El trastorno por déficit de atención e hiperactividad y la Atención Primaria: pasado y perspectivas.

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad
y la Atención Primaria: pasado y perspectivas
M. Fernández Péreza, LS. Eddyb,
L. Rodríguez Molineroc, X.Txakartegi Etxebarriad
a
CS La Felguera, Asturias.
b
Centre Médic Sant Ramon, Santa Coloma de Gramanet, Barcelona.
c
CS Huerta del Rey,Valladolid.
d
CS de Gernika-Lumo. Bizkaia.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2007;9 Supl 2:S101-12
Xabier Txakartegi Etxebarria, xtxakartegi@apin.osakidetza.net

Resumen
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una patología que va
adquiriendo progresiva importancia a medida que transcurren los años. La razón principal
es la comprobación de que, además de los problemas escolares, familiares y sociales de los
niños que lo sufren, muchas alteraciones psiquiátricas y sociales del adolescente y el adul-
to ocurren en sujetos que han padecido o padecen de este trastorno desde la primera in-
fancia.
Dada la magnitud del problema, el TDAH tendría que caracterizarse como un problema
de salud pública con implicación de los estamentos sanitarios al igual que ocurre en el cam-
po educativo.
El correcto manejo del TDAH supone un diagnóstico temprano y un seguimiento por un
equipo multidisciplinar, donde el pediatra de Atención Primaria (PAP) podría ser la piedra
angular al menos en los casos no complicados, que representarían más de la mitad de todos
ellos.
Además de la idoneidad intrínseca del pediatra para el seguimiento del TDAH, se debe-
ría tener en cuenta la absoluta escasez de los especialistas de paidoneurología y paidopsi-
quiatría si todos los afectados acudieran a sus consultas. El pediatra, por otro lado, sigue sin
estar familiarizado con el TDAH, remiso a cualquier intervención. El objetivo de este semina-
rio, en el que solamente intervienen PAP, es comenzar un proceso de familiarización con el
problema para aquellos que quieran hacerlo y profundizar en él y reafirmarse en aquellos que
hayan superado esa primera fase.
Palabras clave: Trastorno por déficit de atención e hiperactividad, Atención Primaria, Co-
morbilidad.

Abstract
The deficit attention hyperactivity disorder (DAHD) is getting more and more important
with the coming years. The main reason is that besides school, family and social problems in

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Revista Pediatría de Atención Primaria
Vol. IX, Suplemento 2, 2007

Fernández Pérez M, y cols. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad y la Atención Primaria: pasado y perspectivas

childhood, many psychiatric and social disorders of adolescents and adults take place in peo-
ple that have suffered or suffer this disorder since preschool years. DADH should be conside-
red a public health problem involving sanitary instances in the same way as it involves edu-
cative instances.
The right management of DADH implies an early diagnosis and a follow up by a multi-
disciplinary team, where the Primary Care paediatrician (PCP) could be the key stone at least
in the non complicated cases, which would be more that half of all them.
Besides of being the paediatrician intrinsically suitable for the DADH follow up, it should
be taken into account the lack of enough specialists in paidoneurology and paidopsichiatry to
assist all patients in their settings. The paediatrician, on the other hand, continues without
being familiar to this condition and unwilling to any intervention. The objective of this semi-
nar, in witch only PCP are involved, is to begin a proceeding of becoming familiar to the pro-
blem for those willing to, and to deepen and reassure their previous information for those who
have overcome the first phase yet.
Key words: Deficit attention hyperactivity disorder, Primary Care, Comorbidity

Introducción nos muestra una mucho mayor preva-
El trastorno por déficit de atención e lencia de dificultades familiares, socia-
hiperactividad (TDAH) es un trastorno les, académicas y laborales cuando se la
neuropsiquiátrico crónico que está te- compara con la población patrón.
niendo una gran repercusión en los ám- Se ha discutido sobre la responsabili-
bitos sanitario, escolar, familiar y social dad de distintos estamentos médicos en
desde hace aproximadamente 10 años. el seguimiento de estos niños, genera-
Su diagnóstico y su seguimiento médico listas o especialistas, pediatras y médi-
y psicopedagógico van en aumento cos de familia o psiquiatras y neurólo-
progresivo. Por otra parte, al presentar- gos. Teniendo en cuenta que no hay su-
se en una población que no presenta ficientes especialistas para atender, en el
rasgos físicos ni mentales anormales, al caso de la pediatría, aproximadamente
menos de modo grosero, no faltan vo- al 5% de la población a partir de una
ces que consideran el TDAH como una determinada edad y que un 50-60% de
enfermedad inventada, con la industria niños afectos de TDAH no presenta sin-
farmacéutica pujante para tal fin, y lo tomatología acompañante psiquiátrica
comparan con trastornos fisiológicos parece lógico que el pediatra sea la pie-
que han sido medicalizados como, por dra angular sobre la que giren los demás
ejemplo, la menopausia. Sin embargo, estamentos implicados en el seguimien-
el devenir de la población con TDAH to de estos niños.

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Pasado, presente y futuro del TDAH Las pruebas de que existe un funciona-
en Atención Primaria miento anormal en determinados circui-
tos cerebrales y en regiones cerebrales
El pasado: un país diferente como la corteza prefrontal han sentado
Desde la particular descripción de Ge- las bases de la disfunción del sistema co-
orge Still en Lancet, 19021, de casos clí- ordinador o ejecutivo, el cual, como el di-
nicos en los que parecía que existían rector de una orquesta, trata de dirigir y
problemas del “desarrollo moral” en el armonizar la acción planificada. Según
normal desarrollo evolutivo, hasta el co- Barkley2, el núcleo del trastorno es el dé-
nocimiento actual con una explicación ficit de la atención y se distingue clara-
neurobiológica muy sólida2, el trastorno mente que se trata de una “atención”
por déficit de atención e hiperactividad impulsada desde dentro (que no depende
(TDAH) ha recibido múltiples etiquetas, de acciones perceptuales-sensoriales de la
una de las cuales ha sido la de lesión ce- información que se presenta externa-
rebral mínima, con respuesta a la ben- mente). Dicha atención está orientada a
cedrina, que ya apuntaba al concepto objetivos a largo-medio plazo y para su
actual de la enfermedad. En 1958 se co- mayor eficacia precisa control. Requiere,
mercializa el metilfenidato. En 2002 la por ello, inhibir respuestas en curso para
FDA aprueba el empleo de la atomoxe- evitar que se produzcan respuestas domi-
tina para el TDAH y en 2004 comienza nantes o no pertinentes. La falta de con-
la comercialización en España del metil- trol inhibitorio constituye uno de los fun-
fenidato de acción sostenida. damentos de dicha teoría y está en íntima
relación con la memoria de trabajo o ca-
El presente: desde las bases pacidad para retener en la mente todos
neurobiológicas y la clínica los componentes necesarios para resolver
a las evidencias para la evaluación un problema. Otros tres elementos ejecu-
y para el tratamiento tivos son la internalización del habla (ex-
El pediatra que atiende casos sospe- clusivamente humana), la autorregula-
chosos o diagnosticados de TDAH trata ción del sentimiento o los componentes
de establecer una relación entre los ha- emocionales de la experiencia y la capaci-
llazgos biológicos, las explicaciones neu- dad para la reconstitución o para encon-
ropsicológicas y los síntomas que obser- trar soluciones nuevas o más creativas a
va en el niño que atiende. los problemas.

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Este enfoque neuropsicológico2 facili- tidad asociada. Como ante otro proble-
ta la elaboración de un esquema, neu- ma médico, la evaluación parte de una
ropsicobiológico, en el que todos los as- historia clínica estructurada en los sínto-
pectos implicados están en íntima rela- mas que describe el DSM-IV, junto con la
ción. Así, se observa gran componente pertinente exploración física8. El empleo
familiar, con pruebas de TDAH con ba- de pruebas complementarias y estudios
se genética3, hasta en el 80% de los ca- neuropsicológicos puede ser necesario
sos. No obstante, resta la explicación en ocasiones.
específica para un grupo de casos en el Una vez establecido el diagnóstico, se
que pueden encontrarse antecedentes plantea la necesidad del tratamiento, as-
pre-, peri- o posnatales, la coexistencia pecto que suscita puntos de vista distin-
de enfermedades pediátricas con el tos según el profesional que atiende al
TDAH y otros problemas de índole so- paciente. También para estos aspectos el
ciofamiliar. Los síntomas nucleares de pediatra puede disponer de pruebas o
inatención, hiperactividad e impulsivi- evidencias6,9,10 que le permitan la mejor
dad están en relación con los déficits ci- asistencia; ésta, habitualmente, no suele
tados y es frecuente que coexistan de ser única, ya que las intervenciones o tra-
manera comórbida trastornos neuroló- tamientos deben tener siempre carácter
gicos, del aprendizaje y psiquiátricos4. multidisciplinario y apoyarse unos en
El sistema de clasificación DSM-IV5 es- otros con el nexo común de la familia.
tablece varios subtipos según que tengan Un aspecto particular del tratamiento
o no inatención o hiperactividad/impulsi- médico es el empleo de los medicamen-
vidad. Constituye un excelente punto de tos aprobados o de inminente lanzamien-
partida para el conocimiento de la clínica to en España. Probablemente la medica-
del TDAH, que de por sí puede variar ción para el TDAH no haya hecho más
desde la casi normalidad hasta sintoma- que empezar: al clásico metilfenidato de
tología muy manifiesta y con grave co- efecto rápido ha seguido el de efecto sos-
morbilidad. tenido (ambos inhibidores de la recapta-
El pediatra interesado en el TDAH dis- ción de dopamina) y a éste le seguirá la
pone de pruebas que le permiten esta- atomoxetina (inhibidor de la recaptación
blecer con gran seguridad el diagnóstico de noradrenalina). Es probable que en un
de TDAH6,7 al igual que de patología co- momento posterior se comercialicen otras
mórbida que pueda representar una en- modalidades de metilfenidato sostenido

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que difieran en duración, farmacocinética Evolución natural del trastorno
o en curvas de distribución. El reto del pe- por déficit de atención. El beneficio
diatra será poder encuadrar las distintas de una intervención temprana
posibilidades terapéuticas11 según las ca- Alrededor de un 50% de los niños que
racterísticas clínicas, las edades y las situa- padecen TDAH no van a ser casos pu-
ciones del paciente y su familia, en cola- ros, pues van a presentar otros trastor-
boración con otras disciplinas que com- nos concomitantes o comórbidos4,13. Se
partan la atención a cada caso. entiende por trastorno comórbido un
trastorno psiquiátrico que concurre con
El futuro: una muestra el diagnóstico primario. Cuanto mayor
de la intervención del pediatra sea el paciente a la hora de hacer el
Al enfoque histórico-pediátrico inicial diagnóstico, mayor será el riesgo de pre-
se añade ahora el que puede llevar a ca- sentar comorbilidad. Hay que diferenciar
bo el pediatra si considera que está an- entre los trastornos que se asocian o son
te un problema propio de la Atención más prevalentes como resultado de una
Primaria, es decir, muy prevalente (5%), relación genética de los trastornos que
vulnerable a la intervención y de gran van desarrollándose a lo largo de la in-
trascendencia personal-familiar-social. fancia de forma comórbida debido a la
Se aconseja consultar datos de la in- falta de intervención sobre el trastorno,
tervención en un área sanitaria durante a una evolución negativa por la presen-
un año12, que continúa en la actualidad, cia de factores ambientales adversos o a
y de cómo, en el contexto de las evi- ambos.
dencias citadas se puede llevar a cabo, La presencia de comorbilidad empeora
junto con otras disciplinas, una asisten- el pronóstico ya que incrementa las difi-
cia de calidad que mejore los problemas cultades de funcionamiento. Los factores
que el TDAH plantea al paciente y a su o situaciones que favorecen la presencia
familia. de comorbilidad son: inicio tardío del tra-
Cabe también imaginar cómo se po- tamiento, subtipo combinado de TDAH,
drán llevar a cabo planes de detección y sexo masculino y antecedentes de pato-
asistencia universales que tengan lugar logía psiquiátrica en la familia14. A conti-
en la actividad básica de la consulta pe- nuación se abordarán los diferentes tras-
diátrica mediante la progresiva incorpo- tornos psiquiátricos comórbidos y los
ración a la cartera de servicios. problemas asociados.

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Trastorno del comportamiento cocaína presenta antecedentes de TDAH
perturbador: trastorno oposicionista en la infancia22-24. Además, se ha visto
desafiante y trastorno disocial que la presencia de un TDAH repercute
El problema de comportamiento más de forma negativa sobre la evolución de
frecuente en el niño con TDAH es la una drogodependencia por existir mayor
desobediencia, habitualmente porque se riesgo de recaídas.
despista, no presta atención o no re-
cuerda las órdenes. Ahora bien, hacia los Trastorno de ansiedad
8 años puede desarrollar de forma co- El riesgo de que un niño afecto de
mórbida un trastorno oposicionista des- TDAH presente un trastorno de ansiedad
afiante (TOD). Según la mayoría de es- (TA) es aproximadamente tres veces ma-
tudios, el TOD se presenta de forma co- yor que en la población general y se pre-
mórbida entre un 40-50% de los niños senta en un 20-45% de los niños que
con TDAH. Su presencia es más frecuen- padecen TDAH24,25. La presencia de an-
te cuanto más tardíamente se diagnosti- siedad es más frecuente en las niñas y en
ca15. Si no se interviene, el riesgo de que el subtipo inatento. Es importante tener
en la adolescencia el TOD evolucione presente que muchas veces no va a ser
hacia un trastorno disocial (TD) es ma- un verdadero cuadro de ansiedad lo que
yor, lo cual empeora enormemente el presenta el niño, sino únicamente sinto-
pronóstico16. matología ansiosa debida a las dificulta-
des escolares y de relación interpersonal,
Abuso en el consumo de sustancias que desaparece o mejora al tratar el
Hay múltiples trabajos que relacionan TDAH.
tanto el consumo como el abuso en el
consumo de drogas legales e ilegales con Trastorno depresivo unipolar
el TDAH, sobre todo, cuando el sujeto (depresión mayor y distimia)
presenta de forma comórbida un trastor- La depresión también es más preva-
no disocial17-20. Otros factores que influ- lente, unas cuatro veces, en el niño y,
yen para la presencia de un abuso de sobre todo, el adolescente con TDAH,
sustancias tóxicas son: sexo masculino y en comparación con la población gene-
bajo nivel socioeconómico21. Hay estu- ral4. Al igual que con el trastorno de an-
dios en adultos que muestran que un nú- siedad, al mejorar el cuadro de TDAH y,
mero significativo de adultos adictos a la por tanto, mejorar el rendimiento esco-

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lar y la capacidad de relacionarse, suele cuando éste es elevado, pueden pasar
mejorar el cuadro de depresión. desapercibidos durante años.
Al margen de los problemas de apren-
Trastorno bipolar dizaje que presenta habitualmente todo
Un 60-90% de los niños y adolescen- niño con TDAH, que hacen que en la
tes con trastorno bipolar (TB), antes de- edad adulta el sujeto con TDAH tenga
nominado trastorno maníaco-depresivo, habitualmente una menor formación
presenta TDAH. En cambio, únicamente académica en comparación con grupos
un 20% de los niños con TDAH desarro- de control con niveles de inteligencia si-
llará dicho trastorno26. El cuadro clínico milar28, alrededor de un 25% puede pre-
consiste en episodios depresivos que se sentar de forma comórbida un trastorno
alternan con episodios maníacos o hipo- específico del aprendizaje (básicamente
maníacos. Los episodios maníacos se ca- dislexia y discalculia), lo que incrementa
racterizan por irritabilidad extrema, gran- aún más la dificultad para progresar en
diosidad e hipersexualidad que en la los estudios13. Se calcula que uno de cada
adolescencia se pueden manifestar como tres niños con un trastorno del aprendiza-
una conducta promiscua. Además, el su- je, además, padecerá un TDAH.
jeto con TB puede tener síntomas psicó-
ticos como alucinaciones e ideas deliran- Tics y trastorno de Tourette
tes. Los factores que influyen para que El TDAH se acompaña con frecuencia
un sujeto afecto de TDAH presente de de tics motores o vocales. Al igual que el
forma comórbida un TB son: mayor gra- componente de hiperactividad, en un
vedad del TDAH, subtipo combinado, 50% de los casos remitirán en la adoles-
menor cociente intelectual y anteceden- cencia4. El trastorno de Tourette (TT) es
tes familiares de trastorno bipolar27. su forma más grave de presentación, con
múltiples tics tanto motores como voca-
Trastornos del aprendizaje les, que a veces serán de tipo obsceno
Tanto por su inatención como por su (coprolalia), no necesariamente coinci-
escasa capacidad organizativa y su po- dentes en el tiempo. La comorbilidad de
bre memoria de trabajo, estos niños tie- pacientes con TT con el TDAH es del or-
nen problemas de aprendizaje, que sue- den del 40% por lo que existe la hipóte-
len ser más o menos evidentes depen- sis de que los dos son poligénicos y que
diendo del cociente intelectual, ya que comparten genes29.

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Trastorno del desarrollo Conducción de vehículos
de la coordinación Los diferentes estudios están demos-
La característica esencial del trastorno trando que los sujetos con TDAH se ven
del desarrollo de la coordinación (TDD) involucrados en más accidentes de circu-
es una alteración significativa del des- lación y éstos son más graves, tienen pe-
arrollo de la coordinación motora y se ores habilidades para conducir, reciben
manifiesta por retrasos significativos en más multas, sobre todo, por exceso de
la adquisición de los hitos motores (sen- velocidad, más retiradas temporales del
tarse, gatear, caminar), torpeza motora, carné de conducir y más accidentes con
mal rendimiento en deportes y/o caligra- lesiones34-37. Las investigaciones apuntan
fía deficiente y no existencia de una en- a que los errores son principalmente por
fermedad médica asociada (por ejemplo, problemas de inatención más que de im-
parálisis cerebral o distrofia muscular)30. pulsividad38,39 y demuestran una mejoría
Desde décadas hay estudios que relacio- en la conducción cuando el adolescente
nan dicho trastorno con el TDAH y su- o adulto joven estaba bajo medicación
gieren una comorbilidad por una asocia- psicoestimulante (metilfenidato)40.
ción genética de alrededor del 50%31,32.
Evolución en la edad adulta
Trastornos del sueño Según una revisión efectuada por
Se calcula que un 25-50% de los niños Goldstein41, únicamente un 10-20% de
con TDAH tiene problemas de sueño: di- los adultos con TDAH experimenta es-
ficultad para dormir, sonambulismo y di- casos problemas, mientras el 60% pre-
ficultades para despertar. Se ha constata- senta alteraciones en la adaptación so-
do que el 25% de los lactantes y prees- cial con patología psiquiátrica variable.
colares con trastornos del sueño crónicos Diversos estudios de seguimiento hasta
posteriormente recibe el diagnóstico de la edad adulta de pacientes diagnostica-
TDAH. El niño con TDAH que recibe tra- dos en la infancia muestran menores lo-
tamiento con psicoestimulantes puede gros académicos; peor adaptación labo-
tener un problema de conciliar el sueño ral debido a las dificultades en el control
secundario a dicha medicación, pero hay de los impulsivos y también debido a la
sujetos que precisamente encuentran inatención; problemas de relación social
más fácil dormir si toman una pequeña y, de forma específica, de relaciones de
dosis al final del día33. pareja; mayor riesgo de padecer enfer-

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medades de transmisión sexual y de ser tanto de la familia como de los profesio-
padre/madre de forma precoz42; mayor nales de la salud y de la enseñanza ayu-
prevalencia de drogodependencias y darlo a llegar a la edad adulta con un
mayor riesgo de desarrollar un trastorno buen equilibrio emocional, buena adap-
de la personalidad cuando ha habido un tación social y la mínima comorbilidad
trastorno disocial comórbido en la ado- posible. Los indicadores positivos para
lescencia, con mayor riesgo de encarce- una evolución favorable son la inteligen-
lamiento por actividades delictivas43. cia del niño y su salud en general, la es-
tabilidad familiar y la salud, sobre todo
Resumen psíquica, de sus miembros, el poseer un
Aproximadamente el 50% de los niños buen nivel socioeconómico y cultural, la
que padecen TDAH tendrá otras patolo- ausencia de comorbilidad y la interven-
gías o trastornos comórbidos asociados ción temprana abordando el trastorno
que podrán dificultar el diagnóstico, el desde una vertiente médica, psicológica
abordaje terapéutico y el pronóstico del y educativa44. Para una mejor compren-
trastorno. Cuando se interviene en un sión de la dimensión de este trastorno,
caso es importante ayudar a la persona serían de interés más estudios sobre la
afecta a comprender el trastorno y a cualidad de vida de los niños y adoles-
aceptar sus dificultades, además de tra- centes afectos del TDAH y de sus fami-
bajar sus cualidades y el autocontrol de lias, ya que estos niños tienen un eleva-
su impulsividad. Suele ser un sujeto con do impacto sobre todos los miembros de
gran vitalidad y creatividad y será labor la familia45.

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El trastorno por déficit de atención e hiperactividad y la Atención Primaria: pasado y perspectivas.

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