El documento describe la valoración de un paciente de 29 años con escaras infectadas en la región sacra. Presenta déficit de actividades recreativas debido a su estado, así como deterioro de la eliminación urinaria e incapacidad para cambiar de posición solo en la cama. El plan de cuidados incluye terapia de actividad, cuidados para la incontinencia urinaria y cambios posturales regulares para prevenir complicaciones. La evaluación muestra mejoría en las actividades recreativas, continencia urinaria y prevención de úlceras.

1. SERVICIO DE
CIRUGÍA Y
TRAUMATOLOGÍA
INTERNA DE ENFERMERÍA: SILVANA STAR

2. I. VALORACIÓN
 DATOS DE IDENTIFICACION
 NOMBRES Y APELLIDOS : R. S. H.
 EDAD : 29 años
 SEXO : Masculino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Primaria Completa
 PROCEDENCIA : Moquegua
 IDIOMA : Castellano
 ESTADO CIVIL : Soltero
 MOTIVO DE INGRESO : Escaras infectadas en region sacro.
 FECHA DE INGRESO/CONSULTA : 11 de Abril del 2018
 FECHA DE APLICACIÓN DEL PAE :

3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Madre: Vive
 Padre: Vive, 50 años de edad, aparentemente sano.
 Hijos: 1 de 11 años aparentemente sano.
 Hermano: 1 de 18 años, aparentemente sano.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
 Patologías de la infancia: No refiere
 Patologías de adulto: Paraplejia desde 2009
 Hospitalización anterior: 2009
 Intervenciones QX: 2009 por paraplejia TVM.
 Alergía a medicamentos: No refiere
 Anemia: Severa (actualemente).
 Otros: No refiere.
ANTECEDENTES LABORALES:
 No refiere.
 ENFERMEDAD ACTUAL: Escaras infectadas en region sacro. Infección de tracto Urinario. Anemia severa.

4. RESULTADOS DE EXAMENES
AUXILIARES
HEMATOLOGÍA
EXAMENES RESULTADOS VALORES NORMALES
Hemoglobina 6,6 g%
130-170 g/L HOMBRES
120-150 g/L MUJERES
Leucocitos 9240/mm3 6.000-9000/mm3
Eosinófilos 02% 1-5%
Basófilos 01% 0-1%
Monocitos 06% 3-8%
Linfocitos 32% 20-45%
BIOQUÍIMICA (SANGRE)
Creatinina 2.1mg% 0.6 – 1.4 mg%
Glucosa 101.8mg% 70 – 110 mg%
TRATAMIENTO MEDICO
ACTUAL:
TRATAMIENTO VIA DE ADM.
Clindamicina 600mg c/8hrs. EV
Ceftriaxona 1gr. c/12hrs. EV
Metamizol 1.5gr EV
Imipenem 500mg c/8hrs. EV

5. VALORACION POR DOMINIOS
DOMINIOS PRIORIZADOS DATOS (OJETIVOS Y SUBJETIVOS, ANTECEDENTES Y ACTUALES)
DOMINIO 1
PROMOCIÓN DE LA SALUD
CLASE 1
TOMA CONCIENCIA DE LA SALUD
00097 - Déficit de actividades recreativas
DATOS OBJETIVOS: Paciente se le observa muy incapaz de realizar alguna actividad
es conciente de su estado en que se encuentra.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere " desde antes que quede en el estado que esta
activo, ahora extraño hacer mis actividades que solia hacer"
DOMINIO 3
ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
CLASE 1 – FUNCIÓN URINARIA
00016 - Deterioro de la eliminación urinaria.
DATOS OBJETIVOS: Paciente se encuentra en su unidad, en posición semifowler con
de pañales y con sonda vesical con su bolsa colectora.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere " En las veces que no contengo me ensucio y asi
contamino en la parte donde estan las escaras."
DOMINIO 4
ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 2 – ACTIVIDAD/EJERCICIO
00091 – Deterioro de la movilidad en la cama
DATOS OBJETIVO: Se observa que es dificil cambiar de posición al paciente durante el
baño y las curaciones.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “ hago un esfuerzo para tratarme de moverme y
cambiar posición pero siempre requiero ayuda ya sea de mi familia o del personal de
salud”

6. II. DIAGNOSTICO:
DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS PROBLEMA DX NANDA
CAUSA R/C
CARACTRISITICAS M/P EVIDENCIA
DATOS OBJETIVOS: Paciente se le observa muy incapaz de
realizar alguna actividad pero es consiente de su estado en
se encuentra.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere " desde antes que quede
en el estado que esta era activo, ahora extraño hacer mis
actividades que solía hacer"
Déficit de actividades recreativas
Actividades recreativas
insuficientes
El entorno actual no permite dedicarse a la
actividad.
DATOS OBJETIVOS: Paciente se encuentra en su unidad, en
posición semifowler con uso de pañales y con sonda vesical
su bolsa colectora.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere " En las veces que no
contengo me ensucio y así contamino en la parte donde
las escaras."
Deterioro de la eliminación Infección del tracto urinario Urgencia urinaria.
DATOS OBJETIVO: Se observa que es difícil cambiar de
posición al paciente durante el baño y las curaciones.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “ hago un esfuerzo para
tratarme de moverme y cambiar posición pero siempre
ayuda ya sea de mi familia o del personal de salud”
Deterioro de la movilidad en la
cama
Deterioro musculoesquelético
Deterioro de la habilidad para cambiar de
posición por sí mismo en la cama.

7. III. PLAN DE CUIDADOS:
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA
Déficit de actividades recreativas
R/C Actividades recreativas insuficientes
M/F El entorno actual no permite dedicarse a la
actividad.
Determinar cómo influyen las
actividades de ocio en la
percepción de calidad de vida.
Identificar las adaptaciones
necesarias para las actividades
de ocio en que es capaz de
realizar.
TERAPIA DE ACTIVIDAD:
Ayudar a elegir actividades coherentes con sus
posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
Ayudar a identificar y obtener los recursos
necesarios para la actividad deseada.
Ayudarle a programar periodos específicos de
actividad de diversión en la rutina diaria.
Enseñar al paciente y/o a la familia, a realizar la
actividad deseada o prescrita.
Disponer un refuerzo positivo en la participación
de actividades.
Prescripción de, y
asistencia en,
físicas, cognitivas,
sociales y espirituales
específicas para
aumentar el margen,
frecuencia o duración
la actividad de un
individuo (o grupo).
TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO:
Tomar en cuenta las precauciones de seguridad.
Comprobar las capacidades físicas y mentales para
participar en actividades recreativas.
Utilización intencionada
de actividades
recreativas para
fomentar la relajación y
potenciar las
capacidades sociales.

8. Deterioro de la eliminación
urinaria.
R/C Infección del tracto urinario
M/F Urgencia urinaria.
Restablecer su patrón
normal de eliminación
urinaria con ayuda del
equipo de salud en un
mediado plazo durante la
hospitalización.
Conocimiento de control
de la infección
CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA:
Identificar las causas de los múltiples factores que
producen incontinencia (producción urinaria,
de eliminación, función cognoscitiva, problemas
urinarios anteriores, residuo después de la eliminación
y medicamentos).
Explicar la etiología del problema y el fundamento de
las acciones.
Controlar periódicamente la eliminación urinaria,
incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y
color.
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos
Ayudar a fomentar la
continencia y mantener
integridad de la piel
perineal.
MANEJO DE ELIMINACIÓN URINARIA
Control periódico de la eliminación urinaria,
la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si
procede.
Explicar al paciente los signos y síntomas de infección
del tracto urinario
Obtener muestra a mitad de la eliminación para el
análisis de orina, si procede.
Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir
aseo, si procede.
Mantenimiento de un
esquema de eliminación
urinaria óptimo.
MANTENERLE CON SONDA VESICAL Y BOLSA COLECTORA.
Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención.
Controlar la ingesta y eliminación.
Inserción de un catéter en la vejiga para el drenaje
o permanente de la orina

9. Deterioro de la movilidad en la cama
R/C Deterioro musculoesquelético
M/F Deterioro de la habilidad para
cambiar de posición por sí mismo en
la cama.
Posición corporal inicial.
Consecuencias de la
movilidad: fisiológicas.
FOMENTO DE LOS MECANISMO CORPORALES
Determinar el grado de compromiso del paciente
para aprender a utilizar posturas correctas.
Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de
un plan de fomento de la mecánica corporal, si está
indicado.
Disponer la utilización de colchones / sillas o
almohadas, si correspondiera.
Facilitar el uso de posiciones
y movimientos en las
actividades diarias para
evitar la fatiga y la tensión o
las lesiones músculo
esqueléticas.
CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO
Colocar al paciente sobre una cama / colchón
terapéutico adecuado.
Colocar en la cama una base de apoyo para los
Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
Cambiarlo de posición según lo indique el estado de
la piel.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos
horas, de acuerdo con un programa específico.
Fomento de la comodidad,
la seguridad y la prevención
de complicaciones en el
paciente que no puede
levantarse de la cama.

10. IV. EJECUCION Y EVALUACION:
FECHA
HORA ACCIONES / INTERVENCIONES RESULTADOS ALCANZADOS
13/04/18 10:00 hrs.
TERAPIA DE ACTIVIDAD:
Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
Ayudar a identificar y obtener los recursos necesarios para la actividad deseada.
Ayudarle a programar periodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria.
Enseñar al paciente y/o a la familia, a realizar la actividad deseada o prescrita.
Disponer un refuerzo positivo en la participación de actividades.
Paciente es capaz de realizar actividades
ahora lo pondrá como una rutina. Se
siente mas positivo gracias a las
actividades que se propuso.
15/04/18 9:00 hrs.
CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA.
Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia (producción urinaria, esquema
eliminación, función cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y
medicamentos).
Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y
color.
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
Paciente mejoró la incontinencia urinaria. Se
encuentra limpia la zona genital sin rasgos
infección.
Mantiene limpieza en la zona genital .
18/04/18 12:00 hrs.
Cuidados del paciente encamado
Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa específico.
Se cambió posiciones mediante el reloj para
cambios posturales en prevención de

11. S Paciente refiere " desde antes que quede en el estado que esta era activo, ahora extraño hacer mis actividades
solia hacer"
O Paciente se le observa muy incapaz de realizar alguna actividad pero es conciente de su estado en que se
encuentra.
A Deficit de actividades recreativas R/C Actividades recreativas insuficientes M/F El entorno actual no permite
dedicarse a la actividad.
P Determinar cómo influyen las actividades de ocio en la percepción de calidad de vida. Identificar las
necesarias para las actividades de ocio en que es capaz de realizar.
I
Ayudar a identificar y obtener los recursos necesarios para la actividad deseada.
Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
Ayudarle a programar periodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria.
E Paciente es capaz de realizar actividades y ahora lo pondrá como una rutina. Se siente mas positivo gracias a las
actividades que se propuso.
SOAPIE
NOMBRE DEL PACIENTE: R. S. H.
EDAD: 29 años
DIAGNOSTICO MEDICO: Escaras infectadas en región sacro.

12. SOAPIE
NOMBRE DEL PACIENTE: R. S. H.
EDAD: 29 años
DIAGNOSTICO MEDICO: Escaras infectadas en región sacro.
S Paciente refiere " En las veces que no contengo me ensucio y asi contamino en la parte donde estan las escaras."
O Paciente se encuentra en su unidad , en posición semifowler con uso de pañales y con sonda vesical con su bolsa colectora
A
Deterioro de la eliminación urinaria. R/C Infección del tracto urinarioM/F Urgencia urinaria.
P Restablecer su patrón normal de eliminación urinaria con ayuda del equipo de salud en un mediado plazo durante la hospitalización.
Conocimiento de control de la infección
I
Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia (producción urinaria, esquema de eliminación, función
cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y medicamentos).
Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
E Paciente mejoró la incontinencia urinaria. Se encuentra limpia la zona genital sin rasgos de infección. Mantiene limpieza en la zona
genital .

13. SOAPIE
NOMBRE DEL PACIENTE: R. S. H.
EDAD: 29 años
DIAGNOSTICO MEDICO: Escaras infectadas en región sacro.
S Paciente refiere “ hago un esfuerzo para tratarme de moverme y cambiar posición pero siempre requiero ayuda ya sea de mi familia
o del personal de salud”
O Se observa que es dificil cambiar de posición al paciente durante el baño y las curaciones.
A Deterioro de la movilidad en la cama R/C Deterioro musculoesquelético M/F Deterioro de la habilidad para cambiar de posición
por sí mismo en la cama.
P Posición corporal inicial. Consecuencias de la movilidad: fisiológicas.
I
Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas.
Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan de fomento de la mecánica corporal, si está indicado.
Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa específico.
E
Se cambió posiciones mediante el reloj para cambios posturales en prevención de ulceras.