1. Revisión de Artículo
TEMA:
MANEJO CLÍNICO DE LA
ENDOMETRIOSIS
Tomasso Falcone, Dan Lebovic. OBSTETRICS & GYNECOLOGY vol 118, sept 2011
Presentado por:
Dr. Alberto Morales
MR III
Asesor: Dr. Nuñez

2. Definición
 Presencia de glándulas y tejido de
estroma sensible a estrógenos viables
extrauterino, asociados a respuesta
inflamatoria.
 Tipos de endometriosis:
 Endometriomas (quistes ováricos)
 Implantes superficiales (peritoneo)
 Infiltrante (nódulos rectovaginales)

3. Incidencia
 6-10% mujeres en edad reproductiva
 Edad del diagnóstico: 28 años
 21-47% pacientes con sub-fertilidad
 71-87% pacientes con dolor pélvico
crónico
 69% adolescentes con dolor pélvico
refractario

4. Presentación Clínica
SINTOMA % PTES CON
ENDOMETRIOSIS
Dismenorrea 79
Dolor pélvico 69
Dispareunia 45
Sintomas TGI 36
Infertilidad 26
Tumoración 20
anexial
Disuria 20

5. FISIOPATOLOGÍA
ETIOLOGÍA MULTIFACTORIAL
 MENSTRUACIÓN RETRÓGRADA
 METAPLASIA CELÓMICA (CÉLULAS
MESOTELIALES)
 DISEMINACIÓN HEMATÓGENA
 DISEMINACIÓN LINFÁTICA

6. FISIOPATOLOGÍA
 INFLAMACIÓN CRÓNICA
 INCREMENTO DE COX 2
 Incremento de activivación de macrófagos
 Citocinas
 Menstruación retrógrada
 Distribución en hemidiafragma derecho
 Disfunción inmunitaria (clearance)

7. Mecanismo de dolor
↑ Citocinas, F. crecimiento (F.C.
nervio, PG, estradiol)
 Estado hiperalgésico
 Sensibilización de segmentos espinales
 Dolor “fantasma”

8. Mecanismo de Sub-fertilidad
 Disminución de motilidad tubo-ovárica
 ↓hormona antimulleriana en comparación
con pacientes con infertilidad secundaria a
obstrucción tubárica
 Hostilidad de ambiente peritoneal (disfunción
espermática por daño DNA y destrucción de
citoesqueleto del oocito)
 Disminución de receptores de implantación
 Asociado a APP, Preeclampsia.

9. Diagnóstico
 Laparoscopía (gold-standard)
 Clasificación (American Society for
reproductive medicine scoring system)
 Ultrasonido pélvico
 Resonancia Magnética

10. Subfertilidad
 Ovulos donados de pacientes con
endometriosis presentan menor tasa de
implantación
 Pacientes con endometriosis que se
someten a supresión pituitaria con
leuprolide previo a IVF contrarresta la
deficiencia inmunitaria, normalizando
tasas de embarazo

11. Subfertilidad
 Tratamiento médico en forma de
supresión ovárica para estadio I o II no
altera la tasa de fecundidad.
 No hay diferencia en el Tratamiento
medico con agonistas GnRH posterior a
laparoscopía quirúrgica en estadios III-IV
 Uso de Agonistas GnRH 3-6 meses previo
a IVF en estadios II-IV cuadriplica tasas de
embarazos

12.  No hay estudios aleatorizados
controlados que revelen aumento de
éxito posterior a tratamiento quirúrgico
previo a IVF.
 Si el Tx Quirúrgico se realiza por
sintomatología, aumenta la tasa de
embarazo de 20-25%

13. Endometriomas
 50% ↑ fertilidad posterior a quistectomia
laparoscópica
 El manejo quirúrgico de endometriomas de 3 cm
o mas no hay diferencia sobre manejo
expectante con IVF
 En general el tratamiento quirúrgico puede
disminuir la respuesta a gonadotropina y afectar
el número de oocitos disponibles (destrucción de
estroma ovárico)
 Medición de hormona antimuleriana y cuenta de
folículos antrales (mide reserva ovárica)

14. Endometriomas
 Se prefiere excisión
 Uso moderado de cauterio (hilio)
 Sutura intraovarica > cauterio
 Corte > tracción
 Recurrencia: 6-17% post quirúrgico
 No se requiere Tx. Quirúrgico previo a IVF
excepto para Tratamiento de dolor.

15. Dolor pélvico crónico
 GnRH agonista
 Progestinas
 Laparoscopía diagnóstica-quirúrgica
 Respuesta al tratamiento quirúrgico en 6
messes de 66-80%
 Recurrencia:
 15% al año
 36% 5 años
 50% 7 años
 Resección incompleta vs recurrencia

16. Tratamiento del Dolor pélvico
Crónico
 Prevención de recurrencias: progestinas,
ACO. Recurrencia a la suspensión.
 GnRH, Danazol (efectos secundarios)
 Mirena (levonogestrel)
 Excisión vs Ablación
 Neurectomia presacra (constipación,
urgencia urinaria)
 HTA + SOB considerar riesgo-beneficio

17. Manejo médico de Dolor
pélvico crónico asociado a
endometriosis
 AINES (1ª línea)
 Tratamiento supresivo
 ACO
 Progestinas orales
 Acetato medroxyprogesterona
 Acetato de norethindrona (progestina 19-norestosterona)
 Danazol
 GnRH agonistas
 Induce estado hipoestrogénico, hipogonadal
 No se utiliza en postmenopausica
 Efectos secundarios: síntomas
vasomotrores, insomnio, trastorno cognitivo, del
ánimo, atrofia urogenital, disminución de densidad ósea
importante, no hay tratamiento oral.

18. Medicamentos usados en
Tratamiento de Endometriosis
Clase Medicamento Dosis
Andrógenos Danazol 100 mg vo bid
Inhibidores Aromatasa Anastronazole, 1 mg vo diario
Combinaciones estrógeno- estrogeno.-progestina Dosis bajas de
progestina Monofásica etinilestradiol continua
GnRh agonista a. Goserelin, b.Leuprolide a. 3.6 mg sc mensual. B.
depot 3.75 mg IM mensual
Gnrh antagonista Cetrorelix 3mg sc semanal
Progestinas Depoprovera, Implante de
etonogestrel, mirena,
acetato de progesterona.
Acetato de norethindrona

19.  Al administrar agonistas GnRh (6 meses)se
recomienda como tratamiento de
respaldo el acetato de norethindrona
(5mg diario) para disminuir efectos
adversos (efecto hipoestrogénico)
(disminuyendo efectividad del manejo de
dolor).
 De utilizar GnRH agonistas > 1 año se
debe estudiar por osteopenia

20.  Danazol:
 Efectivo
 Efectos adversos: aumento de
peso, acne, hirsutismo.

21. Inhibidores de aromatasa
 Letrlol, Anastrozole.
 En pacientes premenopáusicas se utiliza
con medicamentos que suprimen
gonadotropina para prevenir producción
de quistes ováricos.
 No hay respuesta significativa en
enfermedad avanzada

22. Endometriosis extrapélvica
 Afección del tabique rectovaginal
 Dismenorrea, dispareunia, disquezia,
 Excisión de lesiones, Resección de asas
intestinales
 Recurrencia 30%
 Fertilidad aumenta 30-57%
 Endometriosis Diafragmática
 Afección de tracto urinario
 Ultrasonido, citoscopia
 Tratamiento quirúrgico en casos refractarios

23. Conclusiones:
 El manejo de la subfertilidad asociado a
endometriosis es quirúrgico, acoplado
reproducción asistida.
 La resección de endometriomas aumenta la
fertilidad espontánea pero se asocia a remoción
de tejido ovárico normal
 El manejo quirúrgico del dolor pélvico crónico es
efectivo pero se asocia a alta recurrencia, que
puede ser disminuida con tratamiento hormonal
crónico.
 Al utilizar fármacos de efectos androgénicos y
agonistas GnRH hay que tomar en cuenta los
efectos adversos.