Las crisis de maníaSe denomina manía a un estado de hiperexcitación de las funciones psíquicas caracterizado por la exaltación delhumor y el desencadenamiento de las pulsiones instintivoafectivas. La liberación desordenada y excesiva de laenergía se manifiesta por igual en los dominios psíquico, psicomotor y neurovegetativo.I. El acceso maníaco.Se toma como modelo el acceso de manía franca aguda, tal como se la observa en el curso de una evoluciónparticularmente típica, la de la psicosis periódica maniacodepresiva.

1. HENRY EY CRISIS DE MANIA
Las crisis de maníaSe denomina manía a un estado de hiperexcitación de las funciones psíquicas
caracterizado por la exaltación delhumor y el desencadenamiento de las pulsiones
instintivoafectivas. La liberación desordenada y excesiva de laenergía se manifiesta por igual en los
dominios psíquico, psicomotor y neurovegetativo.I. El acceso maníaco.Se toma como modelo el
acceso de manía franca aguda, tal como se la observa en el curso de una evoluciónparticularmente
típica, la de la psicosis periódica maniacodepresiva.
Circunstancias de aparición
El acceso aparece, por lo general entre los 20 y 50 años en sujetos que, con frecuencia, presentan
un biotipo pícnicoy antecedentes similares en su familia. Puede encontrarse en los días que
precede a su aparición, una causadesencadenante, por ejemplo, una emoción.
Formas de comienzo
Su inicio puede estar caracterizado por una fase depresiva o por un estado premonitorio de
exaltación emocional dealgunas horas o varios días.Ocurre a veces que el enfermo pone a los que
le rodean en estado de alerta acerca de su próxima recaída por unsíntoma-señal que puede ser un
comportamiento o ideas insólitas que inauguran cada nueva crisis.Otras veces el inicio es brutal y
sin pródromos: la crisis irrumpe de golpe, súbitamente. El enfermo se siente invadidopor un
sentimiento eufórico de bienestar y facilidad, por una necesidad irresistible de actividad y
movimiento. Elinsomnio es total. Las palabras se hacen cada vez más abundantes y rápidas. El
paciente forja múltiples proyectos,se muestra alborotador, se irrita con facilidad, emplea términos
groseros, raros en él, y que sorprenden a los que lerodean. Fuma y bebe más de lo habitual o
manifiesta una excesiva excitación sexual.
Período de estado
1- La presentación es característica. El porte del paciente es extravagante y desaliñado , incluso a
veces se desnuda.Su cara está animada, alegre o furiosa, los ojos brillantes. Habla sin cesar. En lo
más fuerte de su agitación declama,canta, grita, vocifera y su voz enronquece. No obstante, el
contacto de este enfermo, generalmente agitado pero jovial, familiar y a veces bromista, es
bastante fácil. No cesa de estar en movimiento. La agitación puede alcanzar auna excitación
extrema y llegar al estado de furor maníaco.2- Excitación psíquica y fuga de ideas. Aceleración de
todos los procesos psíquicos. Esta taquipsiquia se manifiesta através de:a) aceleración de las
representaciones mentales. Una representación tan pronto es evocada desaparece del campode la
conciencia para ser reemplazada por otra.b) La asociación de ideas es rápida y superficial.c) La
impotencia de la atención se traduce por una permanente distracción, debido a la dispersión de la
atenciónespontánea que reacciona a todos los estímulos exteriores. La atención voluntaria es

2. prácticamente imposible.d) Las percepciones no están trastornadas fundamentalmente pero
puede llegarse a la desintegración del actoperceptivo desde la percepción deformada (ilusiones).e)
La orientación permanece correcta habitualmente, aunque sin importancia para el sujeto.f) La
memoria participa de la excitación psíquica general, sobre todo en sus modalidades de evocación
y dereproducción automática.g) La imaginación está también exaltada y, debido a ello, puede dar
lugar a producciones imaginativaspseudodelirantes.h) El lenguaje hablado y escrito es un flujo
continuo de palabras, de frases rápidas y mal hilvanadas (logorrea,graforrea).
La fuga de ideas es el síntoma principal de esta excitación psíquica. Esun aspecto fundamental de
la “volatilidad” maníaca. Se trata de una exaltación del ser psíquico en su totalidad, y es
precisamente esta exaltación la que hacebrincar y saltar al maniaco en una danza frenética, a la
que le arrastre la exuberancia de sus desenfrenadastendencias instintivoafectivas.3- La exaltación
del humor. El estado afectivo del maníaco viene caracterizado por la expansividad y la
hipertimia.Estas se manifiestan a través de la euforia y del optimismo. El maníaco se siente
admirablemente bien, dichoso devivir, presto para todo tipo de empresas y éxitos. Pero su
tonalidad afectiva es inestable y así pasa rápidamente de laalegría a las lágrimas y de las
lamentaciones a la cólera. Esta efervescencia puede descargarse a través demanifestaciones de
irritación, de violencias e incluso de una furiosa agresividad.Casi siempre existe una excitación
erótica. Esta puede limitarse a gestos de seducción pero puede tambiénmanifestarse a través de
actitudes groseras y obscenas, de exhibicionismo, masturbación y, si el enfermo goza delibertad,
por excesos genésicos o una escandalosa desvergüenza.4- La excitación psicomotriz y el juego. El
maníaco siente una necesidad imperiosa de actividad. Los movimientos soninadaptados,
desbordan su finalidad y se suceden dentro de un gran desorden.En el juego el maníaco
representa escenas, improvisa escenarios, imita a personajes conocidos. Toma sus elementosdel
mundo exterior. Presiona a las personas que le rodean para que entren en escena. A veces, la
desordenada actividad de los maníacos les impulsa a reacciones peligrosas y
medicolegales(excentricidades, atentados al pudor, etc.). Sobre todo se trata de reacciones
pendencieras o escandalosas.5- Síndrome orgánico. El estado orgánico se halla trastornado. El
acceso maníaco se acompaña de adelgazamiento yla recuperación del peso no se produce más
que cuando se aproxima la curación.Los trastornos del sueño son muy importantes. Parece como
si la necesidad de domir desapareciera casi totalmentesin ocasionar fatiga.El hambre y la sed están
aumentadas. El enfermo se muestra glotón y bebe grandes cantidades de líquidos.
Puedeobservarse un ligera hipertimia al inicio del acceso o durante los períodos de agitación, a raíz
de que la regulacióntérmica está perturbada.Hay una resistencia al frío y a la fatiga; el pulso está
acelerado. La T. A., por el contrario, con frecuencia estádescendida; las secreciones están
aumentadas, especialmente la saliva y la sudoración. En el curso de la excitaciónexiste
frecuentemente amenorrea.6- Exámenes biológicos. La tasa del colesterol sanguíneo está
aumentada. La tasa de creatina en la sangre estádescendida. Los prótidos totales del suero
sanguíneo siguen habitualmente dentro de las constantes fisiológicas, porel contrario, los

3. exámenes por electroforesis en papel revelan una inversión de la relación albúmina/globulinas en
lamayoría de los casos. Los metabolitos urinarios de la corteza suprarrenal no estarían
descendidos más que en lasformas de evolución crónica.
Evolución
La duración actual de un acceso maníaco varía entre algunas semanas y varios meses (en su
evolución espontánea,alrededor de 4 o 5 meses). Habitualmente se resuelve, pero recidiva con
frecuencia. Su terminación se realiza demanera brutal o progresiva. La muerte es excepcional y no
sobreviene más que en las formas de manía confusa,emparentadas con el “delirio agudo”.
II. Formas clínicasSe clasifican en formas semiológicas, evolutivas, etiológicas y mixtas. A-
Formas semiológicas.
1) La hipomanía. Se trata de un estado de agitación que ha sido llamada forma benigna, forma
atenuada, formamenor, de la excitación maníaca.
Este estado puede ser caracterizado de un modo descriptivo por un humor fundamentalmente
jovial, eufórico, unasuperabundancia de ideas y de actividad.La exuberancia del pensamiento y del
lenguaje se expresa por una gran facilidad en la conversación y sobre todo poruna abundancia
excesiva de la palabra y de los escritos. En el grado más ligero, el sujeto pasa por vivo,
espiritual,inteligente, brillante pero rápidamente agresivo, irritable, autoritario, sarcástico.En el
campo de la actividad está constantemente en actividad, siempre necesita hacer alguna cosa, no
parecedescansar nunca y no parece experimentar cansancio. Toma numerosas iniciativas y se
embarca en empresasmúltiples y dispersas que muy raras veces son terminadas. Como el control
moral está alterado puede entregarse aexcesos sexuales o a una agitación desordenada.Un
comportamiento así puede constituir un período de crisis, un acceso, y entonces constituye una
forma menor dela manía aguda, el equivalente de un acceso maníaco periódico, éste es el caso
especialmente de los pequeñosciclotímicos que tienen accesos de excitación que no sobrepasan
nunca la amplitud de un estado hipomaníaco.La mayor parte de las veces se trata de un estado
habitual de exaltación y de movilidad del humor, de hiperactividadmás frecuentemente
embrollada que hace muy difícil la relación con estos sujetos y sobre todo el trabajo en el senode
un grupo o de un equipo.2) Manía delirante y alucinatoria. En el acceso maníaco franco no existen
ni delirio propiamente dicho nialucinaciones. Sin embargo, en ciertas formas con una
desestructuración más profunda de la conciencia se observan
“experiencias delirantes”, caracterizadas por su movilidad, su carácter cambiante y su mínima
organización; los

4. temas vivenciados acostumbran a ser los de grandeza y poderío, y más raramente los de
persecución. La mayoría delas veces se trata
de un “delirio verbal”. La actividad alucinatoria, ciertos elementos del automatismo mental,
lossentimientos de influencia y la inspiración profética se presentan con frecuencia en esta
“experiencia delirante”
maníaca.3) Manía sobreaguda o furor maníaco. Se caracteriza por una agitación con marcado
oscurecimiento de la conciencia.Puede observarse rechazo de alimentos y signos orgánicos graves
de agotamiento: deshidratación, hipertimia, los
cuales en su forma externa, se confunden con el cuadro del “delirio agudo”.
4) Estados mixtos maniacodepresivos. Junto a los síntomas maníacos se imbrican síntomas de la
serie melancólica.Esta imbricación es comprensible si se tiene en cuenta que la manía y melancolía
son los dos términos antagonistasde una misma estructura conflictiva de la conciencia.B-
Formas evolutivas.
1) Las manías crónicas. La manía es típicamente una crisis; sin embargo, a continuación de una o
varias crisismaniacas, no es excepcional poder observar la organización de un verdadero
comportamiento maníaco crónico.La evolución de estas formas crónicas puede seguir diversas
modalidades. Así puede evolucionar hacia la curacióndespués de varios años, hacia una cronicidad
simple, hacia una atenuación con periodicidad que se muestra comouna forma continua, hacia
una forma de delirio crónico, hacia una evolución demencial.La
hipomanía constitucional
se caracteriza por una permanente exaltación intelectual, variaciones del humor, y
uncomportamiento activo y embrollado. Estos individuos, hiperesténicos y exuberantes presentan
a la vez unaconstitución somática de biotipo pícnico y un carácter sintónico y ciclotímico.2)
Evoluciones nuevas de las formas tratadas por los neurolépticos. Los accesos maníacos ven
transformarse suevolución bajo la influencia de la quimioterapia. Se observan mucho menos las
grandes crisis maníacas y másaccesos de sintomatología más atenuada y más recidivante.C-
Formas etiológicas.
El acceso de manía aguda es una psicosis endógena, que se integra en una entidad clínica
denominadamaniacodepresiva. Sin embargo, en algunos casos, el acceso maníaco parece derivar
de factores etiológicos que un
examen clínico sistemático puede poner en evidencia. Se trata entonces de “manías sintomáticas”

5. ESTADOS DEPRESIVOS Y CRISIS DE MELANCOLIA
Estados depresivos y crisis de melancolía I. El estado depresivo.
El estado depresivo puede referirse a un síntoma, a un síndrome y también a una entidad
nosológica. El elemento semiológica elemental es un aspecto fenomenológico caracterizado por
un trastorno, un descenso del humor que termina siendo triste. No es posible referir el síndrome a
una depresión a una “depresión” de naturaleza fisiológica, porque en las depresiones biológicas, el
bloqueo fisiológico puede no ser más que parcial, mientras que otras funciones parecen en estado
de sobreexcitación. En suma, la depresión no podría ser explicada por simples depresiones de las
funciones biológicas, puesto que, en el conjunto, se observa que el sistema nervioso simpático se
encuentra excitado mientras que el parasimpático está inhibido. Se encuentran añadidos a los
trastornos del humor otros dos fenómenos: la inhibición y el dolor moral. La inhibición es una
especie de frenaje de los procesos psíquicos de la ideación que reduce el campo de la conciencia y
los intereses, repliega al sujeto sobre sí mismo y le empuja a rehuir a los demás y las relaciones
con los otros. Subjetivamente, el enfermo experimente una lasitud moral, una dificultad para
pensar, para evocar, una fatiga psíquica. Paralelamente experimenta una astenia física y un
enlentecimiento de la actividad motriz que se asocian con malestares somáticos variados en
relación con unas perturbaciones neurovegetativas siempre revelables. Hecho muy importante, el
enfermo tiene una conciencia dolorosa y muy penosa de esta inhibición. No es más que la
exageración o la prolongación de este estado lo que se convierte en patológico. El dolor moral se
expresa por una autodepreciación que puede encaminarse bastante pronto hacia una
autoacusación, una autopunición, un sentimiento de culpabilidad. La autoacusación y el dolor
moral pertenecerían por consiguiente a una sintomatología secundaria de la depresión. Por el
contrario, los psicoanalistas colocan en el centro de la conciencia del deprimido la hostilidad y la
agresividad liberadas por la pérdida de las pulsiones amorosas: en la melancolía la agresividad se
vuelve contra sí en una actitud propiamente de aniquilación del “yo”. Esta agresividad está
siempre ligada a un sentimiento de angustia intenso. Se debe resaltar la importancia que tienen
los trastornos somáticos: cefaleas, algias, sensaciones de ahogo, palpitaciones cardiacas, dolores
vertebrales o articulares, trastornos digestivos, constipación, etc. Es posible incluso que el estado
depresivo queden camuflado por las quejas somáticas. Nosografía de las crisis depresivas. La crisis
de melancolía, y sus formas clínicas, constituye el cuadro más típico de la depresión. Se puede
pretender clasificar estos estados según las circunstancias de su aparición. Es de esta forma como,
fuera del acceso melancólico sintomático de la psicosis maniacodepresiva endógena, puede
asistirse al desencadenamiento de accesos depresivos que sobrevienen bajo la influencia de
factores exógenos, pero en estos casos se ha observado que los accesos sobrevienen casi siempre
también favorecidos por una predisposición de la personalidad de base, un poco como si la
tolerancia a los “stress” estuviera descendida en determinados individuos. Por esta razón todos los
estados depresivos que sobrevienen en estas circunstancias se llaman estados depresivos
reactivos o estados depresivos neuróticos, según se estime que la causa exógena, psicológica o
que la fragilidad de la persona premórbida, parezcan determinar el acceso. Algunos autores

6. distinguen las “depresiones de agotamiento”, las cuales aparecen a causa de un estado
permanente de “stress”. La gama de estados depresivos se distribuye alrededor de dos grupos
extremos: las grandes crisis de melancolía endógena y las crisis de depresión neurótica. II. Las
crisis de melancolía
Es un estado de depresión intensa vivenciado con un sentimiento de dolor moral y caracterizado
por el enlentecimiento y la inhibición de las funciones psíquicas y psicomotoras. I. Estudio clínico.
Se toma como modelo la crisis melancólica franca, aguda, de la psicosis maniacodepresiva. A-
Circunstancias de aparición:
El acceso puede aparecer a todas las edades, pero con mayor frecuencia en el período de
involución. Las mujeres son afectadas más frecuentemente que los hombres. Los factores
genéticos y el biotipo pícnico tienen la misma importancia que en la manía, puesto que junto con
la expresión fásica de las crisis depresivas o maníacas constituyen los signos distintivos de la
enfermedad. El acceso puede sobrevenir sin causa ni ocasión aparente conforme a la concepción
clásica de la depresión endógena; sin embargo, con bastante frecuencia se encuentran causas
desencadenantes que revelan cíclicamente la personalidad maniacodepresiva. El acceso se
desarrolla con bastante frecuencia después de un shock emocional.; o en una situación de
conflicto. A veces el período depresivo ha venido precedido de circunstancias debilitantes. Modo
de aparición. El estado melancólico se establece habitualmente con bastante lentitud. Durante
semanas, y a veces meses, el enfermo acusa una cierta astenia, cefaleas, dificultades para el
trabajo, falta de gusto e interés por todo y en especial un insomnio que se agrava
progresivamente. Se torna preocupado, su humor es sombrío, su actividad profesional o
doméstica se enlentece.
B- Período de estado:
1) La presentación es característica. El melancólico permanece sentado, inmóvil, el cuerpo
doblegado y la cabeza flexionada hacia delante, su cara está pálida y lleva la máscara de la tristeza,
los rasgos caídos, los ojos muy abiertos y con la mirada fija, la frente y el entrecejo fruncidos. El
enfermo, abatido, no habla, tan sólo gime o llora.
2) Inhibición y abulia. El enfermo se siente incapaz de querer, se abandona a la inercia. No tiene
fuerza para moverse, apenas para vestirse. La inhibición psíquica es el síntoma más constante. Se
constituye una especie de parálisis psíquica; la ideación es lenta, las asociaciones dificultosas, la
evocación penosa, la síntesis mental así como el esfuerzo mental sostenido imposibles; la atención
está concentrada sobre los temas melancólicos sin que pueda desprenderse de ellos; la percepción
del exterior está prácticamente correcta, pero como oscurecida. El enfermo tiene la impresión de
vivir en una atmósfera fría, lejana e irreal. Las frases son raras y monosilábicas. Permanece en un
semimutismo y a veces en un mutismo completo. 3) Sentimientos depresivos. El paciente aqueja
siempre un estado de tristeza profunda que invade más o menos todo el campo de su conciencia.

7. Por otra parte tiene dificultades en expresar su dolor moral, constituido por sentimientos de
aburrimiento, de disgusto, de descorazonamiento, de desespero y de lamentos. La tristeza es vital,
monótona, profunda, resistente a las solicitaciones exteriores, lo que da a la relación con el
melancólico endógeno un tono bastante diferente del que se puede establecer con el deprimido
neurótico, cuyo dolor parece menos “auténtico”, más patético, más en demanda de consuelo o de
compasión. La “cinestesia” penosa, el conjunto de sensaciones internas que constituyen el
fundamento de la experiencia sensible están perturbadas; el paciente siente un malestar vago,
difuso, un sentimiento de inseguridad, una profunda modificación del humor. Siente una
impresión de anestesia afectiva; se reprocha el no poder amar, el estar como embotado en sus
sentimientos. El pesimismo constituye una orientación gral. de la conciencia hacia la desdicha y
culpa: el futuro no ofrece horizontes, el sujeto no podrá resolver felizmente su existencia a pesar
de lo que haga, jamás será perdonado. Este sentimiento se convierte en autoacusación; declara
haber sido un hombre grosero, haber ofendido a Dios. Presenta ideas de indignidad. Si bien
contagioso, putrefacto, pestilente, no cesa de afirmar que se siente enfermo sino en falta. 4) El
deseo y la búsqueda de la muerte. Muestra falta de apetito y rechazo de alimento. No sólo busca
abandonarse a la muerte, sino que también el suicidio llega a hacérsele obsesivo. Lo considera
como una obligación, un castigo
necesario y una solución. La posibilidad del suicidio sitúa a todo melancólico en peligro de muerte.
Es necesario prevenirlo mediante la vigilancia constante del enfermo en el curso de su acceso.
Deben temerse particularmente las primeras horas de la madrugada. El ruptus suicida en una
impulsión brutal y súbita que precipita al melancólico a buscar la muerte en los momentos más
inesperados y cuando parece estar más tranquilo. El suicidio colectivo se observa principalmente
en la mujer, la cual mata a sus hijos para llevarlos con ella en su muerte. 5) Examen físico. Los
trastornos digestivos son constantes: anorexia, náuseas, estado saburral de las vías digestivas,
constipación o diarreas. Los trastornos hepatobiliares no presentan una manifestación clínica
evidente, pero deben ser buscados. El examen cardiovascular pone de manifiesto perturbaciones
del pulso y de la tensión arterial. Puede observarse hipotonía vascular en las formas estuporosas e
hipertonía en las formas ansiosas. La amenorrea es habitual. El examen neurológico muestra una
disminución de los reflejos, una hipotonía muscular y una hipoestesia. Los trastornos
neurovegetativos.
C. Evolución La crisis de melancolía tiene una evolución espontánea de varios meses
(generalmente 6 ó 7 meses) La crisis acaba por lo general con bastante lentitud. En el curso de la
convalecencia se observan peligrosas oscilaciones del humor, así como recaídas imprevistas. En el
curso de estos coletazos de melancolía se debe ser particularmente vigilante en lo que respecta a
las tendencias suicidas. La intervención terapéutica es, a veces, espectacular y no es raro asistir al
asombro casi divertido del melancólico, que sale de su pesadilla preguntándose cómo pudo llegar
a creer que estaba condenado y sentir deseos de morirse. El recobrar el sueño y el apetito son
signos capitales del retorno al equilibrio. II. Formas clínicas.
A- Formas clínicas semiológicas 1) Depresión melancólica simple (melancolía con conciencia).
Domina la inhibición, el sujeto acusa una simple tendencia a la inacción, está asténico y fatigado.

8. El dolor moral es escaso, incluso falta algunas veces. Se sufre una penosa impotencia y una
improductividad intelectual; se siente enfermo y tiene necesidad de consuelo. 2) Melancolía
estuporosa. En esta forma alcanza su máximo la inhibición psicomotora. El enfermo está
absolutamente inmóvil. Su cara se mantiene fijada en un expresión de dolor y desespero. 3)
Melancolía ansiosa. Predominio de la agitación ansiosa, por la intensidad del miedo, lo cual es
vivenciado como pánico. El enfermo tiene necesidad de cambiar de lugar, se golpea, se retuerce
las manos, se lamenta y suplica. Sus tormentos le impulsan a buscar la muerte. 4) Melancolía
delirante. Seglas señaló los siguientes caracteres de las “ideas delirantes melancólicas”: a. se
acompañan de una tonalidad afectiva penosa. b. son monótonas. c. son pobres en contenido
intelectual. d. son pasivas. e. son divergentes o centrífugas. f. se trata de delirios referentes al
pasado o al futuro. Las ilusiones son frecuentes, mientras que las alucinaciones “verdaderas” son
raras. Sin embargo, sucede con frecuencia que el melancólico se siente amenazado por las fuerzas
del Mal, pudiendo llegar a observarse pseudoalucinaciones psíquicas y psicomotoras. Los temas
delirantes de la melancolía pueden ser clasificados en varios grupos: a. ideas de culpabilidad. b.
ideas de frustración. c. ideas hipocondríacas, de transformación y de negación corporales. d. ideas
de influencia, de dominación y de posesión.
e. ideas de negación. Ciertas ideas delirantes que forman parte del síndrome de Cotard se
observan con bastante frecuencia, especialmente las ideas de negación de los órganos. 5) Estados
mixtos maniacodepresivos. Se mezclan síntomas propios de la melancolía con la excitación. 6)
Formas monosintomática. En ocasiones, la crisis se reduce a uno (formas oligosintomáticas) o a
varios de estos elementos (insomnio, raptus suicida, rechazo de alimentos, nosofobia, etc.) B-
Formas clínicas evolutivas. 1) Melancolía crónica simple. Sucede o bien a un acceso agudo que se
eterniza o bien a varios accesos, que se van aproximando hasta no quedar separados sino por
remisiones incompletas y precarias. Sucede entonces que los síntomas quedan fijados, el dolor
moral se atenúa, la actividad se hace estereotipada y, con frecuencia, aparece un debilitamiento
intelectual. 2) Delirios crónicos melancólicos.