1. D.S. 3856 - FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL Página 1 de 3
FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION AMBIENTAL
(*) Campos obligatorios
1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(RL)
(*) Nombres y Apellidos:
ENCINAS CORANI AGUSTIN
(*) Tipo de Documento:
C.I.: 7304466
(*) Expedido:
0RURO
(*) Domicilio Legal:
POTOSI Y BENI N 453
N° Teléfono fijo:
52 - 45367
(*) N° Celular:
67237432
(*) Correo Electrónico:
agustinencinascorani@gmail.com
Testimonio Público que avala ser RL:
Tipo de testimonio Nº2356/2022 De fecha 01/02/2022
2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL
(*) Nombres y Apellidos:
ROMER ENCINAS CORANI
(*) Tipo de Documento:
C.I.:7392244
(*) Expedido:
ORURO
(*) Domicilio Legal:
B POR VENIR ROJAS Y REYEROS N 55
N° Teléfono fijo:
52-45367
(*) N° Celular:
77453389
(*) Correo Electrónico:
romer20@gmail.com
(*)Registro RENCA:
1345677/2022
(*) Fecha de emisión:
15/06/2022
3) DATOS DE LA EMPRESA
(*) Razón Social:
EMPRESA CONSTRUCTORA VALEMOR
(*) Sector:
Privado
(*) Domicilio Legal: (A objeto de notificación)
POTOSI Y BENI, N 66, EDIFICIO ECOS, TERCER PISO, OFICINA B6
N° de registro de FUNDEMPRESA:
5577/2022
Fecha de Reg.:
09/01/2022 (*) N° de NIT:
556699922
N° de registro de AFCOOP: Fecha de Reg.:
16/01/2022
(*) Departamento/Ciudad:
DEPARTAMENTO BENI
No Teléfono fijo:
52-23755
(*) Correo Electrónico:
valemorconts@gmail.com
4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO
(*) Nombre del proyecto:
CONSTRUCION DE OFICINAS REGIONAL BENI
2. D.S. 3856 - FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL Página 2 de 3
(*) Ubicación Política del Proyecto:
N° Departamento Provincia Municipio Comunidad
1 Beni cercado Trinidad Beni
(*) Ubicación geográfica en UTM:
N° Descripción X Y Zona
1 Ubicación del proyecto a
ejecutarse
295161.49 8359452.86 Z 20
- (opcional) Ubicación geográfica en coordenadas geográficas (Grados Decimales)
N° Descripción Latitud Longitud
1 Ubicación del proyecto a
ejecutarse
-14º49`56,96-S -64º54`12,79 -N
(*) Superficie Ocupada por el Proyecto:
607.40 (m^2)
Uso de Suelo
Actual:
suelo arcilloso con vegetación.
Potencial:
Uso de suelo para una
infraestructura.
5)IDENTIFICACION DEL PROYECTO
(*) Sector:
11 Urbanismo y Vivienda
(*) Sub Sector:
11-1 Urbanismo
(*) Ámbito del proyecto:
☒ Urbano ☐ Rural
(*) Pertenece a un área: ☐ Protegida Nacional
☐ T.I.O.C.
☒ Otro Tierras fiscales
(*) Actividad Especifica:
Construcción de oficina regional Beni
(*) Objetivo General del Proyecto:
Implementación la infraestructura (CONSTRUCION DE OFICINAS REGIONAL BENI)
(*) Vida Útil Estimada del Proyecto:
Se estima que el tiempo de vida útil para esta obra llegue a los 50 años
(*) Etapa(s) del Proyecto
Exploración ☒ Ejecución ☒ Operación ☒
Mantenimiento ☐ Abandono ☐
(*) Nivel de Categoría de Acuerdo a la Lista Categoría 2: EEIA-AE
Inversión del Proyecto:
Bs. 2148.000.00
00
/100 bolivianos (dos millones ciento cuarenta y ocho con 00/100 bolivianos)
3. D.S. 3856 - FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACIÓN AMBIENTAL Página 3 de 3
Fuentes de Financiamiento:
Gobierno municipal de Beni
6)DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA
Yo AGUSTIN ENCINAS CORANI con Seleccione Tipo CI : 70044466 0R en calidad de
Representante Legal para la CONSTRUCION DE OFICINAS REGIONAL BENI juro la
exactitud y veracidad de la información detallada en el presente documento, y me
comprometo a no realizar actividades diferentes a las señaladas en el presente formulario,
a cumplir con las normas consignadas en la Ley N° 1333 de Medio Ambiente, sus
reglamentos, disposiciones conexas y normas técnicas aplicables a mi actividad y reparar
los daños que pudieran producirse como resultado de mi actividad.
Firmas:
AGUSTIN ENCINAS CORANI
REPRESENTANTE LEGAL
ROMER ENCINAS CORANI
RESPONSABLE TÉCNICO
Lugar y fecha: Beni, 04 de junio de 2022
