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Pie plano como origen de alteraciones biomecánicas en cadena ascendente

  1. 1. FISIOTERAPIA 29(2)2007 27/3/07 13:19 Página 80 Revisiones 80 C. Salazar Gómez Pie plano, como origen de alteraciones biomecánicas en cadena ascendente Flat foot, as the origin Fisioterapeuta Correspondencia: Cristina Salazar Gómez C/ Concepción Arenal, 31, 5.º Izqda. of biomechanic alterations 09200 Miranda de Ebro (Burgos) cristinasg214@hotmail.com in progression Fecha de recepción: 2/2/06 Aceptado para su publicación: 2/2/07 RESUMEN ABSTRACT Partiendo de una revisión bibliográfica y de la propia Starting with a bibliographical revision and personal experiencia, se quiere demostrar que el pie plano experience it is necessary to demonstrate that flat foot repercute en la biomecánica ascendente, provocando results in the biomechanics ascendancy, causing the alteración de los ejes que en muchas ocasiones lleva a alteration of the arches which on many occasions leads to lesiones y desajustes en el cuerpo. injuries and deformities of the body. Cuando una patología osteoarticular hace salir al When an ostearticular pathology arises in the center of centro de gravedad de sus límites, se produce un gravity it produces an increase in the amount of energy in aumento del gasto energético en el organismo, el cual the organism, which must work more and in more tiene que trabajar más y en peores condiciones para difficult conditions to be functional. The reason for this poder ser funcional. El propósito de este escrito es writing is to demonstrate the necessity of making a motivar y reflejar la necesidad de hacer un protocolo de procedure of actions in which the flat is not seen as an intervención en el que no se vea el pie plano como una isolated situation, but as something global since it is entidad aislada, sino como algo global que forma parte comprised of the kinetic chain of the extremity, in which de la cadena cinética de la extremidad, en la que cada each phase or complete cycle of a foot depends directly on fase o ciclo completo de un pie depende directamente the other one and automatically conditions to the del anterior y condiciona irremisiblemente al siguiente. following. Aunque parezca que el pie plano es un problema Although it seems that the flat foot is an apparently simple aparentemente simple, requiere un estudio problem, it requires a specialized study and design of especializado y diseño de medidas orientadas al measurements dealing with the particular problem of each problema particular de cada paciente. Son muchas las patient. There are many injuries treated in a local way, Fisioterapia 2007;29(2):80-9
  2. 2. FISIOTERAPIA 29(2)2007 27/3/07 13:19 Página 81 C. Salazar Gómez Pie plano, como origen de alteraciones biomecánicas en cadena ascendente lesiones tratadas de una forma local que a largo plazo which relapse again, because the cause is the result of an 81 recidivan, ya que la causa deriva de otro nivel unknown source. desconocido. Numerous therapeutic possibilities have been shown; Se muestran las numerosas posibilidades terapéuticas starting with a simple treatment with exercises, moving on que hay; desde una simple conducta con ejercicios, a la to the necessity of a physiotherapeutic approach, to the use necesidad del abordaje fisioterapéutico, al uso de of a plaster for the feet and the last option several surgical ortesis, o como última opción a procedimientos procedures. quirúrgicos variados. KEY WORDS PALABRAS CLAVE Flat foot; Mechanical stress; Body compensation. Pie plano; Estrés mecánico; Compensaciones del cuerpo. INTRODUCCIÓN ahí que se tenga una mayor o menor altura de esta y que El pie plano es la disminución del arco plantar por de- la huella tenga más o menos forma (figs. 1-3). bajo de sus valores normales, con un aumento del ángu- La patología del pie plano es la de mayor difusión en- lo de Costa-Bartani (ángulo formado por la línea que tre la población, en ella se agrupan o colocan otras de- une el polo inferior del sesamoideo interno y el punto formaciones del pie que se asocian comúnmente a ésta. más bajo de la cabeza astragalina y por la línea que une En todas ellas hay una alteración en el triangulo de apo- este último al punto más bajo de la tuberosidad posterior yo formado por: 1.º y 5.º metatarsiano y el apoyo del cal- del calcáneo. Su valor normal es 125°) y el escafoides si- cáneo. En la actualidad, sólo el 3 % de los pies planos tuado por debajo de la línea de Feiss (línea que une el detectados en la infancia, tiene un pie doloroso o inca- punto más bajo de la cabeza del primer metatarsiano, el pacidad en la vida adulta. Pero son muchas las altera- centro del escafoides y el centro de la polea astragalina; es ciones secundarias derivadas de ésta deformidad que no una línea recta). En él se configura tridimensional la bó- se solucionan por no tener los profesionales conoci- veda, modificándose los puntos de apoyo normales, de miento de la causa real. Fig. 1. Características de las imágenes según la rotación y la caída de las estructuras óseas durante la carga en bipedestación. Fisioterapia 2007;29(2):80-9
  3. 3. FISIOTERAPIA 29(2)2007 27/3/07 13:19 Página 82 C. Salazar Gómez Pie plano, como origen de alteraciones biomecánicas en cadena ascendente 82 pié, a esto se le añaden desequilibrios musculares y cam- bios en la elasticidad de los ligamentos. La causa del pie plano puede ser secundaria o primaria2, recibiendo el nombre de: 1. Pie laxo o postural: tiene una estructura normal en descarga, pero al apoyar sobre el suelo se aplana com- Fig. 2. Línea de Feiss. pletamente por la acción del peso, el debilitamiento de las estructuras cápsulo-ligamentosas y por la inadecua- da relación entre astrágalo y calcáneo. 2. Pie plano verdadero: presenta pérdida de la con- cavidad plantar tanto en carga como en descarga y una deformidad en valgo del tobillo que hace que se pierda el equilibrio del apoyo sobre la cabeza del astrágalo, sus- tenta culum tali. Al caminar sobre las puntas no se mo- difica el valgo del retropié, manteniéndose pronado. Fig. 3. Ángulo de Costa-Bartani Alteraciones en la estructura del arco plantar del pie se (interno). asocian a lesiones en la extremidad inferior. De la misma manera que un exceso de arco conlleva una mayor inci- dencia de lesiones en el tobillo, lesiones óseas y lesiones Todas las articulaciones de la extremidad inferior están laterales, cuando hay una disminución del arco plantar interrelacionadas en cadena cinética cerrada. Teniendo se tiene una mayor predisposición a sufrir lesiones de ro- en cuenta esto, se puede entender cómo una afectación dilla, lesiones en tejidos blandos y lesiones mediales3. en el pie puede causar disfunción y síntomas en otras partes del cuerpo enmascarando alteraciones biomecáni- Biomecánica del pie plano cas que, a largo plazo, pueden causar problemas a dis- tancia como: dolores, alteraciones funcionales, blo- La función anormal del pie altera biomecánicamente queos, deformidades, crepitaciones, choques, trastornos su relación con el resto de estructuras osteoarticulares y vásculo-nerviosos y trastornos tróficos1. crea un cambio en las fuerzas de la extremidad inferior No se debe evaluar y tratar una sola articulación, ya de dos formas distintas: las estructuras contráctiles tra- que cuando una patología osteoarticular o muscular hace bajan más duramente para conseguir la misma función salir al centro de gravedad de sus límites, el gasto de ener- y por otra parte se produce una incapacidad importan- gía aumenta. Este es un concepto indispensable para los te para la reabsorción de las fuerzas del suelo1. fisioterapeutas que buscan un programa de reeducación Si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y está que permita recuperar todos los componentes biomecá- en valgo, el triangulo de apoyo se modifica y el reparto nicos normales. Hay que tener en cuenta que el pie es la del peso en el cuerpo se altera. La línea de fuerza se pro- base de la extremidad inferior y que una completa valo- yecta fuera de su borde interno. Al igual que en el equi- ración será esencial para lograr eficaces resultados. no todo el peso va al antepié, al someter a carga al pie plano postural responde con exceso de pronación, pro- duciéndose el valgo de retropié o eversión, abducción y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS dorsiflexión del calcáneo4, descendiendo el astrágalo y Y BIOMECÁNICA DEL PIE PLANO protruyendo su cabeza plantar y medialmente1,5,6. La deformidad del pie plano va acompañada de la pér- En condiciones normales la doble desalineación vertical dida de relación interarticular del retropié y del medio- del astrágalo y el calcáneo imprime un factor pronador Fisioterapia 2007;29(2):80-9
  4. 4. FISIOTERAPIA 29(2)2007 27/3/07 13:19 Página 83 C. Salazar Gómez Pie plano, como origen de alteraciones biomecánicas en cadena ascendente que asegura la estabilidad del pie y amortigua, fragmenta ALTERACIONES BIOMECÁNICAS 83 y direcciona la carga a partir del primer contacto pie-sue- DE LA EXTREMIDAD INFERIOR lo. Pero en el pie plano esta doble desalineación está alte- POR UN PIE PLANO rada, habiendo un aumento de la distancia entre el centro de las articulaciones calcaneocuboideas y astragaloescafoi- La función anormal del pie se relaciona con diversos deas, lo que constituye el llamado par fisiológico. procesos dolorosos, aunque hay que recordar que ésta Además, el pie plano, por su propia estructura presen- no es siempre la causa principal de dolor articular o ta en descarga un antepié supinado, el cual en muchas muscular. ocasiones está bloqueado. Sin embargo una vez que se le La localización del dolor depende del mecanismo somete a carga, el aumento del grado de divergencia as- compensador elegido por el paciente y del tejido más tragalocalcáneo provoca que el pie se inestabilice rápida- “débil” de la cadena cinética1, siendo el indicativo de mente cuando se da el recorrido del antepié de fuera una posible lesión y/ o patología en el resto de las extre- hacía dentro y de detrás hacia delante. Esto provoca un midad2,4,8. Las más comunes se localizan en: aumento considerable del tiempo de amortiguación y de la velocidad de desplazamiento hacia la pronación, – La rodilla: sensación de crujido alrededor de la ró- como consecuencia del aumento de recorrido del primer tula y dolor agudo en la zona inferior y superior de la ró- metatarsiano para buscar el plano del suelo. Transfirien- tula durante actividades como caminar o salir del coche, do un momento torsional en rotación interna de la ti- especialmente ante el exceso de actividad o ante una car- bia, situación crucial para producir una sobrecarga en la ga grande de peso, se acompañan muy a menudo del pie rodilla, con una mayor predisposición a sufrir lesiones plano no tratado, el cual para realizar una marcha fun- en las extremidades inferiores2,4,7. cional compensa con un exceso de pronación, siendo Todo esto provoca que los músculos se activen antes, a éste un factor causal del dolor femororrotuliano9 y un mayor intensidad y durante períodos más largos. De riesgo aumentado de sufrir el síndrome de stress tibial ahí que el músculo se deplecione de glicógeno y sea in- medial, tal como indican los resultados de un estudio capaz de realizar su trabajo óptimo de absorción de las biomecánico realizado con pacientes que tenían un ex- fuerzas de reacción del suelo. A nivel de la pierna, se in- ceso de pronación en el pie10. tenta frenar el recorrido interno ofreciendo resistencia a Klein y Allamn estudiaron y publicaron la pronación dicho movimiento mediante la contracción excéntrica compensadora y los problemas que provocan. No sólo de la cadena muscular antero-externa. indican una relación con los microtraumatismos sino Los ligamentos calcáneo-escafoideo plantar, astrága- también con las lesiones macrotraumáticas en la rodi- lo-calcáneo e interóseo se elongan permitiendo la ever- lla11. sión del retropié y abducción del astrágalo, que se mue- También se suele acompañar de la rodilla en valgo ven conjuntamente con el antepié, llevando el eje que, a largo plazo, puede determinar lesión de cartílago gravitacional hacía el primer radial. La persistencia de o del menisco, en concreto pinzamiento del comparti- esta postura determina la excesiva tensión del tendón miento externo, debido a que la rotación tibial interna de Aquiles que, por su función, desplaza al calcáneo en asociada a la pronación excesiva, produce un desplaza- flexión plantar perdiendo su inclinación normal, por miento de la trayectoria patelo-femoral internamente y ello se producirán alteraciones en los ejes y en los ángu- favorece a la subluxación lateral de la rótula5 (fig. 4). los trazados en ellos. Esto produce una pronación por – La tibia: la pronación excesiva del antepié y la rota- encima de los valores normales y un mayor esfuerzo para ción tibial interna aumenta las fuerzas de tracción sobre soportar el arco interno del pie, el cual se sobrecarga y los flexores profundos de la pierna. Esto es un factor somete a la pierna a un recorrido rotatorio interno de común que provoca inflamación del periostio, secunda- abajo hacia arriba, con una coaptación ósea inframaleo- rio a las fuerzas de tracción por un exceso de trabajo lar externa exagerada. muscular sobre las estructuras blandas en la tibia5,12,13. Fisioterapia 2007;29(2):80-9
  5. 5. FISIOTERAPIA 29(2)2007 27/3/07 13:19 Página 84 C. Salazar Gómez Pie plano, como origen de alteraciones biomecánicas en cadena ascendente 84 – La cadera: el exceso de pronación bilateral a nivel subtalar, produce una rotación interna de los ejes de la tibia y del fémur que puede conducir a una anterioriza- ción del centro de gravedad, cargando en el antepié y compensando con una inclinación lordótica secundaria y rigidez muscular. En cambio el exceso de pronación unilateral a nivel subtalar, disminuye la distancia vertical del pie al suelo, creando una pierna corta funcional, y por tanto una mala alineación de la cadera5,14,15, que puede producir sensación de rigidez y dolor en la re- gión dorso-lumbar, tanto en la cadera derecha y/ o iz- quierda, especialmente después de estar parado períodos largos de tiempo16,17 (fig. 5). Fig. 4. Exceso de pronación. – La fascia plantar: el exceso de pronación subtalar desciende las estructuras del arco interno del pie, alarga el pie y provoca una fuerza de tracción en la fascia plan- tar. La tracción continua puede producir una fascitis plantar y un crecimiento anormal del hueso en la tube- rosidad del calcáneo6. El dolor se puede presentar alter- nativa o continuamente durante los períodos iniciales de apoyo en la bipedestación. – El tendón de Aquiles: cuando el pie acelera, cam- bia a una posición excesiva de pronación y el calcáneo se vuelca, produciéndose la inversión y originando un au- mento de fuerza en la tracción del tendón de Aquiles, se produce una elevación del talón gracias a los múscu- los que se insertan en el calcáneo. Esta tracción excesiva da lugar a una alteración transversal del tendón de Aqui- les y de su envoltura produciendo inflamación y do- lor5,6. – Los metatarsianos: ante un exceso de pronación en el pie, éste puede presentar a largo plazo dolor conti- nuo o callosidades, produciéndose un debilitamiento progresivo de los tejidos blandos, que da como resultado laxitud ligamentosa e hipotonía muscular. Se produce casi siempre por la mala entrada del pie o la alteración de la longitud del paso en las diferentes fases de la mar- cha. El antepié pierde su arco transversal por la flexión y rotación de los metatarsianos. Esto da lugar a fuerzas que comprimen las estructuras del pie, causando presión y desencadenando metatarsalgias5 (fig. 6). – Síndrome de mal alineamiento: (anteversión fe- Fig. 5. Exceso de pronación relacionado con problemas en región moral, valgo de rodilla con un incremento del ángulo dorso-lumbar. Q, torsión tibial interna, valgo de talón y pronación del Fisioterapia 2007;29(2):80-9
  6. 6. FISIOTERAPIA 29(2)2007 27/3/07 13:19 Página 85 C. Salazar Gómez Pie plano, como origen de alteraciones biomecánicas en cadena ascendente antepié). En el caso de un deportista junto con un mal 85 entrenamiento contribuye a tener mayor riesgo de su- frir: lesiones, síndrome de la sobrecarga del glúteo (dolor lateral de cadera), síndrome patelo-femoral, alteraciones en la tibia o fascitis plantar11,18-20. VALORACIÓN FUNCIONAL Se realizará una anamnesis minuciosa y comprobada. La importancia de esta valoración radica en la realiza- ción de una exploración tanto en dinámica como en es- tática, ya que muchas alteraciones pueden presentarse en dinámica pero no en estática, por lo que si sólo se valo- ra la estática estaríamos en un diagnóstico erróneo. Fig. 6. Exceso de pronación relacionado con metatarsalgias. Será muy importante también la valoración en carga y en descarga. En el caso de un pie plano existe en descar- ga una tendencia a tener el antepié supinado y el retro- pié pronado y sin embargo en carga aparece un antepié El tratamiento variará según la elasticidad del pie que con tendencia a la hiperpronación. irá en relación con la edad del paciente. Ya que por Se cuantificarán todos los datos de importancia que ejemplo en el pie del niño puede haber cambios estruc- vayan saliendo en la valoración: los movimientos, valo- turales, pero sin embargo estos cambios serán impensa- res torsionales y rotacionales, etc. Para ello se utilizarán bles en edades superiores, presentando ya muchas difi- distintos materiales: cinta métrica, martillo de reflejos, cultades en niños mayores de 12 años en los que el goniómetros, lápiz dermográfico etc. tratamiento tendrá otros objetivos; paliativos o asinto- Se examinará lo siguiente21: máticos. 1. Antecedentes hereditarios y familiares. 3. Patología actual: Dos son los grandes grupos a los 2. Datos y antecedentes personales: edad, sexo, en- que hay que prestar atención: fermedades sistémicas (diabetes, endocrinopatías, en- fermedades vasculares, etc.). a) Traumatismos: Fecha, agente traumático, trata- miento de urgencia, compromiso de otros órganos o sis- Tener en cuenta el sexo ya que por ejemplo las muje- temas. res tienen un mayor riesgo de padecer lesión que los b) Ortopédico: Incidir en el dolor, impotencia fun- hombres ante un aumento de movilidad interna o exter- cional, bloqueos, deformidades, crepitación, choque, na de cadera, aunque no se ha identificado ningún fac- trastorno vásculo-nervioso, trastornos tróficos. tor intrínseco que lo provoque22. Respecto al estado nutricional, hay bastante contro- 4. Examen clínico: versia, ya que algunos autores dicen que no hay rela- ción entre el sobrepeso y una mayor prevalencia de pa- a) Actitud: fisiológica, postural, compensadora, an- tología músculo-esquelética23. Sin embargo, otros tiálgica y estructural. autores certifican que la obesidad es un factor de riesgo ya que se produce una mayor sobrecarga en las extremi- – En descarga, paciente en decúbito: relajado y có- dades inferiores, aumentando el patrón biomecánico in- modo, desprovisto de la ropa necesaria. La observación correcto. morfológica y/ o postural comparativa de ambas extre- Fisioterapia 2007;29(2):80-9
  7. 7. FISIOTERAPIA 29(2)2007 27/3/07 13:19 Página 86 C. Salazar Gómez Pie plano, como origen de alteraciones biomecánicas en cadena ascendente 86 midades tendrá en cuenta: centro y perímetro de ambas f ) Edema, infiltración y fluctuación. rótulas, inserción tibial del tendón rotuliano, puntos g) Puntos dolorosos (clave del diagnóstico). más prominentes de los maleolos tibial y peroneo, cen- h) Palpación de cada elemento anatómico sobre lí- tro de la articulación tibioperoneoastragalina, cara dor- neas o zonas, buscando dolor o deformaciones. La ar- sal y plantar del pie (centrándose en las articulaciones ticulación sub-astragalina, es la llave a la relación de metatarsofalángicas), la fórmula metatarsal (perímetro una mala función del pie y las anormalidades biomecá- distal de las cabezas metatarsianas), valoración angular nicas en la extremidad inferior por lo que es muy im- de la rotación femoral, ángulo del cuádriceps y torsión portante su valoración. bimaleolar. i) Movilidad: activa, pasiva, inestabilidades, rigidez, – En carga, valorar en bipedestación: alineamiento flexibilidad. Con el paciente sentado frente al explora- antero-posterior de las piernas, varo o valgo de pierna y dor, se podrá evaluar la elasticidad del mediopié y del re- retropié, torsión tibial (interna o externa), deformidad tropié, corroborando la longitud del tendón de Aquiles angular de la tibia y desviaciones en aducto, abducto, (con la rodilla en extensión). Su valoración tiene gran supinación o pronación del antepié. Por la cara poste- importancia ya que alteraciones estructurales o de movi- rior, descartar la presencia de desnivel pélvico por acor- lidad en el pie se relacionan con una mayor incidencia tamiento de alguna de las dos extremidades. de lesión en las extremidades inferiores en la pobla- ción24. Pruebas objetivas de pie: Con el paciente en bipedesta- j) Mediciones: longitud de las extremidades real o ción se harán 4 pruebas; mirar la orientación ósea res- aparente. pecto a la línea de Feiss, la medida de la posición ma- k) Test muscular de toda la extremidad inferior. Se leolar desde el suelo, la medida de los grados de tendrá un especial cuidado con la insuficiencia del ti- despegue de los dedos y la podografía. Éstas son indica- bial posterior, ya que provoca una sobresolicitación an- doras de que puede existir un problema, aunque en soli- tes de tiempo del flexor, por ser un músculo que contri- tario no es un indicador certero. buye al equilibrio de la pronación. Este trabajo de un Observación: Se prestará atención al grado de afecta- músculo fuerte fuera de tiempo no puede ser compensa- ción y la comparación bilateral. Existen 3 cambios es- do por los pequeños músculos intrínsecos, por lo que los tructurales que pueden ser útiles en la identificación de dedos se colocan en forma de garra y las articulaciones la pronación excesiva: signo de Helbing (arqueado me- metatarsofalángicas son sometidas a un momento rota- dial del tendón de Aquiles), hipertrofia del abductor cional importante que determina desplazamientos late- del dedo gordo, formación de callo en las partes internas rales, inestabilidad de la cápsula y subluxación de los de- de la articulación metatarsofalángicas y el dedo gordo. dos. Es importante la distinción entre pie plano-valgo y pie l) Maniobras especiales: cajón, bostezo, plantigrafía, valgo-plano. No requieren el mismo tratamiento ni obe- etc. dece a los mismos factores etiológicos. Son dos patolo- m) Examen vásculo-nervioso. gías diferentes y que con cierta frecuencia se les aplica la n) Marcha2,25. Desde una visión anterior, posterior y misma identificación. lateral, valorar: la desviación de las puntas hacia afuera o adentro (rotación interna o rotación externa), el despe- b) Ejes clínicos. gue, el impulso, el choque del talón y la carga total. c) Forma y tamaño: tumefacciones, depresiones, de- Durante la marcha de puntas se valorará la fuerza del formidades y acortamientos. tendón de Aquiles y la fuerza de los músculos inverso- d) Alteraciones de la piel: cicatrices, heridas, fístulas, res y eversores; si hay equilibrio y si la posición es fisio- flogosis y calor local. lógica. e) Tono, trofismo, contracturas musculares y reflejos La marcha sobre los talones evalúa la fuerza de los músculo-tendinosos. músculos dorsiflexores que deben mantener el pie ali- Fisioterapia 2007;29(2):80-9
  8. 8. FISIOTERAPIA 29(2)2007 27/3/07 13:19 Página 87 C. Salazar Gómez Pie plano, como origen de alteraciones biomecánicas en cadena ascendente neado. El acortamiento del tendón de Aquiles es un sig- Objetivos del tratamiento 87 no de mal pronóstico. – Recuperar la armonía biomecánica del pie; evitando Observar la alineación del antepié en las diferentes fa- deformidades óseas y distensiones o retracciones de los ses de la marcha, teniendo el concepto de que la prona- tendones. Consiguiendo que la persona se mueva con ción no es una posición, sino una función. Y que se pro- economía y que el gasto de energía durante la marcha duce aproximadamente 4 a 6° de pronación en el primer no sea mayor de lo normal. 25 % de la fase de bipedestación. Considerándose anor- mal la pronación superior a 6° y pasado el primer – Automatizar las posturas corregidas, procesando la 25 %26. información de una manera correcta en el aprendizaje No se deberá confundir la hiperpronación con el pie de los movimientos. plano, ya que el pie no tiene que ser plano para presen- – Alineamiento corporal, corrigiendo las posibles alte- tar un exceso de pronación. raciones biomecánicas; cambios en la orientación ósea, No sólo habrá que mirar cómo es la marcha sino tam- de la musculatura, tendones...etc. bién su calidad. Ya que la descoordinación entre los mo- – Estabilizar o restablecer la bóveda longitudinal del vimientos de prono-supinación del pie y flexo-extensión pie, estacionando la progresión de la deformidad. de la rodilla producen una serie de descompensaciones – Mantenimiento o recuperación de la movilidad, en la biomecánica27 sobre todo en la carrera o al hacer elasticidad y funcionalidad del pie. saltos donde se aumenta el patrón biomecánico inco- rrecto, habiendo una exageración del gesto lesional al in- Tratamiento fisioterapéutico crementar de 3 a 8 veces el peso corporal en la extremi- dad4. – Tratamiento de cargas correctas sobre el pie.. acti- o) Desgaste del zapato: proporciona una imagen vando el arco medial con una posición inicial de carga dinámica de la biomecánica del pie. El desgaste de la parcial. Desde dicha posición se empezará el entrena- parte superior muestra el estado del pie en la fase de bi- miento de reeducación del equilibrio en los ejes de la pedestación. El desgaste normal de la suela a nivel del ta- pierna. cón se encuentra en la zona postero-externa. – Tratar los síntomas presentes tanto en el pie como El desgaste del talón en el área central o interna se aso- en el resto de la extremidad. cia a los pronadores, desgastando también el antepié a – Tratamiento de la musculatura: relajando y estiran- través de la cabeza de los metatarsianos sin desgaste de la do la musculatura acortada e hipertónica y fortalecien- zona distal28. Es generalmente una indicación de altera- do/ tonificando la insuficiente/hipotónica. ciones biomecánicas en la extremidad inferior y de una – A nivel de la pierna, se intenta frenar el recorrido in- anormalidad rotatoria en el miembro superior1. terno mediante la contracción de la cadena antero-ex- terna que ofrece una resistencia. Una manera de dismi- 5. Exámenes auxiliares complementarios: Radio- nuir esta tendencia a la rotación interna es potenciar los grafías, TAC, resonancia magnética, gammagrafías y eco- rotadores externos de cadera. grafías, exámenes por video (artroscopias), análisis de la- – Reeducación de la marcha. boratorio, biopsias, punciones (artrocentesis), fotografías y videos. Además la plantoscopia y plantigrafía. Tratamiento ortopédico En el caso de pie plano verdadero, se añadirá el trata- TRATAMIENTO DEL PIE PLANO miento pasivo que tendrá que ser indicado por el podó- Una vez que se ha realizado la evaluación inicial se logo porque se trata de modificar la forma de apoyo con plantean los objetivos del tratamiento y el tratamiento dispositivos y plantillas; el objetivo es la formación de específico para cada caso. un arco plantar lo más fisiológico posible. Fisioterapia 2007;29(2):80-9
  9. 9. FISIOTERAPIA 29(2)2007 27/3/07 13:19 Página 88 C. Salazar Gómez Pie plano, como origen de alteraciones biomecánicas en cadena ascendente 88 La confección de ortesis plantares junto con el trata- relación entre el plano del suelo y del pie; y otros en los miento fisioterapéutico es uno de los tratamientos de que mandan las estructuras músculo-articulares (vue- elección mas habituales18-23. Si su uso es necesario y hay lo-cadena cinética abierta), que dependen de la orienta- una buena aplicación, los resultados son muy eficaces, ción articular y las acciones musculares. Por lo que su al- ya que se mantiene la posición neutra de la articula- teración biomecánica repercute en toda la mecánica ción, con lo que disminuye la fatiga y esto a la vez redu- ascendente provocando alteración en los ejes de la extre- ce las perturbaciones de los movimientos en los planos midad inferior. frontal y transversal, tales como: rotaciones, fuerzas de Los pies son la base de un programa de reeducación y tracción y tensión innecesarias en fascias11. Con lo que de tratamiento para las patologías secundarias, cuando se incidirá ante el exceso de actividad muscular29. el agente causal deriva de ellos, como es el caso del pie La técnica de corrección es adaptar el suelo al pie del plano, con el que habrá que tener un especial cuidado. paciente para eliminar la necesidad de que el pie realice Se llevará a cabo un tratamiento funcional completo de- movimientos anormales para llegar a él, sustituyendo jando obsoleta la visión aislada de la lesión. con eficacia la huella plantar y proporcionando un án- El tratamiento fisioterapéutico variará según la fase en gulo de estabilidad y alineación correcto. la que se encuentre el paciente: Hasta el día de hoy, se han tenido buenos resultados en modificaciones de antepié y retropié, gracias al uso de – Preventiva, cuando el individuo no es consciente de las ortesis, pero todavía no se ha demostrado ninguna al- la lesión y gracias a situaciones compensatorias dinámi- teración significativa a nivel de mediopié, donde se lle- cas de su cuerpo resuelve localmente el problema. van a cabo los movimientos de: inversión, eversión11. – De recuperación, el dolor está presente y las estruc- También se ha demostrado que las ortesis, reducen la turas osteo-articulares y musculares no son suficientes movilidad del pie, aunque no se ha comprobado que para seguir manteniendo la tensión. Con lo que se fati- esta disminución de la movilidad tenga efectos negativos gan y producen la lesión a distancia. en la clínica y funcionalidad de la rodilla. Por lo que será – Paliativa, busca disminuir al máximo la sintomato- necesario una buena prescripción y justificación de su logía y complicaciones derivadas de la existencia de un uso20. desajuste biomecánico en el pie. El objetivo final del artículo y de nuestra función Tratamiento quirúrgico como fisioterapeutas, radica en recuperar los compo- En los casos más graves se precisa la intervención qui- nentes biomecánicos normales, devolviendo al paciente rúrgica. Una de las técnicas mas usadas en el pie plano su armonía. Para ello habrá que detectar la causa de la al- flexible es la de Koutsogiannis modificada, en la cual se teración, valorando a la persona como una unidad fun- realiza una osteotomía calcaneana con deslizamiento cional en la que los factores predisponentes tienen un medial30. peso específico y no centrarse sólo en el estudio local de la zona de dolor. De esta manera no se focalizarán ten- siones en una determinada articulación por alteraciones CONCLUSIONES angulares en la extremidad, generadas por afecciones y Para poder llevar a cabo una correcta valoración fun- deformidades a distancia, y se evitarán recidivas que, cional, que ponga en evidencia todas las alteraciones además de complicaciones “físicas”, llegan a producir un producidas en el cuerpo, es necesario ver la extremidad gran “sufrimiento psíquico” en el paciente, y en ocasio- inferior como una cadena cinética, en la que hay mo- nes, el abandono de una determinada actividad de ocio mentos en que mandan las estructuras osteo-articula- o deportiva. res, (en apoyo-cadena cinética cerrada) que dependen No obstante hay que tener en cuenta que no hay un del equilibrio, resistencia, coaptación intersegmentaria y pie estándar y que si éste está biomecánicamente equili- Fisioterapia 2007;29(2):80-9
  10. 10. FISIOTERAPIA 29(2)2007 27/3/07 13:19 Página 89 C. Salazar Gómez Pie plano, como origen de alteraciones biomecánicas en cadena ascendente brado se considera normal. Cada caso particular requie- diagnostica su causa primaria, reincidiendo estas lesio- 89 re su propia interpretación, ya que el generalizar resulta nes. Por lo que la identificación y corrección de estos inexacto4. factores, es esencial para obtener resultados satisfactorios Es importante tener unas nociones básicas de otras a corto y largo plazo. disciplinas para no caer en el intrusismo y saber cuando se debe derivar al paciente a otros profesionales que AGRADECIMIENTOS complementen el tratamiento de fisioterapia, (en espe- cial los podólogos). A Nerea Cruz, fisioterapeuta en Miranda de Ebro, por Finalmente hacer hincapié en que son muchas las le- su valiosa aportación y su inestimable ayuda en la elabo- siones que todavía se tratan de una manera local y no se ración de este artículo. BIBLIOGRAFÍA 1. Wallace L. Pronación del pie y dolor en la rodilla. En: Mangine 17. Steindler A. Kinesiology of the Human Body Ander Normal RE. Fisioterapia de la rodilla. Barcelona: Jims; 1991. p. 103-25. and Pathological Conditions. Springfield: Charles C Thomas, 2. Sánchez J, et al. Biomecánica de la marcha humana y patológi- IL. 1970. ca. Valencia: Instituto de biomecánica de valencia, 1999. 18. Haarer-Becker R, Schoer D. Manual de técnicas de fisiotera- 3. Williams D, et al. Arch structure and injury patterns in runners. pia. Barcelona: Paidotribo; 2001. Clinical Biomechanics 2001;16:341-7. 19. Kapandji AI. Fisiología articular. Madrid: Panamericana, 2002. 4. Rueda SM. Los desequilibrios del pie. Barcelona: Paidotribo, 2004. 20. Kilmartin TE, Wallace WA. The scientific basis for the use of biomechanical foot orthoses in the treatment of lower limb 5. Kathleen M, Naughton DC. Running injuries – Starting off sports injuries. Br J Sports Med. 1994;28(3):180-4. on the right foot. Dynamic Chiropractic 1992;10(16). 21. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/ciru- 6. Stovitz S, Coetzee JC. Hyperpronation and Foot Pain. The gia/tomo_ii/semiologia_ptp.htm physician and sport medicine 2004;32(8). 7. Hintermann B, Nigg BM. Pronation in Runners: Implications 22. Burne SG, et al. Risk factors associated with exertional medial for Injuries. Sports Med. 1998;26(3):169-76(8). tibial pain: a 12 month prospective clinical study. Br J Sports Med. 2004;38(4):441-5. 8. http://www.d-med.com/aol/html/bmc.html 9. Jernick S. An Investigation Into the Relationship of Foot Pro- 23. http://www.rms.cl/internos/Anteriores_internos/Pie %20pla- nation to Chondromalacia Patella. Sports Med. New York: Fu- no.htm tura publications, Mount Kisco; 1979. 24. Buttermore J, Ambrosini D, Cei F, Lauer A. The Effect of Foot 10. Yates B, White S. The Incidence and Risk Factors in the Deve- Structure and Range of Motion on Musculoskeletal Overuse In- lopment of Medial Tibial Stress Syndrome among Naval Re- juries. Am J Sports Med. 1999;27:585-93. cruits. Am J Sports Med 2004;32(3):772-80. 25. Plas F, Viel E, Blac Y. La marcha humana: cinesiología huma- 11. Klein KK, Allman FL. The knee in Sports. New York: Pember- na, biomecánica y patomecánica. Barcelona: Masson; 1999. ton Press; 1969. 26. McPoil TG, Brocato R. The foot and ankle: biomechanical eva- 12. De Lacerda F. A study of anatomical factors envolved in shin luation and treatment. En: Gould JA. J Orthop Sports Phys splints. J Orthop Sports Phys Ther. 1981;2:55. Ther. St Louis: Mosby; 1982. p. 313. 13. Viitasalo J. Some biomechanical aspects of the foot and ankle in 27. Stergiou N, Bates BT, James SL. Asynchrony between subtalar athletes with and without shin splints. Am J Sports Med and knee joint function during running. Med Sci Sports Exerc. 1983;11:125. 1999;31(11):1645-55. 14. Subotnick S. Podiatric Sports Medicine. New York: Futura pu- blications, Mount Kisco; 1975. 28. Wallace L. Coger Quarter Pain: Mechanical Evaluation and Tre- atment. Cleveland, 1984. 15. Schuster R. Podiatry and the foot of the athlete. J Aging Phys Act. 1972;12:465. 29. Nigg BM. The role of impact forces and foot pronation: a new paradigm. Clin J Sport Med. 2001;11(1):2-9. 16. Botte R. An interpretation of the pronation síndrome and the foot types of patients with low back pain. J Aging Phys Act. 30. Guaracy CF, et al. Pé plano: tratamiento pela técnica de Kout- 1981;71:243. sogiannis modificada. Acta Orthop. 2003;11(4). Fisioterapia 2007;29(2):80-9

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