1. ¿POR QUÉ LAS PERSONAS CON
FIBROMIALGIA PERSISTEN EN LA ACTIVIDAD
A PESAR DEL DOLOR CRECIENTE?
Unidad de Fibromialgia
Hospital Clínic de Barcelona

2. ¿Qué es la sensibilización central?
• Aprendizaje no asociativo (la
administración repetida de un
estímulo conlleva la amplificación
de la respuesta)
• La estimulación periférica
nocioceptiva repetida o intensa
sensibiliza las neuronas
nocioceptivas espinales
• La sensibilización central conlleva:
– Reducción del umbral doloroso
– Amplificación de las respuestas
dolorosas
– Respuesta dolorosa a estímulos
anteriormente no álgicos
– Extensión a áreas no lesionadas
Aplysia californica

3. • El Sistema Nervioso Central puede modificar, distorsionar o amplificar el
dolor incrementando su intensidad, duración y extensión.
• El dolor ya no refleja las cualidades objetivas del estímulo que lo provoca,
sino un estado particular del Sistema Nervioso Central
• EL DOLOR SIGUE SIENDO REAL, AUNQUE DESPROPORCIONADO
RESPECTO A LA ESTIMULACIÓN QUE LO PROVOCA

4. ¿Qué mantiene la sensibilización central?
• En ausencia de una lesión permanente o de una
estimulación periférica repetitiva, la sensibilización del
sistema nocioceptivo central es resistente pero
reversible (Latremoliere y Woolf, 2009).
• Los inputs musculares periféricos parecen ser uno de
los principales factores de mantenimiento de la
sensibilización central en la fibromialgia (Staud y cols.,
2009)
• Uno de los factores de mantenimiento de la
sensibilización del sistema nocioceptivo central puede
ser la estimulación periférica continuada debida a la
actividad sostenida (Latremoliere y Woolf, 2009).

5. Sensibilización central y actividad
• La experimentación animal observa que la actividad
extenuante incrementa la hiperalgesia generalizada,
pero no la periférica, con un efecto que además es
dependiente del género (Sluka y Rasmussen, 2010).

6. Modelos animales de la fibromialgia
Hiperalgesia generalizada por actividad extenuante

7. Modelos animales de la fibromialgia
Hiperalgesia generalizada por actividad extenuante
• Hiperalgesia muscular y cutánea persistente, sin lesión
muscular y sin cambios en la función muscular.
• Efecto dependientes del género
– La hiperalgesia es mayor en los ratones hembra.
– La hiperalgesia dura 7 días en los machos y 35 días
en las hembras.

8. Sensibilización central y actividad
• En las personas con fibromialgia se ha observado un
patrón de comportamiento caracterizado por la
alternancia de períodos breves de actividad extenuante
seguidos de períodos prolongados de inactividad (van
Houdenhove y cols., 2001; Vlaeyen y Morley, 2004; van
Koulil y cols., 2008a; van Koulil y cols., 2008b).
• La modificación de este patrón parece conllevar la
reducción de la intensidad de la sintomatología dolorosa
(Knoop y cols., 2007).

9. Persistencia en la actividad
• Las personas con fibromialgia son conscientes del
efecto negativo que este patrón de comportamiento
ejerce sobre la intensidad de la sintomatología dolorosa
y sus recidivas, y su entorno suele mostrar una actitud
negativa hacia ese tipo de conducta (van Houdenhove y
cols., 2001).
• Sin embargo, este patrón de comportamiento es
resistente al cambio.

10. PERSISTENCI
A
ACTIVIDAD
EXCESIVA
SENSIBILIZACIÓN
CENTRAL
“As Many As Can”
(Persistencia hasta satisfacción con
la ejecución de la actividad)
DOLORDOLOR

11. Por lo tanto...
• En la actualidad desconocemos el contenido de las creencias que
impiden a las personas con fibromialgia modificar el patrón de
actividad excesiva.
• Este desconocimiento:
– limita la eficacia de las técnicas de modificación de este patrón
de comportamiento (es subjetivamente más rentable mantener
el patrón de actividad excesiva que arrostrar las presuntas
consecuencias negativas de modificarlo)
– dificulta la aplicación de las técnicas de reestructuración
cognitiva de una manera más específica (conlleva un mayor
número de sesiones de evaluación destinadas al descubrimiento
guiado).
– la imposibilidad de medir con precisión estas creencias impide
evaluar su relación con la evolución de la sintomatología
dolorosa en la fibromialgia.

12. Nuestro objetivo
• Construir de un instrumento psicométrico fiable, valido y
sensible al cambio clínico para la medición de las
creencias responsables del mantenimiento del patrón de
persistencia en la actividad en la fibromialgia

13. Primeros pasos
• No existen datos históricos sobre las cogniciones responsables del
mantenimiento del patrón de actividad excesiva
• Se recogió una muestra de creencias responsables del
mantenimiento de la actividad excesiva en la fibromialgia,
procedente del análisis cualitativo de las entrevistas clínicas de
descubrimiento guiado y de los registros cognitivos
• Las cogniciones referidas por los pacientes como responsables del
mantenimiento del patrón de actividad excesiva fueron rescritas por
un panel de expertos para adaptarlas al formato ítem y se puso a
prueba su comprensibilidad en un grupo de 40 pacientes

14. El proceso de validaciónEl proceso de validación
• Primera fase:
selección de ítems
relevantes mediante
método general de
prospectiva basado
en la consulta a 23
expertos (método
Delphi).
Dra. Eva Baillès Lázaro Universitat Pompeu Fabra
Dra. Maite Bel Villar Hospital Fundació Mollet
Dr. Josep Blanch Rubió Parc de Salut Mar
Dr. Jordi Carbonell Abelló Parc de Salut Mar
Dr. Manel Ciria Recasens Parc de Salut Mar
Dra. Mònica Coll Batet Hospital de Mataró
Sra. Maria Àfrica Cruz Garcia Parc de Salut Mar
Dra. Anna Mª Cuscó Segarra Clinica CIMA. Institut Ferran de Reumatologia
Dra. Jimena Fiz Viola Spactiva
Dra. Ana Isabel Liberal Planas Manso 2b Via Roma
Dra. Ma. José Martín Martín Hospital Universitari Mútua de Terrassa
Dra. Mª Teresa Martínez Mendoza ABS Via Roma Barcelona
Dra. Silvia Martínez Pardo Hospital Universitari Mútua de Terrassa
Dr. Juan Manuel Nieto Somoza CAP Can Rull
Sra. Nuria Palau Ortega Hospital Universitari Mútua de Terrassa
Dr. Josep Maria Peri Nogués Hospital Clínic de Barcelona
Dra. Violant Poca Dias Clinica CIMA. Institut Ferran de Reumatologia
Dra. Georgina Salvador Alarcón Hospital Universitari Mútua de Terrassa
Dra. Núria Segalés Plana Consorci Sanitari del Maresme
Dr. Antoni Sisó Almirall CAP Les Corts- Unitat d'Investigació CAPSE-
Gesclínic. IDIBAPS.
Sr. Àngel Soto Lumbreras Consorci Sanitari Anoia
Dr. Ester Tarradas Puértolas Cap Barceloneta. Pam S. L.
Sr. Daniel Vega Moreno Hospital d'Igualada
• Primera fase: selección de ítems relevantes mediante método general de prospectiva
basado en la consulta a 23 expertos (método Delphi).
– Estudio finalizado. Revista de Psiquiatría y Salud Mental 2013;6(1):33-44
El proceso de validaciónEl proceso de validación
• Segunda fase:
– a) estudio transversal analítico (consistencia interna, estabilidad temporal,
validez de constructo y estructura factorial)
• 600 pacientes
– b) estudio longitudinal analítico (validez predictiva y sensibilidad al cambio
clínico).

15. 600 mujeres con fibromialgia
Edad: 46.3 (9.6) años (18-70)

16. Primera selección de ítems
Valores perdidos y asimetría
• Dos ítems eliminados por valores perdidos.
• Tres ítems eliminados por asimetría.

17. Segunda selección de ítems
Relación con la puntuación global y redundancia
• 23 ítems eliminados por baja relación con la puntuación
global
• 4 ítems eliminados por redundancia
• Cuestionario final: 16 ítems.

18. FACTOR 1
Evitar la desaprobación social o sentimientos de inutilidad
• Pienso que si no acabo las tareas, aunque me duela, los
demás pensarán que soy una perezosa.
• Si, aunque me duela, dejo alguna tarea a medias tengo
la impresión de no haber hecho lo suficiente.
• Si, aunque me duela, dejo alguna tarea a medias me
siento inútil.
• Pienso que si no acabo las tareas, aunque me duela, los
demás pensarán que me aprovecho de mi enfermedad.

19. FACTOR 2
Adecuar la actividad al dolor creciente
• (Inverso) Si tengo alguna tarea pendiente, no me paro
hasta que la acabo aunque sepa que después tendré
mucho más dolor.
• Pienso que si me duele, es mejor dejar de hacer una
tarea y reanudarla después de descansar.
• Pienso que es preferible parar la actividad cada vez que
noto que aumenta el dolor aunque no me dé tiempo a
hacer todas las tareas
• Si siento que el dolor se incrementa, dejo de hacer la
actividad aunque quede pendiente.

20. FACTOR 3
Falta de ayuda
• Si no hago yo las cosas, no las hará nadie.
• Si no hago yo las cosas, no se harán bien.
• Para asegurarme de que las cosas se hacen, he de
hacerlas yo misma.

21. FACTOR 4
Persistencia excesiva
• Pienso que lo mejor es acabar las tareas por mucho
dolor que sienta, para así poder descansar lo antes
posible.
• Si tengo alguna tarea pendiente, no me paro hasta que
la acabo aunque sepa que después tendré mucho más
dolor.
• Cuando me encuentro algo mejor (tengo algo menos de
dolor) no soy capaz de contenerme y aprovecho el
tiempo perdido a pesar de que sé que luego me
encontraré peor.

22. Validez de constructo
INUTILIDAD
DESAPROBACIÓN
SOCIAL
ADECUACIÓN
ACTIVIDAD
FALTA DE
AYUDA
PERSISTENCIA
EXCESIVA
Estándares
personales
0.21** -0.21** 0.27** 0.22**
Preocupación errores 0.44** -0.21** 0.27** 0.24**
Dudas sobre las
acciones
0.41** -0.18** 0.27** 0.18**
Organización 0.13* -0.22** 0.26** 0.21**
Expectativas
parentales
0.13* 0.01 0.08 -0.02
Críticas parentales 0.14* 0.03 0.13* 0.03
Relación positiva entre el perfeccionismo y la persistencia en la actividad a
pesar del dolor creciente por el motivo que sea.
Las personas que adecuan la actividad al dolor son menos perfeccionistas.
La persistencia para evitar la desaprobación social se relaciona con una
exigencia elevada y críticas por los errores por parte de los progenitores.

23. Relación con el estado clínico
INUTILIDAD
DESAPROBACIÓN
SOCIAL
ADECUACIÓN
ACTIVIDAD
FALTA DE
AYUDA
PERSISTENCIA
EXCESIVA
Interferencia del dolor en la
actividad física
-0.18** 0.07 -0.02 -0.10
Salud general -0.32** 0.20** -0.20** -0.25**
Vitalidad -0.28** 0.13 -0.12 -0.10
Interferencia del dolor en la
actividad social
-0.23** 0.24** -0.14* -0.14*
Interferencia del dolor en el
estado emocional
-0.28** 0.15 -0.19** -0.19**
Las personas con fibromialgia que persisten en la actividad a pesar del dolor
creciente tienen una peor calidad de vida.
Las personas que adecuan la actividad al dolor tienen una mejor salud
general y un mejor funcionamiento social.
La persistencia para evitar la desaprobación social se relaciona con una peor
calidad de vida en todas las áreas.

24. La persistencia excesiva en la actividad
se puede modificar...

25. ...y parece coherente con la reducción
del dolor...

26. ¿Qué beneficios esperamos aportar y
qué queda por hacer?
• Disponer de un instrumento valido y fiable que mida las creencias que
dificultan la modificación del patrón de persistencia en la actividad en la
fibromialgia permitirá:
– Reducir el numero de sesiones destinadas al descubrimiento guiado
– Una aplicación mas específica de las técnicas de modificación de la mayor
rentabilidad subjetiva asociada al mantenimiento del patrón de persistencia
en la actividad
– Medir con precisión estas creencias a fin de evaluar su relación con la
evolución de la sintomatología dolorosa, la sintomatología afectiva y la
incapacidad funcional
• Creación de una versión informatizada del cuestionario de persistencia en
la actividad:
– Administración y corrección online
– Acceso rápido y fiable a los resultados del cuestionario y de cada una de sus
subescalas
– Acumulación continua y automatizada de datos