Radiologia_de_Urgencias_y_Emergencias_3deg_Ed.pdf

Radiología
de urgencias
y emergencias
Tercera edición
Nigel Raby, m b chB, m r c p , f r c r
Consultant Radiologist, Western Infirmary, Glasgow
Laurence Berman, m b b s , f r c p , f r c r
Lecturer and Honorary Consultant Radiologist,
University of Cambridge and Addenbrooke’s Hospital, Cambridge
Simon Morley, m a , b m BCh, m r c p , f r c r
Consultant Radiologist, University College Hospitals, London
Gerald de Lacey, m a , m b BChir, f r c r
Consultant to Radiology Red Dot Courses, London
(www.radiology-courses.com)
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ERRNVPHGLFRVRUJ

ELSEVIER
Edición en español de la tercera edición de la obra original en inglés
Accident Emergency Radiology: A Survival Guide
This edition of Accident Emergency Radiology: A Survival Guide, by Nigel Raby, MB ChB, MRCP,
FRCR, Laurence Berman, MB BS, FRCP, FRCR, Simon Morley, MA, BM BCh, MRCP, FRCR and
Gerald de Lacey, MA, MB BChir, FRCR is published by arrangement with Elsevier Ltd.
Copyright © 2015 SAUNDERS an imprint of Elsevier Limited
Revisión científica
Jesús López Lafuente
Médico Especialista en Radiodiagnóstico
Departamento de Diagnóstico por Imagen y Radiología de Urgencias
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón
Alcorcón, Madrid
© 2015 Elsevier España, S.L.
Travessera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona, España
Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)
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se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema
de recuperación y almacenaje de información.
ISBN edición original: 978-0-7020-4232-4
ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-783-1
ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-784-8
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Servicios editoriales: G e A C o n s u l t o r ía E d i t o r i a l , s . l .
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones
de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocim ientos gracias a la inves
tigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En
consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los
fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de
la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar
las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad
alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del
contenido de esta obra.
El Editor

Indice de capítulos
1 Principios fundamentales 1
2 Aspectos pediátricos particulares 11
3 Cráneo pediátrico: sospecha de TNA 35
4 Cráneo adulto 47
5 Región facial 53
6 Hombro 73
7 Codo pediátrico 95
8 Codo del adulto 115
9 Muñeca y antebrazo distal 125
10 Mano y dedos 153
11 Columna cervical 171
12 Columnas torácica y lumbar 199
13 Pelvis 213
14 Cadera y fémur proximal 227
15 Rodilla 243
16 Tobillo y retropié 265
17 Pie medio y antepié 293
18 Tórax 307
19 Dolor abdominal y traumatismos abdominales 329
20 Cuerpos extraños penetrantes 343
21 Cuerpos extraños ingeridos 349
22 Autoevaluación 363
23 Glosario 373
índice alfabético 377

Prólogo
Este no es un libro sobre radiología traumatológica. Se trata de un libro diseñado
únicamente para ayudar a la evaluación precisa de las radiografías simples realizadas
en un servicio de urgencias. Desde la segunda edición publicada en 2005 hemos
recogido las sugerencias recibidas en nuestros numerosos cursos y las de aquellos
que trabajan en nuestros servicios de urgencias. Además, somos conscientes de
las necesidades relacionadas con la radiografía simple de los actuales radiólogos
en formación. En consecuencia, hemos hecho un nuevo énfasis en las ilustraciones
sobre la anatomía esquelética normal mediante la utilización de gráficos precisos
y clarificadores. Hemos separado las lesiones que surgen en la práctica diaria de
aquellas que se ven con mucha menor frecuencia. Y, principalmente, nos hemos
ajustado a nuestro objetivo principal, que es el de ayudar a aquellos que interpretan
radiografías en el servicio de urgencias, quienes se plantean la siguiente cuestión:
«A primera vista las imágenes me parecen normales, pero ¿cómo debería valorarlas
de una manera lógica y sistemática?».
La edición anterior de la Guía de supervivencia ha demostrado su utilidad para
médicos del servicio de urgencias, personal de enfermería de urgencias, radiólogos en
formación, aquellas personas encargadas de informar de las radiografías y los médicos
generales que trabajan por su cuenta en localizaciones remotas. Esperamos que esta
edición, con las mejoras en su contenido, en los detalles anatómicos, y en su diseño y
presentación, vuelva nuevamente a ayudar a aquellos que leen, informan y dependen
de una interpretación exacta de las radiografías simples de un servicio de urgencias.
Nigel Raby, Laurence Berman, Simon Morley, Gerald de Lacey
Enero de 2014
Agradecimientos
Nuestro enorme agradecimiento a aquellas personas sin quienes hubiera sido
imposible completar esta edición. Claire Wanless realizó el nuevo diseño,
y su asesoramiento editorial ha resultado magistral y de un valor incalculable.
Phillip Wilson llevó a cabo las magníficas ilustraciones, que son una parte esencial
de cada capítulo. Jeremy Weldon, radiólogo consultor en el Northwick Park Hospital,
nos ayudó con los casos ilustrativos y desarrolló el trabajo de laboratorio sobre
cuerpos extraños penetrantes e ingeridos. El Dr. Denis Remedios, radiólogo consultor
en el Northwick Park Hospital, hizo numerosas sugerencias originales. Michael Houston,
editor jefe en Elsevier Ltd., nos animó para realizar esta tercera edición, facilitó nuestra
tarea y nos ayudó en ella.
También queremos mostrar nuestro agradecimiento a un grupo grande y anónimo que
comprende médicos, radiólogos y residentes de radiología que han asistido a nuestros
cursos (www.radiology-courses.com y www.xraysurvivalguide.org) y cuya constructiva
retroinformación nos ha estimulado a potenciar numerosos aspectos, tanto grandes
como pequeños, en cada capítulo.
«Esta es la esencia de la ciencia:
haz una pregunta impertinente y estarás en el camino hacia una respuesta pertinente».
J. Bronowski, The Ascent of Man, 1973

Principios
fundamentales
Radiología básica
La imagen radiográfica 2
Líneas de fractura: habitualmente negras, pero en ocasiones blancas 3
Planos grasos y niveles líquidos 3
El principio de las dos proyecciones 4
Información importante: posición del paciente 5
Evaluación de las radiografías: la disciplina es esencial 5
Descripción de las lesiones
Fracturas de huesos largos 6
Luxaciones 9
Introducción
Puede clasificarse a los pacientes con lesiones traumáticas en uno de tres grupos
principales. La aproximación radiológica variará entre estos grupos.
Politraumatizados (en los que una lesión puede suponer riesgo vital)
Pruebas de imagen:
Protocolos locales estrictos y algoritmos que utilizan inicialmente ecografía y/o
tomografía computarizada (TC) multidetector. La utilización de las radiografías
simples en el servicio de urgencias (SU) es, en general, limitada1
'.
Lesiones múltiples (ninguna de las cuales supone riesgo vital)
Pruebas de imagen:
Se emplean radiografías simples en el SU.
Lesión única (sin riesgo vital)
Pruebas de imagen:
La radiografía simple es la principal prueba diagnóstica.
Este libro describe la evaluación e interpretación de las radiografías simples que se
suelen realizar a los pacientes que no han sufrido un traumatismo con riesgo vital.
© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Principios fundamentales
Radiología básica
La imagen radiográfica
Los tejidos que se encuentran en el trayecto del haz de rayos X absorben
(es decir, atenúan) los mismos en grados diferentes. Estas diferencias crean la imagen
radiográfica.
Atenuación del haz de rayos X
Absorción tisular Efecto sobre la radiografía
Menos
II Aire o gas Imagen negra
Grasa Imagen gris oscura
L Tejidos blandos Imagen gris
}
y Hueso o calcio Imagen blanca
Más
Radiografía de un muslo de pollo (hueso)
parcialmente sumergido en una capa de aceite
vegetal (grasa) que flota sobre el agua (tejidos
blandos). Observe la diferencia en cuanto al
ennegrecimiento de la película de rayos X
debido a la absorción por diferentes tejidos.
2

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delito. Principios fundamentales
Líneas de fractura: habitualmente negras,
pero en ocasiones blancas
Cuando una fractura produce la separación de fragmentos óseos, el haz de rayos X
que atraviesa el intervalo no es absorbido por hueso. Esto produce una línea negra
(es decir, radiotransparente) en la radiografía.
Por otro lado, los fragmentos óseos pueden superponerse o impactarse uno en el otro.
El aumento de espesor óseo resultante absorbe más los rayos X y produce, por tanto,
un área blanca (esclerosa o más densa) en las radiografías.
■ f f l
Tres fracturas. A la izquierda, los fragmentos se encuentran separados y la fractura se muestra
como una línea negra oscura. En el centro, los fragmentos se superponen, lo que produce
una región densa en la radiografía. A la derecha, los fragmentos se hallan impactados, lo que
también causa una región densa.
Planos grasos y niveles líquidos
Hay signos radiológicos en los tejidos blandos que aportan pistas sobre la posibilidad
de que exista una fractura. Entre ellos están el desplazamiento de las almohadillas
grasas en el codo (v. capítulo 7) o la presencia de un nivel grasa-líquido en la
© articulación de la rodilla (v. capítulo 15).
3

El principio de las dos proyecciones
«Una única proyección solo indica que falta una proyección».
Muchas fracturas y luxaciones no son detectables en una proyección.
En consecuencia, es práctica habitual obtener dos proyecciones estándar,
habitualmente perpendiculares entre sí. El ejemplo de esta página muestra
las dos proyecciones de un dedo lesionado.
En aquellas localizaciones en las que se sabe que resulta extraordinariamente difícil
detectar una fractura (p. ej., una sospecha de fractura de escafoides), es práctica
habitual obtener más de dos proyecciones.
4

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Información importante: posición del paciente
Es esencial conocer la posición del paciente durante la realización de la radiografía.
Una radiografía obtenida con el paciente en decúbito supino puede tener una apariencia
muy diferente a la de una imagen similar pero obtenida con el paciente incorporado.
Perspectiva
lateral
Neumotorax
anterior
Lesión en la rodilla. Decúbito supino. Hay un
nivel grasa-líquido en la bolsa suprarrotuliana
(v. capítulo 15) que solo será visible cuando se
obtenga la radiografía con un haz de rayos X
horizontal. Una radiografía con haz vertical no
demostrará el nivel grasa-líquido.
Ejemplo 2.
Habitualmente es posible detectar un
pequeño neumotorax en el vértice del
pulmón en una radiografía de tórax (RXT)
en bipedestación. En una RXT en decúbito
supino hay que mirar mucho más abajo, por
ejemplo alrededor del corazón, el diafragma y
los ángulos costofrénicos5.
Evaluación de las radiografías: la disciplina es esencial
Es frecuente pasar por alto lesiones tras un traumatismo6-9. La detección de una
fractura y de los componentes de una lesión compleja depende del seguimiento
de tres reglas esenciales:
■ Regla 1. Analice siempre las dos proyecciones.
Regla 2. Desarrolle un proceso de análisis sistemático paso a paso para cada
radiografía incluso cuando haya una única anomalía evidente. A menudo aparecen
dos alteraciones asociadas. El principal peligro deriva de quedarse seducido
por la satisfacción del fenómeno de búsqueda («Sí, ¡he encontrado la lesión!»)
y, en consecuencia, que una segunda lesión importante pase desapercibida.
Regla 3. Compruebe si hay radiografías previas. Con frecuencia, un cambio
de apariencia lo ayudará a reconocer una alteración grave. De manera similar,
un aspecto estable puede frenarlo a la hora de diagnosticar erróneamente una
© lesión de nueva aparición o fractura'0.
5

Descripción de las lesiones
Fracturas de huesos largos
Hay que describir la apariencia radiográfica de una fractura de una forma consistente
utilizando una terminología aceptable. Imagine que está describiendo la fractura
de un hueso largo al traumatólogo por teléfono” *73. Estos son los datos que el
traumatólogo querría que le describiera —con sencillez y precisión— :
■ Localización.
■ Cerrada o abierta.
■ Fragmentos.
■ Dirección de la fractura.
■ Afectación de la superficie articular.
■ Posición de los dos fragmentos principales.
■ Angulación.
■ Deformidad rotacional.
Localización.
Especifique en qué hueso y en qué parte
del hueso. La diáfisis de un hueso largo
se divide en tercios:
Proximal.
Medio.
Distal.
Izquierda: fractura del tercio distal.
Derecha: fractura en la unión entre los tercios
proximal y medio.
Cerrada o abierta.
Cerrada: la fractura no ha lacerado la piel;
no hay herida abierta (izquierda).
Abierta: el hueso ha lacerado la piel
(derecha). También se conoce como
fractura compuesta.
6

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Fragmentos.
Conminución: más
de dos fragmentos
(izquierda).
Impactación: un
fragmento se ha clavado
en el otro (derecha).
Dirección de la fractura.
Transversal:
perpendicular al eje largo
del hueso (izquierda).
Oblicua: con un
ángulo de menos de
90° respecto al eje
longitudinal del hueso
(centro).
Espiral: con curvatura y
giro alrededor del hueso
(derecha).
Afectación de la superficie articular.
Si está afectada una superficie articular, la fractura es
intraarticular.
7

Posición de los dos
fragmentos principales.
Desplazada o no desplazada.
El desplazamiento se describe
siempre en relación con el
fragmento distal.
Desplazamiento lateral
(izquierda).
Sin desplazamiento (dos
imágenes centrales).
Desplazamiento posterior
(derecha).
Angulación.
Se describe” 7
4respecto al
fragmento distal. Puede hacer
referencia bien a la dirección
hacia la que apunta el vértice de
la fractura o bien a la dirección
hacia la que se inclina el
fragmento distal. La descripción
de la dirección de la inclinación
puede resultar más sencilla de
la manera siguiente:
Angulación lateral
(izquierda).
Angulación medial
(centro).
Angulación anterior
(derecha).
Deformidad rotacional.
Un fragmento ha rotado
sobre su eje longitudinal. La
rotación puede ser externa
(izquierda) o interna (derecha).
Su corrección espontánea es
rara y habitualmente requiere
cirugía.
Nota: La rotación de un
fragmento sobre su eje
longitudinal se diagnostica
con mayor fiabilidad durante
la exploración clínica. Sin
embargo, la rotación de un
fragmento puede resultar
evidente en las radiografías.
Rotación
externa
Rotación
interna
8

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Luxaciones
Es importante un uso preciso del lenguaje a la hora de describir subluxaciones y
luxaciones.
Subluxación.
Las superficies articulares ya no son
congruentes, pero la superficie articular de
un hueso mantiene algún contacto con la
superficie articular del hueso adyacente.
Ejemplo: subluxación inferior de la cabeza
humeral.
Luxación.
Las superficies articulares de la articulación
han perdido todo contacto entre sí.
Ejemplo: luxación inferior de la cabeza
humeral.
Articulación normal.
Como referencia.

Bibliografía
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Eur J Radiol 1996;22:2-6.
2. Hessmann MH, Hofmann A, Kreitner KF, et al. The benefit of multislice CT in the Emergency Room
management of polytraumatized patients. Acta Chir Belg 2006;106:500-507.
3. Kam CW, Lai CH, Lam SK, et al. What are the ten new commandments in severe polytrauma management?
World J Emerg Med 2010;1:85-92.
4. The Royal College of Radiologists. Standards of practice and guidance for trauma radiology in severely injured
patients. London: The Royal College of Radiologists; 2011.
5. de Lacey G, Morley S, Berman L. The Chest X-Ray: A Survival Guide. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008.
ISBN 978-0-7020-3046-8.
6. Roberts CS. The missed injury in our big, flat, spiky world. Editorial. Injury 2008;39:1093-1094.
7. Guly HR. Diagnostic errors in an accident and emergency department. Emerg Med J 2001 ;18:263-269.
8. Pinto A, Bruñese L. Spectrum of diagnostic errors in radiology. World J Radiol 2010;28:377-383.
9. Gatt ME, Spectre G, Paltiel O, et al. Chest radiographs in the emergency department: is the radiologist really
necessary? Postgrad Med J 2003;79:214-217.
10. Keats TE, Anderson MW. Atlas of normal Roentgen variants that may simulate disease. 9th ed. Elsevier Health
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11. Pitt MJ, Speer DP. Radiologic reporting of skeletal trauma. Radiol Clin North Am 1990;28:247-256.
12. Renner RR, Mauler GG, Ambrose JL. The radiologist, the orthopedist, the lawyer, and the fracture. Semin
Roentgenol 1978;13:7-19.
13. Adam A, Dixon AK, Grainger RG, Allison DJ, editors. Grainger Allison’s Diagnostic Radiology. 5th ed.
Churchill Livingstone/Elsevier; 2008.
14. Gaskin JSH, Pimple MK, Wharton R, et al. How accurate and reliable are doctors in estimating fracture
angulation? Injury 2007;38:160-162.
10

Aspectos pediátricos
particulares
Los huesos de los niños son diferentes
Niño frente a adulto 12
El extremo de los huesos largos en un niño 13
Puntos de fractura
Fracturas epifisometafisarias (Salter-Harris) 14
Fracturas metafisarias-diafisarias 18
Fracturas diafisarias 20
Fractura en el niño pequeño que comienza a andar 22
Lesiones deportivas
Fracturas de esfuerzo 24
Lesiones por avulsión 26
Lesiones condrales y osteocondrales 28
Urgencias torácicas
Inhalación de cuerpos extraños 30
Maltrato infantil
Infrad¡agnóstico y sobrediagnóstico de traumatismos no accidentales (TNA) 31
Aspectos radiográficos sugestivos de TNA 32
Aspectos radiográficos muy sugestivos de TNA 32
Aspectos pediátricos tratados en otros capítulos
Capítulo 3: Cráneo pediátrico: sospecha de TNA.
Capítulo 6: Hombro.
Capítulo 7: Codo.
Capítulo 13: Pelvis.
Capítulo 17: Pie.
Capítulo 21: Cuerpos extraños ingeridos.

Los huesos de los niños
son diferentes7
-4
«Un niño no es un adulto pequeño...».
Este aforismo resulta particularmente importante en relación con las lesiones óseas
pediátricas'.
Niño frente a adulto
Hay tres diferencias principales entre los huesos de un niño y de un adulto21
1. Los niños tienen cartílagos de crecimiento que:
Tienen una consistencia elástica y dura, y actúan, en parte, absorbiendo
impactos.
Protegen la superficie articular de sufrir fracturas conminutas.
Son más débiles que los ligamentos. Consecuentemente, las epífisis se
separarán antes de que se produzca una luxación (p. ej., rotura ligamentosa).
2. Los niños tienen un periostio grueso que:
□ No solo es grueso sino también extremadamente resistente.
Actúa a modo de bisagra, lo que impide el desplazamiento cuando se produce
una fractura.
3. Los huesos de los niños tienen una estructura intrínsecamente distinta
de la de los adultos, que es:
□ Menos frágil.
Flexible, elástica y plástica, lo que permite que el hueso lesionado se pliegue
o se arquee.
Aspectos pediátricos particulares
El cartílago de crecimiento (p. ej., en la fisis) El periostio, muy resistente, inhibe e impide el
es un punto de debilidad. desplazamiento en el punto de la fractura.
12

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delito. Aspectos pediátricos particulares
El extremo de los huesos largos en un niño
Hay que familiarizarse con el aspecto radiográfico normal de los extremos de los
huesos largos de los niños. Ello permite detectar lesiones graves y evita diagnosticar
erróneamente como anómalos ciertos aspectos del desarrollo normal.
Es normal una línea radiotransparente persistente
El hueso largo de un niño inicialmente crece en longitud mediante la formación
de capas de cartílago y la gradual conversión de este en hueso. Este proceso de
formación de capas tiene lugar en el extremo del hueso, a nivel de la fisis (también
llamada placa epifisaria o cartílago de crecimiento). La fisis está formada por cartílago
y se extiende entre la epífisis y la diáfisis. El cartílago es radiotransparente en las
radiografías. La fisis cartilaginosa se mantiene radiográficamente transparente hasta
que el niño alcanza la madurez esquelética y deja de crecer. En ese momento, la fisis
radiotransparente se fusiona con la metáfisis (y también con la epífisis). Cuando se
produce la fusión, la línea radiotransparente que correspondía a la fisis desaparece.
No faltan partes del esqueleto
Una epífisis es un centro de osificación secundario en el extremo de un hueso largo.
Inicialmente cada epífisis está compuesta solo de cartílago. En consecuencia, parece
que no hay huesos ni articulaciones (basta con tomar como ejemplo la región del codo
de un recién nacido). Por supuesto que están presentes todas las epífisis, pero como
masas radiotransparentes de cartílago. Estas masas invisibles crecen lentamente con
el tiempo. Más tarde comienzan a osificarse en el centro y se vuelven visibles. Por
último, estas manchas de hueso se fusionan con la fisis en la madurez.
Muñeca normal (de izquierda a derecha) de un niño a diferentes edades: 7 meses, y 5, 10
y 14 años. Gradualmente, las epífisis, inicialmente invisibles, se osifican y se vuelven, en
consecuencia, visibles.
13

Puntos de fractura7
,3
«La clave para un diagnóstico correcto
es una evaluación precisa de las radiografías»2.
Regiones anatómicas de un hueso largo.
Fracturas epifisometafisarias (Salter-Harris)
El cartílago de crecimiento (la tisis) es una estructura muy vulnerable. La cápsula
articular, los ligamentos circundantes y los tendones musculares son mucho más
resistentes que la tisis cartilaginosa.
Una fuerza de cizallamiento o avulsión aplicada sobre una articulación probablemente
produzca una lesión en el punto más débil, es decir, una fractura en el cartílago de
crecimiento.
La mayoría de las lesiones del cartílago de crecimiento se consolidarán de forma
correcta sin que haya deformidad resultante. Sin embargo, en ciertos pacientes, la falta
de reconocimiento de una lesión en el cartílago de crecimiento puede dar lugar a un
tratamiento subóptimo, con el consiguiente riesgo de fusión prematura y de acortamiento
de la extremidad. Si solo se lesiona parte de la placa epifisaria, se producirá un
crecimiento desigual, lo que puede ser causa de deformidad y discapacidad.
14

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Clasificación de Salter-Harris
Esta clasificación correlaciona la apariencia radiográfica de una fractura con la
importancia clínica de la misma. Una fractura de Salter-Harris de tipo 1 tiene buen
pronóstico, mientras que en una de tipo 5 el pronóstico es malo.
Fracturas de Salter-Harris.
La de tipo 1 es una fractura
limitada al cartílago de
crecimiento.
Los tipos 2-4 representan
varios patrones de fractura
que afectan al cartílago de
crecimiento y a la metáfisis
y/o la epífisis adyacentes.
La de tipo 5 es una fractura
impactada de todo el
cartílago de crecimiento.
Fracturas de Salter-Harris
Tipo Frecuencia relativa Pronóstico de crecimiento normal4-5
Extremidad
superior Extremidad inferior
1 8% Satisfactorio En ella, la probabilidad
2 73% Satisfactorio
de una complicación del
crecimiento es mayor en
3 6% Satisfactorio todos los tipos de fractura de
4 12% Reservado
Salter-Harris en comparación
5 1% Malo
con la extremidad superior.
Cómo recordar la clasificación de Salter-Harris (SH)
SH 1 = S Está Separada (fisis ensanchada)
SH 2 = A Está sobre (Above) el cartílago de crecimiento
SH 3 = L Se aleja (beLow) del cartílago de crecimiento
SH 4 = T Atraviesa (Through) el cartílago de crecimiento
= E ¡Para esta letra no hay nada!
SH 5 = R Cartílago de crecimiento aplastado (Rammed) por la fractura
15

Fracturas de Salter-Harris: cinco tipos
Tipo 1.
Fractura limitada al cartílago
de crecimiento. En este
paciente la epífisis está
desplazada en sentido
posterior.
Nota: Muchas fracturas
de tipo 1 no muestran
desplazamiento de la
epífisis, lo que imposibilita
detectar la lesión del
cartílago de crecimiento
en las radiografías. El
pronóstico en estos casos es
invariablemente muy bueno.
Tipo 2.
Fractura a través de la
metáfisis que se extiende
hacia el cartílago de
crecimiento.
16

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Tipo 4.
Fractura que afecta
al cartílago de crecimiento,
a la epífisis y a la metáfisis.
En la fractura de tipo 4 existe
el riesgo de fusión prematura
de parte del cartílago
de crecimiento.
Tipo 5.
Fractura impactada de todo el cartílago de crecimiento. Hay escasa o nula desalineación y
habitualmente resulta imposible realizar el diagnóstico en las radiografías iniciales. Es la fractura
de Salter-Harris más significativa. La placa epifisaria podría fusionarse prematuramente, con el
consecuente acortamiento de la extremidad. El diagnóstico y, por tanto, el tratamiento óptimo
dependen de un alto grado de sospecha tras la exploración clínica.
17

Fracturas metafisarias-diafisarias
Cuando el hueso largo de un niño se ve sometido
a una fuerza de compresión longitudinal (como
la caída con apoyo sobre la mano abierta), se
pueden producir dos tipos frecuentes pero
diferentes de lesión en la región de la metáfisis
y la diáfisis proximal:
■ Fractura en rodete
Fractura en tallo verde
Fractura en rodete.
Se debe a fuerza de compresión longitudinal con escasa o
ninguna angulación. La carga axial se distribuye uniformemente
por toda la metáfisis (derecha). Hay microfracturas de las
trabéculas en el punto de lesión.
Las localizaciones más frecuentes de una fractura en rodete
son el radio distal y/o el cúbito.
La fractura es a menudo sutil y aparece como un pliegue, una
onda, una hendidura o un pequeño resalte/abultamiento en la
cortical. Se puede apreciar el abultamiento en ambas corticales
o solamente en una de ellas.
18

Fracturas: algunos sinónimos3.
Fractura en rodete = fractura en hebilla
Fractura en tallo verde = fractura en hebilla angulada
La palabra «rodete» deriva del latín torus, que significa «abultamiento».
Fractura en tallo verde.
Una fractura en tallo verde se debe a una
fuerza de angulación.
Hay una rotura en la cortical de un lado
del hueso. La cortical contraria permanece
intacta. Esto ocurre gracias a la presencia del
periostio, que es muy grueso y elástico.
Existe habitualmente alguna angulación en
el punto de fractura, aunque puede ser muy
ligera y sutil.

Fracturas diafisarias67
Fractura diafisaria: rotura en la diáfisis de un hueso largo, alejada de las epífisis.
Fractura diafisaria incompleta: fractura por
incurvación plástica''7.
El hueso de un niño se puede doblar y arquear
sin interrupción evidente de la cortical.
El arqueamiento traumático se produce de la siguiente
forma: una fuerza de compresión se extiende a lo largo
del eje longitudinal del hueso. La superficie cóncava
desarrolla una serie de microfracturas que hacen que
el hueso se arquee. La fuerza de compresión resulta
insuficiente para producir una fractura transversal.
20

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Fractura por incurvación plástica del cúbito.
Existe una fractura en tallo verde asociada en el radio.
Las fracturas por arqueamiento suelen afectar al radio o al cúbito, pero también pueden
aparecer en otros huesos largos, como el fémur, el peroné, la tibia y, en ocasiones, la clavícula.
La fractura por incurvación plástica en ocasiones se conoce como «fractura por arqueamiento
óseo».
Diagnóstico de las fracturas por incurvación plástica.
A veces una lesión por arqueamiento (o incurvación) puede resultar difícil de diagnosticar
con certeza porque las diferencias en la posición radiográfica de los huesos del antebrazo
normal pueden simular un ligero arqueamiento óseo. Si cree que el hueso que ha sufrido
un traumatismo está ligeramente arqueado, estará justificado realizar radiografías del lado
contralateral normal. La comparación puede hacer que el arqueamiento del hueso afectado
resulte evidente.
Una fractura por incurvación plástica puede reconocerse solo retrospectivamente cuando las
radiografías subsiguientes demuestran la remodelación en el lado cóncavo del hueso.
Nota: No espere formación profusa de hueso perióstico nuevo durante la consolidación de una
fractura por incurvación plástica6. Es más habitual que solo se produzca una remodelación.
©
21

Fractura en el niño pequeño que comienza a andar8
-70
La fractura clásica en el niño pequeño que comienza a andar afecta a la diáfisis de
la tibia. Suele producirse en niños de entre 9 meses y 3 años de edad. El niño se cae
sobre una pierna fija y se produce una lesión por torsión que da lugar a una fractura
espiroidea de la tibia.
Invariablemente, la fractura no está desplazada y frecuentemente resulta muy difícil de
visualizar en las radiografías iniciales. A veces solo se demuestra en una proyección
oblicua adicional o en estudios de medicina nuclear. Si se repite la radiografía a los
10-14 días de la lesión, se apreciará hueso perióstico nuevo.
Directriz de impacto clínico: fracturas agudas en un niño pequeño que comienza
a andar y cojea.
La fractura más habitual es una fractura espiroidea de la diáfisis de la tibia — una «fractura en el
niño pequeño que comienza a andar»— .
Hay otras fracturas agudas que se producen en los niños pequeños que comienzan a andar. Se
han descrito fracturas de fémur, cuboides, calcáneo y peroné distal873. Diferentes mecanismos
de caída o de desequilibrio producen fuerzas particulares que afectan a huesos concretos.
Debido a la muy similar historia clínica de lesiones aparentemente leves, y como todas estas
fracturas pueden resultar muy difíciles de detectar radiográficamente, se ha sugerido que el
término colectivo «fracturas en el niño pequeño que comienza a andar» debe aplicarse a este
grupo completo de lesiones'0. Se ha hecho caso omiso de esta sugerencia.
El término singular «fractura del niño pequeño que comienza a andar» se mantiene, sigue siendo
un término específico y se aplica únicamente a la clásica fractura espiroidea de tibia.
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Directriz de impacto clínico: niño pequeño que comienza a andar y cojea; ¿qué hacer?
Si un niño evita soportar su peso o se encuentra bien pero cojea, hay que considerar la
posibilidad de que presente una fractura en un niño que comienza a andar. Si la tibia aparece
normal87
3en las imágenes digitales — incluidas proyecciones oblicuas adicionales— entonces
hay dos posibles líneas de actuación:
Una gammagrafía demostrará si hay o no fractura.
O:
Adopción de una actitud expectante. Las fracturas en el niño pequeño que comienza a
andar consolidarán sin ningún tratamiento especial. Si un niño que cojea, pero se encuentra
por lo demás bien, ha sufrido una fractura de este tipo, la radiografía simple pasados 10-14
días mostrará evidencias de la consolidación (p. ej., formación de hueso perióstico nuevo).
Fractura en el niño pequeño que comienza a andar.
La radiografía original (izquierda) obtenida cuando el niño comenzó a cojear se consideró
normal. Diez días después, una nueva radiografía (derecha) demostró la presencia de la fractura,
así como una extensa formación de hueso perióstico nuevo a lo largo de toda la longitud de la
tibia.
23

Lesiones deportivas7
4
'7
7
Las lesiones deportivas que afectan a niños y adolescentes son frecuentes. Algunos
de estos pacientes acudirán al servicio de urgencias por dolor agudo o crónico.
Lesiones agudas
Las fracturas agudas siguen los mismos patrones que aquellas que se producen como
resultado de un traumatismo accidental en el área de juego o en cualquier otro lugar.
Las fracturas del cartílago de crecimiento de Salter-Harris, las fracturas en rodete
y en tallo verde, y las fracturas por incurvación plástica se describen en apartados
anteriores de este capítulo.
Lesiones crónicas
Una lesión deportiva crónica puede ocasionar dificultades diagnósticas si no se presta
atención. Se producen tres tipos de lesiones esqueléticas: fracturas de esfuerzo,
fracturas por avulsión y lesiones osteocondrales.
Fracturas de esfuerzo7
5
-2
0
La mayoría de las fracturas de esfuerzo se localizan en las extremidades inferiores
como consecuencia de fatigas por carga de peso en corredores y futbolistas. Otras
actividades pueden afectar a las costillas y las extremidades superiores. La apariencia
de las fracturas de esfuerzo en las radiografías simples es variable.
La gammagrafía detectará una fractura de esfuerzo cuando las radiografías simples
parezcan normales.
La RM es la prueba más sensible para la identificación de fracturas en las etapas
más iniciales'9. Si hay sospecha clínica de fractura de esfuerzo y las radiografías
simples parecen normales, entonces la RM será la prueba de imagen de elección;
proporcionará el máximo detalle respecto a la fractura.
Fracturas de esfuerzo', ,5-,7,ít
Hueso Localización Actividades reconocidas
Pelvis Ramas pubianas Corredores de fondo, gimnastas
Fémur Diáfisis/cuello Bailarines
Tibia Tercio proximal o intersección
de tercios medio y superior
Corredores, futbolistas, bailarines
Peroné Tercio distal Corredores, futbolistas
Escafoides
tarsiano
Centro Corredores, saltadores, futbolistas
Calcáneo Saltadores
Metatarsianos Diáfisis Bailarines, corredores, futbolistas
Sesamoideos Corredores
Muñeca Cartílago de crecimiento Gimnastas
Vértebras
L4 o L5
Pars interarticularís Bailarines, jugadores de bolos,
gimnastas, tenistas, defensas de
línea en fútbol americano
Costillas Primera costilla Lanzadores
Nota: Las fracturas de esfuerzo no se limitan exclusivamente a estas
localizaciones ni a estas actividades.
24

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Aspecto radiográfico de las fracturas de esfuerzo
Precoz Normal
2-4 semanas Hallazgos variables:
Línea de fractura muy fina
Radiotransparencia cortical mal definida
Formación de hueso perióstico nuevo
Tardío Callo y reacción endóstica
Si no se reconocen o tratan, las fracturas de esfuerzo progresarán en ocasiones
hacia fracturas completas o con desplazamiento.
Corredor con dolor en el pie (arriba).
Se aprecia un callo algodonoso alrededor de
la fractura de esfuerzo del tercer metatarsiano.
Atleta con dolor en el pie (derecha).
Hay una banda esclerosa que atraviesa la
diáfisis de la tibia y se ve hueso perióstico
nuevo a lo largo del borde medial. Fractura de
esfuerzo.
25

Lesiones por avulsión7
5
’7
6
’2
72
2
Las fracturas apofisarias se producen casi exclusivamente en niños y adolescentes
deportistas2' 22. Salto de vallas, carreras de velocidad, fútbol y tenis son las principales
actividades de riesgo.
Una apófisis es un centro de osificación secundario que no está relacionado con una
superficie articular. En consecuencia, una fractura apofisaria es una fractura de
cartílago de crecimiento y es análoga a una fractura de Salter-Harris de tipo 1. Las
apófisis son, con frecuencia, los puntos de inserciones tendinosas, y la avulsión se
produce como resultado de una tracción muscular violenta o repetitiva. Los puntos de
avulsión más frecuentes son:
■ Tuberosidad isquiática.
■ Espina ilíaca anteroinferior (EIAI).
■ Espina ilíaca anterosuperior (EIAS).
Húmero: epitróclea. (Incidentalmente esta no es una apófisis. Es una epífisis). No
obstante, la avulsión es bastante frecuente en el codo. Representa el llamado «codo de
las ligas infantiles» porque los deportes de lanzamiento pueden causar el arrancamiento
de la epitróclea. Afecta, entre otros deportistas, a los lanzadores de béisbol.
Para detalles adicionales sobre la lesión por avulsión en localizaciones concretas véanse:
■ Pelvis, capítulo 13.
Codo, capítulo 7.
■ Pie medio y antepié, capítulo 17.
( 3 )
i i
I *** Ais **■ j
V //'/ I y
J J | y
^ —
Se puede producir la avulsión de una apófisis de su hueso parental por contracciones
musculares intensas repetitivas (izquierda). De manera similar, el centro secundario de la
epitróclea puede arrancarse (derecha) en deportes de lanzamiento. Además, esta avulsión es
con frecuencia la consecuencia de un esfuerzo en valgo violento que se mantiene durante una
caída sobre la mano extendida.
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Las lesiones por avulsión son frecuentes. Las apariencias radiográficas muestran...
Lesiones agudas:
Un fragmento apofisario osificado está separado y es visible.
Lesiones crónicas:
Apariencias variables:
Irregularidad apofisaria.
Apófisis esclerosa y fragmentada.
Callo exuberante.
Calcificación en un hematoma circundante.
La regla de oro:
Hay que comparar siempre el lado doloroso con el contralateral normal.
Dos deportistas jóvenes con dolor de cadera.
Avulsión de la apófisis femoral (izquierda). Avulsión de la EIAI (derecha).

Lesiones condrales y osteocondrales7
4
-7
5
Los traumatismos repetitivos con impacto de un hueso cubierto por cartílago sobre
otro pueden producir fisuras en el hueso subyacente. Esto puede ocasionar un
defecto y se puede hacer visible en la radiografía una zona de radiotransparencia en
el hueso afectado. A esta lesión se la denomina osteocondritis disecante (OCD). En
ocasiones un fragmento óseo queda suelto y puede verse dentro de la articulación.
Las localizaciones más habituales son:
■ La cara lateral del cóndilo femoral interno.
■ Los bordes medial y lateral del astrágalo.
■ El cóndilo del húmero distal.
OCD en el cóndilo medial del fémur (flechas). Esta localización es habitual en esta lesión.
Cortical lisa normal en la cúpula del astrágalo (izquierda).
Fractura osteocondral de la cara lateral de la cúpula astragalina (derecha).
28

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OCD aguda o de reciente aparición (izquierda). Lesión de OCD antigua que aparece como un
defecto irregular en la superficie articular del astrágalo (derecha).
La cúpula astragalina es una localización vulnerable.
Resumen: osteocondritis disecante
Descripción. Un área de hueso en una superficie articular se separa del resto de hueso
circundante. Este fragmento óseo, con su cobertura cartilaginosa, queda inestable. Representa
un fragmento dentro de un cráter. El fragmento puede desprenderse y quedar completamente
libre dentro de la articulación.
Etiología. Se han sugerido varias posibilidades diferentes, incluyendo una disposición genética
como causa primaria. El aporte sanguíneo hacia el fragmento óseo afectado queda dañado.
Existen pocas dudas acerca de que los traumatismos repetitivos con impacto de un hueso sobre
otro son la causa principal en muchos casos74,75.
Localizaciones frecuentes. Cóndilo medial del fémur distal, bordes lateral o medial de la
cúpula astragalina; cóndilo del húmero distal.
Síntomas. Dolor articular. En ocasiones, un fragmento desprendido que queda libre dentro de la
articulación puede causar bloqueos articulares.
Estudios de imagen adicionales. La RM determinará si el cartílago articular que cubre el
fragmento óseo se encuentra intacto. Esta información puede influir en la elección precisa de
tratamiento para una lesión concreta.
29

Urgencias torácicas2
3
-2
6
Los niños son atendidos en un servicio de urgencias con problemas de vías aéreas
superiores e inferiores, como tos, traumatismos torácicos, estridor y neumonía. La
radiografía simple de estos problemas es tratada en The Chest X-Ray: A Survival Guide24.
Para cuerpos extraños ingeridos, véase capítulo 21.
Inhalación de cuerpos extraños
Los niños pequeños y lactantes tienen riesgo de aspiración de cuerpos extraños,
frecuentemente sin testigos. El cuerpo extraño que más habitualmente inhalan es
comida, a menudo un cacahuete23'25'27'30. Suelen obtenerse datos de sensación de
asfixia. Entre los signos clínicos habituales hay tos, estridor, sibilancias y retracción
esternal. El rápido reconocimiento y tratamiento resultan esenciales.
Radiografías
Si el niño es capaz de colaborar, entonces hay que obtener una radiografía de tórax
(RXT) anteroposterior tras una rápida espiración forzada. El atrapamiento aéreo en
el lado afectado (debido a la obstrucción de la vía aérea) se hace más evidente. La
radioscopia es una prueba excelente para valorar si existe atrapamiento aéreo unilateral.
Posibles hallazgos en la RXT:
■ Atelectaslas obstructivas: áreas de colapso/consolidación.
Enfisema obstructivo: hiperclaridad pulmonar unilateral debida al atrapamiento
aéreo. El pulmón afectado aparece más negro y mayor que el contralateral normal.
Apariencia normal. No resulta necesariamente tranquilizadora. Si la sospecha
clínica de que ha habido inhalación de un cuerpo extraño se mantiene, realizar una
RM23o una broncoscopia resulta esencial.
Cacahuete inhalado en el bronquio principal derecho. Radiografía en inspiración (izquierda): el
pulmón derecho muestra hiperclaridad (es decir, es más negro) respecto al izquierdo. Tras una
espiración rápida (derecha), el atrapamiento aéreo en la derecha se hace evidente. Es también
claro el desplazamiento mediastínico hacia la izquierda. Nota: Los alimentos (incluidos los
cacahuetes) no son visibles en las radiografías.
30

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Maltrato infantil: lesiones
esqueléticas3
7
-3
4
La posibilidad de un traumatismo no accidental (TNA) debe considerarse en todos
los niños que han sufrido un traumatismo y acuden al servicio de urgencias. No hay
excepciones por grupos socioeconómicos o razas.
El 50% de los casos de TNA ocurren antes de 1 año de edad.
El 80% de los casos se producen antes de los 2 años de edad.
Unas radiografías normales no descartan el diagnóstico. En el 50% de los casos en
que se confirmó la presencia de TNA las radiografías fueron normales. No obstante,
las fracturas son el segundo hallazgo más frecuente en el contexto de maltrato infantil,
después de las alteraciones cutáneas, tales como hematomas y contusiones.
Implicación clínica y radiológica en casos de sospecha de TNA
Requisitos/prácticas habituales:
■ Implicación precoz del equipo pediátrico correspondiente.
El equipo pediátrico ha de asumir la responsabilidad de promover y organizar una
evaluación esquelética cuando lo considere indicado.
Radiólogos especialistas en pediatría deben revisar e informar sobre las radiografías
obtenidas.
Todas las radiografías deben someterse a una lectura doble por dos radiólogos pediátricos.
Infradiagnóstico y sobrediagnóstico de TNA3Í-
34
Un fallo a la hora de diagnosticar una lesión como sugestiva de abuso en un niño que
acude al servicio de urgencias puede tener unas consecuencias devastadoras. De
manera similar, un sobrediagnóstico de TNA puede resultar muy nocivo para el niño
y para quienes lo cuidan. Un área particularmente dificultosa es la evaluación de las
radiografías de cráneo de un lactante o de un niño que comienza a andar a causa de
las suturas (v. capítulo 3).
Potenciales fuentes de error en el diagnóstico de TNA en el servicio de urgencias
1. Fallo a la hora de considerar la posibilidad de maltrato infantil.
2. Ignorancia de las características radiográficas particulares o específicas (p. ej.,
apariencia o posición) que deben hacer sospechar un TNA.
3. Variantes esqueléticas normales malinterpretadas como evidencias de TNA.
Entre estas están las suturas craneales accesorias, las reacciones periósticas
fisiológicas y las variantes metafisarias normales35.
4. Obtención de imágenes subóptimas.
5. Otros procesos patológicos, como osteogenia imperfecta, osteomielitis y
escorbuto, pueden simular algunas de las características esqueléticas del TNA.
©

Aspectos radiográficos sugestivos de TNA37-
32-
34
Formación subperióstica de hueso nuevo
(derecha). Las reacciones periósticas pueden
deberse a hemorragias subperiósticas
producidas por golpes, agitación o
compresión. La reacción perióstica y la
formación de callo pueden tener lugar a los
pocos días del traumatismo, pero no estarán
presentes el mismo día de la lesión. Si hay
neoformación ósea en el momento de la
exploración, indica que han pasado varios días
o semanas desde la lesión.
Más de una fractura (no mostradas). Es
particularmente sospechoso si las etapas de
evolución de las fracturas parecen diferentes,
ya que esto indica que las lesiones se han
producido en momentos distintos. Por
ejemplo, una fractura puede presentar tenue
neoformación ósea perióstica, mientras que
otras pueden tener ya un callo maduro.
Aspectos radiográficos muy sugestivos de TNA37-
32’34
Pequeña fractura en el ángulo
de la metáfisis de un hueso largo.
Se conoce como fractura de esquina.
Fracturas craneales que son anchas (como
en este niño), complejas y que afectan
a ambos lados del cráneo o tanto al
occipucio como al vértice.
32

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i
VJ ■ ■ ■
Fractura transversal de la metáfisis distal de un hueso largo.
Ha sido comparada con el asa de un cubo; de ahí el término «fractura en asa de cubo».
Fracturas que afectan a los arcos posteriores de las costillas próximos a la columna.
Estas se producen cuando se sostiene al niño por el tórax y se le agita o se le comprime.
Las fracturas costales en niños de menos de 2 años suelen deberse a un TNA.
Las fracturas costales con frecuencia se deben a episodios de sacudidas violentas — estas
también tienen una asociación reconocida con lesiones cerebrales— .
Fracturas de la pelvis, del esternón y de las apófisis transversas de las vértebras
Raramente se producen de forma accidental.
©
33

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34

Cráneo pediátrico:
sospecha de TNA
Anatomía normal
Lactantes y niños pequeños: suturas accesorias normales 36
RXC lateral 37
RXC frontal AP 38
RXCdeTowne 39
Análisis: reconocimiento de suturas
La principal pregunta: ¿es una sutura o una fractura? 40
Tenga presente que... 40
Evaluación de las radiografías 40
Reconocimiento de suturas en la proyección de Towne 41
Reconocimiento de suturas en la proyección lateral 42
Reconocimiento de suturas en la proyección AP 44
La radiografía de cráneo (RXC) sigue
desempeñando un papel importante
cuando hay sospecha de traumatismo
no accidental (TNA) en un lactante o niño
pequeño'3. La indicación primordial para
una RXC en estos pacientes es forense3.
Tenga cuidado:
Las suturas accesorias son frecuentes.
Diagnosticar una sutura accesoria
como fractura puede llevar a suponer
incorrectamente que existe TNA.
Pasar por alto una fractura como una
sutura accesoria puede tener graves
consecuencias clínicas.
Para evitar errores:
Sea consciente de la situación de
las suturas accesorias habituales.
Evalúe e interprete las
radiografías de los lactantes
y niños pequeños de forma
sistemática paso a paso.
Radiografías estándar
Lateral.
Proyección frontal AP.
Proyección de Towne.
Las proyecciones de RXC concretas
que han de obtenerse deberán estar
especificadas por el protocolo local
para la evaluación de TNA en lactantes
y niños pequeños3.
Abreviaturas: suturas
C, coronal;
E, escamosa;
In, innominada;
L, lambdoidea;
M, mendosa;
Met, metópica;
O, occipitomastoidea;
P1 y P2, parietal accesoria;
Sa, sagital.
TNA, traumatismo no accidental.

Cráneo pediátrico: sospecha de TNA
Anatomía normal
Lactantes y niños pequeños: suturas accesorias normales
La evaluación de la RXC de un lactante o niño pequeño presenta problemas únicos.
La confusión diagnóstica entre suturas y fracturas puede tener consecuencias graves.
Un conocimiento básico de la localización y de las variables apariencias de estas
suturas ayudará a reducir la probabilidad de diagnósticos erróneos4s.
Clasificación básica de las suturas craneales en lactantes y niños pequeños
Grupo Notas Suturas
Suturas normales Visibles en la RXC en todos los
lactantes y niños pequeños
— persistencia en adultos—
Sagital, coronal, lambdoidea,
escamosa y suturas menores
en torno a la mastoides
Sutura normal
del desarrollo
Visible en la RXC de todos los
lactantes y en muchos niños
pequeños — pero no en adultos-
Innominada
Suturas
accesorias más
frecuentes
Visibles en la RXC de algunos
lactantes y niños pequeños
— persistencia ocasional en la
edad adulta—
Metópica, parietal
accesoria, mendosa
Suturas accesorias normales y radiografías en las que se pueden ver
Sutura Más frecuentemente
visible en proyección
Notas
Sutura metópica Frontal VV
De Towne V
La sutura accesoria más frecuente.
También la que con mayor frecuencia
persiste en niños mayores e incluso
en algunos adultos.
Sutura parietal
accesoria
De Towne VV
Frontal V
Lateral V
Puede ser completa o incompleta.
Aparece con orientaciones
vertical, horizontal u oblicua. Más
frecuentemente vertical.
Sutura mendosa Lateral VV
De Towne V
Se extiende posteriormente desde la
sutura lambdoidea en la proyección
lateral. Discurre medialmente en la
proyección de Towne.
Sutura
innominada
Lateral VV A veces clasificada como una sutura
accesoria, pero es más considerada
una sutura del desarrollo normal
porque siempre está presente en
lactantes. A medida que el niño
madura esta sutura desaparece.
36

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n
delito. Cráneo pediátrico: sospecha de TNA
RXC lateral
Suturas normales. L = sutura lambdoidea; C = sutura coronal; M = sutura mendosa; O = sutura
occipitomastoidea; E = sutura escamosa; In = sutura innominada.
Suturas parietales accesorias. Pueden aparecer en varias posiciones (P).
Las suturas parietales accesorias tienen
localizaciones variables. Esta ilustración no
se corresponde con ninguna proyección
radiográfica. Muestra las localizaciones
generales y la dirección de las suturas
parietales accesorias incompletas más
frecuentes (P1 y P2) cuando se mira el
cráneo desde abajo.
L = sutura lambdoidea
C = sutura coronal
Sa = sutura sagital
P = suturas parietales accesorias
37

RXC frontal AP
Suturas normales en la proyección frontal.
C = sutura coronal
Sa = sutura sagital
E = sutura escamosa
Sutura accesoria: metópica.
Esta sutura divide el hueso frontal en dos
mitades.
Met = sutura metópica
Suturas parietales accesorias.
La ilustración muestra las posiciones/
localizaciones posibles de las suturas
parietales accesorias.
Sa = sutura sagital
E = sutura escamosa
P = sutura parietal accesoria
38

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delito.
RXC de Towne
Sa
Suturas normales en la
proyección de Towne.
C = sutura coronal
Sa = sutura sagital
E = sutura escamosa
AM = agujero magno
Sutura accesoria: mendosa.
Esta sutura accesoria
está situada en el hueso
occipital. En muy pocas
ocasiones es completa. Más
frecuentemente se encuentra
incompleta y solo en un lado
del hueso.
M = sutura mendosa
E = sutura escamosa
AM = agujero magno
39

Análisis: reconocimiento de suturas
La principal pregunta: ¿es una sutura o una fractura?48
Cuando se está valorando una sospecha de traumatismo no accidental (TNA)
de un niño pequeño, hay que tener la precaución de no emitir un juicio prematuro. La
identificación de una alteración es importante. Se requiere entonces una aproximación
informada a la hora de atribuir una significación particular a una alteración9'2.
Tenga presente que...
■ Las suturas anchas son normales en neonatos.
Las suturas accesorias son frecuentes y forman parte del desarrollo normal. Un
conocimiento de las localizaciones y apariencias de las suturas accesorias más
comunes ayudará a reducir los errores de interpretación.
La edad de cierre de las suturas accesorias es variable. Hay suturas accesorias
presentes en algunos niños mayores. Muy ocasionalmente se mantienen en la
edad adulta.
Obtener radiografías de un lactante que no para quieto puede resultar muy
difícil. La proyección de Towne (traumatismo occipital) o la proyección frontal AP
(traumatismo en cualquier otro lugar) con frecuencia representan un reto técnico.
La cabeza aparece a menudo ligeramente rotada.
Evaluación de las radiografías
1. Trace cada línea visible en las dos radiografías estándar. Para cada línea,
pregúntese: ¿es esto una sutura?
2. Siempre que se detecte una línea radiotransparente resultará esencial evaluar las
dos radiografías de forma conjunta. Son complementarias entre sí.
3. Hay que correlacionar siempre los hallazgos con la historia clínica y la exploración física.
Importancia de valorar las dos proyecciones de la RXC de forma conjunta.
En la proyección frontal (izquierda) la línea radiotransparente (flecha) podría interpretarse como
una sutura accesoria. La proyección lateral (derecha) demuestra que la línea (flecha) es mucho
más larga y que se continúa hasta el hueso temporal. Se trata de una fractura.
40

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Reconocimiento de suturas en la proyección de Towne
Suturas normales presentes
en todos los niños.
Proyección de Towne.
C = sutura coronal
Sa = sutura sagital
Sutura mendosa. Una sutura mendosa (flecha) puede aparecer a ambos lados. Puede ser
completa o incompleta. Más frecuentemente es incompleta. M = sutura mendosa; L = sutura
lambdoidea; E = sutura escamosa; AM = agujero magno.
41

Reconocimiento de suturas en la proyección lateral
Proyección lateral.
C = sutura coronal
O = sutura occipitomastoidea
E = sutura escamosa
In = sutura innominada
Las suturas sagital y metópica no se ven en proyección lateral
porque se localizan en la línea media (son paralelas al plano de
la radiografía).
Sutura escamosa.
Se extiende en sentido anterior, separando el
hueso parietal del hueso temporal. El aspecto
habitual es el de un par de líneas (flechas)
en la proyección lateral (suturas escamosas
izquierda y derecha). Invariablemente, la sutura
escamosa se hace más tenue a medida que
discurre en sentido anterior.
42

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Sutura lambdoidea. A medida que se
acerca a la base del cráneo (en la región del
hueso mastoideo) la sutura tiene un aspecto
complejo. Este aspecto abigarrado está
producido principalmente por la superposición
de las suturas occipitomastoideas normales de
los lados derecho e izquierdo. No se preocupe
por ello. Con origen en la sutura lambdoidea,
se encontrarán:
Una sutura normal, la sutura escamosa.
Una sutura del desarrollo normal, la sutura
innominada.
En ocasiones, una sutura accesoria, la
sutura mendosa.
Suturas parietales accesorias (también conocidas como suturas intraparietales).
A menudo se ven mejor (flecha) en esta proyección.
©
43

Reconocimiento de suturas en la proyección AP
Se muestran bien las suturas
sagital y lambdoidea.
Además, se encuentra
presente la sutura parietal
accesoria (flecha).
La sutura lambdoidea se une
con la sutura sagital en la
línea media.
En la radiografía frontal,
la sutura sagital aparece
acortada.
Suturas normales en la proyección frontal.
Este diagrama también muestra huesos
wormianos contenidos en las suturas
lambdoideas.
C = sutura coronal
Sa = sutura sagital
E = sutura escamosa
W = hueso wormiano
Huesos wormianos.
No resulta infrecuente ver uno o varios huesos wormianos (W) en la proyección AP y,
ocasionalmente, también en otras proyecciones. Es un hallazgo normal. Un hueso wormiano es
una pequeña área del cráneo (a veces de hasta 1-2 cm de diámetro) dentro de una sutura. El
hueso está completamente rodeado por una sutura radiotransparente.
44

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Sutura metópica.
La sutura sagital debe finalizar
en la confluencia con la
sutura coronal. Si continúa
por debajo de este punto,
entonces el paciente tiene
una sutura metópica. Esta
sutura accesoria divide el
hueso frontal en dos mitades.
La sutura metópica (flecha)
es la sutura accesoria más
frecuente en niños. En
ocasiones persiste en la edad
adulta. Observe un hueso
wormiano en la sutura sagital
y otro en la sutura lambdoidea
izquierda.
Sutura parietal accesoria.
Las suturas parietales
accesorias no resultan
excepcionales. De todas
las suturas accesorias,
son las que producen mayor
confusión.
Las suturas parietales
accesorias pueden ser
completas o incompletas.
Se pueden ver en las
proyecciones frontal (flecha)
y/o lateral.
45

Bibliografía
1. Head injury: Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and
adults. NICE Clinical guideline 56, 2007. http://www.nlce.org.uk/nicemedla/pdf/CG56NICEGuldellne.pdf.
2. Reed MJ, Browning JG, Wilkinson AG, Beattie T. Can we abolish skull Xrays for head Injury? Arch DIs Child
2005; 90: 859-864.
3. Jaspan T, Griffiths PD, McConachle NS, Punt JA. Neuroimaging for Non-Accidental Head Injury in Childhood:
A Proposed Protocol. Clin Rad 2003; 58: 44-53.
4. Allen WE, Kler EL, Rothman SL. Pitfalls In the evaluation of skull trauma. A review. Radiol Clin North Am 1973;
11: 479-503.
5. Shapiro R. Anomalous parietal sutures and the bipartite parietal bone. AJR 1972; 115: 569-577.
6. Matsumura G, Uchlumi T, Kida K et al. Developmental studies on the interparietal part of the human occipital
squama. J Anat 1993; 182:197-204.
7. Billmire ME, Myers PA. Serious head injury in infants: accident or abuse? Pediatrics 1985; 75: 340-342.
8. Merten DF, Osborne DRS, Radkowski MA, Leonidas JC. Craniocerebral trauma in the child abuse syndrome:
radiological observations. Pedlatr Radiol 1984; 14: 272-277.
9. Lonergan GJ, Baker AM, Morey MK, Boos SC. Child abuse: Radiologic - pathologic correlation. Radiographics
2003; 23: 811-845.
10. Loder RT, Bookout C. Fracture patterns in battered children. J Orthop Trauma 1991; 5: 428-433.
11. King J, Diefendorf D, Apthorp J et al. Analysis of 429 fractures in 189 battered children. J Pediatr Orthop 1988;
8: 585-589.
12. Rao P, Carty H. Non-accidental injury: review of the radiology. Clin Radiol 1999; 54:11-24.
46

4 Cráneo adulto
Anatomía
Características normales en una RXC 48
Proyección de Towne 48
Análisis: diagnósticos falsos positivos
Dificultades de interpretación 49
Análisis: reconocimiento de una fractura
Fractura lineal 50
Fractura deprimida 50
Nivel líquido en el seno esfenoidal 51
Una fuente de error frecuente
Marcas vasculares frente a fractura 52
Tras un traumatismo craneal,
la exploración de imagen de elección
es la TC'-9.
La radiografía de cráneo (RXC) ha sido
en gran medida abandonada6o su uso
se ha reducido radicalmente como
prueba de primera línea tanto en niños
como en adultos''.
El uso es la RXC está actualmente
limitado a:
Cuando las directrices nacionales
o locales indican un papel
en el algoritmo de tratamiento
del paciente.
Lugares donde los recursos
en imagen son limitados
y no hay disponibilidad de TC.
Si se obtiene una RXC solo hay que
buscar tres características anómalas:
fracturas lineales, fracturas deprimidas
y un nivel líquido en el seno esfenoidal.
Radiografías que constituyen una serie
de RXC estándar:
Una proyección lateral obtenida
con rayos X horizontal, y una
proyección adicional en función
de la zona del traumatismo.
Traumatismo en el hueso
occipital = proyección
de Towne.
Cualquier otro traumatismo
= proyección frontal PA.
Abreviaturas
PA, proyección posteroanterior; RXC,
radiografía de cráneo; TC, tomografía
computarizada.

Cráneo adulto
Tras un traumatismo craneal aparentemente leve, la solicitud de radiografías
de cráneo (RXC) será muy infrecuente’-9. La evidencia definitiva de que la TC debe
ser la exploración de elección se basó inicialmente en un metaanálisis de 20 trabajos
sobre traumatismos craneales7
. Es posible que aún se soliciten serles de RXC, quizás
en localizaciones remotas donde la disposición de técnicas de imagen sea limitada.
Anatomía
Ramificación vascular que produce un surco
en la tabla interna del cráneo
Características normales de la RXC en proyección lateral.
Proyección de Towne. Esta radiografía se obtiene principalmente para mostrar el hueso
occipital. Observe que los huesos frontal y occipital se superponen en la imagen. Una fractura
en el hueso frontal también puede, por tanto, ser visualizada en esta radiografía.
48

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Análisis: diagnósticos falsos
positivos
Las mayores dificultades de la interpretación surgen porque es posible confundir
una apariencia normal con una alteración. Estos diagnósticos falsos positivos pueden
reducirse si usted se familiariza con lo siguiente.
Las suturas normales y accesorias (v. capítulo 3). Específicamente la posición
y apariencia de:
□ Las tres suturas mayores: lambdoidea, coronal y sagital.
□ Las otras suturas menores en torno a las mastoides.
La sutura metópica (v. capítulo 3). La sutura accesoria que más frecuentemente
persiste en algunos adultos.
■ Las impresiones vasculares. Específicamente:
Las localizaciones de los surcos/marcas vasculares más frecuentes.
Las características radiográficas (v. más adelante) que ayudan a diferenciar
entre una fractura y una marca vascular.
■ El seno esfenoidal normal.
□ En los niños pequeños no se encuentra neumatizado.
J En los adultos contiene aire. Su neumatización variable hace que su apariencia
radiográfica varíe ampliamente en diferentes individuos.
Cráneo adulto
Distintas apariencias normales del seno esfenoidal. La variabilidad se da en niños mayores y
adultos por las diferencias individuales en la neumatización.
©
49

Análisis: reconocimiento
de una fractura
En la práctica, la detección de una anomalía en la RXC es sencilla. Solo hay tres
hallazgos/alteraciones que indican que hay una fractura —y uno de ellos es muy
raro— . Hay que evaluar/analizar las radiografías de una manera sistemática.
Paso 1
Analice el área de la radiografía que se corresponda con el lugar del traumatismo.
Cambie la ventana si es necesario.
Paso 2
Busque tres alteraciones:
■ Una fractura lineal. Una línea radiotransparente (negra).
Una fractura deprimida. Una zona densa o líneas paralelas blancas debidas
a la superposición o a rotación de los fragmentos óseos.
Un nivel líquido en el seno esfenoidal. Se podrá ver en la radiografía lateral, ya que
esta ser adquiere utilizando un haz de rayos X horizontal. Un nivel líquido indica
hemorragia o líquido cefalorraquídeo dentro del seno y sugiere que hay una fractura
en la base del cráneo. En la práctica, un nivel líquido en el seno esfenoidal es un
hallazgo infrecuente, pero podría ser la única alteración visible en la radiografía.
Fractura lineal.
Fractura sn el hueso parietal.
Cráneo adulto
Fractura deprimida.
Extensa fractura
parietooccipital con
componente tanto lineal
(negro) como deprimido
(blanco).

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delito. Cráneo adulto
La apariencia de un nivel líquido en el seno esfenoidal dependerá de la posición del paciente.
Es importante conocer cómo se ha obtenido la proyección lateral.
Nivel líquido en el seno esfenoidal en tres
pacientes diferentes. Un nivel líquido
indicativo de una fractura de la base
del cráneo.
Cada una de estas radiografías se obtuvo
con el paciente en decúbito supino y haz
de rayos X horizontal, como se muestra
en la parte izquierda de la ilustración superior.
51

Cráneo adulto
Una fuente de error frecuente
Marcas vasculares frente a fractura.
Las marcas vasculares aparecen grises
porque el vaso se halla en un surco y,
en consecuencia, solo la tabla interna del
hueso se adelgaza. Las marcas vasculares
también presentan ramificaciones, que
disminuyen de tamaño gradualmente
a medida que el vaso se dirige hacia la
periferia. Los vasos presentan contornos
nítidos que son blancos (esclerosos).
Por el contrario, una fractura aparecerá
con frecuencia como una línea negra,
porque se han roto tanto la tabla craneal
interna como la externa. Puede presentar
ramificaciones (es decir, líneas radiales
de fractura), pero no se afilarán de manera
uniforme y los márgenes de la ramificación
no serán esclerosos.
Bibliografía
1. Head injury: Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and
adults. NICE Clinical guideline 56, 2007.
2. The Royal College of Radiologists. ¡Refer: Making the best use of clinical radiology. London. The Royal College
of Radiologists, 2012.
3. Management of minor head injury in children. Letter from the Chief Medical Officer, Northern Ireland 2005. Ref:
HSS(MD) 11/2005.
4. Reed MJ, Browning JG, Wilkinson AG, Beattie T. Can we abolish skull Xrays for head injury? Arch Dis Child
2005; 90: 859-864.
5. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans
Criteria in Patients with Minor Head Injury. JAMA 2005; 294:1511-1518.
6. Glauser J, Head Injury:. Which patients need imaging? Which test is best? Cleveland Clin J Med 2004; 71:
353-357.
7. Moseley I. Skull fractures and mild head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 403-404.
8. Hofman PA, Nelemans P, Kemerink GJ, Wilmink JT. Value of radiological diagnosis of skull fracture in the
management of mild head injury: meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 416-422.
9. SIGN Guideline No. 110. Early management of adult patients with a head injury. Scottish Intercollegiate
Guidelines Network. ISBN 978 1 905813 46 9 May 2009.
52

5 Región facial
Anatomía normal: región mediofacial y órbita
Anatomía ósea facial 54
Proyecciones occipitomentonianas 55
Anatomía normal: mandíbula
Ortopantomografía 56
Articulación temporomandibular 56
Radiografía PA directa 57
Análisis: puntos que deben comprobarse
Traumatismo mediofacial 58
Sospecha de fractura en estallido 61
Traumatismos mandibulares 61
Traumatismos frecuentes
Traumatismos mediofaciales 62
Fractura orbitaria en estallido 64
Fractura orbitaria en estallido: los hallazgos OM 66
Traumatismos mandibulares 68
Fuentes de error
Inserciones musculares, signo de la ceja negra, asimetría 71
Radiografías estándar7
-9
Región mediofacial y órbita: una o dos proyecciones OM; en ocasiones con una
proyección lateral.
Mandíbula: OPG, preferiblemente con una proyección PA.
Lesiones que frecuentemente
pasan desapercibidas
Fractura en trípode.
Fractura en estallido.
Luxación de la ATM.
Fractura del cóndilo mandibular.
Abreviaturas
ATM, articulación temporomandibular;
OM, (proyección) occipitomentoniana;
OM15/OM30, proyecciones OM con
angulación de 15 o 30° del haz de
rayos X;
OPG, ortopantomografía;
PA, posteroanterior;
TC, tomografía computarizada.

Anatomía normal: región
mediofacial y órbita
Región facial
Anatomía ósea facial
Maxilar superior
Sutura
frontocigo-
mática
Arco cigomático
Cuerpo del
pómulo
Reborde orbitario inferior
Pared lateral------------------
del seno maxilar
54

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delito. Región facial
55

Región facial
Anatomía normal: mandíbula
Ortopantomografía (OPG)
La OPG es una técnica para la valoración de la mandíbula, las articulaciones
temporomandibulares y los dientes en un solo plano. El tubo de rayos X y el chasis
con la película rotan en torno al paciente y la exposición dura unos pocos segundos.
Se obtiene una imagen panorámica.
Rama
Ángulo
Cuerpo
Apófisis condílea Apófisis coronoides
Articulación
temporomandibular
56

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57

Análisis: puntos que deben
comprobarse
Región facial
Traumatismo mediofacial
La anatomía de la región mediofacial parece muy compleja. Intente esta aproximación.
Piense en el pómulo (hueso malar) como un taburete de cuatro patas en el centro de la
cara. El asiento del taburete es muy fuerte. Las cuatro patas son mucho más débiles,
de forma que hay que valorar cada una de ellas con mucho cuidado.
Lista de comprobación de cinco puntos
Valore las proyecciones OM de la manera siguiente:
Concéntrese en las patas del taburete. En cada una, compare el lado que ha sufrido el
traumatismo con el otro lado (normal). Busque asimetrías o cualquier diferencia entre
el aspecto de los pares correspondientes de patas. Analice de la forma siguiente:
1. Pata 1: arco cigomático.
2. Pata 2: apófisis frontal del pómulo.
3. Pata 3: suelo/reborde orbitario.
4. Pata 4: pared lateral del seno maxilar.
5. Busque fracturas y busque:
□ Un nivel líquido (sangre por una fractura) en el seno maxilar.
Aire de los senos en los tejidos blandos o en la órbita.
Aplique siempre esta regla: Si cualquiera de las patas está rota, entonces compruebe
siempre, sin excepción, dos veces si alguna de las otras
patas del taburete del centro de la cara está intacta
(v. más adelante «Fractura en trípode»).
58

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Pata 3
Pata
Pata 1
Pata 4
59

Región facial
Taburete de la región mediofacial: pata 1.
El arco cigomático. El arco se identifica
fácilmente en la proyección OM, donde se
puede asemejar a la trompa de un elefante.
Esta es una localización frecuente de
fracturas, bien como lesión aislada o bien
como parte de una fractura en trípode. Esta
radiografía es normal.
Potencial fuente de error: la trompa del
elefante normal presenta a menudo un
abultamiento del desarrollo normal en su
superficie inferior, aproximadamente hacia la
mitad de su longitud.
Taburete de la región mediofacial:
patas 2 y 3.
Pata 2: apófisis frontal del pómulo (flecha).
La sutura frontocigomática aparecerá a
menudo radiotransparente. Compare esta
radiotransparencia con la del lado normal.
Pata 3: suelo orbitario (puntas de flecha).
Esta pata es algo peculiar: se dirige hacia
atrás y en sentido posterior desde el
reborde orbitario.
Radiografía normal.
60

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Taburete de la región
mediofacial: pata 4.
Pared lateral del seno maxilar
(flecha).
Radiografía normal.
¿Por qué no hacemos referencia a los patrones de fractura de Le Fort?
Las fracturas del tercio medio de la cara se clasifican frecuentemente de acuerdo con los
patrones de fractura de Le Fort3,4,,ÍM3. Se trata de una clasificación útil para el cirujano
maxilofacial a la hora de planificar el tratamiento. Sin embargo, los patrones de Le Fort no son
particularmente útiles a la hora de llevar a cabo una evaluación paso a paso de las radiografías
simples en el servicio de urgencias. Ello se debe a que los patrones de Le Fort afectan a las
láminas pterigoideas, y este detalle concreto solo se logra fiablemente con un estudio de TC con
reconstrucción de las imágenes'3. El diagnóstico de un patrón concreto de fractura de Le Fort
(cuando esté presente) es, como poco, aventurado cuando se están valorando radiografías.
Sospecha de fractura en estallido
Analice la proyección OM (v. más adelante).
Traumatismos mandibulares
Analice la proyección OPG (v. más adelante).
61

Traumatismos frecuentes
El conjunto de casos varía según el tipo de hospital.
Región facial
Servicio de urgencias
de un hospital general
Principalmente peleas de bar los
sábados por la noche.
Sobre todo traumatismos en los
huesos nasales y la mandíbula.
Pocas lesiones mediofaciales.
Centro de referencia que recibe y trata
a pacientes con traumatismos de alta
velocidad4
Principalmente accidentes de tráfico
de alta energía.
Sobre todo fracturas mediofaciales
en trípode. Menos traumatismos de
huesos nasales.
Traumatismos mediofaciales
Fractura del reborde
orbitario inferior.
Puede ocurrir de forma
aislada o como parte de
una fractura en trípode. Una
fractura aislada del reborde
(flecha) suele afectar a los
bordes inferior y lateral de
este hueso grueso y fuerte.
62

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Fractura en trípode. En esta lesión combinada, el hueso malar (o cigoma) aparece separado
de sus cuatro puntos de fijación al resto del esqueleto facial3.
Una fractura en trípode incluye:
■ Fractura en el arco cigomático (pata 1 del taburete de cuatro patas).
Ensanchamiento (diástasis) de la sutura cigomaticofrontal (pata 2).
■ Fractura del reborde orbitario inferior (pata 3).
■ Fractura de la pared lateral del seno maxilar (pata 4).
Se puede discutir que sería más preciso denominarla fractura en cuadrípode4,s.
La fractura en trípode se conoce también como fractura compleja cigomaticomaxilar,
fractura cigomaticofacial y fractura trim alar.
¿En trípode o en cuadrípode? Discusión terminológica
El término «fractura en trípode» es de uso comúnmente aceptado, que se deriva
de la analogía con un taburete de tres patas que describe la anatomía de la región
mediofacial3
-'” ''. Estamos de acuerdo con Daffner4en que realmente son cuatro
las patas que soportan el taburete (pómulo), de forma que evaluamos las cuatro
(v. anteriormente). Otros autores describen un taburete de tres patas de la manera
siguiente:
La eminencia malar del pómulo (hueso malar) es considerada como el asiento del
taburete3
-'*-''*.
Las tres patas son: 1) el arco cigomático, que se dirige en sentido posterior; 2) la
apófisis frontocigomática, que se dirige en sentido superior, y 3) la apófisis maxilar,
que se dirige en sentido anteromedial. Esta tercera pata es visualizada como una
estructura en cierto modo ancha y hueca4que forma el suelo de la órbita, así como
la pared lateral del seno maxilar.
63

Región facial
Fractura orbitaria en estallido
Tras un traumatismo cerrado, esta lesión puede aparecer aislada o acompañada de
otras fracturas faciales mayores o menores'3. Se debe a una fuerza de compresión
directa sobre el globo ocular (es decir, el ojo), habitualmente con el puño, el codo, el
salpicadero o el asiento del coche, o un objeto pequeño, como una pelota de squash.
El diámetro del objeto que comprime el ojo es invariablemente mayor que el del propio
globo ocular. El golpe produce un aumento repentino de la presión intraorbitaria por
detrás del globo ocular, lo que causa una fractura o fracturas de las finas y delicadas
láminas de hueso que constituyen el suelo y la pared medial de la órbita.
Aproximadamente el 20-40% de los pacientes con una fractura en estallido del suelo
orbitario también presentan una fractura en la pared medial de la órbita'5.
Directrices de impacto clínico
Pruebas de imagen ante la sospecha de una fractura en estallido orbitaria: solo los
pacientes con una indicación clara de cirugía precisan someterse a pruebas de
imagen'6. La evaluación ecográfica es preferible, en general, a las radiografías.
Si parte del contenido de la órbita se hernia en sentido descendente a través
del suelo orbitario, puede quedar atrapado el músculo recto inferior. Su fijación
producirá diplopía/oftalmoplejía.
Las decisiones respecto a la necesidad de cirugía giran en torno a:
Atrapamiento muscular que produce oftalmoplejía.
□ Enoftalmos.
64

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Fractura en estallido aislada.
El golpe en el ojo ha aumentado la presión intraorbitaria y provocado una fractura de la fina
lámina ósea que constituye el suelo de la órbita. La lágrima de tejidos blandos que se ve en
el techo del seno maxilar representa el contenido orbitario herniado (sombreado oscuro).
Habitualmente se produce una hernia a través de la pared medial de la órbita hacia el seno
etmoidal (sombreado claro), pero es difícil de detectar en las radiografías.
65

Región facial
Fractura orbitaria en estallido: los hallazgos OM
El fuerte reborde orbitario inferior se mantiene intacto cuando la fractura en
estallido es una lesión aislada.
Parte del contenido orbitario (grasa y/o músculo recto inferior) puede herniarse en
sentido inferior a través del fino suelo orbitario. Esta apariencia ha sido comparada
con la de una gota opaca que colgara del techo del seno maxilar'. Esta gota puede
ser la única evidencia radiográfica de la fractura en estallido.
El fragmento óseo (del suelo orbitario) es muy fino y raramente se ve.
A veces se puede inferir que hay una fractura en estallido porque ha entrado aire
del seno fracturado en la órbita. Este enfisema orbitario puede localizarse por
encima del globo ocular. El aire aparece negro en las radiografías. Ello ha dado
origen a la descripción del signo de la «ceja negra».
Fractura en estallido con lágrima. Se puede ver un aumento de tejidos blandos que cuelga del
techo del seno maxilar derecho.
66

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Fractura en estallido con una ceja negra. Observe el signo de la ceja negra por encima del
globo ocular izquierdo, así como la lágrima en el techo del seno maxilar.
Fracturas en estallido aisladas.
Se pueden ver todos, algunos o ninguno de
los siguientes signos:
(1) Lágrima en el seno maxilar.
(2) Nivel líquido en el seno maxilar.
(3) Una fina lámina ósea del suelo orbitario
desplazada al interior del seno maxilar.
(4) Signo de la ceja negra.
(5) Celdilla etmoidal opaca (llena de sangre).
67

Región facial
Traumatismos mandibulares
Evaluación de la OPG
A veces una vista panorámica (OPG) no logra demostrar la existencia de una fractura1
7
.
Resulta muy importante que la evaluación radiológica de la mandíbula se correlacione
con la localización exacta de sospecha clínica. La sínfisis es particularmente difícil de
valorar en una OPG; puede darse una apariencia casi normal cuando los fragmentos
se encuentran montados unos sobre otros. La sospecha clínica debe siempre
preponderar sobre una OPG aparentemente normal. Si hay alguna duda, está indicada
una radiografía adicional — una radiografía PA en primer lugar— .
Puntos importantes que deben valorarse
Piense en la mandíbula como un hueso anular rígido. Cuando un anillo de hueso
se rompe, es muy frecuente que haya dos fracturas en el anillo. El 50% de las
fracturas mandibulares son bilaterales'8.
Valore siempre la simetría: compare un lado mandibular con el contralateral.
■ Busque fracturas en el cuerpo y el ángulo de la mandíbula.
Evalúe con cuidado los cóndilos mandibulares. Las fracturas aquí pueden ser muy
sutiles.
Valore la correcta oclusión dental. Los dientes superiores e inferiores deben
mantener un espaciamiento similar en la radiografía. Las fracturas desplazadas
o una fractura del cuello del cóndilo frecuentemente causan un espaciamiento
asimétrico entre los dientes4” .
Busque cualquier deformidad en escalón en la línea de los dientes de la arcada
inferior. Esto, invariablemente, es indicativo de fractura.
Estudie la articulación temporomandibular (ATM, v. anteriormente).
Tenga cuidado. La OPG produce algunas apariencias que pueden confundirse con
una fractura. Estos artefactos se deben principalmente a la imagen superpuesta de la
faringe o de la lengua. Familiarizarse con estos posibles artefactos (v. más adelante)
evitará interpretaciones incorrectas.
Incidencia de la localización de las fracturas mandibulares. Observe la luxación de la ATM
izquierda.
68

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OPG.
Dos fracturas
mandibulares
(flechas).
Nota: En las OPG de
esta página hemos
eliminado las ATM
por propósitos
ilustrativos.
OPG.
Espaciado asimétrico
entre los dientes
superiores e
inferiores que es
sugestivo de fractura
mandibular.
OPG.
Deformidad en
escalón en la línea de
los dientes inferiores
en la localización
de una fractura
mandibular.
OPG.
Normal; muestra el
artefacto debido a la
lengua (flechas).
En ocasiones se
puede malinterpretar
este artefacto como
una fractura.
/
69

Región facial
Proyecciones OPG y PA.
La OPG no demuestra
fácilmente la fractura, pero la
PA sí lo hace (flecha).
Consejo práctico:
Si aún se tienen dudas sobre la integridad de la sínfisis mandibular tras realizar una meticulosa
evaluación de las proyecciones OPG y PA, entonces una proyección oclusiva (una imagen
intraoral que se utiliza a menudo en la clínica dental rutinaria) proporcionará un detalle excelente
de esta área particular.
Traumatismos de los huesos nasales
La remisión para obtener radiografías no es necesaria56, incluso aunque se tenga
certeza de una fractura en la exploración clínica. Las radiografías solo están indicadas
cuando son solicitadas por un cirujano especialista.
70

Elsevier.
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sin
autorización
e
s
u
n
Fuentes de error
Abultamiento normal (flecha) en la cara inferior Extensión del seno frontal hacia la lámina
del arco cigomático. Una variante normal orbitaria del hueso frontal (flecha) que puede
frecuente es una inserción muscular. simular el signo de la ceja negra.
Aire atrapado en el párpado (normal)
que simula un signo de la ceja negra
(flecha).
Asimetría de las suturas cigomaticofrontales normales en una proyección OM (flechas). Se trata
de una variante ocasional normal.
71

Región facial
Artefactos/sombras normales frecuentes en una radiografía OPG.
Paladar blando (área sombreada en blanco). Superficie dorsal de la lengua (flechas negras). La
vía aérea orofaríngea entre el paladar blando y la superficie dorsal de la lengua crea una línea
negra que cruza las ramas mandibulares (flechas blancas). La banda de mayor densidad que
se proyecta sobre la línea media es causada por la columna cervical, que está situada fuera del
plano focal (puntas de flecha negras). Hueso hioides (puntas de flecha blancas).
1. Perry M, Dancey A, Mireskandari K et al. Emergency care in facial trauma—a maxillofacial and ophthalmic
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72

6 Hombro
Anatomía normal
Proyección AP; proyección oblicua apical; proyección lateral
de la escápula —es decir, proyección en Y—
Análisis: puntos que deben comprobarse
Radiografía AP; proyección oblicua apical
Fracturas frecuentes
Tuberosidad mayor del húmero
Cabeza humeral y/o reborde de la glenoides
Clavícula
Luxaciones frecuentes
Luxación anterior de la articulación GH
Luxación anterior de la articulación GH con fracturas asociadas
Subluxaciones y luxaciones de la AAC
Lesiones infrecuentes pero importantes
Luxación posterior de la articulación GH
Fracturas del húmero proximal
Fracturas del cuerpo o del cuello de la escápula
Rotura esternoclavicular
Luxación inferior de la cabeza humeral (luxatio erecta)
Fuentes de error
Colocación; evaluación de la AAC; variantes del desarrollo que pueden
inducir a error
75-77
78-79
80
80
81
82
84
86
88
90
91
91
91
92
Lesiones que
frecuentemente pasan
desapercibidas
Luxaciones/subluxaciones:
subluxación de la AAC; rotura
completa de los ligamentos CC;
luxación posterior de la cabeza
humeral.
Fracturas: cuerpo escapular,
reborde glenoideo o cabeza
humeral como complicación
de una luxación anterior de la
articulación GH.
Proyección AP y una segunda
proyección (v. más adelante).
Abreviaturas
AAC, articulación acromioclavicular;
AP, anteroposterior;
CC, coracoclavicular;
GH, glenohumeral;
EC, esternoclavicular;
Proyección de la Y, escápula lateral en «Y»
) 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Traumatismo en el hombro
■ La proyección AP es estándar en todos los departamentos.
■ La segunda proyección concreta varía.
Nosotros preferimos una proyección oblicua apical (conocida también como
axial modificada para traumatismo [AMT]; v. más adelante) porque permite
una colocación cómoda del paciente, logra demostrar perfectamente las
luxaciones y demuestra extremadamente bien la existencia de fracturas'-2.
La segunda mejor opción: la proyección lateral en Y de la escápula (v. más
adelante). El paciente se encuentra cómodo si no se le mueve el brazo, y una
proyección lateral verdadera de la escápula en Y demostrará las luxaciones
posteriores3. Sin embargo, esta proyección requiere una técnica muy precisa y
las fracturas pueden resultar difíciles de identificar.
La proyección axial (axilar) no es recomendable. Demostrará la presencia
de luxación posterior y de la mayoría de los fragmentos de fractura, pero
requiere la abducción del brazo lesionado, lo que puede resultar muy doloroso.
También puede inducir lesiones adicionales. Frecuentemente acaba en una
mala radiografía.
Sospecha de fractura de la clavícula
■ Práctica habitual: una proyección AP única.
Algunos departamentos añaden una AP adicional con el haz angulado 15° hacia
arriba.
Observe nuestro énfasis descriptivo en este capítulo
Nosotros recomendamos con fuerza que la segunda proyección para un traumatismo
del hombro sea una radiografía oblicua apical en vez de cualquier otra segunda
alternativa. En consecuencia, nuestras descripciones se centrarán principalmente en la
proyección AP y en la oblicua apical del hombro lesionado.
Hombro
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delito. Hombro
Anatomía normal
Proyección AP
La cabeza humeral normal no aparece redonda y simétrica. Su forma se asemeja
a la empuñadura de un bastón de caminar antiguo. Esto se debe a la colocación
radiográfica del húmero en rotación externa.
Las superficies articulares de la glenoides y del húmero se sitúan paralelas entre sí.
La cortical inferior de la parte lateral de la clavícula se alinea con la cortical inferior
del acromion. No hay escalón entre estas corticales.
Diáfisis del
húmero —
Clavícula
Distancia CC
Apófisis —
75

Hombro
Proyección oblicua apical 1,2
Articulación GH normal.
Una línea trazada a
través del vértice y del
centro de la base de un
cono (imaginario) debe
pasar a través del centro
de la cabeza humeral.
En esta proyección, lo
anterior está en la parte
inferior, y lo posterior,
arriba, como se muestra
en el dibujo superior
derecho.
76

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delito. Hombro
Proyección lateral de la escápula: proyección en Y3
La cabeza humeral se superpone al centro de la glenoides. La Y está formada por
la unión del cuerpo escapular, la coracoides y la espina de la escápula. En esta
proyección, lo anterior se dirige hacia las costillas, mientras que lo posterior se aleja
de ellas.
Cabeza
humeral
Cuerpo
de la escápula
Acromion Clavícula Coracoides
77

Hombro
Análisis: puntos que deben
comprobarse
Proyección AP
Hágase cinco preguntas.
1. ¿Se encuentra la cabeza humeral directamente bajo la apófisis coracoides?
Sí = luxación anterior.
2. ¿Tiene la cabeza humeral una forma de bastón de caminar y está su superficie
articular en paralelo con el reborde glenoideo?
No = utilice la segunda proyección para descartar una luxación posterior.
3. ¿Es normal la articulación acromioclavicular —es decir, están alineadas las
corticales inferiores de la clavícula y el acromion— ?
No = subluxaclón o luxación de la articulación acromioclavicular.
4. ¿Es la distancia coracoclavicular mayor de 1,3 cm?
Sí = elongación o rotura de los ligamentos coracoclaviculares (v. más
adelante).
5. ¿Hay una fractura en la cabeza o el cuello del húmero, el reborde glenoideo, la
clavícula, el cuerpo o el cuello de la escápula, o una fractura costal?

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delito. Hombro
Proyección oblicua apical72
Hágase tres preguntas.
1. ¿Son las superficies articulares del húmero y la glenoides inmediatamente
adyacentes entre sí —es decir, está alineado el centro de la base del triángulo con
el centro de la superficie articular glenoidea— ?
No = hay una luxación o subluxación de la articulación glenohumeral.
2. ¿Hay una fractura de la cabeza o del cuello del húmero?
3. ¿Hay una fractura del reborde glenoideo?
La proyección oblicua
apical es excelente para la
demostración de una luxación
posterior en la articulación
glenohumeral.
Esta radiografía muestra
una luxación posterior.
Los dos dibujos ilustran
cómo un observador poco
experimentado puede
fácilmente detectar una
alineación anómala en la
radiografía.
Véase anteriormente la
alineación normal esperable
en una proyección oblicua
apical.
79

Hombro
Fracturas frecuentes4-9
Tuberosidad mayor del húmero
Con frecuencia sin
desplazamiento, y entonces
es muy sutil (flecha). Examine
la proyección AP con mucho
cuidado.
Ocasionalmente estas
fracturas resultan
imperceptibles en las
radiografías simples.
Cabeza humeral y/o reborde de la glenoides
Una complicación conocida
de la luxación anterior.
Esta proyección oblicua apical
muestra la superficie articular
anómala de la cabeza humeral
con un fragmento (punta de
flecha) adyacente a ella; hay
también un defecto en el
borde de la glenoides (flecha).
La articulación glenohumeral
es normal.

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delito. Hombro
Clavícula
Suponen el 35% de todas las fracturas que afectan a la región del hombro6.
Las fracturas del tercio medio suponen el 85% de las fracturas claviculares. La
mayoría de ellas tienen lugar en pacientes de menos de 20 años de edad. Las
fracturas del tercio lateral aparecen con menor frecuencia y principalmente en
adultos.
En los niños pequeños puede producirse una fractura en tallo verde (v. capítulo 2),
que se ve como una pequeña angulación del hueso.
Directriz de impacto clínico: una fractura de clavícula en un lactante es una
complicación conocida de un trabajo de parto traumático; tenga cuidado con no
malinterpretar este hallazgo como un traumatismo no accidental.
Fractura del tercio medio
de la clavícula.
La mayoría de las fracturas
del tercio medio se producen
como resultado de una caída
sobre el hombro. Algunas
se deben a una fuerza
transmitida (p. ej., a una caída
con la mano estirada).
Fractura del tercio lateral de
la clavícula.
Con frecuencia se deben
a un golpe directo sobre la
clavícula (p. ej., practicando
deportes de contacto, en una
caída o en un accidente de
tráfico).
Directriz de impacto clínico:
más probable resulta su
asociación con retraso de
consolidación o seudoartrosis
que la de las fracturas del
tercio medio70.
81

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