ALZEIMER NANDA NIC NOC CUIDADOS

1. Plan de Atención en
Enfermería en Paciente
con Demencia tipo
Alzheimer
INTEGRANTES:
Lic. Matías Suarez, Irma.
Lic. Pineda Rincón, Noe.

2. Situación Problemática:
paciente adulto mayor de 75 años con Dx medico de Demencia tipo alzeimer de
inicio tardío G30.1, actualmente se encuentra en la sala de Medicina de la
Clínica LaSanta, cama 233, al examen se lo observa acostado en su cama, poco
comunicativo, aislado y desconfiado, con fascies de malestar, refiere "por favor
no me moleste todo me duele y nadie me hace caso", se encuentra orientado en
persona, mas no en tiempo y espacio "Estamos en 3200dc, estoy en la casa de mi
hermano", se observa movimientos letárgicos y temblorosos de miembros
superiores e inferiores refiere "no puedo moverme mucho me duele todo el
cuerpo", se hace notar que tiene catéter EV perfuriendole Dextrosa 5% con
Hipersodio 20% (01amp) y Kalium 14.9% (01amp) a 20 gts por minuto, además
presencia de sonda Foley conectado a bolsa colectora con aprox 150cc de orina
color ámbar, además el paciente no se moviliza por su propia voluntad, requiere
el apoyo del personal para ser movilizado y realizar sus necesidades básicas,
también es observado enrojecimiento de talones y zona sacra, el paciente no
puede alimentarse por sus propios medios debido a que no coge adecuadamente
los cubiertos y refiere no gustarle la comida, el paciente por momentos se torna
lábil emocional refiere "Se que estoy mal y mi familia se ha cansado de mi".

3. Datos Significativos:
- Poco comunicativo y aislado.
- Fascies de malestar.
- Desorientación en tiempo y espacio.
- Movimientos letárgicos y temblorosos.
- Dolor corporal y de miembros.
- Presencia de medios invasivos (catéter y sonda).
- Enrojecimiento de talones y zona sacra.
- No se alimenta por sus propios medios.
- Labilidad emocional.

4. Datos Significativos Según Dominios:
Nº DOMINIO CLASE
02 Nutrición. 1: Ingestión.
11 Seguridad / protección. 1: Infección.
03 Eliminación e Intercambio. 2: Sistema Gastrointestinal.
11 Seguridad / protección. 2: Lesión Física.
04 Actividad / Reposo. 2: Actividad / ejercicio.
09 Afrontamiento / Tolerancia al
estrés.
2: Respuestas de afrontamiento.
11 Seguridad / Protección. 2: Lesión Física.

5. Diagnósticos de Enfermería Según
Priorización:
00002: Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto
00004: Riesgo de infección
00015: Riesgo de estreñimiento
00047: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
00085: Deterioro de la movilidad física
00146: Ansiedad
00155: Riesgo de caídas

6. DOMINIO ALTERADO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES NIC
02 Nutrición
Clase 1: Ingestión
00002: Riesgo de desequilibrio
nutricional por defecto relacionado
por la incapacidad para digerir o
ingerir alimentos, o para absorber los
nutrientes.
Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos,
reflejos de
gases y capacidad deglutiva.
Comprobar la colocación de la sonda
nasogástrica o de gastrostomía antes de la
alimentación.
Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes.
Colocación vertical a 90º o lo más incorporado
posible
Supervisar el peso corporal.
Mantiene una ingesta calórica apropiada.
RESULTADO NOC:
1010 Estado de deglución.
1612 Control de peso.
INDICADORES:
101004 Capacidad de masticación
101010 Momento del reflejo de deglución
161222 Mantiene el peso óptimo
Leyenda Escala de Lickert:
1: Nunca demostrado
2: A veces demostrado.
3: Frecuentemente demostrado.
4: Casi Siempre demostrado.
5. Siempre demostrado.
Escala de Lickert. Escala de Lickert después de los cuidados
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
6

7. DOMINIO ALTERADO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES NIC
11 Seguridad y protección
Clase 1: Infección
00004: Riesgo de Infección
relacionado a procedimientos
invasivos
Observar efectos terapéuticos del medicamento
Administrar los medicamentos con técnicas
correctas.
Aplicación de los cinco correctos.
Vigilancia de los signos vitales.
Mantener normas de asepsia.
Inspeccionar el estado de cualquier
procedimiento invasivo.
Realizar evaluación física cuando sea necesario.
Observar signos y síntomas de infección.
Administración de agentes de inmunización.
RESULTADO NOC:
0702 Estado Inmune
INDICADORES:
070205 Integridad cutánea.
070204 Temperatura Corporal
070203 Estado Genitourinario.
Leyenda Escala de Lickert:
1: Grave.
2: Muy moderado.
3: Moderado.
4: Leve.
5. Muy leve.
Escala de Lickert. Escala de Lickert después de los cuidados
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
7

8. DOMINIO ALTERADO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES NIC
03 Eliminación e Intercambio
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
00015: Riesgo de estreñimiento
relacionado a actividad física
insuficiente y Malos hábitos
alimentarios, disminución de la
motilidad del tracto gastrointestinal,
aporte insuficiente de fibras y
líquidos, o en el patrón de
alimentación.
Comprobar movimientos intestinales.
Extracción de la impactacion fecal si fuera
necesario.
Identificación de factores etiológicos.
Ajustar la dieta al estilo del paciente.
Comprobar la ingesta del contenido nutricional.
Administrar líquidos si procede.
Vigilar el estado de nutrición.
RESULTADO NOC:
0501 Eliminación Intestinal.
INDICADORES:
050101 Patrón de eliminación en el rango
adecuado
050110 Ausencia de estreñimiento
Leyenda Escala de Lickert:
1: Muy comprometido
2: Comprometido
3: Regularmente comprometido.
4: Poco comprometido.
5. No comprometido.
Escala de Lickert. Escala de Lickert después de los cuidados
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
8

9. DOMINIO ALTERADO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES NIC
11 Seguridad y Protección
Clase 2: Lesión Física.
00047: Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea relacionado a
inmovilización física.
Aplicar barreras de protección como cremas o
compresas absorbentes para eliminar humedad.
Aplicar protectores para codos y talones.
Asegurar una nutrición adecuada.
Vigilar las fuentes de presión y fricción.
Comprobar la temperatura de la piel.
Vigilar el color de la piel.
Cambios posturales.
RESULTADO NOC:
1101 Integridad tisular: piel y membranas
mucosas
INDICADORES:
110123 Necrosis
110116 Lesiones de las membrana mucosas
Leyenda Escala de Lickert:
1: Grave.
2: Muy moderado.
3: Moderado.
4: Leve.
5. Muy leve.
Escala de Lickert. Escala de Lickert después de los cuidados
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
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10. DOMINIO ALTERADO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES NIC
04 Actividad / Reposo.
Clase 2: Actividad / Ejercicio.
00085 Deterioro de la movilidad
física relacionado a trastorno
neuromuscular y disminución de
la fuerza física.
Aconsejar al paciente sobre uso de calzado
adecuado.
Animar al paciente que este levantado.
Animar al paciente que este sentado en su
cama.
Aplicar o brindar un dispositivo de ayuda.
Ayudar a la deambulación inicial.
Fomentar una deambulación independiente.
Ayudar al paciente en posiciones cómodas.
Determinación de los limites de movimiento.
RESULTADO NOC:
0208 Nivel de movilidad.
INDICADORES:
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020806 Ambulación.
Leyenda Escala de Lickert:
1: Grave.
2: Muy moderado.
3: Moderado.
4: Leve.
5. Muy leve.
Escala de Lickert. Escala de Lickert después de los cuidados
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
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11. DOMINIO ALTERADO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES NIC
09 Afrontamiento / tolerancia al
00146: Ansiedad relacionada a
estrés.
crisis situacional y estado de
Clase 2: Respuestas de
salud actual.
afrontamiento.
Apoyar el uso de mecanismos de defensas.
Ayudar a que exprese sus sentimientos.
Comentar la experiencia emocional.
Escuchar las expresiones de sentimientos.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
Administrar medicamentos para la ansiedad si
estuviese indicado.
Crear un ambiente que genere confianza.
Instruir sobre el uso de la relajación.
RESULTADO NOC:
1402 Control de la ansiedad
INDICADORES:
140215 Refiere ausencia de manifestaciones
físicas de ansiedad.
140217 Controla la respuesta de la ansiedad.
Leyenda Escala de Lickert:
1: Grave.
2: Muy moderado.
3: Moderado.
4: Leve.
5. Muy leve.
Escala de Lickert. Escala de Lickert después de los cuidados
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
x
1 2 3 4 5
x
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12. DOMINIO ALTERADO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES NIC
11 Seguridad / Protección.
Clase 2: Lesión física.
00155 Riesgo de caídas
relacionado a dificultades
visuales y alteraciones mentales.
Ayudar a la deambulación de la persona
inestable.
Colocar la cama mecánica en la posición mas
baja.
Disponer de barandillas y pasamanos visible.
Disponer de una iluminación adecuada para dar
visibilidad.
Instruir al paciente para que pida ayuda al
movilizarse.
RESULTADO NOC:
1909 Conducta de seguridad: prevención de
caídas
INDICADORES:
190920 Compensación de la limitaciones físicas.
190922 Supervisa los factores de riesgo
medioambientales.
Leyenda Escala de Lickert:
1: Grave.
2: Muy moderado.
3: Moderado.
4: Leve.
5. Muy leve.
Escala de Lickert. Escala de Lickert después de los cuidados
x
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1 2 3 4 5
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