expo academica de residentes de medicina familiar

1. PONENTE: DRA. ROSA MARÍA RAMOS GUZMÁN R3MF
DOCENTE: DRA. YURILIA SÁNCHEZ MONTEON

2. Generalidades
 La epistaxis es un signo clínico extremadamente frecuente y una
preocupación constante para el medico en los servicios de urgencia
pudiendo presentarse tanto en niños como en adultos.
 La importancia deriva de su frecuencia y de su potencial gravedad,
ya que puede llevar a alteraciones hemodinámicas.

3. Concepto
 Hemorragia aguda de los orificios nasales, cavidad nasal
o nasofaringe.
 Distribución bimodal (mayor prevalencia niños y
ancianos)
 Invierno y primavera
 Mayor causa: traumáticos, medicamentos tópicos,
inhalación de cocaína.
 60% población lo sufrirá en algún momento de su vida.
 90% no tienen causa y cuando la hay…… es
hematológica (PTI)

4.  EPISTAXIS IDIOPATICA RECURRENTE: en
pacientes de hasta 16 años, sin que se identifique una
causa
 EPISTAXIS GRAVE: no puede ser controlada por
métodos convencionales(taponamiento, presión local)
y en la que no se identifica un sitio preciso de
sangrado

5. Anatomía Vascular Nasal
 La vascularización de las fosas nasales depende de dos
sistemas, el sistema de la arteria carótida interna y el de
la carótida externa.
Irriga el
cornete
superior y
zona alta del
tabique
Anastomosa con la a.
esfenopalatina y sus ramas
anteriores (plexo d
kiesselbach)
Tercio anterior del tabique y
pared lateral de la nariz
Porción posterior de
la nariz

6. Plexo de Kiesselbach
 Región del tabique anterior en la que convergen las ramas de la
carótida interna (arterias etmoidales anterior y posterior) y la
carótida externa (arterias esfeno palatina y ramas terminales de la
arteria maxilar interna).
 La mucosa de esta zona y su localización anterior la exponen al aire
seco y a los traumatismo.

7. Plexo de Kiesselbach

8. Clasificación de Epistaxis
 EPISTAXIS ANTERIOR
 90- 95%
 Área anterior del tabique
 Controlada con medidas locales
 Autolimitados (área de Little)

9. Clasificación de Epistaxis
 EPISTAXIS POSTERIOR.
 5-10%
 Requiere manejo con mas frecuencia (taponamiento)
 Arteria esfeno palatina y de ramas terminales de la
arteria etmoidal posterior.
 Graves angustiantes y difíciles de controlar.
 Hemorragia por fosas nasales y pared posterior de la
faringe.

10. Etiología de Epistaxis

13. DX. …Anamnesis, Examen Físico y
Estudio.
 EXAMEN CLINICO:
 Historia clinica (AHF, APP)
 Evaluar estado hemodinámico
 Examen físico armada en nariz y rinofaringe
para establecer clasificación (ant o post)
 Examen nasal realizarlo con anestesia tópica
y de no estar contraindicado uso de
vasoconstrictores locales, con buena luz.
 Rinofaringoscopia posterior indirecta.
 Endoscopia rígida o nasofaringoscopia flexible
por especialista en pacientes con sospecha
de neoplasia.
 Estudio de coagulopatias.

14. Anamnesis, Examen Físico y
Estudio.

15. Diagnostico
 BASADO EN:
 Intensidad
 Forma Clínica
 Patogenia
 DEBEN DETERMINARSE:
 Signos Vitales
 Localización del área de sangrado.
 Precisar la intensidad
 DETERMINAR Hb y Hto, coagulograma
• Orientar sobre causas, pronostico y complicaciones.

16. Tratamiento
 COMPRESION BIDIGITAL:
Es el procedimiento mas común, se debe
proceder a la compresión, con la pinza
pulgar- índice de la porción anterior del
vestíbulo nasal.
 Presión nasal asociada a vasoconstrictor
local (oximetazolina, fenilefrina 0.25%,
nafazolina), en pacientes no hipertensos
detiene el sangrado hasta en 70%

17. Tratamiento
 Cauterización por medios eléctricos o químicos (nitrato de plata).
 Taponamiento nasal anterior (1 a 5 dias).
 En epistaxis de difícil control, el taponamiento nasal con gasa
lubricada, Merocel o gasas Kenedy, y sondas inflables (Foley,
Epistat, Rush) es la primera opción de manejo, con respuesta hasta
del 60 a 80%.

18.  Hemostáticos locales (Gelatina bovina con trombina
humana)disminuye la tasa de recurrencia del sangrado.
 Los selladores de fibrina (Quixil) sustituye al taponamiento
nasal y la cauterización química o eléctrica, sin las
complicaciones asociadas a estos.

19. Tratamiento
Taponamiento Anterior:

20. Tratamiento
 TAPONAMIENTO:
2.- Taponamiento Posterior :
Se lleva a cabo cuando el sangrado este localizado en rinofaringe, en
porción posterior de fosas.
O en caso de no localizar el punto sangrante o taponamiento anterior
sea insuficiente.
Consiste en la introducción de una sonda blanda de Nelatón, a la que
van fijados dos hilos de seda, por la fosa nasal cuyo extremo distal se
saca bajo el velo del paladar por la boca.
En este extremo se coloca un rodete de gasas atadas a un hilo, luego
se tira del extremo proximal de la sonda dirigiendo el rodete de gasas
con la otra mano de la cavidad oral hasta su enclavamiento a nivel
coanal.

21. Tratamiento
2.- …..Taponamiento Posterior
Los hilos de seda de la sonda se fijan sobre una compresa delante del
orificio de las narinas logrando así estabilizar el taponamiento.
Para facilitar la extracción posterior se dispone un hilo de seda corto que
cae a lo largo de la faringe o bien un hilo mas largo exteriorizado por la
boca y fijado fuera de esta.
El paciente recibirá antibioterapia profiláctica para evitar sobre
infecciones y necrosis hasta la retirada del taponamiento, el cual nunca
debe estar mas de 6 – 7 días.
En general es un proceso muy doloroso para el paciente y a veces la
retirada del taponamiento puede provocar un sangrado no relacionado
con el inicial.

22. Tratamiento
Taponamiento Posterior:

23. Tratamiento
 SONDA BALONADA
Se usa una sonda con uno o dos balones
hinflaables, la sonda se introduce a través de la
fosa hasta el fondo de la misma, hinflando con
suero fisiológico primero el balón posterior
(introducir de 4 a 8 cm) tensando la sonda hacia
delante quedando situada en el cavum.
Luego se hinfla el balón anterior (introducir 10 a 25
cc) se debe vigilar todos los días por su tendencia
al desinflado, se retira a los 3-5 días en el hospital.
Es menos agresivo pero se trata un material caro y
desechable.

25. REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
 Cuando las medidas generales en un paciente no son
suficientes para coartar la hemorragia aguda o existe
recurrencia de la misma, debe ser referido a un segundo nivel
de atención.
 Todos los casos de epistaxis idiopática recurrente o grave
 Un paciente que ya se encuentre en un 2do nivel, en que se
documenta la neo formación nasal o que requiere de un
procedimiento de embolización, debe ser referido a un 3er
nivel.

26. INCAPACIDAD
 Los pacientes con Epistaxis idiopática aguda, tienen
un periodo de recuperación de hasta 7 días.
 En epistaxis grave….. Hasta 3 meses.

27. Complicaciones Generales
1. Anemia aguda
2. Hipotensión
3. Choque hipovolémico
4. Muerte

28. Complicaciones por el
Taponamiento Nasal
1. Rinitis aguda
2. Sinusitis maxilar y frontal
3. Hemotímpano
4. Otitis media aguda
5. Bacteriemia
6. Dificultad Respiratoria
7. Necrosis del tabique y de las alas nasales
8. Intoxicación por lidocaína o tetracaina
9. Intoxicación por cocaína

29. Tratamiento
 CAUTERIZACIONES
 Cauterización Química: Tras
anestesia tópica de la zona se procede a
la aplicación sobre la mancha vascular, al
menos durante 30 segundos de nitrato de
plata.
La aplicación suele ser dificultosa en
sangrados activos.
 Cauterización eléctrica: se lleva a
cabo tras la colocación de una mecha de
lidocaína al 5% y nafazolina. Se realiza
con una pinza mono o bipolar.
Con esta técnica se logra una buena
hemostasia de la arteriola anterior, para el
control de un sangrado mas posterior la
hemostasia se hace bajo control
endoscópico.

30. Tratamiento
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
ligadura microscópica transnasal de la A. esfenopalatina
93% éxito.
 Ligadura de la Carotida Externa 93% éxito.
 Maxilar interna via transnasal 91%
 Embolizacion percutánea de la A. maxilar interna 88%
 Caurterizacion endoscópica 83%

31.  La tasa de éxito de los procedimientos de
embolizacion o ligadura es similar, sin embargo este
ultimo tiene menos riego de tromboembolismo de las
arterias Carótida y Oftálmica.
 Elevar un colgajo de mucopericondrio es beneficioso
al disminuir el flujo sanguíneo a la mucosa, ya que al
acceder a esta zona se puede corregir el defecto
septal o espolón que pueda estar causando epistaxis.

32. Conclusiones
 Nunca llevar a cabo el tratamiento de una epistaxis a la ligera.
 El tratamiento debe ir desde el mas simple al mas complejo.
 Cuidado con la sedación en pacientes alcohólicos o con síndrome de
apnea del sueño donde se pueden desencadenar hipoxemias
severas.
 La conducta ante la epistaxis debe seguir los siguientes pasos:
 Valoración de la repercusión del sangrado para el paciente.
 Hemostasia
 Diagnostico etológico.

33. CASO CLINICO
Masculino de 6 años de edad, sin antecedentes patológicos de
importancia.
Traído por referir que desde hace 4 días, la madre ha notado
sangrado por narina derecha.
Al principio noto manchas de sangre en la almohada, posteriormente
presento diario algunos episodios de sangrado por la misma fosa sin
causa aparente, escasa, solo mancha los pañuelos y gotea durante
poco tiempo, el sangrado cede espontáneamente.

34.  El paciente refiere que cuando la madre esta presente le indica que
coloque su cabeza ¨hacia atrás¨ y le coloca una bolsa de hielo en
la cabeza y en la nuca, además de papel higiénico a manera de
tapón en la narina, con el cual se detiene el sangrado… la madre
considera que pudiera tener alguna carencia de vitaminas o alguna
alteración en la TA.
 E.F: VITALES NORMALES, DEAMBULANDO Y CON PAPEL
HIGIENICO MANCHADO CON SANGRE EN LA NARINA
DERECHA…. NO HAY SANGRADO ACTIVO…..

35.  1.¿ Cual es el diagnostico probable del caso?
a. Epistaxis posterior
b. Epistaxis anterior idiopática recurrente.
c. Epistaxis severa
d. Epistaxis por alteraciones de la coagulación
¿Con base en la sospecha diagnostica… usted que procede a hacer?
a. Profundizar en el interrogatorio y exploración
b. Solicitar exámenes (BHC, COAGULACION)
c. Interconsulta a Hematología
d. Interconsulta a ORL.

36. Cual es la etiologia mas frecuente que usted espera
encontrar?
a. Discrasia sanguínea
b. Rascado intranasal
c. Agresión física por compañeros (bulling)
d. Carencia de vitamina K
Cual seria el procedimiento terapéutico que aplicaría si se presenta el
sangrado durante la exploración?
a. Colocación de taponamiento posterior bajo anestesia gral
b. Colocación de taponamiento anterior y alta
c. Cauterización eléctrica monopolar bajo control endoscópico.
d. Compresión digital externa, explicación a la madre y al niño, valoración y alta