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Procedimientos no Farmacológicos: Aspectos Psicosociales del Dolor
- 1. Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP) ““Procedimientos no Farmacológicos:Procedimientos no Farmacológicos: Aspectos Psicosociales del Dolor”Aspectos Psicosociales del Dolor” Lic. Ma. Guadalupe RosalesLic. Ma. Guadalupe Rosales guadaluperosales@psi.uba.arguadaluperosales@psi.uba.ar www.aaedolor.org.ar Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP) CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA
- 2. Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP) • Factores Psicológicos del Dolor Crónico • Evaluación Psicológica del Paciente con Dolor: Diagnóstico y Conceptualización del Caso. • Comorbilidad • Tratamientos Psicológicos con apoyo empírico para Dolor Crónico: • La Terapia Cognitiva Conductual para Dolor Crónico • ¿Qué recomiendan las Guías Clínicas a nivel global? • El valor de la Interdisciplina en el campo del Dolor Crónico • Combinación de tratamientos psicológico y farmacológico. • Trastornos Somatomorfos y Dolor Crónico Ejes Temáticos
- 3. Dolor • “Una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño tisular, real o potencial o descrita como la ocasionada por dicha lesión”(Inte rnatio nalAso ciatio n fo r the Study o f Pain [IASP], 1979). • El dolor es una experiencia compleja y multidimensional, en la que interactúan múltiples factores: fisiológico, genéticos, cognitivos, emocionales, conductuales, culturales, sociales y familiares; y ninguno de ellos explica por sí solo las causas o desencadenantes del dolor crónico (Miró, 2003). • Por esta razón la IMMPACT (Initiative o n Me tho ds, Me asure m e nt and Asse ssm e nt in Clinical Trial) (Dworkin, R. et al., 2008; 2010) ha determinado mediante consenso, que con todo paciente que padece dolor se deben evaluar tres niveles:
- 4. Factores Psicológicos del Dolor Crónico “TEORÍA DE LA COMPUERTA” Ronald Melzacky PatrickWall (1965) •Cuando uno se lesiona, una señal se desplaza desde el sitio de la lesión a través de las fibras nerviosas a la médula espinal, y luego hasta el cerebro. El cerebro interpreta la señal sobre el daño tisular y se percibe el dolor. •La teoría de control sugiere que existe una “puerta” en la médula que según su apertura o cierre, puede modificar la cantidad de información que se envía al cerebro. •Los pensamientos negativos abren la puerta, permitiendo mayor percepción del dolor, mientras que los pensamientos positivos cierran la puerta y restringen el mensaje de dolor.
- 5. Factores Psicológicos en Dolor Crónico • El resultado es que las señales de dolor puede intensificarse o reducirse en su camino hacia el cerebro, según la modulación de los pensamientos. Allí el valor de trabajar terapéuticamente con el paciente en el cambio de la percepción negativa y en el cambio de estrategias de afrontamiento de pasivas a activas. (Otis, 2007)
- 6. La Evaluación Psicosocial del Paciente con Dolor (Miró, 2003)
- 7. Objetivos de la Evaluación Psicosocial 1. Evaluarel estado mental actual del paciente que consulta. ¿Existió un Trastorno Mental o de Personalidad previo, comórbido o consecuente del cuadro doloroso? 2. Establecerun tratamiento adecuado al perfil del paciente Reducción sintomática, prevención de efectos adversos, profesionales a incorporar en el equipo de trabajo. 3. Lograreficiencia en el Sistema de Salud. Reducir tiempos de consultas, reducir sufrimiento, costos en profesionales intervinientes, evitar fracasos terapéuticos.
- 8. ¿Qué aspectos evaluamos en el paciente con Dolor? • La evaluación deberá incluir la historia del padecimiento del paciente, el impacto que el mismo ha tenido en su funcionamiento psicosocial, sus esfuerzos presentes y pasados para afrontar el dolor y las contingencias ambientales que pudieron haber afectado su experiencia de dolor. • La historia del padecimiento: – Inicio gradual vs. abrupto – Focalizado vs. generalizado – Constante vs. esporádico – Patrones temporales (al despertar, diurno, nocturno) – Patrones Estacionales (épocas de calor, de frío, húmedas, secas, etc.) • La descripción del dolor: –
- 9. ¿Cómo realizamos la evaluación? • Entrevista Clínica Semi-Estructurada Nombre: G. H. R. Edad: 45 Sexo: Femenino Derivación: Médico clínico y Reumatólogo Ocupación: Arquitecta Historia Familiar y Social: Casada hace 15 años, esposo Abogado, tres hijos (14, 11 y 6 años), vive en Zona Norte del Gran Buenos Aires. Ejerce su profesión en un Estudio de su firma. Nivel socio-económico bueno. Familia de origen: Madre fallecida por Cáncer; Padre vivo, buena salud. Vínculo distante de toda la vida. Antecedentes psiquiátricos: Trastorno Alimentario en la juventud (18 a 25 años). Bulimia Nerviosa. Dice estar recuperada. No hubo recaídas de atracones/purgas ni sintomatología similar. Antecedentes clínicos: Padece úlcera gástrica desde la juventud. Operación de vesícula (hace 5 años). Diagnóstico de Dolor otorgado: Fibromialgia (establecido por médico clínico y reumatólogo). Profesionales consultados: Médico clínico, Reumatólogo, Kinesiólogo, Psicólogo (sólo esta vez).
- 10. Historia del Dolor: a.Localización del Dolor: Generalizado. b.Detalles del Inicio Fecha de inicio: Hace un año, con mayor intensidad. Eventos significativos relacionados al inicio: Recuerda que el cuerpo siempre le dolió de manera generalizada, pero se intensificó en los últimos 12 meses. Eventos durante ese ciclo: mudanza, fallecimiento de su madre. Modalidad: Inicio progresivo. c. Detalles de la evolución: Disparadores del Dolor: Calor, humedad, dormir más de ocho horas de manera continua. Reductores del Dolor: Baños templados, actividades recreativas (cine, paseos), medicación Patrones temporales: Mayor intensidad por la mañana. Intermitente: Constante: X d. Estado actual del Dolor (descriptores): •Estrategias de Afrontamiento (¿Qué hace?): Quedarse en la cama, bajar las luces, medicación, no hablar con nadie, llorar, distraerse con películas. •Perfil Cognitivo (¿Qué piensa de su dolor?): “es insoportable”, “me ha arruinado la vida”, “me ha transformado en una madre aburrida”, “es lo único que me supera”, “si dejara de sentir dolor, haría de todo”. •Emociones más frecuentes (¿Qué siente?): Impotencia, angustia, dolor, bronca, tristeza, irritabilidad.
- 11. Resultados Escalas de Evaluación: BDI II: 28 + CAD: Prioriza la “distracción” y la “búsqueda de información como estrategias de afrontamiento”. Tratamientos utilizados: a.Psicoterapia: Es la primera vez que consulta a un terapeuta. b.Kinesiología: Realizó muchas veces. Algunas veces ayudó, otras no. c.Médico Clínico: Si. Médico de Cabecera. Le brindó diagnóstico de Fibromialgia. Le explicó de qué se trataba y realizó derivación a Reumatólogo. Le brinda buen seguimiento. d.Reumatólogo: Si. Explicó también diagnóstico de Fibromialgia. Indicó medicación (Pregabalina). Tiene controles una vez por mes. e.Cirugía: Nunca f.Psiquiatría: No consultó por Dolor. Si en la juventud por Bulimia. g.Anestesia: Nunca h.Medicación (incluye psicofármacos): Antiinflamatorios, Relajantes Musculares, Ansiolíticos. Actualmente: Pregabalina (“me ayuda pero no del todo, es muy reciente el consumo”). i.Terapias Alternativas: Yoga (dos veces por semana) “me hace bien, me tranquiliza y siento que baja el dolor”. j.Otros: No. Uso de sustancias: No consume ni ha consumido drogas – Toma alcohol de forma esporádica, socialmente. Estado anímico actual (mediante criterios de DSM 5): Síntomas de Depresión (irritabilidad, hipersomnia, pérdida de capacidad de disfrute, pérdida de energía, apatía).
- 12. ¿Cómo realizamos la evaluación? • Cuestionarios / Escalas de Evaluación (CAD) (Soriano & Molsalve, 2002) (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996), (CSQ) (Rosentiel & Keefe, versión española de Soriano y Monsalve, 1999) (MPQ) (Melzack, 1975)
- 13. • Registros del Dolor ¿Cómo realizamos la evaluación? (Caudill, 2011)
- 14. Comorbilidad • Una de las principales características de los pacientes con dolor crónico, es la presencia de enfermedades psiquiátricas comórbidas a la patología dolorosa. • Ello da cuenta de la importancia que asumen los factores psicológicos en el desarrollo del dolor crónico y a su vez, del alto nivel de vulnerabilidad emocional, cognitivo y conductual de este tipo de pacientes.
- 15. Comorbilidad ABUSO DE SUSTANCI AS TRASTORNOS DEL SUEÑO TRASTORNOS DE ANSIEDAD DEPRESIÓ N
- 16. Tratamientos Psicológicos Basados en la Evidencia Los tratamientos psicosociales para el dolor crónico persiguen, en general, los siguientes objetivos: Facilitar el manejo de la activación fisiológica y/o el nivel de tensión relacionado con el dolor. Modificar la forma en que el sujeto valora la situación, facilitando una reconceptualización de su vivencia de forma más adaptativa. Reorientar las conductas disfuncionales en una dirección constructiva, para lograr que el paciente desarrolle habilidades funcionales en el afrontamiento de su dolor. Atender las dificultades de la familia y asesorarla respecto al cuidado e interacción con el paciente.
- 17. Psicología Basada en la Evidencia American Psychological Association, APA Grupo de Tarea de la División 12 (Chambless et al 1998). ¿Qué requisitos deben reunirlas investigaciones sobre eficacia de los tratamientos?
- 18. ¿Qué recomiendan las GC ? Las principales Organizaciones de creación de Guías Clínicas a nivel global, han difundido ciertas Guías sobre Dolor Crónico.
- 19. Tratamiento Psicológico con Apoyo Empírico a nivel global • Los estudios de revisión sistemática y las Guías Clínicas de alcance global han coincidido en recomendar a la Terapia Cognitivo Conductual como la intervención más eficaz para las personas que padecen Dolor Crónico (IASP, 2010; NICE, 2009; APA, 2006; NIMH, 2010). • Se ha determinado como Tratamiento Bien Establecido y como tratamiento de primera elección para pacientes con Dolor Crónico. • Se establece a su vez, como el tratamiento más completo por la enseñanza de estrategias de afrontamiento activas y por la reestructuración cognitiva que habilita a los pacientes a mejorar su percepción respecto de la experiencia del dolor (Burckhardt et al., 2002; Bosch et al., 2002), mejorando así la sintomatología ansiosa
- 20. Terapia Cognitivo Conductual para el Dolor Crónico Las principales ventajas de este enfoque: •Reducción significativa del dolor •Menor tiempo de recuperación •Reducción de utilización de medicamentos y de visitas al médico •Disminución en las manifestaciones de Dolor •Reducción de la intensidad del Dolor percibido •Aumento de auto-eficacia en el manejo del dolor •Aumento de capacidad física general. •Disminución de síntomas depresivos y ansiosos (Linton & Nordin, 2006; Turk, 2004)
- 21. La tesis central del Tratamiento Cognitivo Conductual para el Manejo del Dolor Crónico asume que la interpretación, evaluación y creencias sobre la condición de salud, así como los repertorios de afrontamiento que el individuo posee para manejar tanto el dolor como la incapacidad, afectan el grado de deterioro físico y emocional asociado a la condición dolorosa (Sullivan, Feuerstein, Gatchel, Linton y Pransky, 2005). Terapia Cognitivo Conductual para el Dolor Crónico Dennis Turk Herta Flor Aaron Beck Margaret Caudill Jenny Moix
- 22. • Tras la evaluación psicosocial completa, se realiza la Socialización del Modelo. • Se hace principal foco en que el paciente pueda comprender por qué sus procesos cognitivos asumen un rol tan importante en su experiencia de dolor. Terapia Cognitivo Conductual para el Dolor Crónico ConductasConductas Emociones / SensacionesEmociones / Sensaciones PensamientosPensamientos
- 23. Psicoeducación • Se busca psicoeducar al paciente sobre el Diagnóstico de Dolor, sobre los posibles trastornos psicológicos (sus manifestaciones, su injerencia en el trastorno doloroso, pronóstico) y sobre los tratamientos disponibles para establecer un consentimiento informado con el paciente previo al inicio del tratamiento. (Flor & Turk, 2011; Moix & Kovacs, 2009; Otis, 2007)
- 24. Técnicas Cognitivas (Flor & Turk, 2011; Moix & Kovacs, 2009; Otis, 2007)
- 27. Técnicas Fisiológicas • Se vuelve fundamental enseñarle al paciente una serie de técnicas que le permitirán desarrollar una respuesta fisiológica incompatible con la ansiedad y el stress. • Se busca interrumpir el círculo de DOLOR – TENSIÓN – DOLOR.
- 29. El valor de la Interdisciplina en el Dolor Crónico Tratamiento Multi-Componente (Flor & Turk, 2011; Caudill, 2009; Keefe y cols., 2004; Turk & Okifuji, 2002)
- 30. Tratamiento Recomendación Grado de la Recomendación Psicofarmacología (Pregabalina, Duloxetina, Amitriptilina, Cicliobenzaprina). Reducción del dolor, mejora el sueño, la fatiga. A Terapia Cognitivo Conductual (TCC) Mejoría significativa en el control del dolor, malestar físico, y el estado de ánimo. A Terapia Conductual Operante Reducción en el nivel de consultas al médico, en las estrategias de afrontamiento hacia el dolor. A Tratamiento Multicomponente Combinación de ejercicio físico, TCC, farmacología y rehabilitación: eficaz en el manejo del dolor, calidad de vida y capacidad física. A Métodos de Relajación De manera aislada, sólo para control del dolor. B Combinación de tratamientos psicológico y farmacológico.
- 31. Trastornos Somatomorfos y Dolor Crónico DSM IV F45.0 Trastorno de somatización (300.81) F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado (300.81) F44 Trastorno de conversión (300.11) F45.4 Trastorno por dolor F45.2 Hipocondría (300.7) F45.2 Trastorno dismórfico corporal (300.7) F45.9 Trastorno somatomorfo no especificado (300.82) DSM 5 Trastornos Obsesivos Compulsivos y Trast. Relacionados
- 32. Trastornos de Síntomas Somáticos
- 33. Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP) www.aaedolor.org.ar Capítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP) ¡Muchas gracias! Lic. Ma. Guadalupe RosalesLic. Ma. Guadalupe Rosales Comisión Directiva Asociación Argentina del Estudio del Dolor (AAED) Universidad de Buenos Aires (UBACyT) e-mail: guadaluperosales@psi.uba.ar
Notas del editor
- Puede ser consecuencia tanto de un daño real, como de un daño potencial, sugiriendo que la persona puede experimentar dolor sin que exista una lesión real en el organismo, perdiendo en este caso, su carácter adaptativo Aunque los profesionales que trabajan en dolor suelen teóricamente creer en una visión más amplia ya que lo consideran un fenómeno bio-psico-social, en realidad la gran mayoría de ellos utiliza técnicas terapéuticas exclusivamente basados en principios biomédicos (Thunberg, Carlsson y Hallberg, 2001; Moix, 2005). La Initiative on Methods, Measurement and Assessment in Clinical Trial (IMMPACT), organización de alcance global conformada por expertos del ámbito del dolor crónico de diferentes especialidades (psicólogos, cirujanos, anestesiólogos, neurólogos, psiquiatras, traumatólogos, etc.), ha desarrollado mediante consenso, una serie de recomendaciones para mejorar la eficacia de la evaluación en los tratamientos del dolor crónico. (agregar referencia). Dicha Organización ha establecido los tres niveles críticos que se ven implicados en la experiencia del dolor: el nivel fisiológico, que incluye las medidas fisiológicas y neurofisiológicas, el nivel comportamental, compuesto por las estrategias de afrontamiento, el tipo de consultas médicas, el uso del sistema de salud, las actitudes más frecuentes frente al dolor, etc. y el nivel subjetivo, que se centra en la percepción particular que tiene el paciente sobre su dolor (es decir qué piensa de lo que le sucede) y las emociones relacionadas con dicha percepción.
- En 1965, en colaboración con el neurofisiólogo Patrick Wall, Ronald Melzack hizo la teoría de control del dolor (teoría de control del dolor) camino. Su trabajo ha provocado una explosión de crecimiento en la investigación y han hecho la psicología experimental y clínica en una parte integral de la investigación y el tratamiento del mismo dolor. En 1968, Ronald Melzack ha desarrollado aún más la teoría suponiendo que el dolor es una experiencia subjetiva multidimensional modulada por redes neuronales paralelas. Aquel dolor que persiste por más de un mes después del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crónico tiene efectos fisiológicos, psicológicos y conductuales sobre el paciente y su familia, además de un costo social enorme. Se desarrolló para dar cuenta de la importancia de la mente y el cerebro en la percepción del dolor, y a partir de allí se ha establecido el paradigma del dolor como experiencia mutidimensional (IASP, 1979). sugiere que existe una especie de "puerta" en la médula espinal que puede abrir y cerca de base a la entrada desde el cerebro y el cuerpo. La apertura y el cierre de la puerta modifica la cantidad de información se envía a la cerebro de un área lesionada. Los pensamientos negativos abren la puerta, que permite obtener más información a través del dolor, mientras que los pensamientos positivos cierran la puerta y restringir el mensaje de dolor. El resultado es que las señales de dolor puede intensificarse, reducido, o incluso bloqueado en su camino hacia el cerebro. Tenga en cuenta que la atención al dolor tiende a mantener la puerta abierta, así que cuando usted se aburren o no ocupados, usted puede notar un aumento del dolor. Por otro lado, cuando estás distraído u ocupado con una actividad agradable, usted no puede experimentar tanto dolor. Esto se debe a la información desde el cerebro está compitiendo con la información de la lesión y el cierre de la puerta. La información sensorial también puede cerrar la puerta. Al estimular estos nervios , menos información dolor puede llegar hasta el cerebro. La primera teoría de modulación del dolor fue formulada, como es conocido, por Patric D. Wall (fisiólogo) y Ronald Melzack (psicólogo) para dar razón de los mecanismos de modulación del dolor, que obvia-mente existen y operan de forma natural (Melzack y Wall, 1965). Dicha teoría, con amplio apoyo empírico en la actualidad, señala cómo la acti-vidad de determinadas fibras nerviosas produce analgesia a nivel medu-lar y de cómo la influencia de estructuras superiores del SNC opera también como modulación del dolor. A la teoría de la puerta hay que añadir los conocimientos existentes sobre el sistema de modulación a cargo de sistema opiáceo, especialmente sensible y sinérgico con la actividad emocional del paciente, motivo por el cual el uso, por ejemplo, de fármacos antidepresivos tiene efecto analgésico. La información exis-tente sobre el modo de operar de los sistemas antinociceptivos (opiáceo y no opiáceo) es muy amplia hoy día y pone de manifiesto como el com-portamiento de la persona influye decisivamente sobre él Los aspectos psicológicos en la concepción del dolor, empiezan a tomar relevancia a partir de la “Teoría de la Compuerta” de Melzack y Wall (1965). Desde esta teoría, tanto el sistema nervioso periférico (SNP), como el sistema nervioso central (SNC) son importantes en la modulación del dolor. A partir de esta teoría la relación entre la magnitud de la lesión y la experiencia sensorial deja de ser unívoca. Esto es, el dolor deja de ser exclusivamente sensorial y cobran relevancia los factores afectivos y evaluativos del dolor. Este cambio permite pensar en el dolor desde una concepción multidimensional, incluyendo en la misma tanto aspectos biológicos, como psicológicos y sociales. La teoría de la compuerta explica porqué se disminuye el dolor cuando el cerebro está experimentando una sensación de distracción.
- Otra teoría que se ha aplicado en el ámbito del dolor es el modelo de estrés de Lazarus y Folkman (agregar CITA) La discapacidad será mayor o menor en función de cómo se evalúe y afronte el estímulo doloroso. De este modo, variables como el catastrofismo y la autoeficacia van a ser determinantes en la discapacidad e incluso en el propio dolor, así como estrategias de afrontamiento activas, la expresión de emociones y la búsqueda de apoyo social.
- El dolor es una experiencia compleja y multidimensional que resulta de la interacción de múltiples factores: fisiológicos, genéticos, cognitivos, emocionales, conductuales, culturales, sociales y familiares; y ninguno de ellos explica por sí solo las causas o desencadenantes del dolor. Por ello, toda evaluación inicial del paciente con un cuadro doloroso, deberá completar la totalidad de dichos aspectos (Miró, 2003), a fin de comprender la experiencia del dolor de cada paciente de manera integral.
- 1. Evaluar el estado mental actual del paciente que consulta. Se busca establecer si existe algún tipo de trastorno mental o trastorno de personalidad previo a la manifestación de dolor, si se ha instalado de forma comórbida o como consecuencia del cuadro doloroso, a fin de contemplar si existe sintomatología psicopatológica que esté colaborando en el mantenimiento del sufrimiento. 2. Establecer un tratamiento adecuado al perfil del paciente. Al indagar el perfil psicológico del paciente en cuestión, el profesional podrá contar con mayor información para definir las intervenciones más efectivas para cada caso, contemplando la reducción sintomática, la prevención de efectos adversos y la variedad de expertos a considerar para concretar un abordaje interdisciplinario, lo cual es crítico en este tipo de pacientes. 3. Lograr eficiencia en el Sistema de Salud. Determinar el tratamiento más adecuado para el paciente que consulta, desde la primer evaluación, permitirá reducir la alta cantidad de consultas y acortar los extensos tiempos que conlleva conseguir un tratamiento acorde a su necesidad. Se logrará en consecuencia, disminuir el costo significativo que esos tiempos implican para el sistema de salud y para el sufrimiento del paciente. Al realizar una evaluación apropiada en el nivel de Atención Primaria de la Salud, se estará consiguiendo una mejoría reveladora en términos de costos-beneficios, en definir las derivaciones necesarias para dar respuesta al malestar del paciente (incluyendo consultas psicológicas y psiquiátricas) y se evitarán los constantes fracasos terapéuticos, propios de una deficiente evaluación inicial.
- Cuando recibimos un paciente con dolor, es importante realizar una evaluación que habilite un conocimiento profundo de las condiciones de dolor del paciente para determinar cuáles serán los beneficios de la terapia. La evaluación deberá incluir la historia del padecimiento del paciente, el impacto que el mismo ha tenido en su funcionamiento psicosocial, sus esfuerzos presentes y pasados para afrontar el dolor y las contingencias ambientales que pudieron haber afectado su experiencia de dolor. Explicar que las zonas que se activan a nivel neurológico en el dolor, son diferentes en cada persona, son particulares y únicas. Por ell es tan importante evaluar las particularidades de cada paciente.
- La cultura, la experiencia, el aprendizaje o la emoción influyen sobre nuestra percepción del dolor, por esta multitud de influencias los estudios psicológicos sobre el dolor son complejos. Pensemos que solo describir lo que significa un dolor suave o intenso para cada persona puede ser diferente, y para valorar el dolor se necesita algún tipo de medida cuantitativa. Por ello, los cuestionarios son críticos para clasificar, organizar la experiencia del dolor. Entre los más utilizados se encuentran, el McGill Pain Questionnaire (MPQ) (Melzack, 1975), el Inventario Multidimensional del Dolor (Kerns et al., 1985), el Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento (CSQ) (Rosentiel & Keefe, versión española de Soriano y Monsalve, 1999), el Cuestionario de Afrontamiento al Dolor (CAD) (Soriano & Molsalve, 2002), entre otros. Por otro lado, se han desarrollado cuestionarios específicos sobre variables psicológicas, que permiten indagar los cuadros psicopatológicos presentes. Los más utilizados son el Inventario para la Depresión de Beck-II (validado en población local) (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996), la Escala de Desesperanza de Beck (Beck Hopelessness Scale, BHS, Beck y cols, 1974), la Escala de Ansiedad de Hamilton (HAMILTON 1969) y la Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI International Neuropsychiatric Interview, MINI) (Ferrando y cols., 1998), que permite evaluar y diferenciar diversos cuadros psicopatológicos. Por último, suelen utilizarse Inventarios que indagan aspectos o rasgos de Personalidad, como la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de Personalidad del Eje II del DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders), SCID-II).
- Comorbilidad: ¿Por qué es tan frecuente la Ansiedad y la Depresión en pacientes con Dolor Crónico? ¿Cómo se interviene?
- Respecto del Trastorno por Dolor, la Guía Clínica de la American Psychological Association (APA, 2006) menciona que las investigaciones han concluido que la terapia cognitiva conductual es la intervención más eficaz para las personas que padecen dicho trastorno, dado que ayuda a reducir la intensidad del dolor, a mejorar el funcionamiento físico y emocional, a reducir el nivel de discapacidad producida por la sintomatología y permite a su vez, reducir la cantidad de visitas al médico y la utilización de constante medicación para disminuir el dolor. La utilización de ejercicios de relajación mostraron a su vez efectos contundentes que podría superar incluso a la terapia cognitiva conductual en la búsqueda del alivio del dolor y en la depresión consecuente (APA, 2006). se encuentra sólo una Guía Clínica referente a depresión y dolor crónico (NICE, 2009), donde se recomienda a los profesionales de atención primaria de la salud que se preste especial atención al momento de realizar un diagnóstico de dolor, por ser altamente probable que sea acompañado del diagnóstico de depresión, sugerencia que va en la línea de lo planteado anteriormente, respecto del alto nivel de comorbilidad que presentan este tipo de trastornos con otras patologías del eje I. La misma GC aconseja que en este tipo de cuadros, se presentan una amplia gama de factores psicológicos y sociales que no son capturados por los actuales sistemas de diagnóstico, que tienen un impacto significativo en el curso del trastorno y en la respuesta al tratamiento, por lo tanto, sugieren tener en cuenta tanto la historia personal y familiar al llevar a cabo una evaluación diagnóstica. Respecto del tratamiento, se concluye que la intervención que ha brindado mayores beneficios para este tipo de pacientes ha sido el tratamiento combinado de antidepresivos y terapia cognitivo conductual; a pesar que se reconoce que aún hay evidencia limitada sobre dicha alternativa de tratamiento. La mayor incertidumbre acerca de la efectividad de la combinación surge por el potencial riesgo que implica la interacción entre la medicación prescripta para el dolor y para la depresión, de forma simultánea.
- Para la persona que experimenta el dolor crónico , la búsqueda de alivio a menudo sigue siendo difícil de alcanzar , dando lugar a sentimientos de impotencia , desesperanza , la desmoralización y la depresión. Las personas que experimentan dolor crónico no deben enfrentar sólo la tensión creada por el dolor , sino también una cascada de curso factores de estrés que pueden comprometer todos los aspectos de su vive . Vivir con dolor crónico requiere un considerable resistencia emocional ; dolor crónico tiende a agotar emocional de reserva y los impuestos no sólo la persona que experimenta dolor, sino también la capacidad de las personas significativas para proporcionar apoyo . Un gran cuerpo de evidencia demuestra que la psicológica factores pueden interferir o entorpecer la habilidad de una persona para hacer frente a la experiencia del dolor . Como resultado , la evaluación e intervención psicológica se han convertido en estándar en tratamiento del dolor crónico . Los tratamientos psicológicos se centran en la angustia emocional y conductas inadaptadas que acompañar el dolor crónico ; sino que también proporcionan a los pacientes con estrategias cognitivas y conductuales de autogestión que puede reducir su percepción de dolor y la discapacidad relacionada y mejorar su auto-eficacia . principios psicológicos han desempeñado un papel importante en la comprensión y el tratamiento de personas con dolor ; los profesionales mentales de salud tienen un función importante en la rehabilitación del dolor interdisciplinario programas . Aunque los enfoques psicológicos y técnicas se han encontrado para ser útil para un número de personas , estos tratamientos no han demostrado ser beneficiosos para algunas personas. Los investigadores están comenzando a explorar diferentes aspectos de la TCC para responder a la pregunta , " Lo que funciona para quién? " 42,43 Pocos datos disponibles no son consistentes en la identificación de las características de las personas que lo más probable beneficiarse de cualquiera de los tratamientos del dolor métodos descritos , aunque algunos estudios sugieren que tratamientos personalizados están asociados con más mejorado los síntomas en comparación con el estándar treatment.44 -47 Por ejemplo , Thieme et al46 encontraron que los pacientes con niveles altos de dolor comportamientos respondieron mejor a comportamiento operante terapia que a la TCC ; Por el contrario , los pacientes con niveles bajos del comportamiento del dolor respondido mejor a la TCC que a operante terapia conductual. Se necesitan estudios adicionales para determinar qué tratamientos entregados en qué sentido son más eficaz para las personas con lo que el conjunto de características con el menor número de complicaciones iatrogénicas y eventos adversos. Las respuestas a esta pregunta compleja permitirán más clínica y formas rentables para tratar a personas con enfermedades crónicas dolor.1 Ninguno de los tratamientos descritos tienen éxito en eliminando por completo el dolor ; en consecuencia, la mayoría de la gente tienen que adaptarse a la presencia de dolor crónico y aprender la autogestión en la cara de dolor persistente y su acompañante síntomas . Sobre la base de la demostrado efectos del tratamiento psicológico del dolor crónico diversa trastornos y los resultados preliminares reportados para neuropático dolor , se recomienda que los enfoques psicológicos ser considerados como complementarios , no alternativos , a los servicios médicos tratamiento del dolor neuropático . Las técnicas y los modalidades descritas se pueden integrar fácilmente en más programas de rehabilitación integral como complementos útiles a fisioterapia , administración de medicamentos , y rehabilitación . Los pacientes pueden utilizar los enfoques psicológicos y técnicas como intervenciones personales activos en su auto- gestión y dolor rutina brotes . transmiten un sentido de esperanza como antídoto a la más común sentimientos de impotencia y dependencia. Por lo tanto , le recomendamos que el tratamiento psicológico , en particular, la TCC , ser considerado como parte de un tratamiento integral para los pacientes con dolor neuropático crónico .
- Reestructuración: explicar pasos de identificación, que se usa el diario del dolor, los registros, la busqueda de pensamientos alternativos…. Refocalización: explicar técncias de distracción/imaginación/exposición…..
- Se vuelve crítico, por la importancia que adquiere la liberación de endorfinas (anestesias/bloqueantes del dolor natural), encargadas de bloquear la transmisión de la señal del dolor al cerebro.
- Se vuelve crítico, por la importancia que adquiere la liberación de endorfinas (anestesias/bloqueantes del dolor natural), encargadas de bloquear la transmisión de la señal del dolor al cerebro.
- TURK, 2010 (Vowles & McCracken , 2008; Hammond & Freeman, 2006; McCracken, Vowles & Eccleston, 2005; Cedraschi et al., 2004; King et al., 2002; King et al., 2002). FIBRO En resumen, dentro de las intervenciones postuladas para el tratamiento de la FM, la integración de diferentes aproximaciones en los tratamientos multidisciplinares ha mostrado ser la intervención más eficaz, dado que mejora la calidad de vida y disminuye el nivel de impacto de la enfermedad, de manera significativa en comparación con otros tratamientos unimodales. Además, este acercamiento ha demostrado que es capaz de mantener los resultados a largo plazo, aunque este último punto sigue siendo el gran desafío de los tratamientos para la FM. El primer ensayo clínico reportado de tratamiento conductual de dolor crónico fue publicado por Fordyce et al34 en 1968 , aunque informes anecdóticos sobre diversos enfoques psicológicos se remontan a cientos de años . Desde ese inicial publicación , los investigadores han informado de un gran número de ensayos clínicos que evalúan la eficacia de diversos psicológica enfoques y modalidades de tratamiento , incluyendo la TCC , biofeedback e hipnosis , para una gama de dolor crónico diagnoses.35 , 36 Estos estudios se enfocaron principalmente en pacientes con trastornos musculoesqueléticos o muestras heterogéneas de dolor crónico ; el porcentaje de pacientes con dolor neuropático el dolor no fue especificado . La eficacia de los tratamientos psicosociales en los pacientes con cuadros de dolor neuropático se limita a 3 pequeños preliminar estudios ,37 - 39 cada uno de los cuales informa paciente significativa beneficios con la TCC y la hipnosis . En un estudio, la hipnosis , pero no relajación, mejoró significativamente el dolor y funcionamiento físico de hasta 3 meses después del tratamiento . Los investigadores que realizaron los metanálisis y sistemática comentarios realizados en pacientes adultos con dolor crónico llegado a conclusiones bastante similares : como grupo, tratamientos psicológicos tienen beneficios modestos en la mejora de el dolor y la función física y emocional. Sin embargo , la evidencia no es suficiente para la eficacia a largo plazo y un tanto contradictoria de los efectos sobre vocacionalmente outcomes.35 relevante , 36,40 Mecanismos implicados en el éxito psicológico tratamientos han recibido alguna atención . Por ejemplo , Turner et al41 encontraron que los mediadores de mejora en el dolor y la actividad de 1 año después de la TCC fueron variables cognitivas , incluyendo la percepción de control, la discapacidad de los pacientes, autoeficacia , daño, catastrofismo y la rumia . Los investigadores también encontraron factores que predijeron terapéutica cambiar , incluyendo el número de sitios de dolor , la depresión , somatización, rumiación , catastrofismo , y tensión que existía antes del tratamiento. Tales datos confirman la necesidad de abordar los aspectos psicosociales y físicos de la experiencia del dolor crónico. Abordar tanto la psicosocial y es más probable que obtengan los aspectos físicos resultados positivos y duraderos , incluso en ausencia de curar . Aunque los tratamientos sólo moderadamente eficaces , psicosociales típicamente se han utilizado como una modalidad adyuvante con los problemas más recalcitrantes . La modesta reducción en la intensidad del dolor obtenido con intervenciones psicológicas y los estudios de rehabilitación integral es comparable a la observada con más tradicional y farmacológica procesal Evidencia modalities.1 tratamiento para la eficacia de los tratamientos psicológicos en el funcionamiento físico es más fuerte que para tratamiento9 farmacológico e invasivo Estas observaciones sugieren que ninguno de los más comúnmente regímenes de tratamiento prescritos , por sí mismos , son suficiente para eliminar el dolor y sustancialmente afectar física y el funcionamiento emocional en la mayoría de los pacientes con enfermedades crónicas dolor, lo que no es sorprendente dada la complejidad de dolor crónico . Un enfoque más realista será probablemente uno que combina farmacológico , físico y psicológico componentes , adaptándolos de acuerdo a los pacientes individuales " necesidades . TURK 2010, ASSESMENT…..
- La clasificación del DSM V reduce el número de estos trastornos y subcategorías a fines de evitar una superposición problemática. El diagnóstico de trastorno de Somatización, Hipocondría , Trastorno por Dolor , y el trastorno Somatomorfo Indiferenciado han sido eliminados en el DSMV. Los individuos previamente diagnosticado con trastorno por somatización por lo general ,tienen síntomas que cumplen en el DSM V los criterios para el trastorno de síntomas somáticos , pero sólo si tienen los pensamientos desadaptativos , sentimientos ,y comportamientos que definan el trastorno , además de sus síntomas somáticos . Debido a que la distinción entre el Trastorno de Somatización y el Trastorno Somatomorfo Indiferenciado eran arbitrarios , ambos fueron fusionados en el DSM V bajo un único concepto como el de Trastorno de Síntomas Somáticos . Los criterios para el Trastorno de Conversión (trastorno síntoma neurológico funcional) se han modificado para hacer hincapié en la importancia esencial de la exploración neurológica , y en el reconocimiento que los factores psicológicos relevantes no pueden ser demostrable durante el momento del diagnóstico(300.11) . Otros trastornos de Síntomas Somáticos , otras trastornos por ansiedad por enfermedad ,desorden y el pseudoembarazo son ahora los únicos ejemplos de la Otros síntomas somáticos específicos y desordenes relacionados. En el DSM -IV- TR ( American Psychiatric Association 2000 ) deja abierta la posibilidad de que los factores psicológicos puedan contribuir a la experiencia del dolor mediante la precipitación , lo que agrava , o puede mantener el dolor, pero que no necesariamente tienen que explicar completamente el dolor. Este enfoque es más acorde con la visión actual de las interrelaciones entre el dolor y la factores psicológicos. Los criterios diagnósticos del DSM- IV- TR para el trastorno de dolor se presentan en la Tabla 4-1. Los criterios no se operacionalizan suficientemente; en concreto, no existen directrices que permite determinar Ya sea que los factores psicológicos "tienen un papel importante" en el dolor (criterio C). Cuando el dolor es "no se explica" por un trastorno del estado de ánimo (criterio E). Si, y en qué medida, los factores psicológicos están implicados en el paciente con dolor. La nosología de trastorno de dolor es probable que sea mal interpretado por los clínicos no psiquiatras. Las características de los pacientes con dolor pueden superponerse considerablemente con las de los pacientes con otros trastornos Somatomorfos.