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  1. 1. E – 26-320-A-10 Descripción y evaluación de la eficacia de los tratamientos para la recuperación motora en el paciente hemipléjico: un enfoque justificado J.V.G. Robertson, J.-P. Regnaux El objetivo de este artículo es presentar diversas técnicas de rehabilitación que podrían proponerse para mejorar la motricidad y la movilidad de los pacientes después de un accidente cerebrovascular (ACV), examinar las pruebas de su eficacia y distinguir indicaciones para la práctica. En total, se han descrito nueve técnicas: la restricción del miembro superior, la restricción del tronco, las ortesis mecánicas de marcha y/o suspensión, los dispositivos robotizados y mecanizados para el miembro superior, el movimiento imaginado, las estimulaciones eléctricas, la rehabilitación en taller, la terapia del espejo y el trabajo bilateral. Algunas técnicas han sido objeto de varias investigaciones científicas y otras se han estudiado menos. En la mayoría de los tratamientos no es posible confirmar la eficacia o la falta de efectos. En rehabilitación, el carácter complejo de las intervenciones hace que el número y la calidad de los estudios a menudo resulten insuficientes. Sin embargo, se pueden formular algunos principios: los tratamientos de gran intensidad serían más eficaces, por ejemplo la terapia con un sistema mecanizado/robotizado, en taller o de restricción inducida. Respecto a la marcha, los sistemas mecanizados serían más aptos para los pacientes que todavía no han recuperado la marcha. Se destacan algunas técnicas útiles para los pacientes con un déficit considerable del miembro superior, como la terapia del espejo o el movimiento imaginado, que pueden practicarse en casos de recuperación motora limitada. En numerosas técnicas no es posible distinguir indicaciones clínicas, pues los datos relativos a la descripción de los protocolos de entrenamiento, el régimen terapéutico, la duración, la población diana o el momento óptimo del efecto son insuficientes. En fichas clínicas se resumen los regímenes descritos en estudios científicos con el fin de informar mejor al terapeuta y al paciente acerca de las opciones terapéuticas (evidence informed practice). © 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Rehabilitación; Hemiplejía; Motricidad; Entrenamiento; Evaluación; Eficacia Plan ■ Introducción Descripción de la rehabilitación después de un ACV Descripción de los tratamientos para favorecer la recuperación motora Cómo funcionan estos tratamientos Interés de este artículo EMC - Kinesiterapia – Medicina física Volume E – 26-320-A-10 2012 doi:10.1016/S1293-2965(12)60863-9 ■ 2 2 2 2 2 Eficacia de las técnicas de rehabilitación Lugar de la restricción en el entrenamiento motor Ortesis mecánicas de marcha y/o suspensión Sistemas mecanizados para el miembro superior Estimulación eléctrica Talleres y rehabilitación en grupo Terapia del espejo Trabajo bilateral Movimiento imaginado 3 3 4 5 6 6 7 8 8 1
  2. 2. E – 26-320-A-10 ■ Descripción y evaluación de la eficacia de los tratamientos para la recuperación motora en el paciente hemipléjico: un enfoque justificado Discusión y conclusión Efectos sobre la práctica Efectos sobre la investigación 9 9 9 Introducción La hemiplejía es una de las consecuencias de un accidente cerebrovascular (ACV). El ACV es considerado una enfermedad crónica y representa el 60% de las causas de mortalidad según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por ejemplo en Francia, se calcula que existen unas 500.000 personas afectadas por un ACV, con 150.000 nuevos casos al a˜ o. El ACV es responsable de deficiencias n considerables e irreversibles. Más del 60% de los pacientes presenta secuelas graves [1] . En estos pacientes es difícil calcular la recuperación motora y funcional. Depende, sobre todo, de la naturaleza y la magnitud del déficit inicial [2] . Casi el 65% de los pacientes con déficit inicial muestra signos de recuperación y el 15% se recupera tras un déficit inicial completo [3] . La recuperación es máxima en los primeros meses. Después del período intensivo de rehabilitación, persisten con frecuencia algunos déficit. El 50-75% de los pacientes todavía tiene dificultades para usar el miembro superior (MS) a los 3-6 meses del accidente inicial [4] . Aunque los progresos a distancia del ACV son posibles, en numerosos pacientes las capacidades disminuyen una vez que regresan al domicilio [5] y tras haber finalizado la fase de rehabilitación intensiva. Descripción de la rehabilitación después de un ACV La rehabilitación es uno de los tratamientos que puede ayudar a los pacientes a mejorar las capacidades motoras y funcionales [6] . Ahora hay una acumulación de pruebas sobre los efectos de distintas intervenciones en los rendimientos motores de los pacientes hemipléjicos [7] , tanto en fase aguda como en fase crónica [8] . La rehabilitación es una intervención compleja, pues son numerosos los componentes que pueden actuar o interactuar sobre los efectos de las técnicas [9] . La eficacia también es difícil de evaluar, razón por la cual es importante tratar de distinguir los componentes de la intervención que pueden tener algún efecto, de aquellos que no tienen ninguno. Descripción de los tratamientos para favorecer la recuperación motora A partir de la década de 1980 empezaron a distinguirse las técnicas que se practicaban usualmente (Bobath, Kabat e incluso Perfetti), sobre todo gracias a los escritos y estudios de Carr y Shepherd [10] , que se encontraron entre los primeros en trasladar a los programas de rehabilitación los principios del aprendizaje motor. Al mismo tiempo, varios tratamientos fundados en los resultados de experiencias en fisiología, efectuados en primer lugar en el animal, fueron indicados y adaptados para la rehabilitación de los pacientes hemipléjicos, como la marcha en suspensión sobre cinta sin fin [11] o incluso la restricción inducida del MS [12] . Cómo funcionan estos tratamientos Se han formulado varias hipótesis para explicar los efectos o los beneficios de estos tratamientos sobre las capacidades motoras y funcionales. Dos de ellas se invocan con frecuencia: la de la fisiología y la del entrenamiento motor. No son contradictorias, aun cuando los 2 principios teóricos para explicar sus acciones son distintos. En el principio fisiológico, el objetivo principal de la técnica es activar una o más estructuras anatómicas específicas para permitir la realización del movimiento y de la función. Típicamente, se trata de estimular y activar un generador espinal de locomoción con ayuda de la cinta sin fin para mejorar las capacidades de marcha [13] o incluso de estimular las estructuras corticales con la imagen mental para mejorar la producción del movimiento. Hasta hace poco, los parámetros del entrenamiento (número de sesiones, intensidad, duración, peso corporal, etc.) no eran la parte central del protocolo. La hipótesis del entrenamiento supone, de forma sucinta, que la práctica de ejercicios es lo esencial de las mejorías. Usa los principios del aprendizaje y de la adaptación motora para estimular la adquisición y el control del movimiento [14] . La falta de resultados convincentes de los programas de rehabilitación basados tan sólo en la hipótesis neurofisiológica [15] ha impulsado a los autores a indicar una rehabilitación que combine los dos principios: reorganización y adaptación de la actividad del sistema nervioso central y principios del aprendizaje motor [16] . El trabajo orientado a la tarea [17] y la intensidad [18, 19] parecen ser parámetros esenciales para la eficacia de los tratamientos de rehabilitación (Guías: Canadian Best Practice for Stroke Care, 2008; Royal College of Physicians, 2008, National Stroke Foundation, 2010 Australian) en la persona hemipléjica. La falta de repetición de los programas [20] o una duración insuficiente de práctica [21] podrían explicar la falta de efectos entre las distintas técnicas. Interés de este artículo Desde hace varios a˜ os se está desarrollando un pron ceso, uno de cuyos objetivos es mejorar la eficacia de los tratamientos para ayudar a los clínicos a elegir el mejor tratamiento disponible, adaptado a las necesidades específicas del paciente, aplicándolo con el régimen correcto y en el instante propicio [22] : es la práctica basada en la evidencia (PBE). Para ayudar al clínico en este proceso, la información científica se clasifica según niveles de fiabilidad o de pruebas que tienen en cuenta la calidad metodológica de los estudios [23] . En la cima de esta jerarquía, los ensayos aleatorizados y controlados, las revisiones sistemáticas y las recomendaciones se consideran las informaciones con el mayor grado de fiabilidad [24] . Las investigaciones para este artículo se han limitado a estos tres tipos de informaciones. Para los ensayos aleatorizados y controlados, se ha buscado con ayuda de palabras clave en las bases de datos electrónicas especializadas de acceso libre de Pubmed y PEDro, que recopilan las intervenciones relacionadas con la fisioterapia [25] . Se privilegió la lectura de los metaanálisis Cochrane (http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html) debido a su calidad, superior a la de los otros metaanálisis [26] , y de que se actualizan con regularidad. Se consultaron las recomendaciones de los sitios de la Haute Autorité de Santé (HAS), del National Health Service (NHS) británico, del National Health and Medical Research Council (NHMRC) australiano y del National Guideline Clearinghouse estadounidense desde 2008 hasta hoy. Por último, se han utilizado los recursos de un sitio de internet especializado en la evaluación de los tratamientos de rehabilitación para los pacientes hemipléjicos (StrokEngine). El objetivo de este artículo es sintetizar las informaciones relativas a las intervenciones recomendadas en las publicaciones para mejorar la recuperación motora de la persona hemipléjica y extrapolar estos datos a la práctica clínica, sobre todo mediante la confección de fichas EMC - Kinesiterapia – Medicina física
  3. 3. Descripción y evaluación de la eficacia de los tratamientos para la recuperación motora en el paciente hemipléjico: un enfoque justificado E – 26-320-A-10 clínicas (informaciones adicionales). El abanico de las técnicas en fisioterapia es vasto, por lo que no ha sido posible considerar aquí todos los tratamientos. Se han privilegiado las técnicas inspiradas por las teorías del control motor y del aprendizaje. Las técnicas que se consideran deben ser fácilmente aplicables y estar disponibles para la práctica clínica. Además, la selección de las técnicas no es exhaustiva, pues se están evaluando otros tratamientos (por ejemplo, estimulaciones térmicas) o ya están disponibles para la práctica (realidad virtual), pero no es posible detallarlos todos. Tampoco se considera la evaluación de las técnicas o métodos manuales tradicionales, como Bobath, que también han evolucionado y se han adaptado a los nuevos conocimientos, para acercarse a las teorías contemporáneas [27] . Eficacia de las técnicas de rehabilitación Lugar de la restricción en el entrenamiento motor Las técnicas de rehabilitación por «restricción» se empezaron a usar a partir de las observaciones efectuadas en el animal, que describen la aplicación de estrategias compensadoras durante los movimientos de prensión tras una lesión de la vía piramidal. En la década de 1970, Taub efectuó experimentos con monos desaferentados [28] y describió el fenómeno de «no uso aprendido»: los animales siguen usando el miembro no parético, a pesar de una recuperación espontánea del MS hemipléjico, y evitan servirse del miembro lesionado. Observó también que los monos volvían a usar el miembro afectado en sus movimientos corrientes tras un tratamiento que consistía en bloquear el miembro no afectado mediante una restricción de varios días. La restricción no era el único elemento. El tratamiento consistía también en estimular el uso del miembro parético con un entrenamiento motor denominado «adiestramiento», en el que se aumentaba de forma gradual la dificultad de los ejercicios. El animal era recompensado cuando conseguía realizar la tarea. En la década de 1990, la asociación de restricción del MS no parético y entrenamiento intenso por adiestramiento se aplicó con éxito en pacientes hemiparéticos [29] . Este tratamiento ha sido sin duda el más evaluado mediante ensayos clínicos en el campo de la rehabilitación. Recientemente se han efectuado una cantidad considerable de estudios para determinar los componentes de la eficacia de la intervención en estos pacientes. Por ejemplo, pueden aplicarse otras formas de restricción, como la que consiste en sujetar el tronco para evitar su participación excesiva durante los movimientos de prensión del MS parético. En estas condiciones, algunos parámetros motores como la coordinación parecen mejorar [30] . La aplicación de una restricción para forzar el uso del miembro parético se ha descrito sobre todo en los miembros superiores y el tronco. Recientemente, en estudios de factibilidad [31–33] se propusieron diversas técnicas para el miembro inferior (MI) a efectos de mejorar las capacidades de marcha. Por el momento se trata sólo de conceptos. Los posibles beneficios deben demostrarse mediante ensayos clínicos comparativos robustos antes de extrapolarse a la práctica corriente. Terapia del miembro superior por restricción inducida Descripción de la técnica La técnica se apoya en dos principios: • el bloqueo, que consiste en impedir el movimiento del brazo no hemiparético, ya sea con la ayuda de un vendaje (por ejemplo, de tipo Dujarrier) o con un guante EMC - Kinesiterapia – Medicina física Figura 1. Rehabilitación del miembro superior con restricción del tronco. que entorpezca el uso de la mano. Se han descrito distintos sistemas. Por regla general, el paciente debe usar la «restricción» el 90% del tiempo que pasa despierto; • el adiestramiento: esta técnica se asocia, al mismo tiempo que el «bloqueo», a una rehabilitación intensa del brazo hemiparético, llamada de «adiestramiento» [28] . Consiste en pedirle al paciente que efectúe ejercicios en modo activo y numerosas repeticiones del MS. Para poder aplicar esta técnica hace falta un mínimo de recuperación motora: el criterio que se exige a menudo es una extensión activa de 10◦ de los dedos y la mu˜ eca [34] . Hay que prestar atención n a los posibles dolores del hombro, porque pueden producirse tras un trabajo intensivo. El hombro doloroso es una contraindicación relativa a este tipo de técnica. Efectos posibles En una reciente revisión Cochrane [34] se evaluó el efecto de la terapia de restricción inducida (CI, constraintinduced), con inclusión de 19 estudios aleatorizados y controlados con 619 pacientes. Los resultados demostraron la eficacia de la técnica sobre la función motora del brazo y la utilidad en las actividades diarias, según la opinión del paciente. Un efecto menor se observó en las escalas de medición de la discapacidad. Hoy resulta difícil precisar las diversas indicaciones de la técnica, como el plazo óptimo para su aplicación tras el ACV, el tipo de restricción (brazo o mano) o el régimen necesario de ejercicios (cantidad de horas diarias y número de sesiones). El principio de eficacia de este tratamiento no está claro. Algunos estudios han tratado de determinar si las mejorías alcanzadas se deben al entrenamiento intensivo (6 horas al día), a una restricción en el MS no parético o a la asociación de ambos. El tiempo dedicado a los ejercicios parece ser un factor determinante de la eficacia de esta técnica: por encima de 3 horas de entrenamiento diario, emplear o no la restricción no parece modificar de forma significativa los beneficios de un entrenamiento motor intensivo [35–37] . La restricción permitiría aumentar el uso del brazo parético cuando la duración del entrenamiento motor (adiestramiento) es insuficiente (por ejemplo, 30 minutos al día, tres veces por semana). Sin embargo, esto debe confirmarse mediante estudios clínicos con muestras grandes y una metodología rigurosa. Restricción del tronco Descripción de la técnica Esta técnica consiste en bloquear el movimiento del tronco con un arnés o una correa durante el entrenamiento de los movimientos del brazo en las tareas de prensión (Fig. 1). Efectos posibles Los efectos de esta técnica se han evaluado en un solo estudio aleatorizado y controlado [38] con 30 pacientes en fase crónica. La aleatorización tenía en cuenta la gravedad 3
  4. 4. E – 26-320-A-10 Descripción y evaluación de la eficacia de los tratamientos para la recuperación motora en el paciente hemipléjico: un enfoque justificado del déficit del brazo. Los dos grupos debían efectuar exactamente los mismos movimientos: uno con el tronco bloqueado y el otro con el tronco libre. Al final del período de entrenamiento, todos los pacientes habían aumentado las puntuaciones de las pruebas de Fugl-Meyer (prueba del déficit) y de evaluación de los miembros superiores en ancianos (TEMPA, prueba funcional). Las mejorías todavía se observaban un mes después de la interrupción del tratamiento. El análisis cinemático se hizo (en condición de tronco libre) al final del período de rehabilitación, para evaluar la calidad de los movimientos. En el grupo con restricción, la mejoría funcional correlacionó con el aumento de las rotaciones articulares durante el movimiento (flexión y aducción del hombro y extensión del codo) y correlacionó inversamente al desplazamiento del tronco. En el grupo de control, la mejoría funcional correlacionó con un aumento del desplazamiento del tronco. Con todo, la mejoría funcional fue significativamente mayor en el grupo con restricción, sobre todo en los pacientes con una lesión moderada (puntuación de 18-50 en la prueba de Fugl-Meyer). Práctica informada Los pacientes que parecen beneficiarse más de la restricción inducida del brazo son los que tienen una extensión activa de los dedos y la mu˜ eca, con dolores y espasticin dad moderados y que usan menos el brazo parético en sus actividades diarias. Estos criterios constituyen un límite fundamental para aplicar la técnica a todos los pacientes hemipléjicos, pues la proporción de pacientes que responden a los criterios de inclusión de los estudios es baja, de alrededor del 10% [39] . Para la restricción del tronco, la técnica es simple y resultaría especialmente eficaz en los pacientes que tienen un déficit moderado. La restricción disminuiría las compensaciones y aumentaría las capacidades funcionales. Sin embargo, se hizo un solo estudio aleatorizado, por lo que hacen falta otros estudios para confirmar su eficacia. Ortesis mecánicas de marcha y/o suspensión El objetivo principal de estas técnicas es mejorar las capacidades de marcha de los pacientes. Se han propuesto varios tipos de tratamiento. Los parámetros, la población diana de pacientes y el coste del equipamiento son muy variables según los métodos. En cambio, el criterio principal de evaluación es a menudo comparable. Se trata de la velocidad de marcha, expresada generalmente en metros por segundo (m/s). La heterogeneidad de las intervenciones y de los parámetros de entrenamiento hace que sea difícil sacar conclusiones sobre la eficacia de estos tratamientos en general. Conviene distinguir los parámetros que pueden influir sobre la eficacia de las intervenciones. Cinta sin fin Descripción de la técnica Esta técnica consiste en hacer caminar al paciente sobre una cinta sin fin, con o sin sistema de suspensión. El sistema de suspensión está formado por un arnés que permite aligerar el peso del paciente durante la marcha. Hay distintos tipos de arneses, que básicamente mejoran la comodidad del paciente y la facilidad de aplicación, sobre todo en las personas incapaces de caminar. Efectos posibles El resultado de un metaanálisis Cochrane [40] no permitió sacar conclusiones en términos de un efecto medio del entrenamiento sobre la cinta sin fin con o sin suspensión, en comparación con los otros tipos de intervenciones (placebo, cuidados habituales, rehabilitación activa, etc.) en los pacientes hemipléjicos. Las mejorías serían posibles 4 según el tipo de método o las características de los pacientes. En un reciente trabajo con 126 participantes, Dean et n al [41] se˜ alaron un efecto de la cinta sin fin y de la suspensión respecto a la marcha en el suelo para los pacientes que no caminaban. El protocolo de suspensión varía según los estudios. El peso mínimo que debe sustraerse durante la marcha no ha sido especificado. El peso que se descarga se determina por cálculo visual, regulando una suspensión que permita la extensión de la rodilla (flexión inferior a 15◦ ) durante la fase de apoyo. La asistencia manual a cargo de un terapeuta puede ayudar al progreso del paso, pero no aportaría ningún beneficio adicional [42] . No se ha demostrado el efecto de esta técnica en función del tiempo de evolución de la lesión (aguda o crónica) ni la intensidad del trabajo que hay que realizar en la cinta sin fin, que pueden constituir variables fundamentales del entrenamiento [43] . La mayoría de los estudios clínicos ha hecho caminar a los pacientes a velocidades de marcha moderadas, que solicitan poco o nada las capacidades cardiopulmonares [44] , como podría sugerirlo la falta de modificaciones sobre una escala como la prueba de marcha de los 6 minutos, en la que se evalúan las capacidades de resistencia a la marcha. El efecto de la suspensión en las personas hemipléjicas que caminan es sumamente moderado [41] . Esta técnica no parece ser apta para este tipo de pacientes. En este caso, sería preferible entrenar a los pacientes en la marcha sobre cinta sin fin sin suspensión [45] . La velocidad podría ser un factor fundamental para la eficacia de estos tratamientos [46, 47] , aunque no se conocen los beneficios clínicos. Asistencia robotizada Descripción de la técnica Hay distintos sistemas [48] . Varían según el tipo de asistencia que brindan (exoesqueleto o plataformas móviles) y según el patrón locomotor reproducido por el sistema electromecánico. Algunos sistemas ofrecen, como opción, posibilidades de retroinformaciones para los pacientes sobre la asistencia suministrada por la máquina, lo que les permite modificar o ajustar su nivel de participación. Estos sistemas, relativamente costosos, a menudo necesitan un sitio adecuado para su instalación (altura del techo, ancho de la habitación, etc.). El interés principal con relación a la cinta sin fin es que, gracias a la suspensión, permiten el entrenamiento para la marcha con un mínimo de intervención física de los pacientes que no pueden caminar y el comienzo más precoz de la rehabilitación. Sin embargo, los efectos de una movilización demasiado precoz sobre la recuperación después de un ACV no se conocen bien. La cantidad de estudios es insuficiente para determinar si se producen efectos perjudiciales [49] . Efectos posibles El uso de la asistencia robotizada o mecánica para la marcha de los pacientes hemipléjicos ha sido objeto de un metaanálisis Cochrane, que fue actualizado en 2007 [50] . El análisis incluyó 17 estudios aleatorizados y controlados. Los resultados revelan que el uso de asistencia robotizada con rehabilitación de la marcha aumenta las posibilidades de caminar de forma independiente en comparación con la rehabilitación de la marcha sola (cociente de posibilidades [OR]: 2,21; índice de confianza [IC] 95%: 1,52-3,22), pero no se demostró ninguna diferencia con relación a la velocidad de la marcha y la distancia total recorrida con la prueba de los 6 minutos. El efecto de la ayuda robotizada sobre la independencia de la marcha persiste tras la interrupción del período de entrenamiento, lo que permite suponer que las modificaciones no son sólo el aumento de rendimientos inducido por la práctica más intensiva de un movimiento o una coordinación, sino que también producen una recuperación duradera. Esto parece plantear así mismo la indicación de estos tratamientos para los pacientes que no caminan solos. Por último, un análisis en subgrupo demuestra que sólo los EMC - Kinesiterapia – Medicina física
  5. 5. Descripción y evaluación de la eficacia de los tratamientos para la recuperación motora en el paciente hemipléjico: un enfoque justificado E – 26-320-A-10 pacientes con una hemiplejía reciente (inferior o igual a 3 meses) han obtenido algún efecto del tratamiento. Por encima de este lapso, el porcentaje de pacientes que recuperaba una marcha independiente no variaba. La indicación de esta modalidad de rehabilitación podría limitarse a los pacientes cuya hemiplejía data de menos de 3 meses. Práctica informada En ausencia de contraindicación para la práctica de ejercicios físicos, a los pacientes hemipléjicos se les debe indicar una rehabilitación específica de la marcha. Las pruebas de la eficacia de los productos tecnológicos son limitadas. En algunos grupos de pacientes podrían obtenerse resultados alentadores, aunque no puede recomendarse ningún programa en especial. Todavía no se ha establecido el régimen de tratamiento eficaz. Sistemas mecanizados para el miembro superior El desarrollo de robots en rehabilitación ha sido alentado por adelantos científicos recientes sobre la plasticidad cerebral y la restauración funcional. Los robots y sistemas mecanizados, debido a su capacidad para proporcionar un entrenamiento intenso y reiterado del brazo hemipléjico podrían ser interesantes, sobre todo para estimular la plasticidad cerebral [51] . Sistemas robotizados Descripción de la técnica En la actualidad se están desarrollando numerosos robots para la rehabilitación del MS hemiparético. Algunos han sido concebidos para movilizar el hombro y el codo y otros, la mano. Puede tener la forma de un exoesqueleto que controla cada segmento o de un robot plano que controla el movimiento por la mano. Sin embargo, la cantidad de robots comercializados es más restringida. El más conocido es el InMotion Robot, que es un robot plano. Los sistemas robotizados pueden movilizar pasivamente el MS, pero sobre todo también pueden sostener el miembro al oponerse a la gravedad cuando la fuerza del paciente es insuficiente. Además, pueden acompa˜ ar n un movimiento voluntario del paciente gracias a la interacción física entre el robot y la persona (intercambio de fuerzas o «reparto» de posición según el sistema de control programado por el robot). Los sistemas también pueden usarse para registrar informaciones sobre los rendimientos (posiciones, velocidades, fuerzas de interacción, etc.) durante un movimiento y, por tanto, ser un excelente instrumento de evaluación biomecánica cuantitativa [52] . Un entrenamiento con un robot se asocia a menudo a un entorno informatizado lúdico y motivador, gracias a una interfaz hombre-máquina enriquecida y programada para suministrar diversos tipos de interacciones. Esto ofrece, además, la posibilidad de la retroalimentación visual de algunos datos procedentes de los sensores del robot, a efectos de informar al paciente sobre aspectos pertinentes a su rendimiento, motivándolo a entrenarse y mejorar. Efectos posibles Los resultados de una reciente revisión Cochrane [53] y de otra revisión sistemática [54] han llevado a la conclusión de que la rehabilitación por robot mejora la función motora del MS y la fuerza, pero que las mejorías no se trasladan a las actividades de la vida diaria (AVD). Un análisis de subgrupos [53] permite suponer que las AVD mejoran más si el brazo ha sido entrenado más bien en la fase aguda que en la crónica. El número de estudios incluidos en el análisis era bajo. Por lo tanto, hacen falta otros estudios para confirmar esta diferencia. Las conclusiones generales eran que la rehabilitación del MS con dispositivos robotizados puede ser eficaz, pero que con el mismo régimen terapéutico (igual número de repeticiones) no se advierte EMC - Kinesiterapia – Medicina física Figura 2. Rehabilitación con ARMEO. Reproducido con la autorización de la sociedad Medimex. una diferencia significativa respecto a las técnicas de rehabilitación tradicional. Este resultado ha sido confirmado recientemente por un estudio aleatorizado y controlado, con inclusión de un número más elevado de pacientes (127 participantes) más de 6 meses después del ACV [55] . Los estudios fueron efectuados sobre todo con pacientes que presentaban déficit moderados o graves. El efecto de este tratamiento en pacientes con un déficit leve no ha sido evaluado. La ventaja de los sistemas robotizados es la de prestar asistencia al movimiento, lo que no parece ser necesario cuando el déficit es leve. Sistemas mecánicos Descripción de la técnica Existen sistemas mecanizados mucho menos costosos que los robotizados. Estos sistemas pueden tener la forma de un exoesqueleto que sostiene el peso del brazo y del antebrazo, lo que permite que el paciente juegue con distintos objetivos terapéuticos en una pantalla de ordenador (T-Wrex, por ejemplo, comercializado con el nombre ARMEO, Figura 2). Otros dispositivos más simples consisten en agarrar una manecilla y hacer movimientos de flexión-extensión del brazo o de la mu˜ eca o bien n movimientos de pronosupinación. Algunos fueron concebidos para un trabajo bilateral. A veces, el movimiento del brazo no hemiparético desencadena el movimiento del brazo hemiparético [56] . La gran diferencia entre estos sistemas y los sistemas robotizados es que, aparte de sostener el peso del brazo, los sistemas mecanizados no prestan asistencia activa al movimiento. Efectos posibles El estudio Cochrane [53] incluyó los dispositivos mecanizados con los dispositivos robotizados. Sin embargo, no se ha establecido ninguna diferencia entre los distintos tipos de dispositivos. La conclusión se aplica entonces a todos los sistemas robotizados o mecanizados: una mejoría de la función motora sin traslado a las AVD. Más recientemente, en un estudio aleatorizado y controlado, se comparó el efecto de un entrenamiento con el T-Wrex y un programa de ejercicios efectuado sobre una mesa. Al término del estudio, no había ninguna diferencia entre ambos grupos, pero los pacientes prefirieron la rehabilitación con el T-Wrex [57] . Práctica informada En la actualidad, el uso de sistemas robotizados o mecanizados sería interesante para aumentar el número de repeticiones de los movimientos, que es un criterio incluido en el aprendizaje motor. Puesto que necesitan un control simple por parte del terapeuta, estas herramientas pueden aplicarse fuera del tratamiento individual, aumentando el tiempo global de rehabilitación. El uso de las interfaces de realidad virtual lúdica que proporcionan los juegos podría mejorar la motivación del paciente [58, 59] . Sin embargo, estos sistemas solos no serían suficientes y es indispensable combinarlos con ejercicios 5
  6. 6. E – 26-320-A-10 Descripción y evaluación de la eficacia de los tratamientos para la recuperación motora en el paciente hemipléjico: un enfoque justificado de rehabilitación más funcional a efectos de considerar la aplicación de las adquisiciones en las actividades diarias. Estimulación eléctrica Los efectos de la estimulación eléctrica se basan en la teoría de la integración sensoriomotora, según la cual la corteza somatosensorial interactuaría de forma considerable con la corteza motora durante el aprendizaje motor [60] . La hipótesis es que la recuperación motora podría mejorar con una estimulación aferente, normalmente producida durante las actividades funcionales. Debido a que los pacientes hemiparéticos presentan a menudo dificultades para efectuar tales movimientos (produciendo aferencias), una estimulación eléctrica de ayuda a la contracción muscular y a la realización del movimiento tendría entonces un efecto beneficioso. Además, podría paliar la falta de uso del músculo, lo que tarde o temprano modifica las propiedades musculares [61] . Se distinguen dos categorías principales de estimulación eléctrica: • la estimulación de un músculo o del grupo muscular es desencadenada por un terapeuta, el paciente o la máquina con el objetivo de producir un movimiento simple o un gesto funcional; • la estimulación se desencadena por una cantidad de actividades electromiográficas (EMG) determinada o bien cuando se alcanza un ángulo articular predeterminado. Descripción de la técnica El sistema neuromuscular periférico es estimulado mediante electrodos, habitualmente externos y a veces internos. La intensidad del estímulo puede regularse para desencadenar una contracción muscular o bien puede ser subliminal al umbral de la contracción. La estimulación puede ser analítica, para estimular un solo músculo o un grupo de músculos, o funcional. La estimulación eléctrica funcional está sincronizada con la realización de una tarea o un movimiento preciso. Por ejemplo, durante la marcha, un interruptor situado bajo el talón desencadena una estimulación de los músculos elevadores del pie cuando el talón se despega del suelo durante la fase de balanceo. Este dispositivo puede asociarse a la marcha en la cinta sin fin para permitir una mayor cantidad de repeticiones. Hay otros sistemas para el MS que facilitan la apertura y el cierre de la mano durante momentos específicos de la prensión. En los pacientes que pueden contraer de forma activa los músculos del lado parético para iniciar el movimiento pero no lo suficiente para efectuar un movimiento completo, es posible desencadenar la estimulación en función de la cantidad de se˜ ales electromiográficas n (EMG-triggered), o bien de un ángulo articular dado (position-triggered). Efectos posibles Un estudio Cochrane de 2009 [61] sugiere que la estimulación eléctrica puede considerarse como un tratamiento aceptable, ya que sólo nueve de los 888 pacientes incluidos en la revisión interrumpieron el tratamiento por razones vinculadas a la estimulación (dolor o malestar). Sin embargo, los efectos favorables son más difíciles de determinar, en gran parte a causa de la heterogeneidad de los estudios, del tipo y el régimen de las estimulaciones, de las medidas de evaluación, etc. Respecto a una estimulación placebo, la estimulación eléctrica parece ejercer más efecto sobre la función muscular y la capacidad motora. Al compararla a una falta de tratamiento, la estimulación eléctrica parece mejorar el déficit y la función. En cambio, con relación a un tratamiento convencional, sólo sería superior a nivel del déficit (Fugl-Meyer). La conclusión del estudio Cochrane es que las pruebas acumuladas no per- 6 miten recomendar ni descartar el uso de la estimulación eléctrica [61] . El estudio reciente de Hsu et al [62] describe efectos sobre las capacidades funcionales del MS, cualquiera que sea el régimen (bajo o alto) de estimulaciones suministradas a los pacientes en la fase precoz después de un ACV y que tienen un déficit motor considerable. Los autores se˜ alan n la necesidad de un mínimo de 30 minutos diarios (5 veces por semana durante 4 semanas), junto a un tratamiento kinesiterapéutico. Sin embargo, el control del tratamiento es limitado (12 semanas). Ningún elemento permite saber si el efecto de las estimulaciones eléctricas persiste después de este período. En varias revisiones sistemáticas se han evaluado de forma específica los efectos EMG-triggered o positiontriggered. Los resultados son discordantes. Una revisión de 2004, con inclusión de cinco estudios y pocos pacientes (47), sugiere que la estimulación desencadenada por EMG mejora el déficit, medido con pruebas tales como la Fugl-Meyer o el Box and Block test [63] . Otra revisión (2008), con inclusión de ocho estudios (157 pacientes), no se˜ ala n ningún efecto en estas mismas pruebas [64] . Los resultados de estos metaanálisis no permiten confirmar si las estimulaciones eléctricas pueden ser útiles para disminuir la discapacidad y mejorar la función [65] . Práctica informada La estimulación eléctrica es un medio de rehabilitación relativamente poco costoso y bastante bien tolerado por los pacientes. A los que tienen un déficit considerable les permite efectuar movimientos bajo asistencia eléctrica. Este tratamiento también puede ser interesante para iniciar la rehabilitación, cuando el paciente no es capaz de producir una contracción muscular. Las estimulaciones eléctricas pueden asociarse a otros tratamientos, como la imagen mental o la práctica de movimientos bilaterales. Con todo, se han comunicado algunos efectos secundarios tras una aplicación prolongada: irritación cutánea, disminución de la sensibilidad a la intensidad, etc. Por último, aunque es fácil conseguir aparatos de estimulación eléctrica tradicionales para producir la estimulación, es difícil equiparse con aparatos de estimulación eléctrica funcional, que no siempre están comercializados. Talleres y rehabilitación en grupo El objetivo de un taller o de la rehabilitación en grupo es asociar las repeticiones y la práctica de actividades parecidas a las de todos los días bajo la vigilancia de uno o dos terapeutas. Aunque muchos ejercicios o actividades físicas estimulan los componentes de fortalecimiento o de reentrenamiento al esfuerzo, el objetivo principal de las rehabilitaciones en grupo es, ante todo, mejorar la función [66] . Los ejercicios han de indicarse con un objetivo preciso y deben ser adaptables a las capacidades de los pacientes. Es fundamental que la dificultad de cada ejercicio pueda variar a efectos de estimular al paciente de forma continua. Según los talleres, los pacientes hacen 510 minutos de cada ejercicio antes de pasar al siguiente. Los talleres duran 60-90 minutos y pueden efectuarse en el hospital o fuera de éste (consulta, gimnasio, centros de deportes). En algunos talleres se terminan las sesiones con ejercicios de «competición» en equipo (llegar a un sitio o llenar un cubo con pelotas lo más rápido posible, etc.) para motivar a los pacientes. Para el miembro superior Descripción de la técnica Los ejercicios en los talleres para la rehabilitación del MS varían entre tareas funcionales destinadas a algunos déficit, como por ejemplo dar la vuelta a cartas para EMC - Kinesiterapia – Medicina física
  7. 7. Descripción y evaluación de la eficacia de los tratamientos para la recuperación motora en el paciente hemipléjico: un enfoque justificado E – 26-320-A-10 trabajar la pronosupinación, poner objetos sobre una estantería para trabajar una flexión del hombro útil para las AVD o incluso doblar ropa. Algunos talleres asocian el fortalecimiento muscular con elásticos. Efectos posibles Por lo que sabemos, no se ha efectuado ninguna revisión sistemática sobre los efectos de la rehabilitación del MS en taller. Los talleres de rehabilitación se han constituido sobre todo para la rehabilitación del MI, si bien hay algunos estudios dedicados al MS. Blennerhasset et al, en 2004 [67] , evaluaron los beneficios de una sesión adicional en taller a la rehabilitación habitual en 15 pacientes hemiparéticos hospitalizados (promedio de 50 días después del ACV). El taller se desarrollaba 1 hora al día, a razón de cinco veces por semana durante 4 semanas. El taller estaba constituido por 10 tipos de ejercicios de 5 minutos cada uno. Cada terapeuta atendía como máximo a cuatro pacientes por sesión. Los ejercicios y la progresión se adaptaban a cada paciente. Las actividades comenzaban con un calentamiento en un cicloergómetro para el MS, seguido de actividades funcionales para mejorar las fases de aproximación y prensión, actividades de coordinación mano-ojo, estiramientos y fortalecimiento. Para los pacientes muy deficitarios, se a˜ adían ejercicios con n ayuda del terapeuta. Se efectuó una comparación entre los rendimientos de los pacientes del taller destinado al MS y los de 15 pacientes que participaban en un taller para el MI. Al cabo de 4 semanas de rehabilitación, se calculó la diferencia con el Jebsen Hand Function Test (cronometraje de lo que se tarda en efectuar distintas actividades funcionales): los pacientes del grupo MS eran más rápidos (diferencia promedio: 6,5 s; IC 95%: 7,4-20,4 s) para cumplir la prueba que los del grupo MI. Para el miembro inferior en la marcha Descripción de la técnica En las publicaciones se encuentra una gran variedad de ejercicios. Por ejemplo, caminar sobre una cinta sin fin, levantarse de una silla con repeticiones, tocar marcas en el suelo con la punta del pie o apoyando el MI, ejercicios de equilibrio, etc. Efectos posibles En dos revisiones sistemáticas recientes [66, 68] se ha evaluado el efecto de programas de rehabilitación en grupo con un circuito de ejercicios destinados a mejorar las capacidades para la marcha. La mayoría de los estudios ha evaluado el efecto de la rehabilitación en grupo sobre la movilidad (capacidad de marcha, equilibrio postural). Se han comunicado mejorías con un entrenamiento en grupo, en comparación con el tratamiento clásico mediante la prueba de 6 minutos o la velocidad de marcha espontánea sobre el suelo. En cambio, no se observó ningún cambio significativo en las otras escalas clínicas (Berg Balance o Timed Up and Go). Estos resultados se han obtenido en pacientes con lesión moderada (capaces de caminar más de 10 metros) y no pueden extrapolarse a otras situaciones. Además, se trataba de pacientes con una lesión reciente. Los efectos a largo plazo en pacientes con déficit de larga data no han sido evaluados en estos estudios. Además, la estancia hospitalaria parece acortarse con la aplicación de estos tratamientos [66] . Figura 3. Terapia del espejo (según [70] ). Terapia del espejo Esta técnica se ha desarrollado a partir de los resultados de los estudios de Ramachandran [69] , quien propuso usar las aferencias visuales para combatir los dolores del miembro fantasma. Descripción de la técnica Para esto, Ramachandran concibió una «caja de realidad virtual» simple y poco costosa, que consistía en poner un espejo en sentido vertical en una caja de cartón desprovista de su cara frontal. El espejo se coloca de modo tal que la imagen del miembro sano se superpone a la del miembro amputado. Cuando el paciente mueve la mano sana, ve la imagen del movimiento reflejada por el espejo en el lugar de la mano amputada, creando así la ilusión del movimiento. Este dispositivo dio origen a la mirror box, actualmente comercializada, que permite, por ejemplo, que el paciente haga los ejercicios en su domicilio (Fig. 3) [70] . Efectos posibles Hasta ahora hay pocos estudios en los que se evalúe la eficacia de esta técnica para la rehabilitación del MS parético de los pacientes hemipléjicos. En 2009 se publicó un análisis sistemático que incluyó cinco ensayos [71] . Indica que todos los estudios se˜ alaban efectos favorables de n la técnica respecto a parámetros como la movilidad, el dolor, la fuerza o la mejora de las capacidades funcionales. Por ejemplo, Yavuzer et al [70] fueron los primeros en evaluar la técnica en pacientes hemipléjicos. Realizaron un ensayo aleatorizado en 40 personas afectadas por una hemiplejía reciente (menos de 1 a˜ o). Sin embargo, los n resultados de estos estudios deben matizarse, sobre todo con la gran diversidad de escalas de evaluación utilizadas (27 escalas distintas) y una descripción insuficiente de los ejercicios que no permite reproducir el tratamiento. Los efectos sobre las escalas clínicas son fiables en los pacientes crónicos que ya tuvieron una recuperación en el MS [72] . En este estudio, el efecto a favor de una rehabilitación con la mirror box, evaluado mediante la escala de Fugl-Meyer en el MS, fue de 3,6 (IC 95%: 0,2-7,1) tras 6 semanas. Esta diferencia ya no se observa 6 meses después de interrumpir la práctica de la técnica. Práctica informada Práctica informada La rehabilitación en talleres pueden ser eficaz para mejorar la marcha en los pacientes hemipléjicos [66] . Es una técnica de fácil aplicación y motivadora. Se puede indicar incluso a distancia del ACV. Se trata de un método interesante para aumentar la cantidad de trabajo y/o mantener las capacidades funcionales. EMC - Kinesiterapia – Medicina física Las ventajas de este tratamiento son reales. La técnica puede indicarse de forma precoz después de la lesión, pues no requiere motricidad del brazo parético. Sin embargo, su eficacia es muy inconstante [73] , aunque su aplicación es poco costosa. Puede continuarse en el domicilio e incluso después del período de rehabilitación intensiva. Podría tener un interés concreto [74] en pacientes que no pueden 7
  8. 8. E – 26-320-A-10 Descripción y evaluación de la eficacia de los tratamientos para la recuperación motora en el paciente hemipléjico: un enfoque justificado Los estudios actuales no permiten distinguir los efectos del entrenamiento en modo bilateral en función de las técnicas (con o sin electroestimulación) o según la articulación afectada (hombro, codo, mu˜ eca-dedos). n Muy recientemente, en un estudio aleatorizado y controlado con 119 pacientes después de más de 6 meses del ACV [78] , se cotejó el ejercicio bilateral con estimulación auditiva (sistema BATRAC, que permite trabajar la flexión de los hombros con la extensión de los codos, Fig. 4) con ejercicios unilaterales de intensidad comparable, basados en principios de rehabilitación neuroconductual. Tras 6 semanas de rehabilitación y 4 meses después, no había ninguna diferencia entre ambos grupos. Todos mejoraron sus puntuaciones de Fugl-Meyer y en el Wolf Motor Function Test. Figura 4. Trabajo bilateral (según [77] ). Reproducido con la autorización del doctor Whitall. seguir un tratamiento intensivo como el brazo restringido, es decir, personas con dolores [75] o sin motricidad alguna del brazo parético, pero esto todavía debe demostrarse. El número de estudios dedicados a esta técnica es muy limitado, lo que dificulta la posibilidad de generalizar los resultados obtenidos a todos los pacientes hemipléjicos y de aplicarla de forma sistemática. Este tratamiento puede indicarse como complemento de otras intervenciones [74] para permitir, por ejemplo, la práctica de ejercicios en el domicilio o por parte de personas con una motricidad muy afectada. Trabajo bilateral El entrenamiento bilateral supone la práctica de movimientos idénticos por los miembros superiores de forma simultánea e independiente. Los efectos de esta técnica serían inducidos por un efecto de acoplamiento entre ambos miembros, donde el movimiento del brazo no parético permitiría facilitar el del brazo parético. Se sugiere [76] que los efectos de esta técnica sean el resultado de un efecto de acoplamiento intermiembros: el movimiento del MS no parético facilita el movimiento del MS parético. Práctica informada En la actualidad, los efectos de la rehabilitación bilateral no serían inferiores ni superiores a los de otras técnicas de rehabilitación para el MS en lo que se refiere a los rendimientos en las AVD, de la función motora o de la reducción del déficit. Sin embargo, hay distintos tipos de rehabilitación bilateral, asociados por ejemplo a una estimulación eléctrica o a un dispositivo mecanizado. Falta establecer si difiere la eficacia de ambos enfoques. Esta técnica de rehabilitación es apropiada sobre todo para los pacientes que tienen un déficit más grave y que no pueden participar en enfoques que necesitan cierta motricidad como, por ejemplo, la terapia por restricción inducida. Movimiento imaginado La imagen motora se define como el entrenamiento cognitivo de una acción física. El objetivo es mejorar el movimiento físico. Esta técnica se basa en la teoría de simulación propuesta por Jeannerod en 2001 [79] , quien sugirió que cualquier acción comienza por una fase que es una representación de la acción, incluidos el objetivo de la acción, la información necesaria para realizarla y las finalidades posibles. Para explicar la mejora de los rendimientos motores mediante la imagen, la teoría sostiene la producción de activaciones similares de estructuras neurofisiológicas durante la estimulación y la ejecución. Descripción de la técnica Descripción de la técnica La rehabilitación bilateral consiste en efectuar movimientos analíticos simultáneos o alternativos de los brazos (Fig. 4). Esta técnica se asocia a menudo a otros tratamientos, como la electroestimulación o movimientos asistidos por un dispositivo mecanizado [56] . La técnica se acopla a veces a ritmos sonoros: los pacientes deben hacer entonces movimientos siguiendo un ritmo específico [77] . Efectos posibles En las publicaciones se informan resultados contradictorios. Cauraugh et al han estimado, en un metaanálisis realizado en 2009, un efecto del tratamiento sobre las capacidades motoras (Fugl-Meyer, Box and Block, etc.) a favor del entrenamiento bilateral. Sin embargo, los criterios de inclusión de los estudios en este metaanálisis no han sido especificados y se incluyeron estudios no aleatorizados. En cambio, una revisión Cochrane, efectuada en 2010 [76] y con criterios de inclusión más estrictos, llegó a la conclusión de que los resultados de los estudios actuales no revelan beneficios de la técnica sobre la gravedad del déficit o la función, en comparación con la rehabilitación habitual o con otras intervenciones. Sin embargo, estos metaanálisis no separan el efecto del trabajo bilateral asociado con la electroestimulación, que por lo general se refiere a la mano de los que usan dispositivos mecanizados y que, en su mayoría, trabajan el hombro y el codo. 8 Hasta ahora, la imagen motora se ha usado sobre todo para mejorar la recuperación del MS. Sin embargo, una práctica de la imagen para el MI ha sido descrita recientemente para la rehabilitación de la marcha tras un ACV [80] . Esta técnica, ya sea para el MS o el MI, consiste en pedirle al paciente que construya o se represente la imagen del rendimiento de una función, un movimiento o una tarea sin movimiento real [81] . Para facilitar la construcción de la imagen pueden usarse distintos soportes: instrucción verbal del terapeuta, dispositivos de audio, vídeos o imágenes. Puede pedírsele al paciente que se represente en primera persona, es decir, en su propio cuerpo, o en tercera persona, como si se viera haciendo los movimientos desde fuera. La atención puede centrarse también en la visión o la percepción del movimiento (cinestesia). El movimiento que debe construirse mentalmente puede variar e incluir una parte de la tarea o su totalidad [82] . Efectos posibles Sobre la marcha Todavía hay pocos ensayos clínicos. Nosotros hemos encontrado un solo estudio aleatorizado y controlado en el que se evalúa el efecto de la imagen motora sobre la marcha [81] . Incluyó 24 pacientes hemiparéticos crónicos. Los resultados del estudio revelaron que 25 minutos de imagen motora, asociados a rehabilitación de la marcha durante 1 hora, mejoraban los rendimientos en EMC - Kinesiterapia – Medicina física
  9. 9. Descripción y evaluación de la eficacia de los tratamientos para la recuperación motora en el paciente hemipléjico: un enfoque justificado comparación con la intervención controlada, la cual consistía en mirar un documental sobre la salud durante 25 minutos. Las modificaciones a favor del grupo «imagen mental» beneficiaban a la velocidad de la marcha y la longitud del paso, así como a las variaciones angulares de la cadera y la rodilla durante la marcha. Los rendimientos en las pruebas clínicas funcionales de marcha y equilibrio también fueron mejores en el grupo de imagen. Sobre el miembro superior En una revisión sistemática muy reciente [82] de 15 estudios de calidad variable se llegó a la conclusión de que la imagen motora podía ser eficaz en rehabilitación. La combinación de imagen y ejercicios activos sería más eficaz que un programa de ejercicios solo o de rehabilitación corriente. Se han descrito efectos sobre la gravedad del déficit [83] y sobre las capacidades funcionales del MS [84] . Los beneficios de la imagen motora podrían limitarse sólo a la tarea entrenada [85] . Además, los trabajos no permiten saber si los efectos persisten en el tiempo. Práctica informada Los efectos de un programa de rehabilitación pueden aumentar cuando se asocian a la práctica de la imagen motora. Esta técnica es ventajosa por su bajo coste y la posibilidad de indicarla para deficiencias de cualquier tipo y gravedad. No se ha comunicado ningún efecto nefasto. Sin embargo, es necesario tener en cuenta las capacidades del paciente para producir una imagen motora que permita esperar alguna mejoría. Es probable que su utilidad se limite a los pacientes que presentan serios trastornos perceptivos o cognitivos. Como numerosas técnicas recientes, la evaluación de la eficacia adolece de la baja cantidad de estudios, por lo que es imposible distinguir el efecto de las distintas formas de entrenamiento: qué soporte usar, qué imagen evocar, cómo conducir la técnica, etc. En una revisión narrativa, Braun et al [86] han propuesto cinco etapas para ense˜ ar al paciente a consn truir una imagen mental: • evaluar las capacidades del paciente para aprender una imagen mental; • establecer la naturaleza de la imagen mental que se va a evocar; • proporcionar una imagen al paciente; • controlar y supervisar la técnica de imagen; • producir uno mismo ejercicios de imagen. Discusión y conclusión El objetivo de este artículo es presentar distintas técnicas de rehabilitación que podrían indicarse para mejorar la motricidad y la movilidad de los pacientes después de un ACV, examinar las pruebas de su eficacia y distinguir las indicaciones para la práctica. En total, se han descrito nueve técnicas. Algunas han sido objeto de varios trabajos científicos y otras se han estudiado menos. En la mayoría de los tratamientos no es posible confirmar la eficacia o la falta de efectos [87] . En rehabilitación, la índole compleja de las intervenciones hace que el número y la calidad de los estudios a menudo resulten insuficientes. En numerosas técnicas no es posible distinguir indicaciones clínicas, pues los datos relativos a la descripción de los protocolos de entrenamiento, el régimen terapéutico, la duración, la población diana o el momento óptimo del efecto son insuficientes. Efectos sobre la práctica Para el miembro superior y la prensión En la actualidad, las técnicas que parecen tener un efecto real son las que permiten usar el brazo de manera intensiva, como los sistemas robotizados para el MS que EMC - Kinesiterapia – Medicina física E – 26-320-A-10 ayudan a disminuir el déficit, y la terapia por restricción inducida del MS (CIMT, constraint-induced movement therapy), que ejerce un efecto en la función y la integración del MS en las actividades diarias. Los sistemas robotizados se han estudiado sobre todo con pacientes afectados por un déficit moderado o grave, mientras que la CIMT necesita más motricidad. Sería lógico comenzar con un sistema robotizado y, cuando la capacidad motora del paciente sea suficiente, instaurar la CIMT. Sin embargo, el acceso a los sistemas robotizados es difícil, sobre todo debido al coste. Por lo tanto, no puede recomendarse el uso sistemático en la clínica. En los pacientes con déficit graves pueden indicarse otras técnicas. La terapia del espejo y el movimiento imaginado pueden constituir tratamientos alternativos interesantes y son fácilmente aplicables en el contexto clínico. Para el miembro inferior y la marcha Las intervenciones tecnológicas (sistemas robotizados de marcha, cinta sin fin con suspensión parcial del peso del cuerpo) no parecen mejorar los rendimientos de los pacientes que caminan. En cambio, estos sistemas podrían ser más adecuados para los pacientes que no caminan y permitirían comenzar una rehabilitación más precoz de la marcha. Por lo que sabemos, ningún dato actual permite saber si el uso precoz para estimular las capacidades de marcha puede mejorar la calidad de la rehabilitación o disminuir la duración de los tratamientos. De todas formas, no hay ninguna prueba convincente de su eficacia sobre las capacidades funcionales con relación a las técnicas «orientadas hacia la marcha» aplicadas por un terapeuta. El contenido de estas formas de rehabilitación y los factores de eficacia no se conocen bien. Estas técnicas se distinguen de los tratamientos habituales, que suelen caracterizarse por el bajo número de repeticiones de la actividad que se quiere mejorar y una solicitación insuficiente de las funciones deficitarias como la fuerza muscular, el equilibrio o la adaptación cardiopulmonar. Por último, parece ser interesante un circuito de rehabilitación centrado en ejercicios funcionales y repetidos, que puede adaptarse tanto a la práctica en el hospital como en la consulta. Otras técnicas Hay muchas otras técnicas. Por ejemplo, el fortalecimiento muscular se evitó durante mucho tiempo porque podía agravar la espasticidad. Se han efectuado varios estudios que demuestran los efectos del fortalecimiento muscular sobre la función y la movilidad sin que se modifique la espasticidad de manera significativa [88, 89] . Efectos sobre la investigación Aumentar la frecuencia o el número de intervenciones ocasiona dificultades. Primero, desde el punto de vista del paciente, las rehabilitaciones intensivas son penosas y a veces se toleran mal. La falta de adhesión y de motivación de los pacientes para seguir estos tratamientos puede limitar la eficacia [90] . Aunque estos tratamientos parecen ser beneficiosos, existe una discusión en torno a la calidad de las mejorías [91, 92] . En términos de organización, el sistema terapéutico actual rara vez permite efectuar sesiones de más de 45 minutos. Deberán estudiarse otras maneras de concebir la rehabilitación. Así, hoy existen numerosos tratamientos sin supervisión del terapeuta (tratamientos a domicilio). La influencia de la supervisión o de la falta de ésta sobre la eficacia de los tratamientos no se conoce y hay datos contradictorios al respecto [93, 94] . Además, la naturaleza de los protocolos y su adaptación a las personas se conocen poco o nada: ¿qué régimen terapéutico aplicar? ¿Qué estimulación? ¿Qué parámetros modificar en el transcurso del entrenamiento? ¿Cuánto dura el 9
  10. 10. E – 26-320-A-10 Descripción y evaluación de la eficacia de los tratamientos para la recuperación motora en el paciente hemipléjico: un enfoque justificado efecto y cómo mantenerlo en el tiempo? Son preguntas a las que deberán responder las próximas investigaciones. Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] 10 Adamson J, BeswickA, Ebrahim S. Is stroke the most common cause of disability? J Stroke Cerebrovasc Dis 2004;13:171–7. Dobkin BH. Clinical practice. Rehabilitation after stroke. N Engl J Med 2005;352:1677–84. Hendricks HT, Van Limbeek J, GeurtsAC, Zwarts MJ. Motor recovery after stroke: a systematic review of the literature. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1629–37. Lai SM, Studenski S, DuncanPW, Perera S. Persisting consequences of stroke measured by the Stroke Impact Scale. Stroke 2002;33:1840–4. Paolucci S, Grasso MG, Antonucci G, Bragoni M, Troisi E, Morelli D, et al. 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