1. Nº CUESTIONARIO :
VIVIENDA :
FECHA :
ENCUESTA DEMOGRÁFICA Y DE SALUD FAMILIAR
Cuestionario del Hogar
I. IDENTIFICACION GEOGRÁFICA.
Departamento : Ayacucho
Provincia : Parinacochas
Distrito : Chumpi
Centro poblado : Breapampa
II. GRUPO FAMILIAR :
Jefe del Hogar ----------------- ------------------ -----------------Teléfono -----------------
A. Paterno A. materno Nombres
Nombre Sexo Edad DNI Parentesco Estado civil G. Instrucción Ocupación
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL ADULTOS <15 Años
III. ANTROMOMETRÍA Y SIGNOS VITALES
Nº Nombre Sexo Edad Peso Talla IMC PULSO PS/PD Tº
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IV. PERSONAS CON DISCAPACIDAD.

2. - ¿Ninguna persona con discapacidad?
- ¿Para ver (aun usando lentes)?
- ¿Para oír (aun usando audífonos)?
- ¿Para hablar (entonar/vocalizar)?
- ¿Para usar brazos, manos/ piernas, pies?
- ¿Alguna otra dificultad?__________________________
V. PERSONAS CON ENFERMEDADES
- Agudas
SI NO
Especificar_____________________________
Con tratamiento Sin tratamiento
¿Cuál?_____________________________
- Crónicas
SI NO
Especificar_____________________________
Con tratamiento Sin tratamiento
¿Cuál?_____________________________
VI. Hábitos Nocivos. Preguntar a todos los integrantes de la familia y si hay
presencia de hábito nocivo, anotar el número del integrante al lado.
Alcohol Si___ No___ ¿Cuál? ________ Frecuencia________
Tabaco Si___ No___ ¿Cuál? ________ Frecuencia________
Drogas Si___ No___ ¿Cuál? ________ Frecuencia________
Coca Si___ No___ Frecuencia________
Café Si___ No___ Frecuencia________
Por que?

3. VII. ¿Cuentas con seguros de salud?
- SI - NO
- ¿cuáles? (SIS, essalud,FFAA)__________________________________________
VIII. ¿Has sido víctima de algún tipo de violencia?
Directa
- Física ______________________________
- Psicológica _________________________
Indirecta
- Física________________________________
- Psicológica ___________________________
IX. INGRESOS FAMILIARES
¿Recibes apoyo social del estado?
- SI - NO
- cuales (juntos, pensión 65)____________________________________________
- Actividad realizada ______________
- Ingreso Familiar promedio ______________
X. VIVIENDA
a).Tipo
- Propia - Alquilada - otros ______________
b). Material predominante
- Noble - Adobe, quincha - Piedra
- Otros______________
c). Techo.
- calamina - esteras - otros____________

4. d). Número de habitaciones.
- Total de habitaciones
- Usadas para dormir
e). Servicios Básicos
-Luz - Agua
Electricidad red pública
Kerosene (mechero, lamparín) camión cisterna
Petróleo (lámpara) pozo
Vela rio, acequia o canal
Otros ________________________ Otros ____________________
- Desagüe
Red pública
Pozo ciego, letrina
Rio acequia o canal
Otros __________________________
f).cocina.
- SI - NO
- combustible utilizado_________________________________
¿Cocina mejorada? ______________________________
g).Tenencia de electrodomésticos.
- SI - NO
- cuales____________________________________________
h).crianza de animales
- ovinos
- vacunos
- auquénidos
- Otros _____________________________________

5. i).Tenencia de tierras o parcelas
- SI - NO
- Nombre y anexo ___________________________________________
XI. ALIMENTACIÓN.
1. ¿Realizas las 3 comidas al día?
 Siempre
 Casi siempre
 A veces

Nunca
 Si la respuesta es Nunca. ¿por qué? _______________________
2. ¿Con qué frecuencia suelen comer frutas en casa?
 Nunca
 1 vez al día
 1 vez a la semana
 2-3 veces a la semana
3. ¿Con qué frecuencia suelen comer carnes en casa?
_______________________________________________
 Nunca
 1 vez al día
 1 vez a la semana
 2-3 veces a la semana
XII. VESTIDO.
1. Estado de conservación de la vestimenta al momento de la visita
 Bueno
 Regular
 Malo
2. Estado de Higiene de la vestimenta al momento de la visita
 Bueno
 Regular
 Malo

6. 3. ¿Cuentas con abrigos para época de frio?
SI ____ NO ___
Especifique _______________________________
XIII. Cómo te ves de acá a 5 años?
 mejor
 igual
 peor