1) El documento presenta información sobre conceptos básicos de seguros como primas, siniestralidad esperada, reserva matemática y gasto prestacional. 2) También analiza formas de contratación como pago por prestación, formas agregadas imperfectas y perfectas, y el análisis de costos del PMOE según distintos financiadores. 3) Finalmente, explica factores que influyeron en la variación de los costos y gastos de la seguridad social en 2004 como la crisis económica y nuevas exigencias como la judicial

1. AUDITORÍA DE LA CONSULTA AMBULATORIA Y GASTOS RELACIONADOS ISALUD Dr. Oscar Cavarra OSCAR CAVARRA

4. Definición de seguro OSCAR CAVARRA El seguro puede ser definido como un contrato por el cual el asegurado , mediante el pago de la prima , transfiere al asegurador el riesgo del plan, quien se compromete a pagar al asegurado una suma determinada -llamada indemnización - de producirse el evento convenido conocido como siniestro .

5. Estados de la naturaleza OSCAR CAVARRA Certeza Determinístico Riesgo Probabilístico Incertidumbre No hay medida

7. OSCAR CAVARRA Para que el seguro funcione se requiere un pool de riesgo , esto es un número mínimo de asegurados . Con un número bajo de asegurados, la experiencia demuestra que nos encontramos frente a la “irregularidad estadística”, el evento considerado puede o no suceder, pero a medida que aumenta el número de asegurados esa irregularidad se transforma en “regularidad estadística”, que tiende a estabilizarse cada vez más en torno a la media esperada.

9. OSCAR CAVARRA 1- Plan de prima natural Cuando se pagan primas anuales, si el riesgo crece con la edad crecen las primas al mismo ritmo que crece la tasa de siniestralidad. Al incrementarse el costo de la cobertura cada individuo analizará si le es conveniente continuar y quienes perciben que su riesgo es bajo no seguirán, mientras que los que perciben su riesgo como alto continuarán sin importar el precio. Este fenómeno se denomina selección adversa , que desemboca en tener grupos de asegurados cuya tasa de siniestralidad es superior a los índices normales y previstos .

10. OSCAR CAVARRA 2- Plan de prima nivelada o uniforme La idea fundamental es que se acepta una prima idéntica en cada anualidad, a condición de que esta prima nivelada sea matemáticamente equivalente a las primas crecientes del plan de renovaciones anuales para el mismo período de tiempo. En consecuencia las primas pagadas en los primeros años serían suficientes para pagar los siniestros del año en curso, si se mantiene la proporcionalidad del gasto y la distribución etarea podrá ser suficiente, en su defecto no alcanzará para los últimos años . Esta alternativa exige la formación de un fondo de reserva, con el excedente ingresado y que deberá ser suficiente, junto con los intereses producidos para cubrir el déficit que ocurrirá en los últimos años . Esta reserva se llama reserva matemática y debe ser invertida productivamente y/o en activos que cubran de la pérdida en el poder adquisitivo de la moneda.

11. Fondo de Reserva OSCAR CAVARRA

12. Fondo de Reserva OSCAR CAVARRA Reserva matemática 20 30 40 50 60 70 80 90 Edad Pesos

13. OSCAR CAVARRA Seguro catastrófico de la atención médica La propuesta del seguro catastrófico de la atención médica tiene una estructura simple de beneficios, por la que los gastos médicos por encima de cierto umbral anual se pagaría totalmente para todas las enfermedades y todas las condiciones. Este enfoque se basa en el supuesto de que la enfermedad de alto costo afecta a los individuos al azar, representa una fracción pequeña de los recursos totales y gran parte de estos costos no pueden ser controlados ni por el paciente, ni por la institución que brinda la atención.

14. Egresos por siniestros OSCAR CAVARRA Si tenemos un grupo de 1.000 personas expuestas al riesgo de enfermedad y se espera, en base a la experiencia, que en promedio 100 se enfermen y cada uno de ellas demanden 10 visitas a $ 10 cada visita, tendremos: Egresos = 10 visita/persona x 10 $/visita x 100 personas = $ 10.000

15. Ecuación de equilibrio OSCAR CAVARRA Ingresos = Egresos Prima x Asegurados = Egreso estimado s/experiencia Prima x 1.000 personas = $ 10.000 Prima = $ 10.000/1.000 persona = $ 10 por persona

16. Equilibrio OSCAR CAVARRA 1.000 personas pagaron una prima de $ 10 c/u +10.000 100 personas generaron un gasto promedio de $ 100 c/u -10.000 900 personas no generaron gasto 0 Resultado neto 0 Tasa de riesgo se define como: Número de personas siniestradas/ Número de personas expuestas al riesgo x 100 Tasa de riesgo: 100/1.000 x 100 = 10% La prima así como se presentó se conoce como prima pura - Pp (sin carga de seguridad)

17. Prima de tarifa OSCAR CAVARRA A la prima pura se le debe adicionar los gastos de administración y el beneficio del asegurador. Por lo tanto: B = N x( Pt – n) x (L – G) Siendo: N Número de contratos B Beneficio del asegurador Pt Prima de tarifa (es la que paga el asegurado) n Frecuencia absoluta de siniestros L Costo de cada siniestro G Gastos administrativos y de producción

20. OSCAR CAVARRA Consultas por Naturaleza Institucional

21. Evolución de la recaudación: OSCAR CAVARRA $ 23,14

22. OSCAR CAVARRA Cruce de padrones (% de afiliados a la OS Provincial que figuran en el padrón de la Seguridad Social Nacional) 16,39 15,82 12,81 12,53 13,52 15,75 17,63 10,22 8,6 12,55 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Santa Fe Mendoza Chaco San Juan R.Negro Chubut Corrientes Misiones Neuquen Santa Cruz

23. OSCAR CAVARRA INGRESO PROMEDIO MENSUAL POR BENEFICIARIO Fuente:DDJJ AFIP 26,32 28,71 34,25 20,4 21,27 36,92 59,1 75,51 77,22 0 10 20 30 40 50 60 70 80 TOTAL Sistema OOSS Sindicales OOSS P.de Direcci ó n 2002 2003 2004

24. OSCAR CAVARRA Valorización del PMOE -SSS

31. Sobre Planeamiento Estratégico OSCAR CAVARRA Situación Actual Situación Futura Esperada Situación Deseada Panificación Estratégica de los pasos a seguir para revertir la tendencia

32. Aspectos que influyeron en la variación de los costos de las prestaciones médicas de la Seguridad Social en general OSCAR CAVARRA

33. Variación 2004 en los Recursos de la Seguridad Social en general OSCAR CAVARRA Crisis Económica Indice de desempleo Susp. de personal Nuevas formas de contr. Menor nivel salarial Mayor evasión Mayor morosidad Disminución de los aportes Menores aportes adicionales Mayor contribución al APE Topes bajos en Aportes solidarios Mayor presión Impositiva Determinó una Disminución de los recursos de la S.S. Judicialización de la Salud

34. Variación 2004 en los Gastos de la Seguridad Social, por nuevas exigencias OSCAR CAVARRA Aumento del Gasto Prestacional global Judicialización de la Médicina , con mayor Exigencia prestacional. Reclamos ante Defensorías, SSS, Defensa del consumidor y Amparos Más RR.HH y T.I. para confección de Informes a SSS, APE y Prog. de Promoción y Prev. Mayor Gasto Administrativo e informático Determinó el Aumento de los Gastos de la S.S. y de los Financiadores Ingreso de Monotributistas con aportes mínimos Gasto en Medicina Defensiva y seguros, por mayor Riesgo de mala praxis Mayor % de cobertura en medicamentos Crón .

40. Matriz básica de una Plantilla de análisis de costos PMO según distintos financiadores OSCAR CAVARRA

41. SOBRE EL COSTO PRESTACIONAL LLEVADO A CÁPITA: Para ajustarnos a un ejemplo aplicable a modelos conocidos, trabajaremos sobre el gasto emergente de la composición de una cápita básica. La información corresponde a financiadores del mercado con 100.000 o más afiliados. La información es solo una guía que nos permitirá realizar comparaciones con nuestras instituciones y visualizar desvíos. La valorización de una cápita se realiza en base al gasto prestacional conocido post-auditoría y siempre tratando de identificar el máximo grado de desagregación posible, independientemente que a posteriori y a fin de simplificar, agrupemos conceptos. En lo presentado se han agrupado conceptos. OSCAR CAVARRA

42. OSCAR CAVARRA

45. OSCAR CAVARRA

46. OSCAR CAVARRA Ejemplo de análisis de consultas ambulatorias por especialidad en una Empresa de Medicina Prepaga, modelo aplicable a cualquier financiador

48. OSCAR CAVARRA DEMANDA AUD. PREVIA P R E S T A D O R AUD. CONCURRENTE o de PROCESO E S T R U C T U R A Control de FACTURACIÓN AUD. POSTERIOR o de RESULTADO A. Administrativa A. Médica de F. At. al Benef. Autorización Derivación

49. OSCAR CAVARRA

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52. OSCAR CAVARRA

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54. OSCAR CAVARRA

55. Ejemplo del comportamiento profesional a un año de aplicar ajustes por índices. Del 50% por sobre la media del inicio se llegó a que el 78% esté dentro de la media. Del 22% restante, un 15% justificaba la diferencia en razón del bajo N° de consultas/mes y el porcentaje de nuevos pacientes (superior o igual al 20% de sus consultas). Todos estos casos se siguen por A.M. Los índices pueden ajustarse con coheficientes de corrección cuando atienden menos de 30 pacientes diferentes en el mes. OSCAR CAVARRA

56. Variación del comportamiento profesional en 1 año, aplicando ajustes por I.R. OSCAR CAVARRA

57. OSCAR CAVARRA

58. Ejemplo sobre la importancia de contar con ficha informatizada individual, por afiliado o socio, para conocer los consumos actualizados de prestaciones y el gasto que cada uno ha generado En el ejemplo se listó selectivamente consumos de la población desregulada ingresada por O.S. que gerencian la cobertura por medio de Prepagos, Con la identificación del origen del ingreso (comportamiento del promotor) OSCAR CAVARRA

59. OSCAR CAVARRA

60. Ejemplo de Análisis de una especialidad OFTALMOLOGÍA Comparación de tasas de uso e indicaciones según niveles de complejidad, a fin de la selección de prestaciones que solo podrán ser realizadas por profesionales autorizados para ello. (selección de la oferta) OSCAR CAVARRA

61. OSCAR CAVARRA

62. Ejemplo de planilla de información a los profesionales sobre conducta prescriptiva en su especialidad y/o general, y los desvíos respecto a la media de la especialidad OSCAR CAVARRA

63. OSCAR CAVARRA (Cont.) Hoja N° 2. En la 1° hoja se consignan datos personales, N° de consultas, I.R. Personal. Desvío del STD, ajustes, otras prácticas, como ECG, Holter ECG, Holter presión, otras

64. Ejemplo de Tablero de Control Gerencial Básico para el seguimiento del gasto prestacional OSCAR CAVARRA Variación del comportamiento del gasto en 10 años del sistema Isapre en Chile

65. OSCAR CAVARRA

71. MUCHAS GRACIAS OSCAR CAVARRA