Capacitación de investigación de incidentes y accidentes en el trabajo

1. 1
INVESTIGÁCION DE INCIDENTES
MODELO TASC DE CAUSAS

3. Acuerdos de honor
Seguridad en la sala

4. 4
Nombre y Área
¿Qué hace usted en su área?
¿Qué le gustaría a USTED aprender en este curso?
¡Que ofrece USTED para este curso?
Preséntese

7. Videos múltiples accidentes
Identificar:
Peligro
Riesgo
Control

8. 8
Existen tres hombres trabajando en un campo de rocas, A
cada uno se le preguntó que estaba haciendo.
El primer hombre respondió: “¿No ves que estoy
quebrando rocas?”.
El segundo hombre respondió: “¿No puedes ver que me
estoy ganando mi sueldo?”
El tercer hombre responde, con la mirada llena de
entusiasmo, “¿No puedes ver que estoy construyendo una
catedral?”

9. 9
Incidente/crisis
Incidente/crisis Incidente/crisis
Nivel de alerta y mejora del desempeño
REACCIÓN ANTE LAS CRISIS

10. 10
ENFOQUE DE CULPABILIDAD
• Se enfoca en los errores de las
personas que realizan el trabajo.
No lo hice…
Nadie me vio hacerlo …
No puedes probar que lo hice!!

11. 11
VISIÓN DE MEJORA
• Los problemas son oportunidades
• Enfoque en las causas no en las personas
• Mejorar el sistema es la clave para mejorar el
desempeño (sistema: equipo, procedimientos,
comunicación, entrenamiento, supervisión,
recursos, políticas, reglas, etc).

12. 12
LOS ACCIDENTES OCURREN!
¿Qué hacer?
Empezar aquí
INVESTIGAR
HALLAR LAS CAUSAS BASICAS
PLAN DE ACCION
SEGUIMIENTO
Minimizar las pérdidas vale tanto como
incrementar las ganancias

13. 13
• El supervisor de línea – Superintendencia de
Área.
• Equipo multidisciplinario de investigación Tap
Root liderado por el supervisor de línea.
• Especialistas.
¿Quién debe investigar?

14. 14
• ¿De donde sacaremos tiempo para investigar?
• Invertir tiempo aumenta costos…
• Debemos invertir tiempo para minimizar pérdidas
• Los accidentes ocurrirán una y otra vez si no se
realiza una buena investigación y se remedia las
causas raíz
• Si usted está designado debe tomarse el tiempo,
a largo plazo una mala investigación = mas
tiempo.
El problema del tiempo…

15. Taller – Arme la historia
LA MUERTE DE HENRY
Reúnase con sus equipos de trabajo y armen la
historia según la información que cada uno ha
recibido.
Cuente la historia.
15

16.  Seguridad - Llegue seguro a la escena.
 Asegure y tome control de la escena (evalùe riesgos, evite
causar lesiones adicionales, establezca funciones y cadenas de
mando de incidente y responsabilidades).
 Atienda a los lesiones, proteja el medio ambiente.
 Seguridad-Asegure la escena limitando el acceso
 Preserve la evidencia
 Notifique a las autoridades competentes y al personal de la
compañía correspondiente.
16
PASOS AL LLEGAR A LA ESCENA

17. 17
Recolección de EVIDENCIA
4Ps
Personas.
Papeles y Registros.
Partes, piezas, equipo y planta.
Posición.
Ejercicio: En el texto que se le ha proporcionado identifique las evidencias y
clasifìquelas según las 4P

18. Video de múltiples accidentes:
Identifique evidencias para su investigación.

19. 19
ENTREVISTAS
¿Hacemos buenas entrevistas?
¿Obtenemos la información que
requerimos?

20. 20
Ejercicio
En su equipo de trabajo analice las frases que le
ha entregado, ¿que observa en esas frases, que
encuentra, que le recuerdan?.
Prepárese para presentar sus conclusiones.

21. 21
ENTREVISTAS
• Identifique a quienes va a entrevistar.
• Tipo de entrevista (administrativa, técnica y
entrevistas a testigos participantes).
• Organización para entrevistar:
• Un entrevistador y un entrevistador.
• Dos entrevistadores y un entrevistado.
• Uno o mas entrevistadores y un grupo de
entrevistados.

22. 22
ENTREVISTAS Pautas a tomar en cuenta
• Técnica de entrevista cognitiva de Fisher y
Geiselman*
Fomentar el cerebro humano a recordar lo mas
posible acerca de lo que percibieron los sentidos de
la persona durante un incidente.
* Memory enhancing techniques

23. 1. Programe la entrevista
2. Preparación de la entrevista
3. Introducción a la entrevista
4. Explique los métodos de entrevista
5. Rompa el hielo
6. En sus propias palabras
7. Haga preguntas aclaratorias
8. Empiece al final y trabaje hacia el principio
9. Explique la necesidad de dar seguimiento
10. Dar las gracias y entregar la tarjeta de presentación.
11. Revisar notas y actualizar información con el equipo.
23
ENTREVISTAS – Pautas a tomar en cuenta

24. RECUERDE QUE SOLO SE CONSIDERAN
HECHOS, TODA INFORMACIÓN DEBE
ESTAR SUSTENTADA POR EVIDENCIA.
24
Si usted supone o intuye información posibles
situaciones, recuerde que debe colocar esta
información entre líneas punteadas.

25. MODELO DE CAUSALIDAD DE FRANK BIRD

26. CAUSAS INMEDIATAS
Actos sub-estándares
Comportamientos que incumplen un
estándar
Condiciones sub-estándares
Circunstancias física y ambientales que
incumplen un estándar
CAUSAS BÁSICAS
Factores personales
Referidas a las características personales de
competencia, conocimiento y físico emocional de
las personas que protagonizan un incidente
Factores de trabajo
Referidas a las debilidades presentes en la gestión
administrativa u operacional de la empresa.

27. EJEMPLO
PRACTICO

28. CAUSAS INMEDIATAS:
 Operar a una velocidad inadecuada (Acción)
 Iluminación inadecuada (Condición)
CAUSAS BÁSICAS
 Tensión mental (estrés) (Factor Personal)
 Falta de conocimiento (Factor personal)
 Mantenimiento inadecuado (Factor de trabajo)
EJEMPLO PRACTICO

29. Video accidentes múltiples.
Identificar
Causas básicas.
Causas Inmediatas.

30. ¿Cómo Deben Ser las Investigaciones?
Planificar
Evidenciar
Determinar
Secuencia de Eventos
Definir
Factores Causales
Analizar Cada Factor
Causal de Causas Raíz
Analizar Cada Causa
Raíz de Causa Genérica
Desarrollar y Evaluar
Acciones Correctivas
Reportar e Implementar
Acciones Correctivas
1
2
3
4
5
6
7
QUÉ
POR QUÉ
ARREGLO
(y ahora qué?

33. Conociendo la tabla SCAT

38. Para registrar el análisis TASC se usa el siguiente formulario:
ACCIDENTE NO CONFORMIDAD X OTRO
EMPRESA LUGAR -
TIPO DETALLE ACTO SUBESTANDAR Cod CI Cod FP
2. No adviritió, no señalizó, no delimitó, no rotuló
Ver CB: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15
Cod FP
CONDICION SUBESTANDAR Cod CI Cod FP
Cod FP
Cod FP
Cod FP
FACTOR DEL TRABAJO
FACTOR PERSONAL
FACTOR DEL TRABAJO
FACTOR PERSONAL
Evaluación
de
Cumplimiento
Legal
Ambiental,
Seguridad
y
Salud
3. Tensión Física o Fisiológica
FACTOR DEL TRABAJO
20.
Otros.
Especifique
El
monitoreo
de
Pb,
As
ni
CO
no
se
desarrollo
5.3 Adestramiento inicial inadecuado
10.5 Inspección de recepción deficiente
10. Adquisiciones Inadecuadas
DAÑO, LESION,
IMPACTO U
ORIGEN DE LA NO
CONFORMIDAD
CONTACTO CAUSAS INMEDIATAS (CI) CAUSAS BASICAS ACCION CORRECTIVA
FACTOR PERSONAL DESCRIPCION DE LA ACCION
RESPONSABLE DEL
CUMPLIMIENTO
FECHA DE
CUMPLIMIENTO
BREVE DESCRIPCION DEL HECHO En el informe de monitoreo de calidad de aire y ruido ambiental del proyecto de modernización de la unidad.
1 DE1
ESTE ANALISIS SE REALIZA PARA UN: CASI ACCIDENTE CON ALTO POTENCIAL DE PERDIDA
PERSONA, PROPIEDAD o EQUIPO DAÑADO
O AMBIENTE IMPACTADO
Proyecto 3ST FECHA 28/03/2016
FORMULARIO DE GESTION
CODIGO
REVISION 00
MATRIZ DE ANALISIS TASC
APROBADO 11.09.2015
PAGINA

39. Incident Description
Commodity:
Lead
Project / Operation Name:
UNO
Date of Incident (dd.mm.yyyy):
July 24th ,2014
Time of Incident (hh:mm):
07:05
Incident Summary
Cuando el operador de cargador frontal 980, transporta concentrado de plomo hacia el
alimentador , el cargador frontal pierde estabilidad y se inclina hacia adelante golpeando la
faldón del chute de descarga, dejando las ruedas traseras suspendidas durante unos
segundos, y luego vuelve a su posición original. La mala operación del equipo se verificó en el
momento del alta. El proceso no se ha detenido y continúa con normalidad, no hubo daños en
el operador
Emergency Response
Los operadores no informaron del evento.
Name of Injured / Deceased:
Age:
45
Employment Status:
Contratista, Operador de Cargador
Years of Experience:
15 year

42. Incident Photos

43. 43
Ejercicio
Soluciones… soluciones…
A trabajar!
Somos buenos resolviendo problemas

44. 44
¿Por qué Fallan las Acciones Correctivas?
“Siempre hay una solución sencilla para
cada problema humano
- limpia plausible e incorrecta.”
H.L. Mencken
PERO, ¿POR QUÉ fallan nuestros
esfuerzos?

45. 45
Problemas Desarrollando Acciones Correctivas
Empezar a Reparar Antes de Encontrar la Causa Raíz
(Específica y Genérica)
No hay Compromiso verdadero para Arreglar los
Problemas
No Puede ver “Fuera de la Caja”

46. 46
Piense Fuera de la Caja
La Caja
¿Cuál es el menor número de líneas rectas para conectar todos los puntos?

47. 47
Unir los 4 puntos con 3 líneas sin levantar el
lápiz y completando donde iniciaste.
A jugar!
Unir 9 puntos con 4 líneas
rectas sin levantar el lápiz, no
es necesario volver al principio.

48. ¿Y cómo lo hace?
48
La caja
¿Y cómo lo hace?

49. 49
Tres Acciones Correctivas Estándar
La Encuesta Dice:
1. Procedimientos
2. Entrenamiento
3. Disciplina

50. 50
Otras Formas en Que se Limita al Pensamiento
“He trabajado aquí por _____ años y siempre lo hemos
hecho de esta manera.”
“Esta es la industria de ______ y somos diferentes.”
“Ellos (dirección, el sindicato, el regulador,…) no nos
permiten hacer eso.”
“Causa conflicto con nuestra póliza corporativa.”
“Así es la manera en que todos lo hacen en la
industria__________.”
“No tenemos el presupuesto para eso.”

51. 51
¿SON SUS ACCIONES CORRECTIVAS? - S M A R T E R
S
M
A
R
T
E
R
ESPECÍFICAS
MEDIBLES
ASIGNABLES
RAZONABLES
A TIEMPO
EFECTIVAS
REVISABLES

52. Corrective actions to Prevent a Repeat Incident
Key corrective / preventive actions
# add number to link with causes and / or factors
Who Due Date Completion
Date
1
2
3
4
5
6
7
8
Actualizar y difundir estándar para ingreso y salida a la zona de operación.
Reforzar a todo el personal como reportar accidentes e incidentes.
Identificar y documentar todas las actividades / tareas / áreas que
involucran la interacción de vehículos pesados y livianos y
peatones.
Realizar y difundir evaluación de riesgo formal integral,(IPERC)
identificar, evaluar y controlar todos los riesgos asociados con los
equipos móviles. .
Realizar procedimiento y difundir, la identificación de peligros,
evaluación de riesgos y controles de las actividades relacionadas a
la interacción con Equipos Móviles.
Reforzar capacitación de ATS, PETS para el ingreso a la zona de
operaciones.
Identificar las rutas o acceso peatonales dentro de Perubar e incluir
estas deben tener barreras y señalización en todo momento.
Realizar auditoría interna para identificar las brechas contra los
requerimientos legales de transporte. Con su respectivo plan de
acción para cumplir los requerimientos legales, dentro de Perubar.
CMSAC
XXX
JYY
ZZZ
GGG
MMM
XJM
TANGO
11/09
11/09
30/10
30/10
11/09
11/09
11/09
11/09
11/09
11/09
30/10
30/10
30/10
30/10
30/10
30/10

53. 53
Mejora Proactiva
“Un gramo de prevención vale un kilo de curación.”
Benjamín Franklin
Lectura: Capítulo 4

54. 54
Mejora Proactiva
CONSULTAS

55. “Un gramo de prevención vale un kilo de
curación.”
P
E
V
A Planificar
Ejecutar
Actuar
Verificar
P
E
V
A Planificar
Ejecutar
Actuar
Verificar
Benjamín Franklin

56. INICIO DE EXÁMEN
Gracias.