1. Prevención de los
Errores Médicos
Módulo 2
Mary Mckay DNP, ARNP
Profesor Titular A
Escuela de Enfermería y Estudios de la Salud
de la Universidad de Miami
2. Introducción
En este módulo se presentaran los
objetivos nacionales de seguridad
del paciente de la Comisión
Conjunta 2015
3. Objetivos de la Comisión Conjunta para la
Seguridad del Paciente 2015
• Objetivo: Mejorar la precisión de la identificación
del paciente
– Usar por lo menos dos identificadores (ningunos pueden
ser el numero de cuarto del paciente) cuando estas
proporcionando cuidado medico, un tratamiento o
servicios.
4. Comisión Conjunta para la Seguridad del
Paciente 2015
• Eliminar los errores de transfusión al administrar sangre y
productos sanguíneos
• El personal de enfermería debe cumplir con un estricto
protocolo de identificación del paciente al administrar
sangre
5. Objetivos Nacionales para la Seguridad del
Paciente 2015
Objetivo: Mejorar la eficacia de la
comunicación entre proveedores de atención
medica
6. Mejorando Comunicación
Para solicitudes verbales o telefónicas o para
informes por teléfono de los resultados de
pruebas críticas, quien recibe el mensaje
debe repetirlo para verificar que ha
entendido bien toda la solicitud o el
resultado de la prueba
7. Comportamientos que Impiden la Seguridad
del Paciente
El 70-80% de todos los errores médicos son
causados por factores humanos asociados
con interacciones interpersonal
(Schaefer, 1994)
8. • La mala gana o la negativa a responder
preguntas - se evitan
• Comentarios maleducados o condescendientes
• Lenguaje corporal amenazador
• Abuso verbal
• “Yo soy el que manda. Simplemente hágalo”
• Amenazas a la reputación
Comportamientos que Impiden la Seguridad
del Paciente
9. • Colaboración
• Respeto
• Conferencias/rondas interdisciplinares
• Comunicación abierta, honesta y directa
• Informes constructivos y no punitivos
• Interacciones dirigidas a un objetivo
Comportamientos que Apoyan una Cultura
de Seguridad
10. • Un método de comunicación para informar un médico
de una situación crítica es lo siguiente:
• S = Situación- Qué ocurrió
• A = Antecedentes- Información del paciente
• E = Evaluación- Lo que usted encontró
• R = Recomendación- Lo que es necesario hacer
Informar de Incidentes: SAER
11. Estrategias Adicionales de Seguridad
• Estandarizar una lista de abreviaturas, acrónimos y
símbolos que NO se deben usar en toda la
organización.
• El uso de ciertas abreviaturas se ha asociado con
errores.
12. Estudio del Segundo Caso
Una mujer de 81 años con un historial de fibrilación atrial
crónica que estaba recibiendo warfarina (Coumadin)
desarrolló episodios asintomáticos de taquicardia
ventricular.
El miembro del personal de enfermería de la unidad
contactó un médico que participó en un procedimiento
estéril y dio una orden verbal al miembro del personal de
enfermería que le asistió en el procedimiento, el cual
transmitió el mensaje al miembro del personal de
enfermería de la unidad.
13. Estudio del Segundo Caso
Durante la solicitud verbal (por teléfono), alguien dijo “40 de
K.” El miembro del personal de enfermería de la unidad
escribió la receta como
“Dar 40 mg de Vit K IV ahora”
El farmacéutico del hospital contactó el médico con respecto
a la alta dosis y la vía de administración de la receta
Se obtuvo clarificación de lo solicitado y la orden correcta era
“40 mEq de KCL (cloruro de potasio) PO (por vía oral)”
Simultáneamente el miembro del personal de enfermería de la unidad había obtenido
la vitamina K mediante una anulación del sistema Pyxis (armario donde se conservan
los medicamentos) y administró la dosis IV de vitamina K en lugar de KCL.
14. Estudio del Segundo Caso
El miembro del personal de enfermería contactó el médico
pero le dijeron que estaba ocupado. El médico no fue
informado hasta el día siguiente. Se empezó el tratamiento
con heparina y se retiró la warfarina. No hubo consecuencias
a largo plazo.
En este estudio de caso se usaron abreviaturas que se
identificaron como una de las causas primordiales del error.
¿Cuáles son otras posibles causas primordiales?
15. No Use Abreviaturas
Abreviatura Confundido Con Sugerencia
U por Unidad 0, 4, cc Unidad
IU para Unidad
Internacional
IV o 10
Unidad
Internacional
Q.D.
Q.O.D.
Uno a otro
Diariamente o
cada otro día
16. No Usar Abreviaturas
Abreviatura Confundido Con Sugerencia
Cero Arrastrado
(1.0 mg)
Falta de Cero a la
Izquierda
(.1 mg)
Se olvido escribir un
punto decimal
Se lee como 10 mg
Se lee como 1 mg
Nunca escribes un cero
después de un punto
decimal y siempre utiliza
un cero antes de un
punto decimal.
MS
MSO4
MgSO4
Confusión entre
Sulfato de Morfina vs.
Sulfato de Magnesio
Escribe el nombre de la
droga
17. No Usar Abreviaturas
Abreviatura Confundido Con Sugerencia
mcg Miligramo
Escribe
“micrograma”
TIW
Tres veces a la
semana
HS
Múltiples
significados
Escribe el
significado “hora
de dormir media
fuerza”
18. Objetivos Nacionales para la Seguridad del
Paciente 2015
• Objetivo: Mejorar la seguridad del uso de
medicamentos
– Identificar y, como mínimo, revisar anualmente
una lista de fármacos usados en la organización
que tengan un aspecto/nombre parecido y tomar
acción para prevenir errores que involucran el
intercambio de estos fármacos
19. Estudio del Tercer Caso
Una mujer con insuficiencia renal crónica y diabetes fue
transferida de un hogar de cuidados de enfermería al
hospital para recibir tratamiento por una infección. Se
ordenó durante la admisión que le administraran 30 ml
de Bicitra (ácido cítrico) cuatro veces al día.
El farmacéutico preparó la receta con Polycitra en su
lugar (contiene ácido cítrico y citrato de potasio). El
paciente se tomó toda la dosis.
20. Estudio del Tercer Caso
El miembro del personal de enfermería del siguiente turno
notó el contenedor vacío. El médico fue informado de que
el nivel de potasio en la sangre era > 8mEq/L. (lo normal
es 3.5-5) y que su glucosa en la sangre era 600 mg/dl (lo
normal es < 129). El paciente fue tratada con Kayexalato e
insulina sin complicaciones.
¿Qué ocurrió?
21. Casi Accidente
Se administró el fármaco erróneo a la paciente. Este
es un ejemplo de un error debido a dos fármacos con
un nombre parecido.
Es la responsabilidad del personal de enfermería
conocer qué medicamentos están administrando y de
cuestionar todas las inconsistencias. Los fármacos
que tienen un nombre/aspecto similar deberían
almacenarse en áreas diferentes y contener
etiquetas/alertas especiales.
22. Objetivos Nacionales para la Seguridad
del Paciente 2015
• Etiquetar todos los medicamentos, envases de
medicamentos (jeringas, recipientes de
administración de medicamentos, etc.) o otras
soluciones que a veces se encuentran en el
campo estéril (área donde se colocan los
instrumentos y soluciones
durante los procedimientos)
23. Estudio del Cuarto Caso
A una mujer se le inyectó Clorhexidina (solución
antimicrobiana tópica) en lugar de la solución de contraste
que en teoría se tenía que administrar durante la
realización de un angiograma cerebral. La solución de
Clorhexidina de color rosa claro se colocó en un recipiente
idéntico al que se ultiliza para el medio de contraste de
color transparente. Como no se etiquetaron los
recipientes ambas soluciones tenían un aspecto muy
similar.
¡Alerta de seguridad para medicamentos del ISMP! Agosto 2005 Vol 3 Edición 8
24. Estudio del Cuarto Caso
El paciente sufrió una lesión química aguda y grave en
los vasos sanguíneos de la pierna.
En dos semanas se le tuvo que amputar la pierna. A
continuación sufrió un derrame cerebral e insuficiencia
de varios órganos, lo cual desembocó en su muerte.
¡Alerta de seguridad para medicamentos del ISMP! Agosto 2005 Vol 3 Edición 8
26. ¿Qué ocurrió?
• Es un ejemplo de ambos.
– La falta de etiquetado de los recipientes es un error
activo.
– El cambio en las soluciones de limpieza es un error
latente. La Administración cometió una negligencia
por no notificar al personal acerca del cambio.
Borde Romo Borde Afilado
27. Aspectos de Seguridad Adicionales con
Respecto a los Medicamentos
El Consejo Nacional de Coordinación para la Notificación y Prevención de
Errores relacionados con la Administración de Medicamentos define un error
en la administración de medicamentos como sigue:
“Un error en la administración de medicamentos es un evento que se puede
prevenir y que puede causar un uso inapropiado de medicamentos o daño al
paciente mientras los medicamentos están bajo el control del profesional del
cuidado de la salud, paciente o consumidor. Tales eventos pueden estar
relacionados con la práctica profesional, productos de cuidado de la salud,
procedimientos y sistemas, incluyendo la prescripción; la comunicación de las
recetas; el etiquetado, el envasado y la nomenclatura de los productos; la
acumulación; dispensación; distribución, administración; educación;
monitoreo y uso”.
28. Tipos de Errores
• Fármaco no autorizado
• Dosis incorrecta
• Omisión
• Prescripción
• Hora equivocada
• Paciente equivocado
• Dosis extra
• Técnica de administración
incorrecta
• Método de preparación
incorrecto
• Forma de dosificación
incorrecta
• Vía de administración
incorrecta
• No monitorear bien
29. En realidad, ¿con qué frecuencia ocurren errores
en la administración de medicamentos?
Según un estudio del IOM (Instituto de Medicina;
EE.UU.) más de 7,000 muertes se producen cada año
debido a errores en la administración de
medicamentos.
Otro estudio encontró que 1 de cada 5
medicamentos son administrados al paciente por
error.
30. Errores en la Administración de
Medicamentos
¡Tenga en cuenta que se cree que la mayoría de los
errores en la administración de medicamentos no se
comunicados!
Las agencias de notificación incluyen la FDA, la
Farmacopea de EE. UU. a través de Medmarx, el ISMP y
la Comisión Conjunta.
31. ¿En qué punto del proceso se producen los
errores en la administración de medicamentos?
Dispensar
32. • La mayoría de los errores se producen durante el
proceso de prescripción/solicitud de la receta.
• Aproximadamente un 50 % de los errores de
prescripción son detectados antes de que
lleguen al paciente.
• Más de un tercio de los errores ocurren durante
la administración pero solo un 2% de estos
errores se detectan antes de que lleguen al
paciente.
¿En qué punto del proceso se producen los
errores en la administración de medicamentos?
33. El Paciente es la Última Línea de Defensa
• Los errores cometidos durante el proceso de
administración tienen más probabilidades de llegar al
paciente y se asocian con aquellos errores que
causan daños.
• Anime al paciente y a su familia para que hagan
preguntas.
34. ¿Todos los errores en la administración de
medicamentos resultan en daño al paciente?
• Según el informe de los datos de MEDMARX 2002
(USP), de los 192,477 errores cometidos en la
administración de medicamentos que se
comunicaron, un 82% fueron clasificados como
inofensivos.
• No obstante, 3,193 de los errores comunicados
fueron clasificados como perjudiciales y 20 como
fatales.
35. Puntos Clave
• ¡Las recetas por escrito deben ser claras y legibles!
• Clarifique cualquier receta que sea cuestionable
incluyendo los fármacos con nombre/aspecto
parecido.
• La persona que prescribe un fármaco debe tener
disponible información sobre la edad del paciente, su
sexo, medicamentos que están tomando
actualmente, diagnóstico, comorbilidades,
condiciones simultáneas, valores del laboratorio,
alergias y sensibilidades en el pasado.
36. Estudio del Quinto Caso
En un hospital universitario se admitió un paciente porque se
sospechaba que tenía vasculitis. Durante las rondas el residente
principal instruyó al interno que administrara al paciente “un gramo de
esteroides.” Después de las rondas el interno solicitó “50 pastillas de
Prednisona en tabletas de 20 mg PO x 1 ahora.” El farmacéutico
contactó el interno para clarificar la receta. Sugirió al interno que la
receta posiblemente debería administrarse por vía intravenosa. El
interno negó a cambiar la receta a pesar de la sugerencia del
farmacéutico para contactara al residente principal para obtener
clarificación. El interno añadió que se administrara Maalox con los
esteroides. El paciente de mala gana se tomó las cincuenta pastillas de
20 mg y desarrolló una ligera náusea y ardor de estómago. Al día
siguiente el residente principal se dio cuenta del error y cambio la
receta para que se administrara por vía intravenosa.
37. ¿Qué ocurrió?
• El interno no solicitó clarificación como le sugirió el
farmacéutico, que es una experta en farmacología. Esa situación
representa falta de un enfoque interdisciplinar en el cuidado del
paciente. El interno posiblemente temió la reacción del residente
principal si solicitaba clarificación.
• El farmacéutico no siguió la cadena de mando y no llamó al
residente principal cuando el interno no se ocupó de clarificar la
discrepancia.
• Pedir a una persona que se tome 50 pastillas NO es apropiado.
CUESTIONE LAS INCONSISTENCIAS - LA SEGURIDAD DE SUS
PACIENTES ESTÁ EN SUS MANOS
38. Errores en la Administración de Medicamentos:
Estrategias de Prevención
• Adherirse a las normas de administración de
medicamentos – 8 “Derechos”
• Comunicación con la familia /paciente es esencial.
• Identificar medicamentos con alto riesgo de error,
tales como la insulina y sigue la póliza especifica.
39. Estrategias para la Prevención de
Errores Médicos
• Entrenamiento y Evaluación de la Competencia
• Disminuir Distracciones
• Dispositivos o Unidades Dispensadoras
Automatizadas
• Sistemas de Entrada de Pedidos de Medicamentos
Computarizado
40. Estrategias para la prevención de
errores médicos
• Almacenamiento y Etiquetando Adecuadamente
• La Tecnología de Codificación de Barras
• Aumentar la Presencia de Farmacéuticos Clínicos
41. Medicamentos de Alto Riesgo
• Medicamentos de alto riesgo incluyen
anticoagulantes.
–Un objetivo especifico de seguridad es de
reducir la probabilidad de daño al paciente
asociado con el uso de terapia
anticoagulante.
42. Estudio del Sexto Caso
Tres neonatos murieron en un hospital como resultado
de sobredosis accidentales de heparina.
Un técnico farmacéutico por descuido llenó el armario
de dispensado automático con viales de 1 ml de
heparina que contenían 10,000 unidades/ml en lugar de
los viales de 1 ml de 10 unidades/ml de heparina. El
personal de enfermería no advirtió la discrepancia y la
heparina fue administrada a los neonatos.
Alerta de seguridad para medicamentos del ISMP, Octubre de 2006, 4/10
43. Recomendaciones
• Para prevenir que esta tragedia vuelva a repetirse se
han realizado las siguientes recomendaciones:
– Eliminar los viales con una concentración de 10,000
unidades/ml almacenados en el hospital. Si esta
concentración se mantiene en la farmacia, mantenga los
viales por separado de otras concentraciones.
– Requerir una doble comprobación independiente del
fármaco.
– Reducir el número de envases que tengan un
nombre/aspecto similar. En este caso, los viales de heparina
tenían similitudes que podrían haber contribuido al error.
44. Discrepancias Accidentales en los Medicamentos
al Momento de Admisión en el Hospital
Más de la mitad de los pacientes tienen > 1 discrepancia accidental
en sus medicamentos al momento de admisión en el hospital
6 % de potencial de daño grave
33% de
potencial de
daño
moderado
61% de
potencial de
ningún
daño
45. Cornish, Knowles & Marchensano (2005) descubrieron
que más del 50% de los pacientes tenían a lo menos 1
discrepancia en sus medicamentos al momento de
admisión en el hospital. El error más común era la
omisión de un medicamento usado habitualmente.
Obteniendo un historial correcto de los medicamentos al
momento de la admisión es crítico para prevenir dichos
errores.
Discrepancias Accidentales en los Medicamentos
al Momento de Admisión en el Hospital
46. Objetivos Nacionales para la Seguridad
del Paciente 2015
Objetivo: Reconciliar de manera precisa y
completa los medicamentos en toda la
atención médica
