s41572-021-00259-0.af.es (2).pdf

CEBADOR
Neumonía
antonio torres1,2,3,4✉, Catia Cillóniz1,2,3,4✉, Michael S. Niederman
James D. Chalmers7, Richard G. Wunderink8y Tom van der Poll9
5, Rosario Menéndez6,
Resumen | La neumonía es una infección respiratoria aguda común que afecta los alvéolos y las vías
respiratorias distales; es un problema de salud importante y está asociado con una alta morbilidad y mortalidad
a corto y largo plazo en todos los grupos de edad en todo el mundo. La neumonía se divide ampliamente en
neumonía adquirida en la comunidad o neumonía adquirida en el hospital. Una gran variedad de
microorganismos pueden causar neumonía, incluyendo bacterias, virus respiratorios y hongos, y existen
grandes variaciones geográficas en su prevalencia. La neumonía ocurre más comúnmente en personas
susceptibles, incluidos niños menores de 5 años y adultos mayores con afecciones crónicas previas. El desarrollo
de la enfermedad depende en gran medida de la respuesta inmunitaria del huésped, y las características
patogénicas tienen un papel menos destacado. Las personas con neumonía a menudo presentan síntomas
respiratorios y sistémicos, y el diagnóstico se basa tanto en la presentación clínica como en los hallazgos
radiológicos. Es crucial identificar los patógenos causantes, ya que la terapia antimicrobiana tardía e inadecuada
puede conducir a malos resultados. Las nuevas terapias con antibióticos y sin antibióticos, además de pruebas
de diagnóstico rápidas y precisas que pueden detectar patógenos y resistencia a los antibióticos, mejorarán el
manejo de la neumonía.
La neumonía es una infección respiratoria aguda común que
afecta los alvéolos y el árbol bronquial distal de los pulmones. La
enfermedad se divide ampliamente en neumonía adquirida en la
comunidad (CAP) o neumonía adquirida en el hospital (HAP, que
incluye neumonía asociada a la ventilación (VAP))(Caja1). La
neumonía por aspiración representa del 5 al 15% de todos los
casos de NAC; sin embargo, se desconoce su prevalencia entre
los pacientes con HAP.1. La falta de criterios de diagnóstico
sólidos para la neumonía por aspiración puede explicar por qué
se desconoce la verdadera carga de este tipo de neumonía.1.
Los microorganismos causantes de CAP y HAP difieren
sustancialmente. Los microorganismos causales más
comunes en la NAC sonsteotococos neumonia, virus
respiratorios,Haemophilus influenzaey otras bacterias como
micoplasma pneumoniaeyLegionella pneumophila. Por el
contrario, los microorganismos más frecuentes en HAP son
estafilococo aureus(incluidos los sensibles a la meticilinaS.
aureus(MSSA) y resistentes a la meticilinaS. aureus(MRSA),
Enterobacterales, bacilos gramnegativos no fermentadores
(por ejemplo,Pseudomonas aeruginosa), yAcinetobacter spp.
2,3. En la neumonía asociada a la atención sanitaria (HCAP),
debido a los factores de riesgo del paciente, la etiología
microbiana es más similar a la de la NAH que a la de la NAC.
Sin embargo, las dificultades para estandarizar los factores
de riesgo para esta población, junto con la heterogeneidad
de la atención médica posthospitalaria en todo el mundo,
sugieren que la
El concepto de HCAP tiene poca utilidad y, de hecho,
HCAP no se incluyó en las pautas recientes para CAP
y HAP.3-5.
Las diferencias en microbiología entre CAP y HAP
dependen de si la neumonía se adquirió en la comunidad o
en el entorno de atención médica y de los factores de riesgo
del huésped, incluida la colonización gástrica y orofaríngea
anormal. Además, la etiopatogenia de la NAC es diferente a
la de la HAP. En general, la NAC leve se trata de forma
ambulatoria, la NAC moderadamente grave en salas de
hospital y la NAC grave en unidades de cuidados intensivos
(UCI) con o sin ventilación mecánica.6. La necesidad de
ventilación mecánica se utiliza como subclasificación de
interés para el pronóstico y estratificación en ensayos
clínicos aleatorizados.
Ambos PAC7y HAP4Puede ocurrir en pacientes
inmunosuprimidos o inmunocompetentes. Hasta la fecha, la
mayoría de los datos de investigación se han basado en estudios
de pacientes inmunocompetentes y, por lo tanto, confiamos en
dichas fuentes en este Manual. Sin embargo, CAP, HAP y VAP en
pacientes inmunodeprimidos han atraído la atención de los
investigadores, y se realizarán más investigaciones al respecto.
En este Manual, cubrimos y resumimos las actualizaciones
más importantes y recientes relacionadas con la epidemiología, la
fisiopatología, la detección diagnóstica, la prevención, el manejo,
la calidad de vida y las perspectivas de investigación. Además,
debido al profundo impacto de la pandemia de la enfermedad
por coronavirus 2019 (COVID-19) causada por
✉Email:atorres@clinic.cat;
catiacilloniz@yahoo.com
https://doi.org/10.1038/
s41572-021-00259-0
RESEÑAS DE LA NATURALEZA|PRIMEROS DE ENFERMEDADES|ID de cita del artículo: (2021) 7:25
0123456789 (); :
1
Traducido del afrikáans al español - www.onlinedoctranslator.com

cartilla
Direcciones de los autores
la incidencia de NAC fue de 2,4 casos por 1000 adultos,
con las tasas más altas entre los adultos de 65 a 79 años
(6,3 casos por 1000 personas) y los de ≥80 años (16,4
casos por 1000 personas). En Europa, la incidencia anual
de NAC se ha estimado en 1,07-1,2 casos por 1.000
personas, aumentando a 14 casos por 1.000 personas
entre ≥ 65 años y con predominio en hombres14. Las
diferencias en la epidemiología entre los EE. UU. y
Europa podrían explicarse por la mayor proporción de
población adulta que recibió la vacuna antineumocócica
en los EE. en la mayoría de los países europeos15,dieciséis);
además, en 2015 en los EE. UU., ~ 69 % de los adultos de
≥ 65 años de edad habían recibido una vacuna contra la
influenza en los 12 meses anteriores. Otro posible factor
contribuyente es la disminución de la tasa de
tabaquismo en los EE. UU.: entre 2005 y 2016, el
porcentaje de fumadores que dejaron de fumar
aumentó del 51 % al 59 %.17. Finalmente, las marcadas
diferencias entre los sistemas de salud de EE. UU. y
Europa pueden influir en los datos epidemiológicos.
La región sudamericana de los Andes tuvo la incidencia más
alta de adultos mayores de 70 años con IVRI (406,5 episodios por
cada 1000 personas), mientras que el sur de Asia tuvo la mayor
cantidad de episodios de IVRI entre adultos de
> 70 años de edad. La incidencia por región global fue de 171,1
por cada 1000 personas en Europa central, Europa oriental y Asia
central; 234,4 por 1.000 habitantes en América Latina y el Caribe;
130,8 por cada 1.000 habitantes en el Sudeste Asiático, Asia
Oriental y Oceanía; 246,6 por cada 1.000 habitantes en el norte
de África y Oriente Medio; y 229,3 por cada 1.000 habitantes en el
África subsahariana9.
Según el estudio GBD de 20169, Oceanía tuvo la
mayor incidencia de IVRI en niños (171,5 por 1000 niños
menores de 15 años), mientras que el sur de Asia tuvo el
mayor número de episodios de IVRI en niños menores
de 5 años. La incidencia por región global fue: 107,1 por
cada 1000 niños en Europa central, Europa oriental y
Asia central; 94,9 por 1.000 niños en América Latina y el
Caribe; 120,4 por cada 1.000 niños en el Sudeste Asiático,
Asia Oriental y Oceanía; 133,2 por cada 1.000 niños en el
norte de África y Oriente Medio; y
100,6 por cada 1.000 niños en el África subsahariana. La
epidemiología de la neumonía cambia constantemente
debido al desarrollo de pruebas de diagnóstico molecular,
nuevas terapias antimicrobianas y la implementación de
medidas preventivas. Desde principios del siglo XXI, la
neumonía ha sido la causa más común de infecciones
pandémicas que tienen efectos sobre su propia
epidemiología. En la pandemia de influenza de 2009, el virus
de la influenza A H1N1 infectó a ~ 200 millones de personas
y causó casi 250 000 muertes, con una infectividad mayor en
niños que en adultos18. Por el contrario, en la actual
pandemia de SARS-CoV-2, 106 millones de personas se
habían infectado y > 2 millones habían muerto en todo el
mundo al 9 de febrero de 2021. Sin embargo, a diferencia del
virus de la gripe A H1N1, el SARS-CoV-2 afecta a adultos con
más frecuencia que niños19.
1Departamento de Neumología, Hospital Clinic de Barcelona, Barcelona, España.
2Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi y Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España.
3Universidad de Barcelona, Barcelona, España.
4Centros de Investigación Biomédica en Red en Enfermedades Respiratorias (estudio CIBERES
y CIBERESUCICOVID), Barcelona, España.
5División de Cuidados Pulmonares y Críticos, New York Presbyterian / Weill Cornell Medical Center,
Ciudad de Nueva York, NY, EE. UU.
6Departamento de Neumología, Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España.
7Centro Escocés de Investigación Respiratoria, Universidad de Dundee, Hospital y Facultad de Medicina
Ninewells, Dundee, Reino Unido.
8División de Cuidados Pulmonares y Críticos, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina
Feinberg de la Universidad Northwestern, Chicago, IL, EE. UU.
9Centro de Medicina Experimental y Molecular, División de Enfermedades Infecciosas, Centros
Médicos de la Universidad de Ámsterdam, Ubicación del Centro Médico Académico,
Universidad de Ámsterdam, Ámsterdam, Países Bajos.
síndrome respiratorio agudo severo (SARS) coronavirus 2
(SARS-CoV-2), resumimos las principales características de la
neumonía por SARS-CoV-2(Caja2).
Epidemiología
Incidencia mundial
Datos del estudio Global Burden of Diseases (GBD) de 20198
mostró que las infecciones del tracto respiratorio inferior (LRTI),
incluidas la neumonía y la bronquiolitis, afectaron a 489 millones
de personas en todo el mundo. Los niños menores de 5 años y los
adultos mayores de 70 años son las poblaciones más afectadas
por neumonía, según el estudio GBD de 20198. En 2019, hubo 489
millones de casos incidentes de LRTI y 11 millones de casos
prevalentes de LRTI. En el estudio GBD de 2016, la incidencia
global de IVRI fue de 155,4 episodios por 1000 adultos mayores
de 70 años y de 107,7 episodios por 1000 niños menores de 5
años9. Finalmente, la neumonía por aspiración contribuye con el
5-15% de todos los casos de NAC y se asocia con peores
resultados, especialmente en pacientes mayores con múltiples
comorbilidades.10,11. Hay una falta de datos sobre la incidencia de
neumonía por aspiración en pacientes con HAP1,12.
En los EE. UU., el estudio Etiology of Pneumonia
in the Community (EPIC)13encontró que el año
Caja 1 |Clasificaciones de la neumonía
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Neumonía adquirida fuera del hospital en personas que no
han sido hospitalizadas durante el mes anterior al inicio de
los síntomas.
Neumonía adquirida en el hospital (HAP)
Neumonía adquirida después de al menos 2 días de hospitalización
y cuando no hay sospecha de incubación de la enfermedad antes
del ingreso hospitalario.
Neumonía asociada al ventilador (NAV)
HAP que ocurre> 48h después de la intubación endotraqueal.
Neumonía por aspiración
Neumonía que ocurre como resultado de la inhalación de
contenido del estómago o la boca hacia los pulmones. Es mejor
considerarlo como parte del continuo entre CAP y HAP, y no como
una entidad distinta.
VAP.La incidencia anual de NAH en adultos oscila entre 5 y 10
casos por cada 1000 ingresos hospitalarios en todo el mundo,
mientras que la NAV afecta al 10-25 % de todos los pacientes en
Neumonía asociada a la atención médica (HCAP)
Neumonía adquirida en instituciones de atención no hospitalaria.
2|ID de cita del artículo: (2021) 7:25 www.nature.com/nrdp
0123456789 (); :

cartilla
Caja 2 |Características de COVID-19
Síntomas frecuentes
implementación de vacunas (contraS. pneumoniae yH
influenzae), la terapia con antibióticos, las mejoras
continuas en educación, nutrición, agua, saneamiento e
higiene, y el empoderamiento femenino. Sin embargo,
en muchas áreas el progreso es lento; Nigeria, India,
Pakistán, Etiopía y República Democrática del Congo son
los cinco países con mayor mortalidad infantil27.
Por el contrario, el aumento de la mortalidad en adultos de
> 70 años de edad podría estar asociado con el aumento de la
longevidad de la población mayor frágil, enfermedades crónicas,
comorbilidades28, uso de múltiples medicamentos y discapacidad
funcional, especialmente en países de altos ingresos. En los
países de bajos ingresos, la alta mortalidad está asociada al
efecto de la contaminación del aire; El consumo de tabaco y
alcohol son los principales factores de riesgo de neumonía en
este grupo de edad.
A nivel mundial, entre niños y adultos, la mortalidad en
pacientes con NAC está relacionada con el entorno de
tratamiento: <1 % en atención ambulatoria, ~ 4–18 % en salas de
hospital y hasta 50 % en la UCI29-31. Sin embargo, en adultos, la
edad y las comorbilidades influyen en la mortalidad. Un estudio
que investigó los efectos de la edad y las comorbilidades en la
mortalidad por NAC encontró una mortalidad del 5 % en
pacientes de <65 años, del 8 % entre pacientes de 65 a 79 años y
del 14 % entre pacientes de ≥80 años de edad32, y estas tasas
aumentaron al 20%, 42% y 43%, respectivamente, en pacientes
con más de una comorbilidad. Sobre la base de estudios sobre la
mortalidad a largo plazo entre 1 y 10 años33-35, aproximadamente
uno de cada tres adultos morirá dentro de un año de haber sido
hospitalizado con NAC36. Se ha informado que la mortalidad
hospitalaria estimada en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) y NAC es del 6% durante la
hospitalización y del 12%, 24% y 33% dentro de los 30 días, 6
meses y 1 año desde el alta, respectivamente.37. Curiosamente, la
mortalidad a los 30 días entre las personas con neumonía
neumocócica se mantuvo bastante estable en un estudio de 20
años33, y esto se confirmó aún más en una revisión sobre la carga
de NAC neumocócica en Europa38.
A nivel mundial, HAP y VAP se consideran las principales causas de
muerte por infección hospitalaria39-41. La mortalidad global estimada
por HAP es de 20 a 30 %, mientras que la mortalidad global por NAR es
de 20 a 50 %20,42. La mortalidad por VAP en los EE. UU. fue ~ 13%4. Por
el contrario, un estudio prospectivo en Europa central43indicó que la
mortalidad a los 30 días por VAP fue del 30%. En una gran cohorte
francesa de pacientes ingresados en la UCI durante > 48 h, tanto la
HAP como la NAR no asociadas con el respirador se asociaron con un
aumento del 82 % y del 38 % en el riesgo de mortalidad a los 30 días,
respectivamente.44. Sin embargo, el análisis de los datos de los ensayos
sobre la terapia con antibióticos para HAP y VAP bacterianas para
caracterizar la mortalidad por todas las causas mostró que la
mortalidad difería notablemente dentro y entre los estudios; la
mortalidad por todas las causas en el día 28 fue del 27,8 % en HAP
bacteriana, del 18 % en NAV bacteriana y del 14,5 % en HAP bacteriana
no asociada a la ventilación45.
En una revisión sistemática y metanálisis10, la neumonía por
aspiración se asoció significativamente con una mayor
mortalidad hospitalaria (riesgo relativo 3,62) y mortalidad a los 30
días (riesgo relativo 3,57) en pacientes con NAC tratados fuera de
la UCI. Uno de los estudios más grandes en neumonía por
aspiración demostró que la mortalidad en pacientes
• Fiebre
• Tos
• Dificultad para respirar
Síntomas menos comunes
• Dolor de cabeza
• Hiposmia (disminución del sentido del olfato) e hipogeusia
(disminución del sentido del gusto)
• Dolor de garganta
• Rinorrea (secreción nasal)
• Dolor muscular
• Diarrea y vómitos
Principales complicaciones
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
• Sepsis y shock séptico
• Fallo multiorgánico
• Infección secundaria
Ventilacion mecanica3. La HAP es la segunda infección
hospitalaria más frecuente después de la infección del tracto
urinario, y la VAP es la causa más común de infección
nosocomial y muerte en la UCI3,4. La incidencia de HAP es
más alta entre los pacientes inmunocomprometidos,
posquirúrgicos y de mayor edad.20. En los EE. UU., se estima
que la incidencia de NAR oscila entre 2 y 6 casos por cada
1000 días de ventilación.21, y la incidencia de HAP no
asociada al ventilador se estima en 3,63 casos por 1000 días-
paciente22. Una revisión sistemática y un metanálisis de
estudios de VAP en adultos de 22 países asiáticos de 2018
encontraron una incidencia general de 15,1 casos por 1000
días de ventilación23. En 2015, los datos de la base de datos
prospectiva multicéntrica francesa OUTCOMEREA (1996–
2012) indicaron que el riesgo de VAP era de ~1,5 % por día de
ventilación, y se reducía a <0,5 % por día después de 14 días
de ventilación mecánica.24.
Mortalidad
El estudio GBD de 20198mostró que LRTI fue responsable de> 2,49
millones de muertes, con la mortalidad más alta entre los pacientes
de> 70 años de edad (1,23 millones de muertes). Estos datos indican
que la mortalidad por IVRI es superior a la mortalidad por tuberculosis
(1,18 millones de muertes) y VIH (864.000 muertes), lo que la convierte
en la principal causa de mortalidad por enfermedades infecciosas en
todo el mundo. De hecho, los datos de una revisión sistemática y un
metanálisis sobre la carga global y regional de los ingresos
hospitalarios por neumonía estimaron que en 2015 ocurrieron 1,1
millones de muertes hospitalarias relacionadas con la neumonía entre
adultos mayores.25.
En 2016, las tasas más altas de mortalidad por IVRI entre
niños menores de 5 años se registraron en la República
Centroafricana (460 muertes por 100 000 niños), Chad (425
muertes por 100 000) y Somalia (417 muertes por 100 000)9.
Curiosamente, los datos del estudio GBD de 201726mostró
que la mortalidad por IVRI disminuyó un 36,4 % entre 2007 y
2017 para niños menores de 5 años, mientras que aumentó
aproximadamente un 33,6 % en adultos de ≥ 70 años. Las
muertes relacionadas con LRTI entre los niños se han
reducido sustancialmente como resultado de la
0123456789 (); :
3

cartilla
con neumonía por aspiración (29 %) fue más del doble
que en pacientes con NAC (12 %)11.
de 1,12, 1,33 y 1,76, respectivamente, frente al no consumo51
. Además, la exposición a la contaminación del aire puede
aumentar el riesgo de neumonía a corto y largo plazo; un
estudio en 345 pacientes hospitalizados con NAC y 494
controles (pacientes que ingresaron en el mismo período
pero por motivos no neumónicos) demostró que la
exposición a largo plazo (1-2 años) a niveles elevados de
contaminantes atmosféricos (partículas de 2,5 μm y dióxido
de nitrógeno) se asoció con un aumento de la hospitalización
en los de ≥65 años de edad52.
Factores de riesgo y diferencias en la epidemiología GORRA.Niños
de <5 años de edad46y adultos mayores13, particularmente los de ≥ 65
años y con comorbilidades14,47, tienen un mayor riesgo de NAC(Mesa1).
En los niños, la prematuridad, la desnutrición, la contaminación del
aire doméstico, las partículas ambientales o la lactancia materna
subóptima son los principales factores de riesgo relacionados con la
NAC48. En adultos, las enfermedades respiratorias (por ejemplo, EPOC),
la diabetes mellitus, las enfermedades cardiovasculares y la
enfermedad hepática crónica son las comorbilidades más frecuentes
que aumentan el riesgo de NAC14. Es de destacar que los hombres
tienen un mayor riesgo de NAC que las mujeres, lo que puede
explicarse por las diferencias en la anatomía y los factores de
comportamiento, socioeconómicos y de estilo de vida.49.
Un estudio estadounidense sobre la incidencia, los resultados y la carga
de la enfermedad en > 18 000 pacientes hospitalizados con EPOC37
encontró que, durante el estudio de 2 años, 3419
pacientes tenían neumonía; la incidencia anual de NAC
fue de 93,6 casos por 1.000 en la población con EPOC. En
pacientes sin EPOC, la incidencia fue de 5,09 casos por
1.000. En EE.UU., se estima que 506.953 adultos con
EPOC son hospitalizados cada año por neumonía37.
Los pacientes inmunocomprometidos tienen un mayor riesgo
de NAC que la población general7,14. Un análisis secundario de un
estudio multicéntrico internacional de 54 países de todo el
mundo encontró que casi uno de cada cinco pacientes
hospitalizados con NAC no era inmunocompetente7. Entre los
pacientes con NAC, el 18% presentaba uno o más factores de
riesgo de inmunodeficiencia, siendo el uso crónico de esteroides
(45%), cáncer hematológico (25%) y quimioterapia (22%) los más
frecuentes.
Varios estudios también han demostrado una asociación
entre los factores del estilo de vida y el riesgo de NAC,
incluido el tabaquismo, el alto consumo de alcohol, el bajo
peso (debido a la desnutrición o condiciones subyacentes
que comprometen la respuesta inmunitaria), las condiciones
de vida, como un hogar numeroso o contacto regular con
niños y otros14. Fumar está asociado con la colonización por
bacterias patógenas y un mayor riesgo de infección
pulmonar, especialmente por
S. pneumoniae50. El consumo diario de 24 g, 60 g y 120 g
de alcohol puro (una bebida alcohólica estándar equivale
a 10 ml u 8 g de alcohol puro, y es la cantidad
aproximada de alcohol que un adulto promedio puede
procesar en una hora) generó riesgos relativos para PAC
TENER SUERTE.Los factores que aumentan el riesgo de HAP se
pueden clasificar en grupos relacionados con el paciente y
relacionados con el tratamiento.(Mesa1). La colonización
orofaríngea es el principal mecanismo subyacente a la HAP. Sin
embargo, se ha prestado mucha atención a la colonización
orofaríngea en pacientes en estado crítico (presente al ingreso en
la UCI o que ocurre durante la estancia en la UCI)53. Un estudio de
Japón que investigó la colonización oral en residentes de centros
de atención a largo plazo encontró que el 38 % de estas personas
estaban colonizadas con patógenos resistentes a los antibióticos,
principalmente Acinetobacterspp., Enterobacterales y
Pseudomonas spp. La presencia de estos patógenos representa
un riesgo potencial de neumonía54. De hecho, las pautas
internacionales actuales han sugerido que se considere la
colonización previa por patógenos resistentes a los antibióticos al
identificar pacientes con un mayor riesgo de HAP debido a dichos
patógenos.3,4.
La colonización y la formación de biopelículas estuvieron
presentes dentro de las 12 h posteriores a la intubación y
permanecieron durante > 96 h en la mayoría de los pacientes55.
Este estudio, que sustenta una asociación importante entre la
intubación y la patogenia de la VAP, también mostró que la
colonización en pacientes sometidos a ventilación mecánica se
produjo primero en la orofaringe y el estómago, seguidos por el
tracto respiratorio inferior y, posteriormente, el tubo
endotraqueal.55. La intubación y la ventilación mecánica pueden
aumentar el riesgo de desarrollar VAP entre 6 y 21 veces, con el
mayor riesgo dentro de los primeros 5 días de intubación53. Los
tubos endotraqueales permiten la entrada directa de bacterias en
el tracto respiratorio inferior, interfieren con los mecanismos
normales de defensa del huésped y sirven como reservorio de
microorganismos patógenos.
Múltiples factores de riesgo están relacionados con la neumonía
por aspiración, cada uno de los cuales aumenta la posibilidad de que el
contenido gástrico llegue a los pulmones. Los más frecuentes de estos
factores son la deglución alterada, la disminución de la conciencia y la
alteración del reflejo de la tos.1(Mesa1).
Tabla 1 |Factores de riesgo de NAC, HAP y neumonía por aspiración
GORRA TENER SUERTE PAC y HAP Neumonía por aspiración
Factores de estilo de vida
(de fumar,
exceso de alcohol
consumo, pobre
higiene bucal y
contacto frecuente
con niños);
episodio anterior
de neumonía
Sexo masculino; desnutrición; quemaduras, trauma y post
cirugía; gravedad de la enfermedad; síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA); colonización de la
orofaringe por microorganismos virulentos; terapia
antibiótica previa; condiciones que promueven la
aspiración pulmonar o inhiben la tos (cirugía
toracoabdominal, intubación endotraqueal, inserción de
sonda nasogástrica, presión inadecuada del manguito de
la sonda endotraqueal, reintubación repetida, posición
supina, exposición a equipo respiratorio contaminado)
Edad≥60 años;
presencia de
comorbilidades;
inmune deteriorado
sistema; reciente
hospitalización
Alteración de la deglución;
alteración de la conciencia;
mayor probabilidad
del contenido gástrico
llegar al pulmón;
reflejo de tos alterado
NAC, neumonía adquirida en la comunidad; HAP, neumonía adquirida en el hospital
0123456789 (); :

cartilla
un Estados Unidos
1% 90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
5%
11%
22% 61%
b Europa
3%
800
700
600
500
400
300
200
100
0
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
6%
24%
60%
7%
Ningún patógeno detectado Virus respiratorios bacterias Polimicrobiano Otro
HIGO. 1 |Prevalencia de etiologías microbianas de NAC en EE. UU. y Europa. un|Etiología de la neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) en la población adulta de EE. UU. de 2010 a 2012 (de 2488 casos)9.b|Etiología de la NAC en la población adulta en
Europa de 2003 a 2014 (de 3.854 casos)6. Las posibles razones que pueden explicar el desafío de identificar la etiología de la
neumonía incluyen la dificultad para obtener muestras del tracto respiratorio inferior, el efecto del uso de antibióticos antes de la
recolección de muestras y la baja sensibilidad de algunas pruebas de diagnóstico.
Etiología microbiana
El conocimiento de los patógenos asociados con la neumonía es
crucial para proporcionar una terapia antibiótica empírica más
específica, prevenir la aparición de resistencia a los
antimicrobianos a través de la presión de selección y reducir los
costos asociados con la atención de la salud.
manejo, los médicos deben reconocer los factores de riesgo para
estos patógenos e iniciar una terapia empírica adecuada en
respuesta(Caja3). Los principales factores de riesgo para
patógenos multirresistentes (MDR) en NAC incluyen
inmunosupresión, uso previo de antibióticos, hospitalización
previa, uso de agentes supresores de ácido gástrico, alimentación
por sonda y estado no ambulatorio67. Varios sistemas de
puntuación pueden ayudar a determinar el riesgo de infección
por patógenos resistentes a los antibióticos.
ÉlP. aeruginosa, β-lactamasa de espectro extendido (ESBL) -
Enterobacterales positivo y puntuación de MRSA (PES)68se basa en
varios factores de riesgo, incluida la edad de 40 a 65 años y el
sexo masculino (un punto cada uno), la edad
> 65 años, uso previo de antibióticos, trastorno respiratorio
crónico y alteración de la conciencia (dos puntos cada uno), e
insuficiencia renal crónica (tres puntos). El puntaje PES ha
sido validado en salas generales, UCI y población muy
anciana (edad ≥ 80 años). Un estudio69demostraron que
existe un 80 % de probabilidad de detectar un patógeno PES
con la puntuación PES, lo que demuestra una buena
precisión de la puntuación. en otro estudio70, la precisión de
la puntuación PES en pacientes de ≥ 80 años con NAC fue ~
64%, destacando diferencias en las características clínicas de
GORRA.La etiología microbiana de la NAC difiere según su gravedad
en la presentación clínica y según la estación2,56-58. Sin embargo, la
etiología microbiana de la NAC no se detecta en ~50% de los pacientes;
las posibles razones incluyen la imposibilidad de obtener una muestra
respiratoria adecuada para el cultivo o antes del inicio de la terapia con
antibióticos y la disponibilidad inconsistente de pruebas moleculares
recientemente mejoradas59.S. pneumoniae sigue siendo el patógeno
más frecuente en NAC, aunque un estudio en América del Norte
encontró que su incidencia ha disminuido debido a la introducción de
vacunas de polisacáridos60y una tasa de tabaquismo reducida61,62. No
se ha observado tal disminución en Europa.2,63-sesenta y cinco(HIGO.1).
En una pequeña proporción de pacientes, la NAC es causada
por MRSA y bacterias gramnegativas resistentes a los antibióticos
(por ejemplo,P. aeruginosayKlebsiella pneumoniae)2,66. Como la
resistencia a los antibióticos complica la clínica
0123456789 (); :
5
steotococos
neum
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m
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estafilococo
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Legionella
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de
casos
Numero
de
casos
Numero
de
casos

cartilla
esta población que es más susceptible a infecciones,
neumonía recurrente y sepsis.
La puntuación de resistencia a los medicamentos en la neumonía
(DRIP)71se basa en los factores de riesgo mayores y menores. Los
principales factores de riesgo (dos puntos cada uno) incluyen el uso
previo de antibióticos, la residencia en un centro de atención a largo
plazo, la alimentación por sonda y la infección previa por un patógeno
resistente a los medicamentos (en el último año). Los factores de
riesgo menores (un punto cada uno) incluyen hospitalización en los
últimos 60 días, enfermedad pulmonar crónica, mal estado funcional,
supresión de ácido gástrico, cuidado de heridas y colonización de
MRSA (en el último año).
El uso de nuevas técnicas moleculares de diagnóstico ha
aumentado el interés por el papel de los virus respiratorios como
posibles agentes etiológicos en la NAC. Estudios recientes han
informado que los virus respiratorios representan del 7 al 36% de
los casos de NAC con una etiología microbiana definida13,72,73. Un
estudio reciente de China informó que en pacientes con NAC
viral, el virus de la influenza, el virus que no es de la influenza y
las infecciones virales mixtas fueron la causa de la NAC en el 63
%, el 27 % y el 10 % de los pacientes, respectivamente.(HIGO.2). Los
resultados fueron similares entre los pacientes con NAC por virus
gripales y NAC por virus no gripales, aunque en los pacientes con
NAC por virus no gripales la incidencia de complicaciones fue
mayor74. En otro estudio, el 3% de todos los pacientes con
diagnóstico de NAC ingresados en el servicio de urgencias
tenían sepsis viral pura75. La sepsis viral estuvo presente en el
19% de los ingresados en la UCI, y la sepsis estuvo presente en
el 61% de todos los pacientes con NAC viral.
Se detectan virus respiratorios en más de la mitad de los
niños con NAC76. Los virus respiratorios fueron la causa más
frecuente de neumonía (66%) en niños con diagnóstico
etiológico en EE. UU., siendo el virus respiratorio sincitial,
rinovirus y metapneumovirus los más frecuentes76. Los
patógenos bacterianos fueron la causa de NAC en el 8% de
los pacientes, conS. pneumoniaey
S. aureussiendo las bacterias más comunes. Se detectaron
coinfecciones bacteria-virus en el 7% de los pacientes.
han demostrado que tanto la HAP como la VAP tienen una
etiología microbiana similar, conP. aeruginosayS. aureus
siendo los patógenos más frecuentes. Otros patógenos
comoAcinetobacterspp. yestenotrofomonasspp. se informan
con más frecuencia en NAV4,77.
La resistencia a los antibióticos es la principal preocupación con
HAP y VAP. Evaluación de los factores de riesgo para organismos MDR
(resistentes a al menos un agente en tres o más grupos de
antibióticos), organismos extremadamente resistentes a los
medicamentos (XDR; resistentes a uno o más agentes en todos los
grupos de antibióticos excepto uno o dos) y organismos resistentes a
pandrug (resistentes a casi todos los grupos de antibióticos
aprobados) es fundamental para el manejo de pacientes con estos
patógenos78. En general, podemos clasificar el riesgo en tres
categorías: (1) epidemiología local (por ejemplo, UCI con altas tasas de
patógenos multirresistentes); (2) factores de riesgo del paciente
(incluyendo enfermedades pulmonares estructurales (por ejemplo,
bronquiectasias), uso de antibióticos durante los 90 días previos al
inicio de la NAC o NAR, hospitalización (2 a 5 días) durante los 90 días
previos al inicio de la NAC o NAR, enfermedad séptica choque al inicio
de la NAV, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que
precede a la NAV, al menos 5 días de hospitalización antes del inicio de
la NAV y terapia de reemplazo renal agudo antes del inicio de la NAV)42;
y (3) colonización o infección previa con patógenos multirresistentes42.
Anaerobios y bacilos gramnegativos (por ejemplo,E. coli,K.
pneumoniaeyP. aeruginosa) son los microorganismos más frecuentes
encontrados en la neumonía por aspiración1.
Mecanismos / fisiopatología De
la colonización a la infección
Los mecanismos que impulsan las LRTI son cada vez más conocidos. La
mayoría de los casos de neumonía bacteriana son causados por
microorganismos que se trasladan desde la nasofaringe al tracto
respiratorio inferior.79,80. Las bacterias ingresan a la nasofaringe
después de desprenderse de un individuo colonizado. Los patógenos
pueden propagarse entre individuos a través del contacto directo o
indirecto, gotitas y aerosoles.81. El éxito de la transmisión depende de
muchas variables, incluidas las condiciones ambientales, la reunión de
personas y los factores del huésped, como la distribución de los
receptores de reconocimiento de patrones en las células epiteliales de
las vías respiratorias.81. La adherencia de patógenos al epitelio de las
vías respiratorias superiores es un primer paso crucial en la
colonización y la infección posterior. Una vez en la nasofaringe, las
bacterias escapan de la mucosidad y se adhieren al epitelio utilizando
múltiples estrategias para evadir la eliminación del huésped, incluida la
expresión de moléculas que imitan al huésped o que varían
antigénicamente.82(es decir, moléculas que imitan la estructura de las
moléculas del huésped o pueden variar sus antígenos para evitar el
reconocimiento por parte de las células inmunitarias del huésped). Los
microorganismos acceden a las vías respiratorias inferiores por
inhalación o, con menos frecuencia, por siembra pleural de la sangre.
Se considera que la selección de mutantes colonizadores que pueden
evadir la eliminación inmunitaria precede a la infección.79. La infección
ocurre cuando las defensas del huésped están alteradas y/o ha habido
exposición a un microorganismo altamente virulento oa un gran
inóculo. Varios factores pueden facilitar la transición de la colonización
a la infección, incluida la infección viral anterior y las enfermedades
pulmonares crónicas. Otros mecanismos involucrados en el aumento
de la susceptibilidad a la infección incluyen la pérdida de la integridad
de la barrera y el deterioro del huésped.
TENER SUERTE.Los datos sobre la etiología microbiana de la HAP se
han obtenido principalmente de pacientes con VAP. Sin embargo, los
estudios en pacientes con HAP o VAP con microbios conocidos
Caja 3 |Factores de riesgo específicos de patógenos
• steotococos neumonia: Demencia, trastornos convulsivos,
insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
Infección por el VIH, condiciones de hacinamiento y
tabaquismo
• Legionella pneumophila: Tabaquismo, EPOC, sistema inmunitario
comprometido, viajes a áreas de brotes, residencia en un centro
de salud y proximidad a torres de enfriamiento o spas con
hidromasaje
• SARM:Infección o colonización previa de MRSA, residencia en
un hogar de ancianos o centro de atención a largo plazo y
hospitalización previa dentro de los 90 días anteriores
• Pseudomonas aeruginosa: Comorbilidad pulmonar
• Enterobacterales: Residencia en una residencia de ancianos
MRSA, resistente a la meticilinaestafilococo aureus
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cartilla
un India
1% 70
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50
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4
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5% 19%
6%
sesenta y cinco%
bPorcelana 140
120
100
80
60
40
20
0
4%
18% 33%
45%
Ningún patógeno detectado Virus respiratorios bacterias Tuberculosis micobacteriana Polimicrobiano Otro
HIGO. 2 |Prevalencia de etiologías microbianas de NAC en India y China. un|Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) en la población adulta en India de 2013 a 2015 (de 225 casos)54.b|Etiología de la NAC en la población adulta en China de 2004 a
2005 (de 593 casos)55. Las posibles razones que pueden explicar el desafío de identificar la etiología de la neumonía incluyen la
dificultad para obtener muestras del tracto respiratorio inferior, el efecto del uso de antibióticos antes de la recolección de muestras y
la baja sensibilidad de algunas pruebas de diagnóstico. MRSA, resistente a la meticilinaestafilococo aureus; MSSA, sensible a la
meticilinaestafilococo aureus.
defensas debidas a interacciones complejas entre
estructuras anatómicas, microorganismos (y sus factores de
virulencia) y el sistema inmunitario del huésped79,80,83.
Cabe destacar que ha quedado claro que los pulmones sanos
no son estériles; en cambio, albergan una microbiota única que
incluye ~ 100 taxones diferentes84. Los principales géneros en las
vías respiratorias inferiores sanas sonPrevotella,Estreptococo,
Veillonella,fusobacteriayHaemophilus84. Se ha sugerido que la
patogenia de la neumonía incluye un cambio en la microbiota
pulmonar, de un estado homeostático fisiológico a disbiosis, en
asociación con una baja diversidad microbiana y una alta carga
microbiana, y con las correspondientes respuestas inmunitarias.
84,85Para respaldar aún más este concepto, se requieren estudios
longitudinales de microbiota pulmonar para documentar las
transiciones de estados homeostáticos a estados disbióticos
durante el desarrollo y la resolución de la neumonía. Un área
adicional de investigación radica en analizar el viroma y el
micobioma en las vías respiratorias y su influencia en la defensa
del huésped frente a la neumonía. Los mecanismos por los cuales
la microbiota pulmonar afecta la inmunidad en las vías
respiratorias han sido parcialmente
aclarado Las bacterias presentes en las vías respiratorias
superiores que potencialmente estimulan los receptores
similares a los que contienen el dominio de oligomerización de
unión a nucleótidos (NOD) (estafilococo aureusyStaphylococcus
epidermidis) aumentan la resistencia a la neumonía a través de
NOD2 y la inducción de la liberación de granulocitos - factor
estimulante de colonias de macrófagos86.
Mecanismos de infección.Es difícil definir un mecanismo general de
infección de las vías respiratorias inferiores. Los muchos
microorganismos diferentes que pueden causar neumonía no parecen
expresar características específicas. Incluso en poblaciones específicas
(por ejemplo, niños pequeños, pacientes hospitalizados, personas
mayores), un espectro de patógenos, en lugar de un microorganismo
específico, puede causar neumonía. Este hallazgo ha llevado a suponer
que el desarrollo de la neumonía depende en gran medida de la
respuesta del huésped al microbio en las vías respiratorias, y que las
características patógenas desempeñan un papel menos destacado.83.
No obstante, los factores de virulencia expresados por
microorganismos contribuyen a la capacidad de patógenos específicos
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oraxella
catarrhalis
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casos
Numero
de
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casos

cartilla
causar neumonía79,80. Por ejemplo, la neumolisina, un factor de
virulencia expresado porS. pneumoniae, es un miembro de la
familia de las citolisinas dependientes del colesterol que puede
formar poros grandes (y por lo tanto dañar) las células eucariotas
con membranas que contienen colesterol87.S. aureus expresa
varios factores de virulencia, como la α-hemolisina (también
conocida como α-toxina), una toxina formadora de poros que
causa la muerte celular a través de la activación del inflamasoma
88. La α-hemolisina se une a la proteína 10 que contiene el
dominio de desintegrina y metaloproteinasa (ADAM10) y da como
resultado la interrupción de la función de barrera del epitelio
respiratorio.88. Finalmente, las toxinas secretadas por el sistema
de secreción tipo III son un elemento clave en
P. aeruginosavirulencia en el pulmón. Los genes que codifican las
toxinas secretadas de tipo III se inducen enP. aeruginosa al entrar en
contacto con las células huésped, provocando una gran cantidad de
efectos, incluida la citotoxicidad89.
Una vez que se ha producido una LRTI, el mantenimiento de la
homeostasis pulmonar en presencia de microbios depende de un
equilibrio adecuado entre dos procesos aparentemente opuestos, la
resistencia inmunitaria y la resiliencia de los tejidos, que están
mediados en gran medida por los mismos tipos de células. Mientras
que la resistencia inmunitaria busca eliminar los microbios invasores,
la resiliencia tisular se esfuerza por prevenir o resolver el daño tisular
causado por la respuesta inmunitaria, el patógeno o ambos.83. Las
acciones organizadas de la resistencia inmunitaria y la resiliencia de los
tejidos determinan si una LRTI progresa o se resuelve y cómo lo hace.
Las respuestas inmunitarias inadecuadas o inadecuadas pueden
provocar resultados adversos, como SDRA, definido como la aparición
aguda de edema pulmonar no cardiogénico, hipoxemia y la necesidad
de ventilación mecánica.90,91. Las respuestas inmunitarias
desequilibradas durante la neumonía también pueden provocar
complicaciones extrapulmonares, algunas de las cuales pueden ocurrir
hasta años después de la enfermedad respiratoria (ver más abajo).
Los receptores (por ejemplo, los receptores tipo toll) luego inducen el
factor nuclear ĸB, que es un importante impulsor de la inmunidad
protectora en el epitelio.93,94. En los alvéolos, las proteínas tensioactivas
SP-A y SP-D producidas por las células epiteliales de tipo II pueden
inhibir directamente a los microbios.95. Recientemente, se identificaron
receptores de sabor amargo (T2R) y receptores de sabor dulce (T1R)
acoplados a proteína G en células epiteliales respiratorias.96; Las
moléculas de detección de quórum bacterianas pueden activar los
receptores de sabor amargo, mientras que los azúcares pueden activar
los receptores dulces, y estas interacciones pueden modificar los
mecanismos de defensa del huésped.97. IL-17 e IL-22 median la
protección durante la neumonía en gran parte a través de la activación
de células epiteliales98. La IL-17 estimula el epitelio para que secrete
proteínas antimicrobianas y quimiocinas CXC que desencadenan el
reclutamiento de neutrófilos. Las propiedades protectoras de la IL-22
están vinculadas a su función de estimular la proliferación de células
epiteliales, que es indispensable para la reparación después de una
lesión.99.
Los macrófagos alveolares (MA), que residen en las superficies de
las vías respiratorias inferiores, tienen funciones esenciales tanto en la
resistencia inmunitaria como en la resiliencia de los tejidos100. Durante
la homeostasis, limitan el efecto de estímulos ambientales
potencialmente nocivos a través de efectos antiinflamatorios. El papel
crucial de los AM en la resistencia inmunitaria durante la neumonía se
ilustra en estudios que muestran el deterioro de las defensas del
huésped cuando se interrumpe la función AM94. Los microbios pueden
activar los AM a través de varios receptores de reconocimiento de
patrones y el factor nuclear ĸB, lo que conduce a la producción de
citocinas proinflamatorias que orquestan las respuestas inmunitarias
innatas posteriores necesarias para la resistencia. Además,
estimulados por la apoptosis de AM, los AM activados pueden fagocitar
y matar patógenos.101. Por el contrario, la muerte por AM a través de
vías no apoptóticas, como la necroptosis, altera la defensa
antibacteriana durante la neumonía.102. El papel complejo de la
necroptosis en la respuesta del huésped a la infección bacteriana se
ilustra con informes que relacionan la necroptosis con una inflamación
exagerada y una eliminación bacteriana alterada durante
S. aureusneumonía103, mientras que tiene un efecto protector y
antiinflamatorio asociado con una mejor eliminación de bacterias
durante el tratamiento sistémico.S. aureusinfección104. Las
condiciones locales pueden instruir a los AM para que
proporcionen la respuesta más adecuada.
Las células linfoides innatas (ILC) sirven como contrapartes de
las células T al regular las respuestas inmunitarias a través de la
producción de citocinas efectoras y al influir en las funciones de
otras células inmunitarias innatas y adaptativas.105. Estas células
son especialmente abundantes en las superficies mucosas del
pulmón. Hay tres grupos principales de ILC, a saber, ILC1, ILC2 e
ILC3. La clasificación ILC refleja la capacidad de estas células para
secretar citocinas de los tipos 1, 2 y 17, respectivamente. Se han
informado roles beneficiosos para ILC1 e ILC2 en modelos de
neumonía viral106,107; Los ILC3 pulmonares tienen un papel
protector en la neumonía al secretar IL-17 e IL-22(refs108,109). Las
células T invariantes asociadas a la mucosa son otros linfocitos T
de tipo innato que abundan en la mucosa pulmonar.110. Estas
células probablemente tienen un papel en la inmunidad
protectora durante la infección de las vías respiratorias a través
de una variedad de mecanismos, incluida la producción de
citocinas proinflamatorias, la activación de macrófagos y el
reclutamiento de células T auxiliares efectoras y citotóxicas.111.
Resistencia inmune
Las barreras anatómicas presentan la primera línea de defensa
contra la neumonía. El aclaramiento mucociliar, mediado por
capas mucosas y líquidas y cilios en la superficie de las células
epiteliales respiratorias, se considera el principal mecanismo de
defensa innato.92. El epitelio respiratorio produce una barrera
robusta compuesta por productos secretores, glicocálices y
membranas de superficie, y proteínas de unión intercelular
unidas al citoesqueleto de actina.92. Las mucinas secretadas y
asociadas a las células forman una capa de glicoconjugado
polimérico que puede unirse y transportar patógenos desde las
vías respiratorias.92. El árbol bronquial ramificado proporciona un
mecanismo de defensa adicional al evitar que partículas de más
de 3 mm de diámetro entren en las vías respiratorias inferiores.92.
Si los microbios llegan al tracto respiratorio inferior, la defensa
del huésped se forma por una interacción entre las células y los
mecanismos inmunitarios residentes y reclutados.(HIGO.3).
Inmunidad innata.Varias células inmunitarias innatas residen en las vías
respiratorias inactivas para proporcionar la siguiente línea de defensa contra
los patógenos. Las células epiteliales pulmonares pueden activarse a través
de una variedad de receptores que reconocen no solo los patógenos, sino
también las moléculas derivadas del huésped, incluidos los patrones
moleculares asociados al daño (liberados tras la lesión celular) y las citocinas.
Muchos patrones de reconocimiento
0123456789 (); :

cartilla
BÁSICO
celda del club
TLR
T1R
HÚMEDOS
polisacáridos
Ciliado
celúla
T2R La detección de quórum
moléculas
Asociado a la mucosa
linfocitos T invariantes
macrófago alveolar
• proinflamatorio y
mediadores quimiotácticos
• fagocitosis
• Matanza intracelular
• Apoptosis
ATI
AII
bacterias
virus
célula T ILC1
RM
ILC2 ILC3
Epitelio respiratorio
• Aclaramiento mucociliar
• mucinas, antimicrobianos
• Péptidos quimiotácticos
• fagocitosis
NF-κB
• proinflamatorio
citoquinas
• Reclutamiento de
Células T auxiliares y
células T citotóxicas
célula B1a IgM
IL-17
CXC Células endoteliales
Capilar
intersticio
neutrófilo
reclutamiento
• elastasa
• Proteinasa 3
• Catepsina G
• lactoferrina
• LL37
IL-22
glóbulos rojos Célula epitelial
proliferación fibroblasto
lamelar
cuerpos
Surfactante
(SP-A y
SP-D)
redes
neutrófilo
• fagocitosis
• redes
• Reclutamiento de otros
células efectoras
Plaqueta
• Interacción con
leucocitos
• Aumento en la liberación NET
neutrófilo
monocitos
HIGO. 3 |Resistencia inmune.La resistencia inmune tiene como objetivo erradicar los
microorganismos que invaden las vías respiratorias. Las células epiteliales respiratorias
están cubiertas por mucinas secretadas y asociadas a las células que forman una capa
de glicoconjugados poliméricos que eliminan los patógenos de las vías respiratorias. El
epitelio también puede eliminar patógenos a través de la fagocitosis y la muerte
intracelular. El espacio alveolar inactivo contiene muchos macrófagos alveolares que, al
activarse, pueden fagocitar y matar patógenos, lo que mejora con la apoptosis. Las
células linfoides innatas (ILC) son células residentes en tejidos que pueblan la mucosa
pulmonar. Junto con las células asesinas naturales, las ILC aumentan la defensa del
huésped durante la infección de las vías respiratorias. Los neutrófilos migran a las vías
respiratorias atraídos por las proteínas quimiotácticas liberadas por las células
epiteliales respiratorias y los macrófagos alveolares; estas proteínas quimiotácticas
también promueven el reclutamiento de otras
subconjuntos de leucocitos. El pulmón contiene un conjunto marginal de neutrófilos
anclados a la vasculatura, lo que permite un rápido reclutamiento de neutrófilos en el
tejido tras la infección. La inmunidad pulmonar adecuada implica la muerte de microbios
invasores mediada por neutrófilos por varios mecanismos efectores, incluida la
liberación de trampas extracelulares de neutrófilos (NET). Las plaquetas pueden formar
complejos con los leucocitos, facilitando la formación de NET y la liberación de agentes
microbicidas. Memoria residente T (TRM) las células se generan después de la exposición
a patógenos y residen en el pulmón inactivo. ATI, célula alveolar tipo I; ATII, célula
alveolar tipo II; BASC, célula madre bronquioalveolar; CXC, quimiocinas CXC; DAMPs,
patrones moleculares asociados al daño; NF-κB, factor nuclear-κB; RBC, glóbulo rojo; SP,
proteína tensioactiva; T1R, receptor de sabor dulce acoplado a proteína G; T2R, receptor
de sabor amargo acoplado a proteína G; TLR, receptor tipo Toll.
Cuando las células residentes no pueden erradicar los
patógenos invasores, se activan mecanismos para atraer células
efectoras adicionales al sitio de la infección. Los neutrófilos son
las primeras y más profusamente reclutadas células en respuesta
a la infección.112. Los neutrófilos cebados tienen una capacidad
mucho mayor para fagocitar microbios e iniciar una respuesta de
explosión respiratoria.112. Además, los productos de neutrófilos,
como elastasa, proteinasa 3 (también conocida como
mieloblastina), catepsina G, lactoferrina y LL-37, ejercen potentes
actividades antimicrobianas.113. Las trampas extracelulares de
neutrófilos, que comprenden fibras de cromatina
descondensadas que transportan histonas y péptidos
antimicrobianos, también se liberan para matar patógenos.113. Él
El papel crucial de los neutrófilos en la resistencia inmunitaria
pulmonar se ilustra por la mayor susceptibilidad encontrada en
pacientes con neutropenia o deficiencias de neutrófilos y
modelos de neumonía en ratones, en los que se ha demostrado
que la depleción de neutrófilos exacerba la infección por varios
patógenos112. Además de los AM, los monocitos inflamatorios
recién reclutados: los macrófagos están involucrados en la
resistencia inmune durante la neumonía.114. En ratones, la
inducción deK. pneumoniaeSe ha descubierto que la neumonía
asociada conduce al reclutamiento de monocitos inflamatorios en
los pulmones, donde median la entrada de ILC protectoras que
producen IL-17 a través de la liberación del factor de necrosis
tumoral.109. Células B B1 de tipo innato principalmente
0123456789 (); :
9

cartilla
residir en el espacio pleural. En respuesta a la infección, las
células B B1a migran al parénquima pulmonar para producir
inmunoglobulina M polireactiva y contribuir a la inmunidad
protectora.115. Las plaquetas también proporcionan resistencia
inmunitaria durante la neumonía a través de varios mecanismos,
incluidas las interacciones entre las plaquetas y las bacterias y la
formación de complejos con los leucocitos. Otros mecanismos
incluyen facilitar la formación de trampas extracelulares de
neutrófilos y estimular la liberación de agentes microbicidas que
pueden lisar bacterias directamente.116. La trombocitopenia se
asocia con una defensa antibacteriana alterada durante la
neumonía murina117,118.
Finalmente, varios órganos distantes pueden afectar la resistencia
inmune en el tracto respiratorio. Por ejemplo, se ha demostrado que el
agotamiento de la microbiota intestinal por los antibióticos de amplio
espectro afecta las defensas del huésped durante la neumonía viral y
bacteriana en ratones.119,120. Se ha planteado la hipótesis de que este
eje protector intestino-pulmón está mediado, al menos en parte, por
productos microbianos derivados del intestino que pueden mejorar los
mecanismos de defensa del huésped en otros tejidos.121. La existencia
de un eje hígado-pulmón ha sido sugerida en muchos estudios; la
neumonía provoca una respuesta proteica sólida de fase aguda en el
hígado, probablemente mediada por citocinas liberadas en la
circulación, y distintas proteínas de fase aguda pueden mejorar la
defensa antibacteriana a través de varios mecanismos, por ejemplo,
mejorando la opsonofagocitosis (fagocitosis mediada por opsoninas) y
el estallido respiratorio actividad de las células inmunitarias y limitando
la disponibilidad de hierro para las bacterias.
no en otras áreas del pulmón. Esta TRMlóbulo lleno de células
expresa una mejor defensa contra la reinfección por
S. pneumoniaeque otros lóbulos126.
Resiliencia del tejido
La resiliencia de los tejidos es esencial para controlar la inflamación
excesiva y, al mismo tiempo, mantener una protección eficaz contra los
microbios.(HIGO.4). Los AM contribuyen a la resiliencia de los tejidos
mediante la producción de citocinas antiinflamatorias, como los
antagonistas de los receptores de IL-10 e IL-1, y mediante la fagocitosis
de los leucocitos apoptóticos. Este proceso se denomina eferocitosis y
protege el tejido de dos maneras: evitando la liberación de contenidos
proinflamatorios y tóxicos de las células moribundas y al mismo
tiempo provocando la liberación de factores antiinflamatorios y de
reparación, incluido el factor de crecimiento transformante β1, la
prostaglandina E.2y mediadores lipídicos pro-resolución100. Los
mediadores de lípidos pro-resolución (resolvinas, protectinas y
maresinas) pueden mediar una amplia variedad de respuestas
inmunitarias en la neumonía, tanto aumentando la eliminación de
bacterias como promoviendo la reparación de tejidos.127. Se ha
demostrado que estos mediadores tienen funciones protectoras
importantes en modelos de ratón con neumonía bacteriana.128,129.
La integridad estructural de la barrera epitelial en el tracto
respiratorio es crucial para la resiliencia del tejido. Los
contribuyentes a la resiliencia epitelial incluyen β-catenina
(también conocida como catenina β1)130, proteína de caja de
cabeza de horquilla M1 (FOXM1)131, proteína tumoral 63 (p63)132y
transductor de señal y activador de la transcripción 3 (STAT3)133,134
. Curiosamente, una deficiencia de STAT3 en las células epiteliales
de las vías respiratorias provoca una lesión pulmonar exagerada
durante la neumonía experimental.133,134. El factor inhibidor de la
leucemia derivado de células epiteliales (LIF) ha sido implicado
como un inductor importante de STAT3 en el epitelio respiratorio,
y se ha demostrado que la inhibición de LIF aumenta la lesión
pulmonar en la neumonía.135. Se sabe que varias células
inmunitarias reclutadas en el sitio de la infección durante la
neumonía contribuyen a la resiliencia de los tejidos, incluidas las
células supresoras derivadas de mieloides.136, células T
reguladoras137, ILC2s138y células asesinas naturales139,140.
Inmunidad adaptativa.Los encuentros previos con patógenos
respiratorios dan forma a los mecanismos de defensa de la
memoria contra la neumonía. La evidencia destaca los roles de
las células inmunitarias innatas (por ejemplo, células epiteliales y
AM) que habían sido modificadas por una infección previa para
desencadenar alteraciones epigenéticas en un llamado proceso
de "inmunidad entrenada".122. La inmunidad entrenada ha
recibido atención en el contexto de la neumonía en humanos. La
vacuna Bacille Calmette – Guérin induce inmunidad entrenada.
Cuando se administró a pacientes mayores después del alta
hospitalaria, la vacunación aumentó el tiempo hasta la primera
infección y se observó la mayor parte de la protección contra las
infecciones del tracto respiratorio de probable origen viral.123. La
respuesta humoral a los microbios mejora la defensa del huésped
al producir anticuerpos específicos contra patógenos, como lo
ilustra la eficacia de las vacunas para disminuir el riesgo de
neumonía.
Las vías respiratorias contienen grupos de células de
memoria que se ensamblan en órganos linfoides terciarios en las
vías respiratorias superiores y en tejido linfoide asociado a
bronquios en las vías respiratorias inferiores. Juntas, estas células
protegen contra la infección a través de la producción de
anticuerpos locales y sistémicos.124. La mayoría de CD4+Células T y
CD8+Las células T en el pulmón inactivo tienen un fenotipo de
memoria (por lo que se denominan T de memoria residente (TRM)
células) y se generan en respuesta a la exposición a patógenos
respiratorios125. En modelos experimentales de ratón, el pulmón
se enriquece con TRMcélulas específicas para múltiples patógenos
virales y bacterianos después de una infección respiratoria, y
estas células contribuyen a la futura inmunidad protectora. Por
ejemplo, la neumonía neumocócica lobular en ratones conduce a
la acumulación de CD4+TRMcélulas en el lóbulo infectado, pero
patología pulmonar
Con respecto a la histopatología de la neumonía bacteriana,
clásicamente se han descrito cuatro etapas: congestión,
hepatización roja, hepatización gris y resolución.(HIGO.5). El
término hepatización se refiere a un aumento de la firmeza
del tejido pulmonar inflamado que hace que la consistencia
del tejido sea similar a la atribuida al tejido hepático. En las
primeras etapas de la neumonía bacteriana, el tejido
pulmonar muestra edema intraalveolar leve y congestión de
los capilares dentro de los tabiques alveolares.141. A esta
etapa le sigue un exudado inflamatorio con una acumulación
en los espacios alveolares de neutrófilos, glóbulos rojos y
fibrina, y una desintegración gradual posterior de glóbulos
rojos y neutrófilos. Los exudados finalmente se transforman
en moldes fibromixoides intraalveolares, que consisten en
macrófagos y fibroblastos, y luego se produce una
resolución gradual.
La neumonía viral se asocia típicamente con inflamación
intersticial y daño alveolar difuso.142. La inflamación
intersticial afecta a las paredes alveolares, que se ensanchan
y suelen contener una sustancia inflamatoria.
0123456789 (); :

cartilla
BÁSICO célula T
derecho
celda del club
Célula ciliada
ILC2
ATI
AII
bacterias
virus macrófago alveolar
• Citocinas antiinflamatorias
• Antagonistas de los receptores de IL-10 e IL-1
• Transformando el factor de crecimiento β1
• Prostaglandina E
• Mediadores lipídicos pro-resolución
2
Respiratorio
epitelio
• β-catenina
• FOXM1
• p63
eferocitosis endotelial
celúla
• Mantenimiento
de estructural
integridad
Capilar
intersticio
glóbulos rojos
STAT3 VIDA
Sésil
macrófago
Derivado de mieloide
célula supresora fibroblasto
célula NK
Plaqueta
neutrófilo
monocitos
HIGO. 4 |Resiliencia de los tejidos.La resiliencia de los tejidos controla la inflamación excesiva al tiempo que protege la protección contra los
patógenos. El epitelio respiratorio es un actor importante en la resiliencia de los tejidos. El mantenimiento de la integridad estructural de la
barrera epitelial es aquí un factor crucial. Los macrófagos alveolares también tienen un papel importante, vía liberación de mediadores
antiinflamatorios y eferocitosis (fagocitosis de leucocitos apoptóticos). Los macrófagos sésiles se adhieren al epitelio, donde probablemente
contribuyen a la resiliencia del tejido. Los tipos de células reclutadas en el sitio de infección durante la neumonía que están involucradas en la
resiliencia de los tejidos incluyen células supresoras derivadas de mieloides, T reguladoras (Tderecho), células ILC2 tipo 2 y células asesinas naturales
(NK). ATI, célula alveolar tipo I; ATII, célula alveolar tipo II; BASC, célula madre bronquioalveolar; FOXM1, proteína de caja de cabeza de horquilla
M1; CLI, célula linfoide innata; LIF, factor inhibidor de la leucemia; RBC, glóbulo rojo; STAT3, transductor de señal y activador de la transcripción 3.
infiltrado de linfocitos, macrófagos y células plasmáticas en
algunos casos. El daño alveolar se caracteriza por
membranas hialinas rosadas que recubren los tabiques
alveolares que siguen un patrón de organización y
resolución similar al de la inflamación intraalveolar en la
neumonía bacteriana.
Además de estas características, microorganismos específicos
pueden causar diferentes cambios histopatológicos como
granulomas, células gigantes multinucleadas o inclusiones virales
específicas.
por neumonía tienen tasas más altas de hospitalización por todas las
causas y un mayor riesgo de mortalidad durante 10 años después del
alta35en comparación con pacientes emparejados hospitalizados por
otras afecciones no relacionadas con la neumonía.
Septicemia.Sepsis, definida como una disfunción orgánica
potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada
del huésped a una infección.143, es causado con mayor frecuencia
por neumonía (hasta la mitad de todos los pacientes con sepsis)
144. Por el contrario, de los pacientes hospitalizados con NAC145o
HAP146, se ha informado que el 36 % y el 48 % desarrollan sepsis,
respectivamente. Tanto las reacciones proinflamatorias como las
antiinflamatorias caracterizan la respuesta del huésped a la
sepsis, que varía mucho entre los individuos. Las respuestas
proinflamatorias incluyen la liberación de citocinas, la activación
del complemento y el sistema de coagulación (que podría
Complicaciones extrapulmonares
Las complicaciones extrapulmonares son extremadamente comunes
en pacientes con neumonía, incluidos aquellos sin sepsis. Tales
complicaciones conllevan secuelas adversas tanto agudas como a largo
plazo. Pacientes que han sido hospitalizados
0123456789 (); :
11

cartilla
un b C
100 μm 100 μm 100 μm
HIGO. 5 |Histología de la neumonía. un|Neumonía bacteriana en etapa temprana, con congestión de los capilares septales
(flechas) y presencia intraalveolar de edema, neutrófilos y malla de hebras de fibrina (puntas de flecha).b|Neumonía viral en etapa
temprana, con infiltrados linfocíticos intersticiales (puntas de flecha) y daño alveolar difuso, evidenciado por la presencia de
membranas hialinas (flechas).C|Neumonía organizada, con tapones de fibroblastos intraalveolares (puntas de flecha) y pocos
depósitos de fibrina remanentes. Tinción con hematoxilina y eosina; ampliación original×20. Imágenes en partesun-C cortesía de
JJTH Roelofs, Amsterdam UMC, Países Bajos.
coagulación intravascular diseminada) y la interrupción de la
función anticoagulante y de barrera normal del endotelio
vascular. Las respuestas antiinflamatorias pueden provocar
una supresión inmunitaria, en parte debido a la pérdida
apoptótica de células linfoides.147,148.
probablemente multifactorial. La hipoxemia debida al deterioro
del intercambio de gases y la ventilación: el desajuste de la
perfusión, así como la disfunción endotelial que causa
vasoconstricción, pueden aumentar la vulnerabilidad a los
eventos isquémicos.149. La inflamación sistémica durante la
neumonía puede aumentar la actividad inflamatoria dentro de las
placas ateroscleróticas coronarias, haciéndolas propensas a
romperse149. La respuesta sistémica del huésped durante la
neumonía también implica disfunción endotelial y cambios
procoagulantes, que pueden promover la formación de trombos
en el sitio de una placa coronaria rota.149. De hecho, como lo
reflejan los marcadores elevados de activación de la coagulación
en la circulación, la mayoría de los pacientes ingresados en el
hospital por neumonía tienen un fenotipo procoagulante.156,157.
Los pacientes con neumonía y síndromes coronarios agudos
muestran una mayor actividad de agregación plaquetaria que los
pacientes con síndromes coronarios agudos sin neumonía149. En
particular, la conexión entre la neumonía y la enfermedad
cardiovascular es probablemente bidireccional. Por ejemplo, la
insuficiencia cardíaca preexistente es un factor de riesgo para la
neumonía, quizás parcialmente relacionada con las respuestas
inmunitarias deterioradas.149. Las investigaciones preclínicas sugieren
que la congestión pulmonar puede facilitar el crecimiento de
patógenos respiratorios comunes en las vías respiratorias149. Con
respecto al riesgo a largo plazo, las investigaciones en ratones
predispuestos a desarrollar aterosclerosis158y exámenes post mortem
en humanos159han sugerido que la infección puede provocar
respuestas proinflamatorias en las lesiones ateroscleróticas y
aumentar la vulnerabilidad a los eventos coronarios y
cerebrovasculares. Por ejemplo, la inflamación pulmonar aguda
inducida por la administración intratraqueal de lipopolisacárido en
ratones propensos a la aterosclerosis dio como resultado la
desestabilización de las placas ateroscleróticas; el agotamiento de los
neutrófilos impidió esta desestabilización, lo que sugiere un papel de
los neutrófilos en la debilidad de la placa provocada por la lesión
pulmonar160. Además, la inflamación sistémica y la coagulación se
mantienen en muchos pacientes con neumonía y se han asociado con
un mayor riesgo de muerte cardiovascular.161,162. La disfunción
ventricular izquierda durante la neumonía puede ser
Enfermedad cardiovascular.La neumonía afecta particularmente al
sistema cardiovascular y sus efectos incluyen depresión de la función
ventricular izquierda, miocarditis, arritmias, isquemia e infarto.149. Los
pacientes hospitalizados por neumonía tienen un mayor riesgo a corto
y largo plazo (hasta diez años) de enfermedad cardiovascular150. Un
metanálisis de la incidencia de eventos cardíacos dentro de los 30 días
posteriores al diagnóstico de neumonía encontró insuficiencia cardíaca
nueva o que empeora en el 14 % de todos los pacientes, arritmias
nuevas o que empeoran en el 5 % y síndromes coronarios agudos en el
5 %151. Aproximadamente el 90% de las complicaciones cardíacas
ocurren dentro de los 7 días posteriores al diagnóstico de neumonía, y
más de la mitad ocurren dentro de las primeras 24 horas.149. En un
estudio multicéntrico, un tercio de los pacientes hospitalizados por
NAC experimentaron eventos cardiovasculares intrahospitalarios,
principalmente en el corazón, y dicha ocurrencia se asoció con un
aumento de cinco veces en la mortalidad a los 30 días. Los factores de
riesgo independientes de eventos cardiovasculares fueron la gravedad
de la neumonía y la insuficiencia cardíaca preexistente152. Además, la
hospitalización por neumonía se asocia con un mayor riesgo de
insuficiencia cardíaca de nueva aparición a medio y largo plazo, con un
índice de riesgo de 2 después de 5 años.34. En los pacientes con
neumonía que requieren tratamiento en la UCI dentro de las 24 h
posteriores al ingreso hospitalario, aproximadamente la mitad tiene
criterios diagnósticos de infarto de miocardio153; las complicaciones
cardíacas son la causa directa o principal de muerte en el 27% de los
pacientes hospitalizados por neumonía154. En particular, si bien el
aumento del riesgo de infarto de miocardio asociado con la neumonía
es proporcional a la gravedad de la enfermedad, no se limita a los
pacientes con sepsis inducida por neumonía.155. Incluso la infección
respiratoria leve se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio
durante varios meses después del inicio de la infección.155.
Los mecanismos que subyacen a un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular después de la neumonía son
0123456789 (); :

cartilla
secundario a actividad depresora de citocinas
proinflamatorias en circulación y/o reactividad
vascular alterada149.
la inteligencia tampoco pudo diferenciar la etiología microbiana
en función de los síntomas, las características clínicas y la
radiología177.
Otras complicaciones.Las complicaciones extrapulmonares
adicionales de la neumonía incluyen una disminución en la
cognición y el estado funcional.163,164. La neumonía se asocia con
un aumento del 57% en el riesgo de demencia164. La
encefalopatía asociada con enfermedades infecciosas agudas se
ha estudiado en el contexto de la sepsis165,166. Los mecanismos
involucrados incluyen alteración de la circulación en el cerebro
secundaria a hipotensión, vasorreactividad alterada, disfunción
endotelial y trombosis microvascular, que puede dar lugar a
lesiones isquémicas y hemorrágicas. La barrera hematoencefálica
puede verse alterada por el aumento de la actividad de las
citocinas proinflamatorias y las especies reactivas del oxígeno
producidas, al menos en parte, por los astrocitos. La activación de
la microglía puede contribuir aún más al daño neuronal en el
cerebro166.
Aproximadamente una quinta parte de los pacientes
hospitalizados con neumonía son readmitidos en el hospital
dentro de los 30 días; neumonía, enfermedad cardiovascular y
enfermedad pulmonar (obstructiva crónica) son los diagnósticos
más comunes167. Una mayor susceptibilidad a la infección
después de una neumonía puede estar relacionada con un
estado relativamente inmunocomprometido, como se ha descrito
en pacientes con sepsis.147. Conocimiento de los defectos
inmunológicos que contribuyen a la neumonía recurrente
(generalmente definida como un nuevo episodio de neumonía
dentro de varios meses del anterior, separado por al menos un
intervalo asintomático de 1 mes y/o limpieza radiográfica del
infiltrado agudo)168está limitado. Un pequeño estudio que
involucró a 39 pacientes sugirió que la deficiencia de
inmunoglobulina y la incapacidad de reaccionar a los antígenos
polisacáridos están asociadas con una mayor incidencia de
neumonía recurrente.169. Además, un estudio en ratones
encontró una capacidad reducida de los AM para fagocitosis.
E. coliyS. aureusdespués de la recuperación de la neumonía primaria,
una reducción mediada por la proteína reguladora de la señal-α
(también conocida como sustrato 1 de tipo no receptor de la proteína
fosfatasa de tirosina) y asociada con un deterioro de las defensas del
huésped después de una infección secundaria de las vías respiratorias
inferiores170.
Diagnóstico
La NAC suele sospecharse clínicamente en presencia de síntomas
agudos (≤7 días) de IVRI, como tos, expectoración, fiebre y disnea, así
como la presencia de nuevos infiltrados en las radiografías de tórax
(CXR).178. En pacientes mayores, los síntomas suelen ser menos
evidentes y la fiebre puede estar ausente hasta en el 30% de los
pacientes.179. Los síntomas también pueden ser menos evidentes en
pacientes tratados con esteroides, AINE y antibióticos.6. Otras
enfermedades pulmonares, con mayor frecuencia embolia pulmonar y
cáncer de pulmón
- puede presentarse con fiebre e infiltrados pulmonares que pueden simular
NAC. Las enfermedades intersticiales y sistémicas también pueden imitar a la
NAC. Al diagnosticar NAC, es extremadamente importante revisar las
radiografías de tórax anteriores, si están disponibles, como un medio
adicional para ayudar a descartar la enfermedad.
Aunque clínicamente también se sospecha HAP, los síntomas
pueden estar ocultos por otros medicamentos o por la causa de
ingreso. No existen estudios sobre la duración de los síntomas en
HAP antes del diagnóstico; sin embargo, suele sospecharse
cuando los pacientes presentan pirexia (fiebre) y/o taquipnea
(respiración acelerada). Se cree que el diagnóstico de la NAH
suele ser tardío, lo que podría explicar la mayor mortalidad
observada en esta población que en los pacientes con NAVM.
Se sospecha VAP cuando hay al menos dos de los siguientes
síntomas: fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, y
evidencia de secreciones purulentas en un tubo endotraqueal o
traqueotomía.4. Para el diagnóstico de NAR, los médicos a
menudo se basan en parámetros clínicos; los parámetros
radiológicos y de laboratorio ayudan a iniciar el tratamiento
antimicrobiano. Se han propuesto puntuaciones para facilitar el
diagnóstico. Por ejemplo, la puntuación clínica de infección
pulmonar (CPIS)180es el más común y se basa en puntos
asignados a varios signos y síntomas de neumonía. Una
puntuación CPIS > 6 sugiere VAP, aunque la sensibilidad y la
especificidad de la puntuación no son perfectas. De hecho, la FDA
no acepta esta puntuación para diagnosticar VAP en ensayos
controlados aleatorios que estudian antibióticos. En pacientes
con NAR, la fiebre y los infiltrados pulmonares pueden
presentarse como atelectasias (colapso de partes del pulmón),
hemorragia alveolar y tromboembolismo pulmonar, entre otras
condiciones. En un estudio histórico que utilizó la histopatología y
la microbiología pulmonar post mortem inmediatas como
estándar de oro, la presencia de dos criterios clínicos más la
presencia de infiltrados en las radiografías de tórax tuvo una
sensibilidad del 70 % y una especificidad del 75 % en el
diagnóstico de VAP181.
Diagnóstico, tamizaje y prevención
Los síntomas más comunes de la neumonía son tos,
dificultad para respirar, dolor en el pecho, producción de
esputo y fatiga.171,172. Los síntomas no forman parte de la
evaluación inicial de la gravedad de los pacientes, ya que la
carga inicial de síntomas no influye en el resultado. Las
excepciones incluyen el delirio, que se asocia con un mayor
riesgo de mortalidad.173, y dolor torácico pleurítico, que se
asocia con un mayor riesgo de derrame paraneumónico y
derrame paraneumónico complicado (infectado)174,175. Por lo
general, enfermedad leve se refiere a pacientes con NAC que
no requieren hospitalización, enfermedad moderada a
aquellos atendidos en salas de hospitales convencionales y
enfermedad grave a aquellos ingresados en la UCI.
No es posible diferenciar la neumonía bacteriana de la viral en
función de los síntomas en adultos o niños, ya que los pacientes
informan síntomas similares independientemente de la etiología
microbiana.176. Un estudio reciente encontró que los artificiales
Radiología.La confirmación radiográfica es fundamental para el
diagnóstico de neumonía. Las radiografías de tórax brindan
información importante sobre el sitio, la extensión y las características
asociadas de la neumonía (por ejemplo, los lóbulos afectados y la
presencia de derrame pleural y cavitación)5(HIGO.6). Las radiografías de
tórax tienen una sensibilidad y una especificidad del 43,5 % y del 93 %,
respectivamente, para detectar opacidades pulmonares182. En CAP, se
han reportado sensibilidad y especificidad del 66% y 77%,
respectivamente.183utilizando tomografías computarizadas como
estándar de oro. La presencia de líquido pleural
0123456789 (); :
13

cartilla
un b C
d mi F
HIGO. 6 |Características asociadas de neumonía en la radiografía simple.Neumonía en lóbulo superior derecho (flecha) (parteun); derrame pleural en el
lado izquierdo (flecha) (parteb); derrame pleural masivo en el pulmón izquierdo (flecha) (parteC); neumonía bilateral (flechas) (parted); imagen lateral que
muestra cavitación parahiliar izquierda con nivel aire-líquido en el lóbulo inferior izquierdo (flecha) (partemi); imagen de adelante hacia atrás en el mismo
individuo que en partemi.
o neumonía multilobular sirven como indicadores de gravedad5. En la
NAC, el desarrollo de infiltrados pulmonares que no estaban
previamente presentes en una radiografía de tórax simple posterior
anterior (PA) es esencial para el diagnóstico de NAC. La radiografía de
tórax estándar para NAC consta de imágenes PA y laterales; el uso de
imágenes de proyección lateral aumenta el rendimiento diagnóstico de
las imágenes PA. En HAP, la evidencia radiográfica de infiltrados
generalmente se determina mediante un examen de CXR solo. En la
VAP, los nuevos infiltrados suelen detectarse mediante proyección
anteroposterior en decúbito supino; sin embargo, en esta situación, los
CXR no son lo suficientemente sensibles y específicos.
En estudios en pacientes hospitalizados con NAC, la TC identificó
hasta el 35% de los pacientes con NAC que inicialmente no habían sido
detectados por CXR184. En muchos pacientes con COVID-19, las
tomografías computarizadas detectan infiltrados pulmonares que no
se observan en las radiografías de tórax simples185. En pacientes con
NAC, las tomografías computarizadas sirven como un complemento
práctico a las radiografías de tórax en varios casos: cuando los
hallazgos radiográficos son inespecíficos, cuando hay complicaciones
pulmonares como empiema (pus en el espacio pleural) o cavitación,
cuando hay sospecha de un lesión subyacente, como carcinoma de
pulmón, y cuando hay neumonía recurrente o neumonía que no se
resuelve186. Aunque se supone que este papel de apoyo de las
tomografías computarizadas también se aplica a los pacientes con
HAP, faltan pruebas que lo respalden.
uso inmediato al lado de la cama y sensibilidad y especificidad
diagnósticas razonables187. Sin embargo, la técnica tiene una
curva de aprendizaje empinada, especialmente en pacientes con
ventilación mecánica. En una revisión sistemática, se demostró
que la ecografía pulmonar tiene una sensibilidad del 88 % y una
especificidad del 89 %, con una probabilidad del ~90 % de
diagnosticar neumonía188. El diagnóstico ecográfico es más
complejo en pacientes con NAVM, y hasta la fecha solo se han
realizado unos pocos estudios observacionales188. El mejor de
estos estudios ha demostrado que dicho diagnóstico tiene una
mayor precisión que la puntuación CPIS sola; la adición del
examen directo con tinción de Gram en cultivos cuantitativos de
aspirados endotraqueales mejoró aún más la precisión189,190.
Sobre la base de estos resultados, se desarrolló la puntuación de
ultrasonido pulmonar de neumonía asociada al ventilador
(VPLUS), que tiene una sensibilidad del 71% y una especificidad
del 69% para el diagnóstico de NAR190.
Microbiología y pruebas de laboratorio.Las recomendaciones
para el diagnóstico microbiológico en la NAC varían según la
gravedad de la enfermedad(Mesa2). Es de destacar que el
diagnóstico microbiológico en NAC no se puede obtener hasta en
el 50% de los pacientes.5. En pacientes con NAC que no necesitan
ingreso hospitalario, la obtención de muestras como esputo y
frotis faríngeos es opcional o no se recomienda en guías
recientes5. En pacientes que requieren hospitalización, se
recomienda obtener muestras de esputo y sangre de buena
calidad, así como hisopos faríngeos (para PCR). El esputo es la
muestra respiratoria más común en pacientes con NAC, y las
muestras deben recolectarse antes del tratamiento con
antibióticos.
Ultrasonografía.La ecografía pulmonar es un método de
imagen no invasivo que ahora se usa con frecuencia en
muchos departamentos de emergencia y UCI. Las ventajas
sobre la TC incluyen la ausencia de exposición a la radiación,
0123456789 (); :

cartilla
La sensibilidad de la tinción de Gram para una muestra de esputo
es ~80% en pacientes con neumonía neumocócica y 78% en
pacientes con neumonía causada porEstafilococospp., y la
especificidad es 93-96%191,192. La mayoría de las instituciones de
atención médica realizan PCR viral en hisopos faríngeos durante
la temporada de gripe. En la pandemia de COVID-19, se
recomienda que todos los pacientes ingresados con NAC se
realicen una prueba PCR para la detección de SARS-COV-2.
En pacientes que requieren ingreso en UCI, además de todas las
pruebas mencionadas anteriormente, las muestras broncoscópicas,
como el lavado broncoalveolar (BAL) en pacientes intubados, no son
difíciles de obtener y brindan información sobre la microbiota del
tracto respiratorio inferior. Pruebas de detección de antígenos
urinarios paraS. pneumoniaeyL.pneumophilatienen buena sensibilidad
y especificidad, no son extremadamente costosos y se recomiendan en
todos los pacientes hospitalizados.
En pacientes con HAP o VAP, guías internacionales4
recomendar la obtención de muestras respiratorias distales
para cultivos semicuantitativos o cuantitativos(Mesa3). En
pacientes con HAP, la broncoscopia no es fácil de realizar y
las muestras de esputo no suelen recolectarse. En pacientes
con VAP, se prefieren muestras respiratorias distales. El BAL
(realizado con o sin broncoscopia concomitante) es la
muestra que más información aporta, ya que, además de los
cultivos, se pueden realizar análisis de celularidad y PCR del
líquido. Un metanálisis reciente mostró que la tinción de
Gram de BAL funciona bien para detectar
S. aureus193. Las muestras respiratorias de pacientes con HAP
o VAP deben recolectarse antes del inicio de un nuevo
tratamiento con antibióticos para evitar cultivos falsos
negativos. Directrices internacionales4no recomendar el uso
de procalcitonina (PCT) para el diagnóstico inicial de HAP o
VAP, ya que varios estudios han demostrado que carece de
valor diagnóstico194.
Desde la década de 2000, debido a múltiples brotes,
epidemias y pandemias causadas especialmente por virus
respiratorios, se han desarrollado varias pruebas moleculares
que han contribuido a ampliar la disponibilidad de pruebas
moleculares para el diagnóstico etiológico de la NAC. Las pruebas
moleculares tienen varias ventajas, incluida la detección de
niveles bajos de material genético microbiano, que no se ven
afectadas por la terapia antibiótica previa y que brindan
resultados dentro de un marco de tiempo clínicamente relevante
195. Se han desarrollado pruebas moleculares basadas en PCR
multiplex para detectar y cuantificar simultáneamente
múltiples patógenos respiratorios, así como algunos genes
relacionados con la resistencia a los antimicrobianos. Varias
plataformas multiplex comerciales están actualmente disponibles
para pruebas moleculares integrales de patógenos respiratorios
que causan neumonía (virus respiratorios, bacterias y hongos) y
para los principales genes de resistencia de las bacterias más
comunes que causan neumonía.195-198.
Actualmente, la OMS recomienda el diagnóstico de COVID-19
mediante pruebas moleculares que detectan el ARN del SARS-
CoV-2. Las secuencias virales del SARS-CoV-2 pueden detectarse
mediante transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR) en
muestras de hisopos nasofaríngeos199. La desventaja de este
método es que requiere equipo especializado y personal
capacitado. Además, hay dos tipos de pruebas rápidas
disponibles para el diagnóstico de COVID-19. La prueba directa
del antígeno del SARS-CoV-2 detecta los componentes virales
presentes durante la infección en muestras como las secreciones
nasofaríngeas y, por lo tanto, puede indicar si una persona
actualmente es portadora del virus. La prueba indirecta de
anticuerpos detecta anticuerpos que se pueden encontrar en el
suero como parte de la respuesta inmune contra el SARS-CoV-2;
por lo tanto, puede arrojar resultados negativos falsos si se
realiza antes de que se desarrolle la respuesta de anticuerpos y
no puede distinguir entre infecciones pasadas y actuales. Estas
dos pruebas son relativamente simples de realizar e interpretar, y
requieren una capacitación limitada del operador de prueba.199.
Poner en pantalla
Algunos biomarcadores pueden ser útiles para identificar qué
pacientes tienen probabilidades de tener neumonía bacteriana, para
decidir si se debe administrar una terapia con antibióticos, para
determinar el pronóstico y para facilitar las decisiones relacionadas
con el sitio de atención. Sin embargo, los biomarcadores solo deben
usarse como una herramienta complementaria cuando se trata la NAC,
ya que ningún biomarcador ha demostrado una utilidad completa para
predecir los resultados clínicos en los pacientes.
Los biomarcadores más utilizados son los reactivos de fase aguda
como la proteína C reactiva (PCR) y la PCT.200. Sin embargo, su cinética
sérica difiere: los niveles de CRP aumentan después de los primeros 3
días de la infección (el tiempo máximo desde la infección es de 36 a 50
h), mientras que los niveles de PCT aumentan rápidamente (el tiempo
máximo desde la infección es de 12 a 24 h) en respuesta a toxinas
microbianas o respuestas del anfitrión. Estas propiedades son útiles
para diferenciar la NAC de otras causas no infecciosas. Los niveles de
PCR aumentan en respuesta a cualquier inflamación y pueden ser
modificados por la presencia de corticoides y terapia antibiótica previa,
mientras que la PCT es más específica en la neumonía bacteriana. Las
citoquinas relacionadas con infecciones virales atenúan la inducción de
CRP y PCT; sin embargo, puede ocurrir alguna elevación en sus niveles
cuando la neumonía es causada por patógenos atípicos (por ejemplo,
micoplasmaspp.,clamidiaspp. ylegionelaspp.)201.
Tanto la PCR como la PCT pueden ayudar en el diagnóstico clínico
de la neumonía, pero la PCR y la PCT no se pueden usar de forma
aislada como base para las decisiones de tratamiento. Es obligatoria
una segunda prueba después de 24 a 48 h para controlar cualquier
aumento. Los médicos también deben considerar el patrón en los días
anteriores al inicio de los síntomas en pacientes con NAC y si un
paciente está tomando medicamentos que podrían haber modificado
estos valores. Para pacientes con NAC radiográfica, los niveles de PCT
se pueden usar con evaluación clínica para identificar a aquellos
individuos de quienes la terapia con antibióticos
Tabla 2 |Diagnóstico microbiológico de la NAC
Entorno Grupo de pacientes Pruebas microbiológicas
Paciente externo - No se realiza de forma rutinaria
Pabellónun - Tinción de Gram, cultivo de esputo y prueba de antígeno
urinario (para neumococo ylegionela)
UCIun No mecánicamente
pacientes ventilados
Tinción de Gram, cultivo de esputo, cultivo de sangre,
prueba de antígeno urinario (para neumococo y
legionela) y PCR para virus respiratorios y MRSA en
hisopo faríngeo
Mecánicamente
pacientes ventilados
Cultivo de muestras de aspirado endotraqueal y
broncoscopia (lavado broncoalveolar si es
posible) y PCR para virus respiratorios y MRSA en
hisopo faríngeo
NAC, neumonía adquirida en la comunidad; Unidad de cuidados intensivos; MRSA, resistente a la meticilina
estafilococo aureus.unSe recomiendan las pruebas moleculares para los virus de la influenza cuando los virus de
la influenza circulan en la comunidad.
0123456789 (); :
15

cartilla
Tabla 3 |Diagnóstico microbiológico de HAP y VAP
vacuna (PCV13) se utilizan actualmente en adultos. Debido a
la eficacia demostrada de la PPV23 en la prevención de la
enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en personas ≥65
años, en muchos países se recomienda el uso de la vacuna
en esta población206. Sin embargo, la eficacia de la PPV23
para prevenir la no ENI o la NAC por cualquier causa es
mucho menos clara. Se ha informado que la efectividad de
PPV23 oscila entre el 25 % y el 63 % en la neumonía
neumocócica.207,208; la efectividad de PCV13 en la prevención
del primer episodio de NAC, NAC no bacteriémica y no
invasiva y ENI por serotipos contenidos en la vacuna entre
adultos de ≥ 65 años se ha informado que es del 45,6%, 45%
y 75 %, respectivamente209. La eficacia persistió durante el
período medio de seguimiento de 4 años.209. Un análisis
post-hoc basado en los datos del ensayo CAPITA mostró que
la efectividad de PCV13 varió del 43 % al 50,0 % para la NAC
neumocócica, del 36 % al 49 % para la NAC neumocócica no
bacteriémica y no invasiva, y del 67 % al 75 % % para ENI
neumocócica210. Cabe destacar que la medida más
importante para reducir la carga de NAC neumocócica
(bacteriémica y no bacteriémica) en adultos son los
programas de vacunas conjugadas en niños. La vacunación
con vacuna antineumocócica conjugada en niños reduce
sustancialmente la enfermedad en adultos debido a la
interrupción de la transmisión y la protección del rebaño211,
212.
La vacunación contra la influenza puede reducir el riesgo de
complicaciones de la influenza, como la neumonía, y se asocia con una
disminución de la gravedad, la hospitalización, el ingreso en la UCI y la
mortalidad asociada con la influenza213,214. Todos los grupos de edad
pueden verse afectados por la infección por el virus de la influenza; sin
embargo, las personas mayores, los niños pequeños, las mujeres
embarazadas y las personas con afecciones médicas subyacentes
tienen el mayor riesgo de sufrir complicaciones graves. En 2019, un
estudio75encontró que la sepsis viral estaba presente en el 19% de los
pacientes con NAC ingresados en la UCI y en el 61% de los pacientes
con NAC viral; el virus de la influenza fue la principal etiología. Más
recientemente, un estudio215encontró el virus de la influenza en el 23%
de los pacientes con IVRI; El 57% de estos pacientes tenían NAC
confirmada radiográficamente. Los autores informaron una efectividad
de la vacuna del 35 % contra el virus de la influenza LRTI y del 51 %
contra la NAC asociada con la influenza. Estos datos demuestran la
importancia de una vacunación antigripal anual, especialmente en los
grupos de riesgo.
Tipo de
neumonía
Pautas Pruebas microbiológicas
TENER SUERTE - Tinción de Gram y cultivo de esputo, hemocultivo, antígenos
urinarios, PCR para MRSA en hisopado faríngeo y cultivo de
muestras de broncoscopia si es posible
VAP Directrices ATS4 Muestreo respiratorio no invasivo (mediante aspiración
endotraqueal) con cultivos semicuantitativos,
hemocultivo, PCR para MRSA en hisopo faríngeo
Directrices ERS Cultivos cuantitativos de muestras distales obtenidas antes
del tratamiento antibiótico en pacientes clínicamente
estables
ATS, Sociedad Torácica Americana; ERS, Sociedad Respiratoria Europea; HAP, neumonía adquirida en
el hospital; MRSA, resistente a la meticilinaestafilococo aureus; NAVM, neumonía asociada a la
ventilación.
puede ser retenido con seguridad. Esta evaluación se puede combinar
con una prueba de PCR para identificar la infección viral,
especialmente porque los nuevos datos muestran que los virus pueden
ser una causa frecuente de NAC.13,75. Sin embargo, se debe tener
precaución cuando se considera una infección mixta viral-bacteriana. El
nuevo CAP de la American Thoracic Society (ATS) / Infectious Diseases
Society of America (IDSA)5las guías no recomiendan el uso de PCT para
determinar la necesidad de una terapia antibacteriana inicial. La
recomendación actual es que la terapia antibiótica empírica debe
iniciarse en adultos con NAC clínicamente sospechada y
radiográficamente confirmada, independientemente del nivel inicial de
PCT.
En estudios en pacientes con HAP o VAP, en quienes los
biomarcadores se habían monitoreado en serie desde antes de la
infección, se demostró que los aumentos constantes o
persistentes en los niveles de CRP estaban asociados con un alto
riesgo de VAP202. Sin embargo, no se mostró tal patrón para los
valores de PCT (valores brutos o cinética), con poca precisión
diagnóstica para VAP203. Por lo tanto, un consenso internacional
reciente concluyó que una combinación de evaluación clínica,
incluidos los niveles de PCT en algoritmos de administración de
antibióticos bien definidos, podría mejorar el diagnóstico de
infecciones bacterianas y respaldar la eficacia de los antibióticos.
204.
Prevención de la NAC
Muchos factores aumentan el riesgo de NAC y generalmente se
pueden dividir en factores del huésped (por ejemplo, la edad y la
presencia de EPOC y otras enfermedades pulmonares crónicas,
diabetes mellitus e insuficiencia cardíaca crónica), hábitos no
saludables (por ejemplo, tabaquismo y exceso de alcohol).
consumo) y medicamentos (por ejemplo, medicamentos
inmunosupresores, medicamentos sedantes como los opioides e
inhibidores de la bomba de protones dentro de los primeros 3
meses de administración205). La prevención de la NAC es crucial,
especialmente en individuos con estos factores de riesgo. Las
medidas preventivas disponibles incluyen el abandono del
consumo de tabaco y alcohol, mejoras en la higiene dental,
ejercicio físico, evitar el contacto con niños con infecciones
respiratorias y vacunas antineumocócica y antigripal14. La
implementación de estas medidas en atención primaria y
especializada podría ayudar a reducir la carga de NAC.
Actualmente, la vacunación antineumocócica y antigripal son los
pilares de la prevención de la NAC.
La vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente
(PPV23) y la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente
Prevención de HAP
HAP es la principal causa de muerte por infección hospitalaria; sin
embargo, solo se ha hecho un esfuerzo limitado en el desarrollo
de estrategias de prevención. La HAP ocurre debido a la
colonización faríngea con organismos patógenos y, en el caso de
la VAP, a la aspiración subsiguiente. Por lo tanto, el cuidado bucal
y las precauciones contra la aspiración pueden atenuar parte del
riesgo. Aunque la descontaminación oral y/o digestiva con
antibióticos también puede ser efectiva, este enfoque podría
aumentar el riesgo de seleccionar organismos resistentes. Otras
medidas preventivas, incluidas las prácticas de aislamiento,
siguen siendo teóricas o experimentales. De hecho, la mayoría de
las posibles estrategias de prevención de HAP siguen sin
probarse216.
Las medidas individuales incluidas en los paquetes de prevención
se pueden dividir en categorías farmacológicas y no farmacológicas.
Hasta la fecha, la mayor parte de nuestro conocimiento
dieciséis|ID de cita del artículo: (2021) 7:25 www.nature.com/nrdp
0123456789 (); :

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