TDAH en el adulto: perspectiva clínica Pablo Cervera Boada.

1. TDAH en el adulto:
perspectiva clínica
Pablo Cervera Boada.
TDAH: Evolución del concepto
Hipócrates (493 a.C.)“…El paciente respondía con rapidez a estímulos sensoriales, pero tardaba poco en
“dirigir el alma” hacia una nueva fuente de estimulación”
Sir Goerge F. Still (1902) Artículos en la revista Lancet describiendo series de casos de niños impulsivos
con trastornos de conducta genéticamente determinados. Hoy en día recibirían el diagnóstico de TDAH
Kahny Cohen (1934)Describen la “impulsividad orgánica” en niños con manifiesta lesión cerebral
S. Clements(1966) Transición del concepto de “lesión cerebral mínima” al concepto “disfunción cerebral
mínima”
S. Chess(1960) Describe el Síndrome del niño hiperactivo a partir de un estudio de seguimiento prospectivo
sobre el temperamento infantil. Su interés se desplaza hacia los aspectos más psicológicos y evolutivos del
trastorno dando menos importancia a la organicidad
V. Douglas (1972, 1974)El centro de gravedad del problema se desplaza desde la hiperactividad hacia el
déficit de atención
Wood D (1976)Se demuestra la eficacia del metilfenidato en el tratamiento de la TDAH del adulto
DSM-IIR (1980)“Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad”
WeissG (1985) HechtmanL (1984) BarkleyRA (2002)Se realizan estudios de seguimiento de cohortes que
confirmaban la persistencia del trastorno tras la adolescencia
DSM-IV-TR (2000)Reafirma la existencia de TDAH del adulto
1

2. TDAH en el adulto
• Introducción.
– A partir de1976 se publican trabajos que
aportan evidencias sobre la validez de este
diagnóstico.
• Correlatos clínicos.
• Historia familiar.
• Respuesta al tratamiento.
• Estudios de laboratorio.
• Curso y evolución.
TDAH en el adulto
• Epidemiología:
– Prevalencia TDAH en población adulta:4-5%.
– Estudio europeo (Kooij y cols.) establece una
prevalencia entre 1 y 2.5%.
• Respectivamente 6 y 4 sobre los 9 síntomas
definidos en DSM-IV-TR.
– Prevalencia superior a la presente en la
población general en:
• Pacientes atendidos por consumo de tóxicos.
• Reclusos.
2

3. TDAH en el adulto
• Persistencia del TDAH en la edad adulta:
– Goldstein (2002): revisión de estudios.
• 10-20% de adultos con historia de TDAH experimentan
escasos problemas.
• 60% persisten síntomas con deterioro.
• 10-30% desarrolla conductas antisociales.
– Biederman (2000): estudio prospectivo.
• N:128. A los 19 años:
– 38% cumplen criterios TDAH.
– 72% presentan al menos1/3 de los síntomas requeridos.
– 90% deterioro clínicamente significativo; GAF inferior 60.
TDAH en el adulto
• Manifestaciones clínicas:
– Mismos criterios para adultos que para niños
y adolescentes (DSM-IV-TR y CIE-10).
– Los síntomas de inatención e impulsividad
son los principales en el adulto.
• La hiperactividad disminuye con la edad.
– Subtipos clínicos (de menor a mayor
frecuencia):
• Impulsivo-hiperactivo.
• Inatento
• Combinado.
3

4. Etiología
Causas ambientales.
Causas biológicas:
Origen genético.
Neurotransmisores: NA, DA y 5HT.
Cambios estructurales y funcionales.
Origen genético
Riesgo relativo 5 veces superior en padres de niños con TDAH, y 4
veces superior para los hermanos. Cuando el TDAH persiste en la
adolescencia el riesgo se incrementa hasta 4 veces más
A mayor gravedad de los síntomas, mayor intervención de los
factores genéticos
Concordancia del trastorno del 50% al 80% en gemelos
monocigotos
El “subtipo inatento” presenta mayor carga genética (76 a 98%) que
el “subtipo hiperactivo-impulsivo” (64-77%)los síntomas de
hiperactividad-impulsividad disminuyen con la edad, mientras que
los de inatención se mantienen
4

5. Sistema noradrenérgico
La NA regula el nivel de activación general del SNC (papel
neuromodulador)
- De un modo tónico permite el procesamiento de las
sensaciones
- De un modo fásico, modula la importancia de los estímulos
sensoriales.
Papel importante en funciones ejecutivas.
Las proyecciones del sistema NA al sistema límbico, y a los
receptores frontales α2 y β1, influyen en el foco de atención y en la
inhibición de las distracciones
La desregulación del sistema NA alteraría el procesamiento de los
estímulos sensoriales por parte del cerebro posterior. La dopamina
intervendría sobre todo en la integración perceptiva y el sistema
ejecutivo del cerebro anterior
Sistema dopaminérgico
Proyecciones en el núcleo accumbens Relacionadas con la
recompensa (Dificultades para comenzar tareas que les parecen
poco gratificantes; sin embargo, para las que les agradan, la
dificultad es precisamente la inversa: dejar de hacerlas)
Proyecciones dopaminérgicas en el mesocórtex Intervienen en la
memoria de trabajo y la resolución de problemas. También en la
supresión de distracciones y la inhibición de conductas inapropiadas
Proyecciones dopaminérgicas dorsolaterales con receptores DRD2
Fundamentales para mantener el funcionamiento de la memoria de
trabajo. También implicadas en la atención a los detalles y la
perseveración del pensamiento.
Proyecciones dopaminérgicas meso-orbitales. Influyen en la
capacidad para inhibir respuestas sociales exageradas o impulsivas
(los síntomas de conducta impulsiva, impulsividad verbal, y labilidad
emocional pueden tener que ver con un deterioro de esta vía)
5

6. Sistema serotoninérgico
La 5HT se relaciona con un amplio número de
funciones orgánicas (la agresividad, la
sexualidad ). También con funciones
importantes en el desarrollo neuronal prenatal
y perinatal y en el mantenimiento y
funcionamiento de las células gliales.
La serotonina influye en los procesos de
migración axonal en el desarrollo de las vías
nerviosas.
Cambios estructurales.
Disminución del volumen del polo anterior del lóbulo frontal y núcleo estriado
derechos en niños con TDAH vs. controles
Pérdida de la asimetría de los núcleos caudados
Menor volumen cerebral total y un menor volumen del cerebelo
Diferencias en el hipocampo y la amígdala entre pacientes con TDAH vs. controles
Adelgazamiento de las cortezas frontal y parietal de niños y adultos con TDAH
Volumen cerebral menor en los pacientes no medicados. La medicación parecía
mejorar el volumen cerebral
Mayor probabilidad de adelgazamiento de la corteza prefrontal y parietal en
portadores de una variante del gen que codifica el receptor DRD4
6

7. Cambios funcionales.
Disminución del consumo de glucosa en córtex prefrontal bilateral, tálamo y
estriado (SPECT). Déficit en el funcionamiento frontroestriatal (PET).
Aumento de la densidad del transportador de dopamina (DA) en el núcleo
estriado de adultos con TDAH
Actividad dopaminérgica disminuida en el caudado y el lóbulo límbico que
se relaciona con el grado de síntomas de inatención
Disminución de las elevaciones marcadas del transportador de DA en los
ganglios basales tras el tratamiento con metilfenidato(SPECT)
Disminución del flujo cerebral en el estriado de los pacientes que revierte
tras el tratamiento con metilfenidato(SPECT
Estudios de RMf se han encontrado regiones hipoactivas.
TDAH en el adulto
• Criterios DSM-IV-TR:
6 (o más) síntomas de desatención o 6 (o
más) síntomas de hiperactividad-
impulsividad.
Durante al menos 6 meses. Intensidad
desadaptativa.
Algún síntoma presente antes de los 7años.
En dos o más ambientes.
Deterioro clínicamente significativo.
No se explica por otro trastorno mental.
7

8. Inatención:
Cometer errores por inatención.
Dificultades para mantener la atención
sostenida.
No escuchar cuando les hablan directamente.
Tendencia a dejar las cosas para más adelante.
Dificultades de organizar y planificar.
No realizar tareas que requieran un esfuerzo
mental.
Perdida de objetos.
Distraerse con facilidad.
Despistarse con frecuencia.
Hiperactividad:
Movimiento constante cuando está
sentado.
Dificultades para permanecer sentado.
Inquietud subjetiva interior.
Hablar permanentemente.
Sensación de motor interior.
Dificultad para estar tranquilo como las
demás.
8

9. Impulsividad:
Precipitar las respuestas ante preguntas.
Dificultad para esperar su turno.
Entrometerse en las conversaciones de
otros.
TDAH en el adulto
Evolución del TDAH en el adulto (I):
Rendimiento académico.
Menor rendimiento académico para niveles inteligencia
similares. Mala adaptación y disciplina.
Adaptación al medio laboral.
Peor adaptación laboral. Mayor frecuencia de despidos.
Dificultad para concluir tareas.
Relaciones interpersonales.
Mayor frecuencia de separaciones y divorcios.
Inicio de relaciones sexuales a menor edad; mayor
número de parejas sexuales; mayor riesgo de ETS.
25% presentan conductas antisociales.
9

10. TDAH en el adulto
• Evolución del TDAH en el adulto (II):
Problemas en conducción de vehículos:
40% tuvieron 2 o más accidentes, frente al 6% de los
adultos sin TDAH.
Trastornos psiquiátricos comórbidos:
60% de los adultos con TDAH.
T depresivo mayor, trastorno antisocial de la
personalidad, trastorno por consumo de
sustancias.
TDAH en el adulto
• Evolución en el adulto (III):
Consumo de sustancias:
Tratamiento en la infancia con estimulantes no
incrementa riesgo de consumo de tóxicos.
No tratar niños diagnosticados de TDAH con
estimulantes duplica el riesgo de consumir
sustancias.
Inicio más precoz y evolución más rápida hacia el
abuso / dependencia en personas con TDAH.
Riesgo de drogodependencia mayor en pacientes
que mantienen el TDAH en la edad adulta.
10

11. Comorbilidad: Trastorno depresivo.
Más de un tercio de los pacientes con TDAH
desarrollarán una patología del espectro afectivo
Comorbilidad del 18.6% para el trastorno depresivo
mayor, y del 12.8% para el trastorno distímico
Prevalencia del 13.1% de TDAH entre los pacientes que
presentan un trastorno afectivo
Triplica la cifra observada en población general.
Comorbilidad: Trastorno depresivo.
Consecuencias:
Episodios depresivos más graves e invalidantes
Peor pronóstico a largo plazo
Mayor riesgo de intentos de suicidio y de suicidio consumado
Peores resultados académicos
Mayor porcentaje de desempleo
Mayor número de hospitalizaciones
Coste social y económico más elevado
11

12. Comorbilidad: Trastorno bipolar.
Tasa de comorbilidad del 9-21%
El TDAH empeora de forma significativa el pronóstico del trastorno bipolar
Más desregulación emocional
Inicio más temprano de la patología
Mayor probabilidad de padecer episodios depresivos o mixtos
Desajuste social más acusado
Peor respuesta a tratamientos eutimizantes
Ambos trastornos comparten características clínicas, genéticas, neuroquímicas y de neuroimagen
Con frecuencia solo se diagnostica una de ellas (normalmente el trastorno bipolar)
Aumenta el riesgo de peor evolución
El tratamiento con estimulantes ha sido discutido por el riesgo de inducción de manía.
Comorbilidad: Trastornos de ansiedad
Un 9,1% de los
pacientes
conTrastorno de 30
ansiedad presentará 25
TOC
20 Fobia social
TDAH. 15
F. especifica
Agorafobia
El 47,1% de los 10 T. pánico
TEPT
pacientes conTDAH 5 TAG
0
tendrán algún prevalencia
trastorno de
ansiedad.
12

13. Comorbilidad: T. Personalidad.
La presencia de un TDAH durante la infancia, aumenta de forma
considerable la probabilidad de padecer un T. de Personalidad en la
adolescencia y en la edad adulta, sobre todo si se asocian conductas
disruptivas.
Aumenta, a su vez, el riesgo de padecer otra comorbilidad como trastorno
depresivo mayor.
Hipótesis en torno a la relación entre los trastornos de personalidad y el
TDAH:
TDAH como precursor del TP
TP como evolución natural de un subgrupo de la población: El TDAH interactúa
con otros factores facilitando esta evolución
TDAH y ciertos TP como manifestaciones fenotípicas de un mismo trastorno
Comorbilidad: T. Personalidad.
T. antisocial de la personalidad (TAP)
El desorden del Eje II más estudiado en relación con el TDAH
Asociación clara, entre el TDAH en la infancia y el posterior desarrollo
de conductas delictivas o trastorno antisocial
El TDAH aislado es factor independiente de riesgo para el trastorno
antisocial
Elevada frecuencia de TDAH en población reclusa
• 20-30% hombres y 15% mujeres
13

14. Comorbilidad: T. Personalidad.
T. límite de la personalidad (TLP)
Prevalencia 16% aunque existen pocos estudios.
Alta comorbilidad
Peor evolución del TLP cuando coexiste con TDAH
Es necesario realizar más investigaciones sobre la asociación.
El tratamiento con metilfenidato es seguro y eficaz, no solamente en el TDAH, sino
que también puede mejorar ciertos síntomas del trastorno límite
Mayor gravedad del TLP
Mayor probabilidad de sufrir abusos sexuales en la infancia y con más síntomas
disociativos
Comorbilidad: T. uso de sustancias
Prevalencia del 15.2-52% de
abuso de sustancias en TDAH
Inicio más precoz del consumo de
tóxicos
Mayor duración de la toxicomanía
Mayor gravedad en el consumo
Menores tasas de remisión
Menor duración de la abstinencia
Mayor resistencia al tratamiento
14

15. Comorbilidad: T. uso de sustancias
• Consumo de tabaco y TDAH:
Los hijos de madres fumadoras durante el embarazo
tienen mayor riesgo de desarrollar un TDAH
Los individuos afectos de TDAH tienen un mayor
consumo de tabaco, pudiendo llegar al doble en
comparación con sujetos sanos; y este empieza más
precozmente
La nicotina es un agonista dopaminérgico indirecto que
comparte ciertas propiedades con metilfenidato y
anfetaminas
La nicotina favorece la liberación de acetilcolina, que
actúa en el proceso de la atención
La presencia de TDAH es un factor de predicción del
consumo de cigarrillos.
Comorbilidad: T.C.Alimentaria
Ambos trastornos comparten muchos factores, como la impulsividad, la
baja autoestima y algunos patrones neuropsicológicos (déficits de atención
o déficits en las funciones ejecutivas)
Prevalencia del 10% de TCA en pacientes con TDAH, principalmente
trastornos tipo bulimia nerviosa o T. por atracones
Relación entre el TDAH y la obesidad y sobrepeso
Alta correlación entre TDAH y altos índices de masa corporal
Mayor cantidad de síntomas de TDAH en sujetos obesos
Alta tasa de TDAH en sujetos que solicitan tratamiento de adelgazamiento
15

16. Comorbilidad: suicidio
Presencia de trastornos depresivos, conductas
antisociales, consumo de tóxicos e impulsividad y
agresividad, constituyen factores predisponentes
El incremento del riesgo de suicidio parece tener
relación con la severidad de los factores comórbidos.
El tratamiento con estimulantes a largo plazo,
especialmente a dosis altas, se asocia con una
disminución del riesgo de intentos autolíticos, además
de reducir la tasa de abuso de sustancias, lo que
indirectamente podría disminuir el índice de suicidio
Comorbilidad: T. uso de sustancias
• La comorbilidad está provocada por varios factores:
Comorbilidad con t. de personalidad, t. bipolar o el propio TDAH.
Los problemas de adaptación académico-laborales, sociales e interpersonales
provocan habitualmente baja autoestima o síntomas depresivos, los cuales pueden
facilitar el uso de alcohol u otras drogas
Estimulantes usados como un intento de autotratamiento ( cafeína, nicotina, cocaína
o anfetaminas), pueden producir una mejoría de los síntomas durante un breve
periodo de tiempo, facilitando, por otra parte, el desarrollo de una toxicomanía
Otros tóxicos, como el alcohol o cannabis, podrían ser usados como relajantes para
el control de la hiperactividad (que puede ser interpretada como ansiedad)
La impulsividad puede facilitar el contacto inicial con los tóxicos, sin pensar en las
posibles consecuencias
Existen factores genéticos que contribuyen a la comorbilidad
16

17. TDAH en el adulto
• Evaluación:
– Dificultad diagnóstica:
Síntomas de TDAH pueden:
Considerarse como conductas normales.
Contenerse en otros diagnósticos.
Obtención de información sobre la infancia.
Para mejorarla: empleo de fuentes distintas y de
diferentes instrumentos de diagnóstico retrospectivo.
– Historia clínica.
TDAH en el adulto
Evaluación (II):
Evaluación de síntomas actuales del TDAH.
CAADID-parte II; Entrevista para TDAH de Barkley;
ADHD rating scale –IV; ASRS; …
Evaluación retrospectiva de síntomas de
TDAH en la infancia.
WURS; ADHDsymptom rating scale; …
Evaluación neuropsicológica.
Datos de deterioro variable en todas las áreas
cognitivas.
Resultados inferiores si el estímulo es verbal frente si es
visual.
17

18. TDAH en el adulto
Psicoestimulantes Mecanismo de acción
Anfetaminas + liberación NA y DA
- recaptación DA y NA
- MAO
Metilfenidato - recaptación DA y NA
Pemolina - recaptación DA
+ liberación DA
Modafinilo + adrenérgica
18

19. TDHA en el adulto
Psicoestimulantes:
Metilfenidato:
Metaanálisis: 6 ensayos clínicos, 243 pacientes.
Mayor eficacia a placebo a dosis superior o igual a
0.9mg/Kg/día.
Ensayo europeo: 45 pacientes. Tasa de respuesta
entre 38-51% (superior a placebo).
Liberación extendida: ningún estudio controlado
en adultos.
TDAH en el adulto
Psicoestimulantes:
Combinación sales anfetamínicas
(AdderallXR):
Único psicoestimiulante con autorización por FDA
para el TDAH del adulto.
No comercializado en España.
Pemolina:
Hepatotoxicidad. Retirado.
Modafilino:
En fase de investigación.
19

20. TDAH en el adulto
No psicoestimulantes Mecanismo de acción
Antidep. Tricíclicos - recaptación NA
Atomoxetina - recaptación NA
Bupropion - recaptación DA y NA
TDAH en el adulto
No psicoestimulantes:
Atomoxetina:
Único fármaco no psicoestimulante con indicación
por FDA para el tratamiento del TDAH.
Riesgo hepatotoxicidad.
Bupropion:
Diversos ensayos clínicos muestran resultados
positivos en TDAH con/sin comorbilidad.
Antìdepresivos tricíclicos:
En adultos hay un estudiocodesipramina.
20

21. TDHA en el adulto
Terapia psicoeducativa.
Sobre pacientes y familiares.
Individual y grupal.
Terapia cognitivo-conductual.
Utilidad por la estructuración de la terapia.
Recomiendan 12-15 sesiones básicas, ampliables.
Áreas básicas:
manejo de tiempo.
resolución de problemas
control de impulsos: técnicas de relajación, autocontrol, …
manejo agresividad: desempeño de roles, …
21

22. Fármacos Psicoestimulantes
Centrándonos en los estimulantes, metilfenidato (MTF):
Desde hace más de una década se dispone de comprimidos de
liberación inmediata (MTF-LI –Rubifén®
LI)
Posteriormente aparecieron presentaciones de liberación
LP)
prolongada (MTF-LP
En el año 2004 se comercializó en España Concerta ®, MTF-LP
22/78 o MTF-OROS
En septiembre de 2007 apareció una nueva forma galénica con
efecto de LP, Medikinet ®, MTF-LP 50/50 o MTF-MR
Fármacos Psicoestimulantes
El MTF indicado, como parte de un programa de tratamiento integral
del TDAH, en niños mayores de 6 años y adolescentes cuando otras
medidas, por sí mismas, son inadecuadas
Del 65 al 75% de TDAH responden a estimulantes
4 a 30% respuesta a placebo
El diagnóstico ha de efectuarse según DSM-IV o ICD-10, cabe
recordar:
la tendencia CIE-10 a generar falsos negativos para inatentos
puros
DSM-IV a dar falsos positivos
22

23. Rubifen: MTF de liberación
inmediata
El hidroclorato de MTF o MTF-LI o Rubifen
Presenta una absorción oral con una concentración plasmática máxima
a la hora, y vida media 2 h
La acción efectiva es de 5 h según la ficha técnica
Acción clínica se inicia a los 20 min:
útil para diferenciar efectos secundarios reales de imaginados
y para buscar acciones inmediatas
Rubifen: MTF de liberación
inmediata
Grupo EUNETHYDS, principal ensayo clínico de MTF:
n = 579, niños de 7-10 años
seguimiento de 14 meses
Se realizaron cuatro grupos:
• tratamiento con MTF-LI en distintas dosis (dosis media: 32,8 mg/día)
• psicoterapia conductual (entrenamiento con padres y profesores)
• terapia combinada (fármacos y psicoterapia)
• tratamiento habitual (distintos fármacos y asesoramiento en la consulta)
23

24. Rubifen: MTF de liberación
inmediata
Grupo EUNETHYDS, principal ensayo clínico de MTF:
Para la mayoría de las variables, el tratamiento con psicoestimulantes
y la terapia combinada mostraron mejorías significativas
El tratamiento con fármacos combinado con psicoterapia se mostró
como la medida más eficaz, con escasas diferencias respecto a
fármaco solo
El tratamiento con MTF-LI resultó ser más eficaz que la terapia
conductual por sí sola
Rubifen: MTF de liberación
inmediata
Un metaanálisis sobre eficacia y seguridad
incluyó 62 ensayos clínicos, la mayoría de ellos cruzados
2.867 niños
edad media de 8,7 años
duración de 3-28 semanas
La mayoría de los estudios, fueron de sólo cuatro semanas de duración
y de baja calidad
Se vio un beneficio consistente a corto plazo en la utilización de MTF-LI
en la valoración de los profesores y de los padres
El número de pacientes a tratar para producir un efecto adverso fue:
• 14 para disminución del apetito
• 26 para insomnio
• 18 para dolor abdominal
24

25. Concerta: Metilfenidato de liberación
inmediata 22% y liberación prolongada 78%
• Contiene un 22% de MTF en forma de cubierta, liberación inmediata
• El 78% de MTF se libera lentamente por medio de un sistema de
liberación controlada vía bomba osmótica (OROS ®), liberación
prolongada
• El pico inicial máximo tras toma oral es a 1-2 h; posteriormente
aparece otro pico a las 6-7 h y se mantiene la liberación durante 10 h
• La acción efectiva 12 h
Curvas Farmacocinéticas
Curvas farmacocinéticas para cada uno de los medicamentos que tienen
MTF en su composición: Rubifén, Medikinet y Concerta
Existe una correlación directa entre el efecto clínico y los niveles en sangre
25

26. Concerta: Metilfenidato de liberación
inmediata 22% y liberación prolongada 78%
• La variabilidad interindividual en la duración del efecto es frecuente
en las formulaciones de LP; por ello requiere ajustar dosis o
combinar con MTF-LI (OP)
• Se puede tomar con o sin comida, no se puede partir ni masticar
• Aunque la dosis máxima en la ficha técnica es de 54 mg, grupos
como el EUNETHYDS consideran aceptables dosis de hasta 2
mg/kg/dia o 108 mg/día
• Autores hasta 72 mg en menores de 18 años y en adultos se
pueden sobrepasar los 72 mg
26

27. Concerta: Metilfenidato de liberación
inmediata 22% y liberación prolongada 78%
Dos ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, controlados con
placebo y cruzados
evaluaron la equivalencia de Rubifen (n = 64) y Concerta (n = 70)
en niños de 6-12 años
La variable principal de eficacia fue la valoración de la escalas
sobre inatención y el comportamiento
Concerta: Metilfenidato de liberación
inmediata 22% y liberación prolongada 78%
En los dos estudios, ambas formulaciones de MTF obtuvieron
mejorías estadísticamente significativas frente a placebo
No se encontraron diferencias significativas entre los niños tratados
con Rubifen tres veces al día y Concerta
27

28. Concerta: Metilfenidato de liberación
inmediata 22% y liberación prolongada 78%
En otro estudio de grupos paralelos, 312 niños se aleatorizaron en
los siguientes grupos:
tratamiento con MTF-LP,
con MTF-LI tres veces al día
con placebo
Resultados similares al estudio previo
El 48% de los niños que recibieron placebo abandonaron el
tratamiento por falta de eficacia, frente al 14% con MTF-LI y el 16%
con MTF-LP
Medikinet: Metilfenidato de liberación
inmediata 50% y liberación prolongada
50%
Es una formulación compuesta de microesferas (micropellets) de
MTF
Un 50% de dichas microesferas están recubiertas de una sustancia
antiácida que sólo se disuelve en el pH del intestino, mecanismo
de LP
Otro 50% de microesferas no están recubiertas y ello genera una
absorción inmediata
El perfil del Medikinet 50/50 predice que la acción inmediata es
mayor que la de Concerta22/78 y que la retardada es de menor
cuantía
28

29. Curvas Farmacocinéticas
Curvas farmacocinéticas para cada uno de los medicamentos que tienen
MTF en su composición: Rubifén, Medikinet y Concerta
Existe una correlación directa entre el efecto clínico y los niveles en sangre
Medikinet: Metilfenidato de liberación
Medikinet
inmediata 50% y liberación prolongada
50%
• La acción efectiva de 8 h
• Sus efectos son por tanto comparables a dos dosis de MTF-LI
• Se ha de tomar tras la comida para evitar una variabilidad en la
absorción
• La toma del desayuno requiere una toma de Rubifén tras la comida
o en merienda
• Algunos autores proponen 2 tomas (desayuno-comida), para
ampliar la duración de los efectos hasta la cena (OP)
29

30. Medikinet: Metilfenidato de liberación
Medikinet
inmediata 50% y liberación prolongada
50%
• Un estudio doble ciego y controlado con 85 pacientes
comparó el Medikinet una vez al día con placebo
durante cuatro semanas
• En relación al placebo, el Medikinet mostró mayor
superioridad, con diferencias estadísticamente
significativas
Medikinet: Metilfenidato de liberación
Medikinet
inmediata 50% y liberación prolongada
50%
• Medikinet permite abrir la cápsula en casos rebeldes a tragar la
pastilla
• Se recomienda semisólidos como yogur o compota, no en líquidos
• Esta práctica no modifica los parámetros farmacocinéticos (ABC,
Cmáx)
• Concerta se presenta en comprimidos indeformables, por lo que no
es adecuado en casos de estrechamiento gastrointestinal grave o
disfagia
30

31. Recomendaciones de uso
de los fármacos estimulantes
Tradicionalmente se ajustaba la dosis por peso, ajuste debe ser
individual
Dosis MTF entre 0,6-1 mg/kg/día, algunos niños precisan dosis
superiores
Se recomienda no superar dosis equivalentes a 60 mg/día de
Rubifen
El objetivo es administrar un tratamiento adaptado para cada niño,
que se adecue a sus horarios, necesidades académicas y
conductuales tanto en época escolar como en fin de semana, de
manera que se elimine toda discapacidad (social, familiar,
académica, autocuidados...)
Recomendaciones de uso
de los fármacos estimulantes
Aunque se puede iniciar el tto con LP, LI presenta varias ventajas:
Un efecto secundario va a durar como max 5h
Permite calcular más fácilmente la dosis total
Sabiendo la dosis de MTF-LI, se puede calcular más fácilmente la dosis
del fármaco de larga acción
31

32. Recomendaciones de uso
de los fármacos estimulantes
Permite hacerse una idea de la variabilidad individual de forma más
fiable y rápida que con un MTF-LP
Rubifen puede ser el tto de elección:
• porque en algunos pacientes tiene más eficacia
• su flexibilidad puede resolver casi todas las situaciones
En todo caso, la fuerza de dar más cuando más hace falta es a la vez su
talón de Aquiles, ya que muchos fracasos con Rubifen se deben a usar dos
tomas en vez de tres, o a no darlas en momentos adecuados
Estimulantes: Efectos
Secundarios
Uso como droga recreativa o sin prescripción
El MTF no es una droga favorita entre los toxicómanos
Escaso efecto euforizante
Poco interés en tomarlo en el subgrupo de toxicómanos con TDAH
adulto
No datos fiables en Europa del consumo sin prescripción en
subgrupo con más potencial de adicción: estudiantes o profesionales
con largas jornadas de trabajo
32

33. Estimulantes: Efectos
Secundarios
Uso como droga recreativa o sin prescripción
EEUU, muestra 10.904 estudiantes universitarios, un 6,9%
consumía estimulantes sin prescripción
Respecto al mal uso en los propios pacientes:
Algunos estudios señalan que un 11% había vendido el fármaco
y un 22% había subido la dosis por su cuenta (estudiantes)
En todo caso, numerosos estudios reflejan que el uso de
estimulantes no aumenta el riesgo de consumo de sustancias
Los de Lib Prolongada menos atractivos para el consumo sin
prescripción
Estimulantes: Efectos
Secundarios
Efectos secundarios que pueden obligar a suspender el
tto:
pérdida de apetito (14%)
cefalea
insomnio
dolor abdominal
disforia
tics
agitación
menos frecuentemente, dudas sobre retraso del crecimiento
33

34. Estimulantes: Efectos
Secundarios
Se plantea si habría que repetir los ensayos de los fármacos más
antiguos con los métodos y rigurosidad actuales (atomoxetina)
Se sugiere que los porcentajes de efectos secundarios serían
más altos y cambiarían
Fichas técnicas sorpresas el efecto más destacable del MTF-LI
sobre el SNC es el sueño
Estimulantes: Efectos
Secundarios
FDA 2006, advertía del riesgo cardiovascular; debe vigilarse la
presión arterial
Desde entonces, recomendación de hacer historia clínica
rigurosa:
buscando patología cardiaca inadvertida o previa
en especial la asociada a riesgo de muerte súbita
Respecto al retraso del crecimiento, los datos no son
concluyentes . La mejor solución es el tratamiento individualizado,
seguimiento curvas de crecimiento (peso- talla)
34

35. Estimulantes: Efectos
Secundarios
La falta de eficacia también es un evento no deseado; se debe
reevaluar por este orden: revisión de dosis, pautas y diagnósticos
Según los autores, la causa más frecuente de ineficacia son
dosis bajas, y la segunda, un sobrediagnóstico (falsos positivos)
En todo caso, hay que aceptar que no siempre habrá respuesta al
primer fármaco y que habrá que cambiar o combinar
Fármacos No estimulantes
ATOMOXETINA
No es un derivado anfetamínico, sino un inhibidor del transportador
presináptico de la noradrenalina que actúa inhibiendo su recaptación
Metabolizada citocromo P450 2D6
Las personas con bajas actividad de este enzima o que toman
fármacos que también son metabolizados por dicho enzima, como la
fluoxetina, necesitan unas dosis más bajas de atomoxetina
El efecto óptimo de la medicación puede tardar al menos 6-8 semanas
(AD)
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36. Fármacos No estimulantes
ATOMOXETINA
Las dosis iniciales son de 0,5 mg/kg y se suben a la semana a 1,2
mg/kg
La dosis no ha de superar 1,8 mg/kg o 100 mg
Se puede repartir en el desayuno y la tarde, o bien dar una dosis
única
La dosis única por la mañana ha demostrado ser más eficaz pero menos
tolerable que la nocturna
Atomoxetina, Estudios
Relevantes
Ensayo clínico frente a placebo
Se ha comparado con placebo en cuatro ensayos clínicos aleatorizados
duración de 6-12 semanas
759 niños de 6-18 años
La atomoxetina mostró una respuesta estadísticamente significativa contra
placebo (64-59% de atomoxetina, frente a 25-40% de placebo)
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37. Atomoxetina, Estudios
Relevantes
Ensayo clínico frente a MTF (1)
En un ensayo clínico realizado con 516 pacientes
comparó Atomoxetina frente a Concerta
la eficacia fue significativamente mejor con Concerta
Muchos sesgos:
La exclusión de pacientes que no habían respondido
previamente a estimulantes (sesgo a favor de Concerta )
la limitación de subida de dosis de Concerta a 54 mg,
mientras que la atomoxetina podía subir a 1,8 mg/kg/día
(sesgo a favor de la atomoxetina), hacen que este estudio
no sea del todo valorable
Atomoxetina, Estudios
Relevantes
Ensayo clínico frente a MTF (2)
Un ensayo abierto
228 pacientes
7-15 años
10 semanas de duración
Muchos sesgos:
Pacientes que habían respondido previamente a MTF (sesgo de
inclusión), no mostró diferencias entre atomoxetina y MTF
Además, no hubo control de tomas de Rubifen, por lo que pudieron
alcanzarse de una a tres tomas, lo cual disminuye la eficacia de
Rubifen
37

38. Atomoxetina, Estudios
Relevantes
Ensayo clínico frente a MTF (3)
En otro estudio de no inferioridad
330 niños
de 6-16 años
los porcentajes de respuesta, no encontraron diferencias entre ambos
fármacos
Atomoxetina, Estudios
Relevantes
Estudio abierto comunitario de Kemner et al
comparando Atomoxetina frente a Concerta
Concerta obtiene diferencias estadísticamente significativas a su favor
problemas metodológicos
como la poca duración del estudio, tres semanas (la atomoxetina
necesita más tiempo para ser efectiva)
la falta de control de dosis al ser un estudio abierto comunitario
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39. Atomoxetina, Estudios
Relevantes
En adultos
Hay tres estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con
placebo
En todos ellos la atomoxetina fue superior significativamente frente a placebo
* Tanto la Atomoxetina (estudio LYDO, en curso en España) como el Concerta
(estudio LAMDA I y II) tienen investigaciones en marcha para conseguir
aprobación en adultos
Atomoxetina, Efectos
Secundarios
Menor tiempo de empleo, no hay datos sobre efectos secundarios
raros
En Adultos: boca seca, insomnio, estreñimiento, cambios de humor,
retención urinaria y disfunción sexual
En niños y adolescentes:
El dolor abdominal 18%
la disminución del apetito 16%
* aunque raras veces conducen a la interrupción del tratamiento
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40. Atomoxetina, Efectos
Secundarios
En niños y adolescentes:
Se asocia disminución de peso (0,5 kg), que se recupera llegando a un
incremento del peso a largo plazo
Náuseas y vómitos aparecen en el 9 y 11%, respectivamente, en el
primer mes de tratamiento, llevando a su interrupción en el 0,5% de
casos
La frecuencia cardíaca sube 6 palpitaciones/ min; la tensión sistólica,
3 mmHg, y la tensión diastólica, 1 mmHg, hacer controles...
Atomoxetina, Efectos
Secundarios
En niños y adolescentes:
Crisis epilépticas (212 sobre 2,2 millones, con sospecha de
subestimación)
Puede deberse a predisposición o toma concomitante de otros
fármacos que bajan el umbral convulsivo
Si bien la ideación suicida es de un 0,44% y este resultado es
significativo frente a placebo (0,0%), existe controversia sobre su
interpretación
La irritabilidad, la agresividad y la agitación también constituyen
efectos secundarios que pueden aparecer
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41. Atomoxetina, Efectos
Secundarios
En niños y adolescentes:
Si existe sospecha o confirmación de enfermedad hepática:
- Hay que suspender el tratamiento
- Los análisis de control hepáticos no son, sin embargo,
necesarios
Existen comunicaciones de intervalo QT alargado que, de
momento, sólo han de preocupar en casos de sobredosis
Puede ser necesario un control electrocardiográfico
- pac q toman fármacos que alargan el QT
- metabolizadores lentos
- personas con intervalo QT largo previo
Coste de la Medicación
Los costes directos son los derivados del precio de los medicamentos
No existen en nuestro medio estudios de evaluación económica que
evalúen los beneficios frente al coste
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42. Recomendaciones de Uso
Las ventajas del Rubifen:
su bajo coste
su flexiblidad
mejores resultados cuantitativamente en tres dosis día
Las ventajas psicoestimulantes de larga acción y no
psicoestimulantes
menor riesgo de abuso
menor número de tomas
• un mejor cumplimiento
• una menor necesidad de terceros, escuela
• menor estigmatización
Recomendaciones de Uso
Por tanto, cada fármaco tiene su nicho de indicación y en el futuro
verenos una convivencia de todos los tipos de fármacos y de su
combinación
Un niño puede requerir una medicación en fin de semana y otra de
lunes a viernes, ya que los horarios son diferentes
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43. Recomendaciones de Uso de los
Fármacos de Acción Prolongada
– ¿ Cuándo y qué fármaco usar si se busca una acción prolongada?
– Respecto a la Atomoxetina frente a Concerta, estudio tiene sesgos que
no lo hacen valorable por completo, si bien el Concerta obtiene ventaja
• Los estudios comparativos muestran que la Atomoxetina es algo menos eficaz
que los estimulantes
• Esto es apoyado por estudios cuantitativos
– NNT de 0,7 Atomoxetina
– NNT de 0,9 MTF
Recomendaciones de Uso de los
Fármacos de Acción Prolongada
– Si elección de fármaco de larga acción, teniendo en cuenta la relación
coste/eficacia:
• primero hay que dar Medikinet o Concerta y si no es eficaz, probar atomoxetina
• En ciertas ocasiones, la atomoxetina ha de tenerse en cuenta como primera
elección:
» riesgo de abuso de sustancias
» mala respuesta a dosis alta de estimulantes
» intolerancia a efectos secundarios de estimulante
» rechazo a toma de estimulantes por parte de los padres
» necesidad de efecto durante las 24 h
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44. Recomendaciones de Uso de los
Fármacos de Acción Prolongada
– Respecto a qué MTF-LP usar, ¿¿Medikinet o Concerta???
• El tiempo de acción requerido constituye el primer factor a tener en
cuenta; 8 o 12 h
• Evitar efectos secundarios como pérdida de apetito o insomnio, se
puede lograr más fácilmente con Medikinet que con Concerta (OP)
• Si consideramos los escasos estudios cuantitativos, éstos dan cierta
ventaja al Medikinet sobre el resto de formulaciones de MTF
• En todo caso, hay pocos estudios
Recomendaciones de Uso
Ante la Falta de Eficacia
Si un paciente no responde a MTF (dosis pertinentes, tiempos
adecuados y un buen cumplimiento), lo adecuado sería dar
atomoxetina
Los no respondedores al Rubifén responden en un 40% a la
Atomoxetina
Si tampoco la atomoxetina resulta eficaz, se puede usar, fuera de
las indicaciones de la ficha técnica pero apoyados por la
bibliografía, cualquiera de los fármacos con eficacia en el TDAH
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45. Recomendaciones de Uso
Según la Comorbilidad
TICS
Aunque publicaciones iniciales sugirieron MTF podría inducir o
exacerbar los tics, estudios más recientes, han demostrado que
no sólo mejoran los síntomas de TDAH sin exacerbación de los
tics, sino que en general éstos disminuyen
En un reciente estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y
controlado con placebo, se ha demostrado que tanto el MTF
mejoran los síntomas de TDAH en niños con tics crónicos o
síndrome de Tourette sin empeoramiento de los tics
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