Acciones esenciales

1. ACCIONES ESENCIALES
LAS
PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
DENTRO DEL MODELO DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL
CONSEJO DE SALUBRIDAD
GENERAL
Lic. Moisés De Ángel Polanco

2. EVENTO ADVERSO
• La seguridad del paciente es un
principio fundamental de la atención
sanitaria. Hay un cierto grado de
peligrosidad inherente a cada paso
del proceso de atención de salud.
• Los eventos adversos pueden estar
en relación con problemas de la
práctica clínica, de los productos, de
los procedimientos o del sistema.
• INCIDENTE QUE PRODUCE DAÑO
LEVE O MODERADO AL PACIENTE

3. EVENTO CENTINELA
• Hecho inesperado que
involucra la muerte o
daño físico o psicológico
grave y que no está
relacionado con la
historia natural de la
enfermedad.

4. CUASIFALLAS
• aquel evento o acto inseguro y/o
peligroso que potencialmente
puede producir un daño, que ha
sido evitado por intervención
oportuna o casualidad. (se detecto
a tiempo)
• Barandales
• Identificación del recién nacido
• Error en la medicación

6. 1. IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE
Propósito:
 Identificar de forma confiable a la persona a quien está
dirigido el servicio, procedimiento o tratamiento, y
hacer que los mismos coincidan con la persona.
 Uso de al menos dos datos para identificar al paciente
- Nombre del paciente
- Fecha de nacimiento
NO: ubicación, padecimiento, especialidad, médico
tratante.
Portar en gafete, membrete, tarjetas

7. ANTES DE:
a) Administración de todo tipo de medicamentos
b) Administración de infusiones intravenosas con
fin profiláctico, diagnóstico y terapéutico
c) La transfusión y extracción de sangre y sus
hemocomponentes
d)Inicio de sesión en hemodiálisis, y terapia de
remplazo renal
e) Traslado dentro y fuera de la institución
f) Aplicación de vacunas
g) Manejo de cadáveres
h) Dotación de dietas
i) procedimientos invasivos

8. 2. COMUNICACIÓN EFECTIVA
• Electrónica, oral o escrita
• Órdenes médicas, indicaciones de atención al paciente
dadas verbalmente, información de resultados de
laboratorio o gabinete comunicados por vía telefónica.
errores= mejora en la
paciente
• PRECISA
• COMPLETA
seguridad del
• INEQUÍVOCA
•COMPRENDIDA
Por quien las recibe

9. SE ESTABLECE ENTONCES EL PROCESO:
ESCUCHAR ESCRIBIR LEER CONFIRMAR
completamente
la indicación o el
resultado
(papel o medio
electrónico la
indicación o el
resultado de
laboratorio o
gabinete
La indicación o
el resultado, tal
como se
escribió
Que lo que el
receptor anotó
y leyó es
exacto

10. Alternativa …
escuchar repetir confirmar

11. 3. MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
• PROPÓSITO.
Cuando los medicamentos forman parte del plan de
tratamiento de un paciente, es fundamental el manejarlos
adecuadamente a fin de garantizar la seguridad del paciente.
Este estándar debe ser implementado en todas las
organizaciones en las cuales se preparen y/o administren:
a) Electrolitos concentrado
b) Quimioterapia
c) Radiofármacos
d) Insulinas
e) Anticoagulantes por vía parenteral
- LOS ERRORES DE MEDICACIÓN QUE INVOLUCRAN A LOS
MEDICAMENTOS ANTES MENCIONADOS SON LOS QUE
PRODUCEN LA MAYOR CANTIDAD DE EVENTOS CENTINELA

12. ESTRATEGIAS
Alerta
visual
individual
(electrolitos
conc)
DOBLE
VERIFICACIÓN:
Preparación,
administración
DE MANERA
CORRECTA Y EN
EL MOMENTO
OPORTUNO
ubicación,
etiquetado
INDIVIDUAL Y
RESGUARDO DE
ELECTROLITOS
CONCENTRADOS

13. 4. PROCEDIMIENTOS CORRECTOS
• Son resultado de:
-Comunicación deficiente o
inadecuada entre el personal que
participará en la realización del
procedimiento.
- La falta de participación del
paciente
- Ausencia de barreras de
seguridad antes de la realización
del procedimiento

14. ESTRATEGIAS
•PROTOCOLO UNIVERSAL:
- Debe realizarse en todos los
procedimientos que se realicen en la sala
de operaciones y en los que se realicen
fuera de ella, así como en los
procedimientos y tratamientos invasivos y
de alto riesgo que la organización
determine

15. Marcado del sitio anatómico
• se debe hacer bajo la supervisión del
médico adscrito o quien intervendrá en la
cirugía
• Se puede omitir en caso de:
- Cirugía de urgencia (no demorarla)
- Lesión visible
- Procedimientos de mínima invasión
- El marcado es anatómicamente imposible
(mucosas o perineo)
- En pacientes prematuros (posibilidad de
marca permanente)
- En caso de que el paciente no acepte)

16. PROCESO DE VERIFICACIÓN PRE-
PROCEDIMIENTO
• SU PROPÓSITO ES VERIFICAR:
- El paciente correcto (acorde a los datos de identificación
de la MISP 1
- El procedimiento correcto
- La disponibilidad de todos los documentos, imágenes y
estudios relevantes, y que estén debidamente
identificados
- La presencia y funcionamiento adecuado de todos los
equipos y/o implantes especiales necesarios
- Marcado del sitio anatómico si corresponde
- Alergias
- Riesgo de sangrado

17. En caso de Terapia de remplazo renal con
hemodiálisis
a)El paciente correcto (de acuerdo a los datos de
identificación de la MISP 1)
b) el procedimiento correcto
los documentos y
estén debidamente
c)Disponibilidad de todos
estudios relevantes y que
identificados
d) Las alergias del paciente
e)El filtro correcto (independientemente que se
utilicen filtros)
f) Identificación del acceso vascular

18. TIME OUT
• MOMENTO PREVIO AL PROCEDIMIENTO:
. Procedimiento correcto
- Paciente correcto
-Sitio correcto
EN:
- Transfusión de sangre y hemocomponentes
- Radioterapia
- Terapia de remplazo renal
- Procedimientos quirúrgicos
- Toma de biopsias
- Colocación y retiro de dispositivos
- Estudios dx con medio de contraste
- Terapia electroconvulsiva
- Colocación de accesos vasculares

19. 5. REDUCIR EL RIESGO DE
LA
INFECCIONES ASOCIADAS A
ATENCIÓN SANITARIA
• Programa integral de Higiene de
Manos (incluye a toda la organización)
• Monitorización de la calidad del agua y
abasto de insumos
• Educación a pacientes y familiares
• Monitorización, evaluación y análisis
de los datos relacionados con la
implementación
• obligatorio

20. 6. Reducir el riesgo de daño al
paciente por causa de caídas
• Son una de las causas más
comunes
lesiones y
que general
daños en los
pacientes, la organización
debe evaluar el riesgo de
caídas para
probabilidad
reducir la
de la
ocurrencia de éstas

21. AESP.7 notificación y análisis de eventos
adversos, eventos centinela y cuasifallas
•Mecanismos para la
identificación del evento
•Retroalimentación
periódica

22. 8. Medición de la cultura de
seguridad del paciente
• Es el producto de valores individuales y
grupales, actitudes, percepciones,
competencia y patrones de conducta
que determinan el compromiso.
• Sensibilizar al personal sobre la
seguridad del paciente
• Evaluar
• Identificar fortalezas y áreas para la
mejora de la CSP
• Evaluar el impacto cultural de
iniciativas e intervenciones