5. Conclusiones profilaxis traumatologia
Indicación profilaxis en cirugia traumatológica
Rivaroxaban: resultados de gran eficacia.
Habrá que confirmar la seguridad en la práctica clínica
Dabigatrán: igualdad en eficacia y seguridad a HBPM
Coste económico asumible
Poblacion limitada. Tiempo de tratamiento 5 semanas
Importante papel de los traumatólogos en conseguir
adherencia para no perder eficacia
y evitar errores de toma
6. Fibrilación auricular ( no valvular )
comparación con warfarina
Dabigatrán: Estudio Re-ly
Rivaroxabán: Estudio Rocket-AF
Apixaban: Estudios Aristotle- Averroes
7.
8.
9. Comparación de dabigatrán con warfarina en 18.113 pacientes
con fibrilación auricular y riesgo de sufrir ictus
Connolly SJ., et al. NEJM 30 de agosto de 2009.
10. RE-LY® – diseño del estudio
Fibrilación auricular con ≥ 1 factor de riesgo
Ausencia de contraindicaciones
A
Warfarina Dabigatrán etexilato Dabigatran etexilato
1 mg, 3 mg, 5 mg 110 mg dos 150 mg dos
(INR 2,0-3,0) veces al día veces al día
N = 6.000 N = 6.000 N = 6.000
Objetivo principal: Determinar la no inferioridad de dabigatrán etexilato respecto a warfarina
Seguimiento mínimo de 1 año, máximo de 3 años y media de 2 años de seguimiento
Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2009;157:805-10.
Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.
DOI 10.1056/NEJMoa0905561
11. Cocientes acumulados de riesgos instantáneos Tiempo hasta el primer ictus/ES
RR 0,91
0,05 (IC del 95%: 0,74-1,11)
p < 0,001 (NI)
p = 0,34 (Sup)
0,04
RRR
34%
Warfarina
0,03 Dabigatrán etexilato 110 mg
Dabigatrán etexilato 150 mg
RR 0,66
0,02 (IC del 95%: 0,53-0,82)
p < 0,001 (NI)
p < 0,001 (Sup)
0,01
0,0
0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5
Años
RR, riesgo relativo; IC, intervalo de confianza; NI, no inferior; Sup, superior
Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.
DOI 10.1056/NEJMoa0905561
12. Tasas de hemorragias mayores
RR 0,80 (IC del 95%: 0,69-0,93)
p = 0,003 (sup) RR 0,93 (IC del 95%: 0,81-1,07)
3,50
p = 0,31 (sup)
RRR
3,36
3,00 20%
3,11
2,50 2,71
% por año
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
D 110 mg 2 x día D 150 mg 2 x día Warfarina
322 / 6.015 375 / 6.076 397 / 6.022
Connolly SJ., et al. NEJM
13. Ictus hemorrágico
RR 0,31 (IC del 95%: 0,17-0,56)
p < 0,001 (sup)
RR 0,26 (IC del 95%: 0,14-0,49)
50
p < 0,001 (sup)
45
40 0,38%
RRR RRR
Número de episodios
69% 74%
30
20
10 14
12
0,12% 0,10%
0
D 110 mg 2 x día D 150 mg 2 x día Warfarina
6.015 6.076 6.022
Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.
DOI 10.1056/NEJMoa0905561
14. Tasas de hemorragias intracraneales
RR 0,31 (IC del 95%: 0,20-0,47)
p < 0,001 (sup) RR 0,40 (IC del 95%: 0,27-0,60)
90 p < 0,001 (sup)
80 87
0,74%
70
Número de episodios
60 RRR RRR
69% 60%
50
40
30 36
27 0,30%
20
0,23%
10
0
D 110 mg 2 x día D150 mg 2 x día Warfarina
Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.
DOI 10.1056/NEJMoa0905561
15. Tiempo hasta la primera hemorragia intracraneal
Cocientes acumulados de riesgos instantáneos
0,02
Warfarina
Dabigatrán etexilato 110 mg
Dabigatrán etexilato 150 mg
RRR RRR
60% 69%
0,01 RR 0,40
(IC del 95%: 0,27-0,60)
p < 0,001 (Sup)
RR 0,31
(IC del 95%: 0,20-0,47)
0,0
p < 0,001 (Sup)
0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5
Años
RR, Riesgo relativo; IC, intervalo de confianza; Sup, superior
Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.
DOI 10.1056/NEJMoa0905561
16. Acontecimientos adversos más frecuentes
Dabigatrán Dabigatrán
Warfarina
110 mg 150 mg
%
% %
Dispepsia* 11,8 11,3 5,8
Disnea 9,3 9,5 9,7
Mareos 8,1 8,3 9,4
Edema periférico 7,9 7,9 7,8
Cansancio 6,6 6,6 6,2
Tos 5,7 5,7 6,0
Dolor torácico 5,2 6,2 5,9
Artralgia 4,5 5,5 5,7
Dolor de espalda 5,3 5,2 5,6
Nasofaringitis 5,6 5,4 5,6
Diarrea 6,3 6,5 5,7
Infección de las vías urinarias 4,5 4,8 5,6
Infección de las vías
4,8 4,7 5,2
respiratorias altas
*Se produjo con más frecuencia con dabigatrán p < 0,001
Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.
DOI 10.1056/NEJMoa0905561
17. Hemorragia mayor y componentes
Valor p Valor p
D D
Característica Warfarina 110 frente 150 frente
110 mg 150 mg
aW aW
Núm. de pacientes (n) 6.015 6.076 6.022
Hemorragia importante 2,71 3,11 3,36 0,003 0,31
- Potencialmente mortal 1,22 1,45 1,80 < 0,001 0,037
- No potencialmente mortal 1,66 1,88 1,76 0,56 0,47
- Digestiva 1,12 1,51 1,02 0,43 < 0,001
Los datos representan %/año
Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.
DOI 10.1056/NEJMoa0905561
18. RE-LY® – resumen de resultados
Dosis de 110 mg frente a warfarina
Tasas comparables de ictus/embolia sistémica
Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico
Reducción estadísticamente significativa de las tasas de hemorragia mayor
Reducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente mortales e
intracraneales
Dosis de 150 mg frente a warfarina
Reducción estadísticamente significativa del ictus/embolia sistémica
Reducción estadísticamente significativa del ictus hemorrágico
Reducción estadísticamente significativa de la mortalidad vascular
Tasas comparables de hemorragia mayor
Reducción significativa de las hemorragias totales, potencialmente mortales e
intracraneales
Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.
DOI 10.1056/NEJMoa0905561
19. Conclusiones finales
Indicación en FA
Dabigatrán
Beneficio en eficacia y seguridad por separado (según dosis)
Rivaroxaban
no inferioridad.
Apixaban
Comparación con warfarina: no inferioridad
Comparación con AAS. Superioridad en eficacia.
Igualdad en seguridad
en población con insuf renal / con indicación de antiagregación
20. Impacto sociosanitario del ictus
1ª causa de mortalidad en la mujer y 2ª causa
global en España.
31.000 exitus en España (2009)
1ª causa de discapacidady dependencia del adulto
2ª causa de demencia tras Enf Alzheimer
En Baleares 12.000 pac en trat ACO.
7.000 con dg de FA
21. Nuevos problemas
1- ¿ a quien cambiamos ?
¿Qué dosis en los que inician?
2-Como conseguir adhesión
3- Control analítico ¿es necesario? ¿cuando ? ¿cómo?
4- Como revertir el efecto anticoagulante
5- Antídoto ?
22. ¿a quien cambiamos?
Paciente candidatos al cambio
Primeras visitas (servicios cardiologia, urgencias, AP)
“razones humanitarias “
Malos controles ACO a pesar de toma adecuada
En riesgo trombótico y ¿ hemorrágico ?
Pac que no son candidatos al cambio
Fallos habituales en el trat ACO
Bien controlados y estables con ACO. Tiempo en rango > 65%
23. Características basales
Dabigatrán Dabigatrán
Característica Warfarina
110 mg 150 mg
Aleatorizados 6.015 6.076 6.022
Media de edad (años) 71,4 71,5 71,6
Varones (%) 64,3 63,2 63,3
Puntuación CHADS2
(media) 2,1 2,2 2,1
0-1 (%) 32,6 32,2 30,9
2 (%) 34,7 35,2 37,0
3+ (%) 32,7 32,6 32,1
Ictus/AIT previo (%) 19,9 20,3 19,8
IM previo (%) 16,8 16,9 16,1
ICC (%) 32,3 31,8 31,9
AAS basal (%) 40,0 38,7 40,6
Sin experiencia previa con
50,1 50,2 48,6
warfarina (%)
Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de 2009.
DOI 10.1056/NEJMoa0905561
26. Intervalo terapéutico limitado con AVK
INR Ictus isquémico
objetivo Hemorragia intracraneal
80 (2,0-3,0)
Episodios / 1000 años-paciente
60 El efecto anticoagulante
de los antagonistas de la
vitamina K se optimiza al
mantener las dosis
40 terapéuticas dentro de un
intervalo muy limitado
20
0
< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5
Índice internacional normalizado (INR)
27. LOS NUEVOS ACO NO TIENEN CONTROL INR
No visitas mensuales
No control analítico
No traslado al hospital- Consulta de hematología
No calendario con pauta de tratamiento
No reconocimiento de buen o mal control INR
28. Problema de adherencia
Estudio de adherencia en tratamientos crónicos:
95%-65%-35%
OMS: 50% cumplimiento en trat crónicos.
Se pierde reconocimiento del fármaco controlado en los
servicios de hematología
No precisa “examen “ mensual
Abandonos por no haber mejoría clínica
Abandonos por epigastralgia
Rely: 1er año 15% 2º año (20%)
Mayor riesgo trombótico por olvidos en nuevos ACO respecto
AVK
29. Técnicas de adherencia. NEJM 2006
Encuestas para conocer adherencia
Test Morinsky-Green, Test de Haines-Sackett
Dosis más simple (24 /12h )
Promover sistemas de dispensación (frascos con
alarma)
Implicar a familiares, cuidadores, residencias etc
Implicación activa del paciente
Estrategias informativas (aulas de pacientes)
Intervenciones conductuales: recordatorios,
recompensas
30. Técnicas de adherencia
Los sistemas de recordatorio consiguen la máxima
efectividad
Llamadas telefónicas automatizadas
Alertas electrónicas
Se debe buscar actitud activa del paciente
Técnicas informáticas >>> técnicas clásicas
La consulta en farmacia es el lugar + eficaz para la
revisión de la adherencia. (Culthrone et al. Ann J M 2010)
38. Dabigatran. FA
Aprobación por EMEA en agosto 11 .
Estudio de beneficio neto en las 2 dosis
Dosis en ficha técnica 150mg /12h
39. FDA. Dosis 150 mg /12h
Si ictus y hemorragia tuvieran mismo valor clinico, las 2 dosis
serían similares
Ictus tiene más valor que hemorragias no fatales.
No hay ningún subgrupo de población que el perfil beneficio-
riesgo mejore con dosis bajas
El miedo a hemorragia puede comportar indicar tratamientos
insuficientes
40. FICHA TECNICA PRADAXA
Indicaciones terapéuticas
Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes
adultos con fibrilación auricular no valvular, con uno o más de
los siguientes factores de riesgo:
- Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica (ES) previos
- Fracción de eyección ventricular izquierda < 40%
- Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ Clase 2 escala New York Heart
Association (NYHA)
- Edad ≥ 75 años
- Edad ≥ 65 años asociada a uno de los siguientes: diabetes mellitus,
enfermedad coronaria o hipertensión
41. Contraindicaciones
• Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los
excipientes
• Pacientes con insuficiencia renal grave (ACr <30 ml/min)
• Hemorragia activa clínicamente significativa
• Lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia
• Alteración espontánea o farmacológica de la hemostasia
• Insuficiencia o enfermedad hepática que pueda afectar a la
supervivencia
• Tratamiento concomitante con ketoconazol por vía
sistémica, ciclosporina, itraconazol y tacrolimus
42. Posología
La dosis recomendada de Pradaxa es de 300 mg
administrados en 1 cápsula de 150 mg dos veces al día.
Pacientes de edad avanzada
Los pacientes entre 75-80 años deben tratarse con una dosis
diaria de 300 mg, tomados en 1 cápsula de 150 mg dos veces al
día. A criterio del médico, se puede considerar
individualmente una dosis de 220 mg administrada en 1
cápsula de 110 mg dos veces al día cuando el riesgo
tromboembólico es bajo y el riesgo de hemorragia es alto
Los pacientes de 80 años de edad o más deben tratarse con
una dosis diaria de 220 mg administrados en una cápsula de
110 mg dos veces al día debido al mayor riesgo de hemorragia
en esta población
43. Posologia
Pacientes con riesgo de hemorragia
Para sujetos con gastritis, esofagitis o reflujo gastrointestinal, se puede
considerar la dosis de 220 mg tomada en una cápsula de 110 mg dos veces al día
debido al mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal grave
Insuficiencia renal
pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina
< 30 ml/min) está contraindicado
No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve
(ACr 50-≤ 80 ml/min).
En pacientes con insuficiencia renal moderada (ACr 30-≤ 50 ml/min) la dosis
recomendada de Pradaxa es también de 300 mg tomados en una cápsula de 150
mg dos veces al día. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de sangrado, se
debe considerar una reducción de la dosis de Pradaxa a 220 mg tomados en
una cápsula de 110 mg dos veces al día
En pacientes con insuficiencia renal se recomienda una estrecha monitorización
clínica.
44. Peso
En base a los datos clínicos y farmacocinéticos
disponibles, el ajuste de dosis no es necesario pero se
recomienda una estrecha monitorización clínica en
pacientes con peso corporal < 50 kg
47. Cambio del tratamiento
Tratamiento con Pradaxa a un anticoagulante parenteral
Se recomienda esperar 12 horas después de la última dosis antes de cambiar de
dabigatrán etexilato a un anticoagulante parenteral
Anticoagulantes parenterales a Pradaxa
Dabigatrán etexilato se debe administrar 0-2 horas antes del momento previsto
para administrar la siguiente dosis programada del tratamiento alternativo o en
el momento de discontinuación en caso de tratamientos continuos (p. ej.
heparina no fraccionada intravenosa (HNF))
AVK a Pradaxa
Los AVK deben suspenderse.
Se puede administrar dabigatrán etexilato (INR) sea < 2,0.
Tratamiento con Pradaxa a antagonistas de la vitamina K (AVK)
Se debe ajustar el tiempo de inicio del AVK en función del ACr de la siguiente
forma:
• ACr ≥ 50 ml/min, iniciar AVK 3 días antes de suspender dabigatrán etexilato
• ACr ≥ 30-< 50 ml/min, iniciar AVK 2 días antes de suspender dabigatrán
etexilato
49. Situaciones especiales
Dosis olvidada
Se puede tomar una dosis olvidada de dabigatrán
etexilato hasta 6 horas antes de la próxima dosis
programada.
A partir de 6 horas antes de la próxima dosis
programada, se debe omitir la dosis olvidada.
Cardioversión
Los pacientes pueden continuar con dabigatrán
mientras están siendo cardiovertidos
50. Ficha técnica. Control analítico
El tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) es un
test ampliamente disponible y es un indicador aproximado de
la intensidad de la anticoagulación alcanzada con dabigatrán.
En pacientes con sangrado o con riesgo de sangrado, el TTPA
puede ser de utilidad para ayudar a determinar un exceso de
actividad anticoagulante. Sin embargo, el TTPA posee una
sensibilidad limitada y no es adecuado para la cuantificación
precisa del efecto anticoagulante, especialmente a
concentraciones plasmáticas elevadas de dabigatrán.
Los valores altos del TTPA deben interpretarse con
precaución.
Si es necesario, deben emplearse tests cuantitativos más
sensibles tales como el tiempo de trombina diluida (TTd)
51. Conclusiones
Los nuevos ACO son el futuro de la anticoagulación
No debemos precipitarnos en el inicio : los pacientes
deben ser bien escogidos, evitando los de riesgo.
No incluir a pacientes que no tengan indicación
Recordar la ausencia de antídoto y control analítico
Previstos más episodios trombóticos por mala
adherencia: importancia en la coordinación desde
todos los puntos de asistencia
La experiencia será fundamental para corregir
situaciones confusas en la actualidad