Seguridad Paciente: Conceptos y Casos

FUNDAMENTOS DE CALIDAD Y
SEGURIDAD DEL PACIENTE:SEGURIDAD DEL PACIENTE:
Dr. Juan Limo Salazar
Médico Internista - Calidad y Seguridad Clínica
Profesor Auxiliar Medicina UPCH

Introducción a la Seguridad del Paciente
Objetivos:
Describir los conceptos fundamentales sobre la
ciencia de la seguridad del paciente.
Revisar el tema del error médico, cómo se originan
15/02/2014Calidad y Seguridad del Paciente UPCH
Revisar el tema del error médico, cómo se originan
cómo se detectan y cómo prevenirlos.
Brindar conceptos básicos sobre riesgos, sobre
comunicación efectiva y trabajo en equipo.

Preguntas iniciales….
a) Los médicos somos infalibles.
b) La Medicina es una ciencia inexacta.
c) La provisión de la atención de salud es considerada
una ciencia.
una ciencia.
d) Necesitamos sistemas que eviten las fallas o que
capturen los errores antes que lleguen al paciente.
e) Los Pacientes son el eje medular de la atención.

4
Seguridad para la Calidad
Venta Boleto vía Web
Tecnología de Punta:
Air Bus 3210
Primera Clase
Dr. Juan F. Limo Salazar
Primera Clase
Excelente servicio a
bordo
Tiempo vuelo: OK.
Aterrizaje: Camino a
la eternidad

Introducción a la Seguridad del Paciente
La Atención de salud:
Con complejidad variable y riesgos múltiples en el
proceso de atención al paciente.
Los médicos trabajan en condiciones que
Los médicos trabajan en condiciones que
favorecen un incremento en la probabilidad de
errores.
Los procesos de atención involucran excesivas
actividades y tareas donde la frecuencia de fallas
es significativamente alta.

X
Paciente es
Y
Paciente
Es la atención de salud asi de simple ?
Paciente es
atendido por
el médico
Paciente
saludable y
satisfecho
Si solo fuera asi de fácil !

No, parece mas así…
X 1
X 2
Y
X 4
Edad
Sexo
Coordinación de la
atención
X
X3
Y
Paciente
saludable y
satisfecho
Paso 1 Paso 1 Paso 3
X 5
Sexo
Estado
funcional
Comunicación

En realidad es mas de esta manera, con
múltiples interacciones entre las variables…
X 1
X 2
Y
X 4
Edad
Sexo
Coordinación de la
atención
X
X3
Y
Paciente
saludable y
satisfecho
Proceso 1 Proceso 2 Proceso 3
X 5
X n
Sexo
Estado
funcional
Comunicación
Factor humano

y adicionalmente, con muchos
riesgos
X 1
X 2
Y
X 4
Edad
Sexo
Coordinación de la
atención
R1
R3
Controles y
Barreras
R6
X 2
X3
Y
Paciente
saludable y
satisfecho
Proceso 1 Proceso 2 Proceso 3
X 5
X n
Sexo
Estado
funcional
Comunicación
Factor humano
R4
R2
R5
Monitoreo

La Paradoja de la Seguridad en la Atención
La Paradoja de la Seguridad:
A pesar de tener mejores equipos biomédicos, nuevas
drogas, nuevas guías y procedimientos basados en la
evidencia, mejores antibióticos y nuevos modelos de
evidencia, mejores antibióticos y nuevos modelos de
atención…
Los casos sobre daños al paciente son cada vez más
frecuentes, afectando notoriamente la calidad y la
seguridad de la atención.

Confusiones de género…

Que hacer frente a esta situación…
Esta brecha en la Paradoja de la Seguridad:
Nos obliga a repensar la forma actual cómo se
planifica, organiza y se realiza la atención en los
sistemas de salud.
Reconocer que las fallas están principalmente en
los sistemas de atención es un primer punto de
inicio en el esfuerzo por mejorar la seguridad.
La seguridad del paciente es tarea de todos los
actores en un sistema de atención.

Caso 1
Paciente adulto mayor frágil, hospitalizado en Emergencia por
cuadro de Pie Diabético. Es evaluado por múltiples especialistas y
se recomienda amputación de Miembro inferior derecho. El
paciente es intervenido y se le realiza amputación de Miembro
inferior Izquierdo. Posteriormente es reintervenido y amputado del
Miembro inferior derecho.

Examinando el Caso 1
a) El paciente ha sufrido una complicación durante
la atención quirúrgica.
b) Existe un caso de Evento adverso grave.
c) La Lista de verificación de Cirugía segurac) La Lista de verificación de Cirugía segura
pudo prevenir el evento.
d) La causa básica es la negligencia del cirujano.
e) El sistema de atención del hospital favoreció
la ocurrencia del evento.

Terminología y Conceptos 1
Error:
Es la falla en realizar una acción tal como se había
planeado o el uso de un plan equivocado para
ejecutar una tarea.
Riesgo:
Es la probabilidad que ocurra un evento.
Evento o Incidente:
Cualquier desviación en la atención de salud que
tenga el riesgo de producir daño.

Caso 2
Paciente con DM2, admitida por celulitis de M.
inferior derecho, se inicia ATB vía EV y cursa con
hiperglicemia mayor de 200 mg/dl. Interno indica
Insulina Regular 5 unidades SC cada 6 horas,
Insulina Regular 5 unidades SC cada 6 horas,
enfermera lee 50 unidades SC y aplica al paciente.
R1 detecta el problema e indica infusión de
Dextrosa 33% y monitoreo de glicemia cada 2
horas. Paciente curso con Glucosa: 58 mg/dl y leve
cefalea.

Con respecto al caso 1, cuál es la respuesta correcta.
a) Es un caso de negligencia médica.
b) Hubo un error de medicación
c) Existió una falta a la ética médica.
c) Existió una falta a la ética médica.
d) El único responsable es el Interno de Medicina.
e) Es una complicación esperada en todo paciente que
recibe Insulina.
.

Terminología y Conceptos 2
Incidente adverso potencial (Near miss):
Es un evento capaz de producir daño pero que no llega a
impactar al paciente.
Evento adverso:
Es un evento en el que se produce un daño al paciente
Es un evento en el que se produce un daño al paciente
como consecuencia de la atención de salud y no
atribuible a la enfermedad de fondo.
Complicación
Una condición de deterioro en el estado del paciente que
aparece en el proceso de atención y que está relacionado
a su enfermedad subyacente.

Caso 3
Historia de un error grave y evento adverso fatal
Jesica Santillan, 17 años, natural de Mexico, Grupo de sangre O positivo fue
sometida a un transplante de corazón pulmón en el Hospital de la
Universidad de Duke, el cuarto mejor hospital en EEUU en cirugía de
transplantes, falleció luego de haber recibido por error los órganos de un
donante de Grupo sanguíneo A.

a) Los eventos adversos sólo le ocurren a los médicos que son
inexpertos y con poca experiencia.
b) Cuando ocurre un eventos adverso se debe castigar a los
responsables directos que cometieron el o los errores.
c) Por ningún motivo se debe aceptar que se ha cometido un
c) Por ningún motivo se debe aceptar que se ha cometido un
error, dado el riesgo de denuncias medicolegales.
d) La decisión inmediata debe ser comunicar al paciente lo
sucedido y atender las necesidades prioritarias del paciente.
e) Los eventos adversos catastróficos deben ser analizados en
profundidad para establecer las causas raíz.

Que es Seguridad del Paciente
Seguridad del Paciente
Es tener cero daños durante la atención.
Es Reducir y/o mitigar los errores.
Con el uso de mejores prácticas basadas en la
Con el uso de mejores prácticas basadas en la
evidencia.
Se define la seguridad del paciente como un
conjunto de métodos y acciones para prevenir
los errores y los eventos adversos.
Es la meta esencial de una atención de calidad.

El Modelo del Queso Suizo
Algunos agujeros sonAlgunos agujeros son
fallas activasfallas activas PeligrosPeligros
Otros agujerosOtros agujeros
son debido ason debido a
Fallas latentesFallas latentes
Capas sucesivas de defensas, barreras preventivasCapas sucesivas de defensas, barreras preventivas
PérdidasPérdidas

La Importancia de la Cultura
Sólo la cultura de seguridad en el sistema puede ejercer
una influencia consistente para bien o para mal

Caso 4
FD, R1 de Medicina, recibe un paciente de EMG con
dificultad respiratoria severa , con Dx de Intoxicación
por Paraquat. FV: PA:110/70, FC:108 FR: 48 y T: 37. Lo
evalúa y decide que el manejo debe ser en UCI, llama
al R2 quien indica pase a UCI. Antes de transferirlo,
al R2 quien indica pase a UCI. Antes de transferirlo,
procede a colocarle una vía central. Luego de varios
intentos infructuosos, suspende procedimiento. Le
solicita una Rx de tórax que revela un hematoma
subpleural que ocupa 20% de Hemitórax derecho.
Paciente pasa a UCI con PA: 90/60.

Examinando Caso 4
a) Se trata de una complicación asociada a un
procedimiento invasivo.
b) El residente procedió de manera adecuada al
tomarle una radiografía posterior altomarle una radiografía posterior al
procedimiento.
c) El caso es un evento adverso serio.
d) El sistema de atención pudo prevenir el daño
ocasionado al paciente.

Sistemas efectivos
Error se abortó,
No ocurrió evento
Es posible recuperarse del error

El sistema requiere monitoreo
Recursos en el sistema son
limitados
From Reason
Ausencia de chequeos permiten que
el sistema sea vulnerable

Actos Inseguros
Errores
Evento adverso en
Salud
Barreras ó
Defensas
Problemas en la
Atención de Salud
Dr. Juan F. Limo Salazar29
Violaciones
de Normas
Errores activos

Procesos
Organizacionales
Condiciones de
Trabajo
Condiciones
que producen
error
Cultura
organizacional
Factores Contributorios
de la Práctica Clínica
Actos Inseguros
Errores
Problemas en la
Atención de Salud
30
Organizacionales
y
Decisiones
en la Gestión
Condiciones
que generan
violaciones
Violaciones
de Normas
Errores Latentes Condiciones que hacen posible los
errores
Errores activos

Los Tipos de errores en la atención
Fallas activas:
Son aquellas que son resultado de las acciones o
decisiones del personal asistencial que están en
contacto directo con el paciente en el sistema de
atención.
atención.
Fallas latentes:
Son aquellas fallas en el diseño, la organización, la
formación o el mantenimiento que existen en toda la
institución y que están presentes mucho antes de que
ocurra el evento adverso.

Epidemiología de los eventos adversos
Ocurren frecuentemente en pacientes con
condiciones complejas.
Los adultos mayores y aquellos con múltiples
comorbilidades tienen mas riesgo de EA
En pacientes críticos: emergencia, UCI o aquellos
sometidos a cirugía.
El resultado usual es una estancia prolongada, una
condición discapacitante o muerte injustificada.

Que eventos adversos se consideran prevenibles
a) Trauma obstétrico (ej: desgarro perineal).
b) Errores en el diagnóstico
c) Ulceras de presión.
d) Cirugía en el sitio equivocado
d) Cirugía en el sitio equivocado
e) Caídas en pacientes hospitalizados.
f) Infección de herida quirúrgica.
g) Bacteremia asociada a catéter venoso central.
h) Infección urinaria asociada a catéter urinario.

El Reporte “Errar es humano”:
Construyendo un sistema de salud
mas seguro, marcó un hito en el
conocimiento sobre la seguridad del
paciente:
Casi 98,000 mueren al año como
Errar es humano, IOM, 1999.
Casi 98,000 mueren al año como
causa de los errores en la
atención sanitaria en EEUU.
Resaltó las fallas en los sistemas
como causa de los errores en la
atención de salud.
Necesidad de evitar acciones
punitivas y mas bien rediseñar
los sistemas de atención.

Calidad en Salud
Calidad en la Atención de Salud:
Es el grado en el cual la atención
de salud incrementa la
probabilidad de alcanzar los
mejores resultados de acuerdo almejores resultados de acuerdo al
mejor conocimiento actual.
Para individuos y la población en
general.
Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.
[http://books.nap.edu/openbook.php?record_id=10027].

El Reporte “Cruzando el Abismo de la
Calidad “ establece:
Seguridad del Paciente como
propiedad del sistema de atención
Metas para la Calidad de la atención
acuerdo al mejor conocimiento actual.
Cruzando el Abismo de la Calidad, 2002.
acuerdo al mejor conocimiento actual.
Seguridad de la atención
Centrada en el paciente
Efectividad
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. 2002

Metas de la Calidad en la Atención
Efectividad
Eficiencia
Centrada
Seguridad
AccesibilidadOportunidad
Centrada
en el
Paciente
Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.

Mejora de la Seguridad del Paciente
Promover una cultura de seguridad que haga
propicia la prevención de fallas durante la atención.
Evitar la cultura punitiva.
Establecer barreras preventivas en los procesos:
Establecer barreras preventivas en los procesos:
Listas de verificación, confirmación de la identidad
del paciente, marcado del sitio quirúrgico.
Identificación de fallas y rediseño de procesos.
Aprendizaje continuo basado en las causas
identificadas.

Mejorar: Requiere mucho Re-pensar

Cultura de Seguridad del Paciente
Cultura de Seguridad:
Es un patrón de comportamiento individual y
organizacional, basado en creencias y valores
compartidos, que busca reducir al mínimo el daño
compartidos, que busca reducir al mínimo el daño
que podría sufrir el paciente como consecuencia de
los procesos de atención de salud.
Hospital de Alta Confiabilidad
Cuyo nivel de cultura promueve una preocupación
constante ante la posibilidad de fallas y la aplicación
de medidas correctivas y preventivas.

Gestión de Riesgos
Riesgos de Seguridad:
Aquellos debido a condiciones o fallas del sistema al
ser identificadas en forma precoz serían mitigados o
eliminados para evitar un evento adverso. Ej: No se
eliminados para evitar un evento adverso. Ej: No se
realizó la evaluación preanestésica antes de cirugía.
Riesgos Clínicos
Aquellos que son inherentes a la enfermedad del
paciente y que pueden ser controlados con el manejo
médico. Ej: Sangrado en un paciente con arritmia en
anticoagulación crónica.

Aspectos claves en Seguridad Clínica
Error en el Diagnóstico
Tomar una HC completa, tener la cronología clara.
Realizar un examen clínico minucioso y completo.
Consolidar los hallazgos e Interpretarlos adecuadamente.
Hacer una lista para el Diagnóstico diferencial.
Razonamiento Diagnóstico:
Enfoque hipotético deductivo
Reconocimiento de patrones
Enfoque de algoritmos
Enfoque basado en frecuencia.

Son Aspectos claves en Cirugía segura?
a) Verificación de Marcado de Sitio Quirúrgico.
b) Profilaxis Antibiótica oportuna y apropiada
c) Valorar del riesgo de intubación difícil.
d) Firma de Documento de Exoneración de
d) Firma de Documento de Exoneración de
responsabilidad.
e) Evaluación Pre-anestésica.
f) Consentimiento informado
g) Control de Glicemia.
h) Conteo de gasas e instrumental.

Verificar insumos

Entendiendo la Comunicación

Comunicación efectiva
Comunicación asertiva.
Uso de Protocolo estructurado en situaciones de
crisis asegura una mejor capacidad de respuesta
ante incidentes.
Comunicación horizontal: abierta, independiente de
los niveles de autoridad y basada en una cultura de
respeto y confianza permite identificar riesgos y
descubrir errores.
Código PIS (Preocupado, Incómodo, Asunto de
Seguridad) ante la detección de un riesgo.

Protocolo SBAR
Protocolo SBAR (Situation, Background, Assessment,
Recommendation) permite la comunicación uniforme
entre el personal y los equipos de trabajo, con respecto
a una situación riesgosa en el paciente.
Se utiliza los siguientes aspectos:Se utiliza los siguientes aspectos:
Situación actual: Situación del paciente, que ocurre?
Antecedentes: Historia previa del paciente.
Evaluación: Evaluación clínica: A/EF/Lab.
Recomendación: Respuesta ante la situación.

Competencias del Externo para Trabajar en
Equipo
Reconocer su rol y limitaciones y buscar ayuda en el
momento oportuno
Trabajar estrechamente con sus pares, residentes y
personal de enfermería.
Capacidad de adaptación a situaciones cambiantes.
Capacidad de adaptación a situaciones cambiantes.
Proactividad en su labor diaria.
Defensa del paciente, por encima de otros intereses.
Listo para dar apoyo a otros miembros del equipo
Contribuir a un clima positivo en el equipo de trabajo

Con un Trabajo en Equipo óptimo:
Los equipos toman mejores decisiones cuando se
reciben consejos de todos los miembros.
Los equipos deben ser capaces de integrarse en
actividades saludables fuera del trabajo.
actividades saludables fuera del trabajo.
Los errores durante el trabajo se comparten y
sirven para el aprendizaje continuo.
Las discrepancias se discuten en un clima de
respeto mutuo y con el paradigma Ganar- Ganar.

Pautas para empezar el día
Que problemas tuvo el paciente durante la
noche?
Cuáles son los resultados de las pruebas de
ayer?ayer?
Cuál es el plan de manejo para hoy ?
Cómo va la evolución del paciente, está en
condiciones de alta?
Hay preguntas o inquietudes del paciente o la
familia?

Correo: juan.limo.s@upch.pe
LinkedIn: Juan Limo Salazar
Twitter: @j_limo

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