Este documento presenta el caso de un paciente masculino de 27 años que fue apuñalado en el hemitórax derecho. El paciente presenta dolor torácico, disnea y neumotórax. Los exámenes revelan neumohemotórax derecho. El diagnóstico es neumohemotórax y el tratamiento incluye dieta, ejercicios respiratorios, reposo, suero, antibióticos y analgésicos.

1. INT. XAVIER RUILOVA
INT PATRICIO RUALES

2. ANAMNESIS
 DATOS DE FILIACIÓN:
 Nombres y Apellidos: N/N
 Edad: 27 años
 Sexo: Masculino
 Estado civil: Casado
 Instrucción: Primaria Incompleta
 Ocupación: Albañil
 Lugar y fecha de nacimiento: Ambato, 11 Enero 1984
 Lugar de Residencia: Centro de Rehabilitación Loja
 Religión: Católico
 Lateralidad: Diestro
 Grupo sanguíneo: Desconoce

3.  MOTIVO DE CONSULTA: Trauma de tórax penetrante.
 ENFERMEDAD ACTUAL:
 Paciente refiere que desde hace aprox 3 días antes de su ingreso y teniendo
como causa pelea con otro interno, sufre apuñalamiento en hemitórax anterior
derecho a nivel de región mamaria , con arma blanca (FORMÓN), lo que le
ocasiona hemorragia de moderada cantidad, por lo que fue trasladado al
hospital Isidro Ayora .
 Después de 1 hora aproximadamente refiere dolor punzante de gran intensidad
que se irradia a hemitórax posterior del mismo lado acompañado de Disnea de
medianos esfuerzos además tos seca de leve intensidad que exacerbaba el
dolor.

4.  ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: Mastectomía (hace 5 años)
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: Diabetes (tío paterno)
 HÁBITOS:
Micción: 5-6 veces por día
Deposición: 2 veces por día
Alimentación: 3 veces, variada.
Sueño: 8 – 9 horas
 PATOLÓGICOS:
Alcohol: sí, 1 ves al mes.
Tabaco: sí, 5 por día y ocasional
Drogas: sí, hace 5 años
Automedicación: sí
 CONDICIONES SOCIO – ECONÓMICAS: Se encuentra desde hace 11 meses en el
centro de rehabilitación por robo, ahí comparte la celda con 4 internos más.
 PERSONALIDAD: Extrovertido
 COMENTARIOS: Paciente colaborador.

5. SIGNOS VITALES:
Temperatura: 35.5 0C
T.A.: 100/60 mm Hg
F.C.: 80 lat. x min
F.R: 24 x min
Peso: 66 Kg.
Glucemia: 110mg/dl
 ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona
pupilas isocóricas, fotorreactivas MOS, Orofaringe normal
 GLASGOW: 15/15
 ACTITUD: Decúbito dorsal
 MARCHA: Eubásica
 PIEL Y FANERAS: Deshidratado
 LLENADO CAPILAR: Menor a 3 seg.

6. HEMOTORAX NEUMOTORAX NEUMOTORAX
A TENSION
HEMOTORAX
MASIVO
DOLOR TORACICO ++/4 ++/4 ++++/4 ++++/4
DISNEA ++/4 ++/4 ++++/4 ++++/4
HIPOTENSIÓN +/4 +/4 +++/4 ++++/4
TAQUICARDIA +/4 ++/4 +++/4 +/4
TAQUIPNEA ++/4 ++/4 ++++/4 ++/4
CIANOSIS +/4 +/4 +++/4 +++/4
INJURGITACION
YUGULAR
+/4 +/4 ++++/4 ++++/4
RUIDOS
CARDIACOS (-)
+/4 +/4 ++/4 ++++/4
MURMULLO
VESICULAR (-)
+++/4 +++/4 ++++/4 ++++/4

7. EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA
CRÁNEO: Normosómico
TÓRAX:
 Tórax simétrico, presencia de herida corto punzante de bordes regulares de
aproximadamente 2cm de longitud a nivel de 5to espacio intercostal derecho;
la cual abarca piel, TCS y músculo, de aprox. 5cm de profundidad; hemorragia
en poca cantidad.
CORAZON : R1 – R2 rítmico audible no soplos
PULMONES:
 Expansibilidad y elasticidad levemente disminuida en hemitórax derecho.
 A la auscultación murmullo alveolar en los 2/3 de hemitórax derecho
disminuido moderadamente.
 Hemitórax izquierdo murmullo alveolar conservado no ruidos sobreanadidos

8.  ABDOMEN:
No distendido no presencia de cicatrices ni heridas visibles ; RHA presentes
abdomen suave, depresible, no doloroso a palpación superficial ni profunda,
no visceromegalias, timpánico a la percusión .
 R LUMBAR: no doloroso a la digito presión o puniopercusión
 EXTREMIDADES: Tono y fuerza muscular conservados, reflejos conservados.
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Biometría Hemática, Química
sanguínea, Estándar de Tórax.

9. Glóbulos Blancos 8.08
Glóbulos Rojos 3.98
Hemoglobina 11.9
Hematocrito 35.6
Neutrófilos 72.2%
Linfocitos 20.9%
Monocitos 6.7%
Plaquetas 174
Proteínas totales 5.9
Albúmina 3.6
Creatinina 0.84
Urea 16
Glucosa 89

10.  Silueta cardiaca dentro de los límites normales.
 Se aprecia neumotórax grado 3 y hemotórax del lado derecho.

11.  Corazón y grandes vasos de configuración normal.
 Seno costodiafragmático derecho, con presencia de líquido.
 Presencia de tubo torácico

12. Diagnostico
 NEUMOHEMOTORAX

13. Tratamiento
 TRATAMIENTO:
 Dieta general
 Ejercicio respiratorio
 Reposo semisentado
 Lactato de Ringer 1000 cc IV
 Ceftriazona 1 amp c/12 h
 Keterolaco de 30 mg IV c/8 h