Ficha de control

1. Ministerio de Salud
Dirección de Primer Nivel
Ficha familiar 2011
(1) Nombre del establecimiento de la salud: _____________________________________________________________________ (2) Código de ECOSF: ___________________________
(4) Fecha de llenado: _______ /_______ /__________
(3) Número de expediente familiar:
(5) Dirección de la vivienda: ___________________________________________________________________________________ (6) Situación de la vivienda:
_________________________________________________________________________________________________________ a) Vivienda renuente:
(7) Religión a la que pertenece la familia:
(8) Pueblo indígena a los que pertenece la familia: (9) Tipo de familia:
Patrimonio Vulnerabilidad Servicios básicos Presencia de Vectores Tenencia de mascotas Patrimonio familiar
Materialdepiso
Materialdetecho
Luzeléctrica
Teléfono
Tieneletrina
Tipodeletrina
Manejodebasura
Zancudos
Moscas
Chinchespicudas
Cucarachas
Roedores
Avesdecorral
Ganadovacuno
Ganadoporcino
BonodeCSRoCSU
Vehículoautomotor
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42)
Observaciones:
Viceministerio de Servicios de Salud
b) Vivienda cerrada:
Riesgo familiar
(74) c) Deshabitada:
Construcción de
vivienda
Tipodetenenciade
vivienda
Numerode
habitaciones
(dormitorios)
Materialdelas
paredes
Porexposicióna
riesgoambiental
Utilizaleña,carbóno
estopadecocopara
cocinardentrodela
casa
Abastecimientode
agua
TratamientodeAgua
paraconsumo
humano
Manejodeaguas
grises
Manejodeaguas
negras
Nºdeperros
Nºdeperros
vacunados
Nºdegatos
Nºdegatos
vacunados
Nºdeotrasmascotas
Cultivoagrícola
propio
Negociopropio
(tienda,etc.)
Cantón /
Barrio o Colonia
Municipio Área Zona Nº vivienda Nº FamiliaDepartamento

2. Datos generales Educación Económico
Nombres y apellidos de las personas que conforman la familia
Nacionalidad
Sexo
Fecha de nacimiento Edad actual
Ocupación
Recibepensión
Día Mes Año Años Meses Días
(43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55)
Situación de salud Situación de salud
Estadonutricional
Fuma
(56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73)
Nºcorrelativo
decada
miembrodela
familia
Parentescocon
el/lajefe/ade
familia
Instituciónde
laquees
cotizanteo
beneficiario
Sabeleery
escribir
Últimogrado
deestudios
aprobados
Tienetrabajo
remunerado
Nºcorrelativode
cadamiembrodela
familia
Tipode
discapacidad
Causade
discapacidad
Padecede
alguna(s)
enfermedad(es)
crónica(s)
Toma
medicamento(s)
paraenfermedad
crónica
Frecuenciade
consumode
bebidas
embriagantes
Cantidadde
consumode
bebida
embriagantepor
día
Sehatomadola
citologíaenel
últimoaño
Seharealizadoel
examenmanual
demamasenel
ultimoaño
Estáembarazada
actualmente
Hatenidomásde
3abortos
espontáneos
Tieneniños
menoresde1año
quehayannacido
conunadelas
siguientes
condiciones:
Utilizaalgún
métodode
planificación
familiar
Siel/laniño/a
menorde14años
trabaja
Los/asniños/as
menoresde18
añosquedanbajo
elcuidadode:
Esquemade
Vacunación
Evaluacióndela
dispensarización
individual