Este documento contiene varios anexos relacionados con el seguimiento de niños, niñas, gestantes y la entrega de alimentos ricos en hierro. Los anexos incluyen nominas de registro para la entrega de alimentos, visitas domiciliarias realizadas por actores sociales y datos sobre niños y gestantes con anemia. El propósito es monitorear y brindar apoyo nutricional a las familias en la región.

1. SELLO REGIONAL POR LA PRIMERA INFANCIA E INCLUSIÓN SOCIAL –
“ALLIN KAWSAY”
ANEXO 08: ACTA DE SITUACIÓN DE NIÑAS Y NIÑOS DEL PADRÓN NOMINAL DISTRITAL

2. SELLO REGIONAL POR LA PRIMERA INFANCIA E INCLUSIÓN SOCIAL –
“ALLIN KAWSAY”
ANEXO 9: NÓMINA DE REGISTRO DE ENTREGA DE ALIMENTOS RICOS EN HIERRO HEMÍNICO A FAMILIAS CON NIÑOS DE 6 A 11 MESES
PRODUCTO ENTREGADO: …………………………………….
COD
ÚNICO
PROVINCIA DISTRITO
UNIDAD
EJECUTORA
IPRESS
DATOS DEL NIÑO (A)
DOTACIÓN
MENSUAL
(MES)
PADRES/APODERADO QUE RECOGE EL
ALIMENTO
DNI
NOMBRES Y
APELLIDOS
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE
ENTREGA
DNI
NOMBRES Y
APELLIDOS
FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8

3. SELLO REGIONAL POR LA PRIMERA INFANCIA E INCLUSIÓN SOCIAL –
“ALLIN KAWSAY”
9
10
ANEXO 9.1: NOMINA DE REGISTRO DE ENTREGA DE ALIMENTOS RICOS EN HIERRO HEMÍNICO A FAMILIAS CON NIÑOS DE 6 A 23 MESES
PRODUCTO ENTREGADO: ……………………………………….
CODIGO
UNICO
PROVINCIA DISTRITO
UNIDAD
EJECUTORA
IPRESS
DATOS DEL NIÑO (A)
DOTACIÓN
MENSUAL
(MES)
PADRES/APODERADO QUE
RECOGE EL ALIMENTO
DNI NOMBRES Y APELLIDOS
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA DE ENTREGA DNI
NOMBRES Y
APELLIDOS
FIRMA
1
2
3
_____________________________
FIRMA DEL PERSONAL DE SALUD

4. SELLO REGIONAL POR LA PRIMERA INFANCIA E INCLUSIÓN SOCIAL –
“ALLIN KAWSAY”
4
5
6
7
8
9
10
ANEXO 9.2: NÓMINA DE REGISTRO DE ENTREGA DE ALIMENTOS RICOS EN HIERRO A GESTANTES POR EL GOBIERNO LOCAL
PRODUCTO ENTREGADO: ……………………………………….
_____________________________
FIRMA DE ALCALDE
_____________________________
FIRMA DEL PERSONAL DE SALUD

5. SELLO REGIONAL POR LA PRIMERA INFANCIA E INCLUSIÓN SOCIAL –
“ALLIN KAWSAY”
N° PROVINCIA DISTRITO UNIDAD EJECUTORA IPRESS
DOTACIÓN
MENSUAL
(MES)
DATOS DE LA GESTANTE
FECHA DE
ENTREGA
DNI NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD
GESTACIONAL
FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9

6. SELLO REGIONAL POR LA PRIMERA INFANCIA E INCLUSIÓN SOCIAL –
“ALLIN KAWSAY”
10
_____________________________
FIRMA DE ALCALDE
_____________________________
FIRMA DEL PERSONAL DE SALUD

7. SELLO REGIONAL POR LA PRIMERA INFANCIA E INCLUSIÓN SOCIAL –
“ALLIN KAWSAY”
ANEXO 11: NÓMINA DE REGISTRO DE VISITA DOMICILIARIA DE NIÑOS Y NIÑAS DE 4 Y 5 MESES DE EDAD REALIZADO POR EL ACTOR SOCIAL
N° PROVINCIA DISTRITO
UNIDAD
EJECUTORA
EE. SS
DNI DEL
NIÑO
NOMBRES Y
APELLIDOS
FECHA DE
NACIMIENTO
1. EDAD
2. NOMBRE Y
APELLIDO DEL
ACTOR SOCIAL
QUE REALIZO LA
VISITA
4 MESES 5 MESES
FECHA DE
VISITA
FECHA DE
VISITA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
INSTRUCTIVO: El anexo deberá ser llenado de la siguiente forma:
1.- Edad: Se registrará con una X la edad en meses según corresponda, y se registrará la fecha en la que se realizó la visita.
2.- Nombre ya apellidos del actor social que realizo la visita: Registrar el nombre completo del actor social que realizo la visita domiciliaria.
_____________________________
ALCALDE DEL GOBIERNO LOCAL
_____________________________
PERSONAL DE SALUD
_____________________________
ACTOR SOCIAL

8. SELLO REGIONAL POR LA PRIMERA INFANCIA E INCLUSIÓN SOCIAL –
“ALLIN KAWSAY”
ANEXO 11.1: NÓMINA DE REGISTRO DE VISITA DOMICILIARIA DE NIÑOS DE 6 A 11 MESES CON ANEMIA REALIZADO POR EL ACTOR SOCIAL
N° PROVINCIA DISTRITO
UNIDAD
EJECUTORA
EE. SS DNI DEL NIÑO
NOMBRES Y
APELLIDOS
FECHA DE
NACIMIENTO
2. EDAD
3. NOMBRE Y
APELLIDO DEL
ACTOR SOCIAL
QUE REALIZO LA
VISITA
1. DOSAJE DE
HEMOGLOBINA 6
MESES
7
MESES
8
MESES
9
MESES
10
MESES
11
MESES
FECHA
DE
VISITA
FECHA
DE
VISITA
FECHA
DE
VISITA
FECHA
DE
VISITA
FECHA
DE
VISITA
FECHA
DE
VISITA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
_____________________________
ALCALDE DEL GOBIERNO LOCAL
_____________________________
PERSONAL DE SALUD
_____________________________
ACTOR SOCIAL

9. SELLO REGIONAL POR LA PRIMERA INFANCIA E INCLUSIÓN SOCIAL –
“ALLIN KAWSAY”
INSTRUCTIVO: El anexo deberá ser llenado de la siguiente forma:
1.- Dosaje de hemoglobina: Se registrará el resultado del dosaje de hemoglobina, por ejemplo: 9.9 gr/dl.
2.- Edad: Se registrará con una X la edad en meses según corresponda, y se registrará la fecha en la que se realizó la visita.
3. Nombre ya apellidos del actor social que realizo la visita: Registrar el nombre completo del actor social que realizo la visita domiciliari

10. Ejemplo de Ficha Técnica del Sello Regional
ANEXO 11.2: NÓMINA DE REGISTRO DE VISITA DOMICILIARIA A GESTANTES POR EL ACTOR SOCIAL
N° PROVINCIA DISTRITO
UNIDAD
EJECUTORA
EE. SS SECTOR
DNI DE LA
GESTANTE
NOMBRES
Y
APELLIDOS
EDAD
1. PRIMER MES DE
VISITA
DOMICILIARIA A LA
GESTANTE
2. NOMBRE Y
APELLIDO DEL
ACTOR SOCIAL QUE
REALIZO LA VISITA
FECHA DE PRIMERA
VISITA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
INSTRUCTIVO: El anexo deberá ser llenado de la siguiente forma:
1.- Primer mes de visita domiciliaria a la gestante: Se registrará la fecha en la que se realizó la visita.
2. Nombre ya apellidos del actor social que realizo la visita: Registrar el nombre completo del actor social que realizo la visita domiciliaria.
_____________________________
ALCALDE DEL GOBIERNO LOCAL
_____________________________
PERSONAL DE SALUD
_____________________________
ACTOR SOCIAL

11. Ejemplo de Ficha Técnica del Sello Regional
ANEXO 11.3: NÓMINA DE REGISTRO DE VISITA DOMICILIARIA A GESTANTES CON ANEMIA POR EL ACTOR SOCIAL
N° PROVINCIA DISTRITO
UNIDAD
EJECUTORA
EE. SS
DATOS DE LA GESTANTE
2. PRIMER MES DE VISITA DOMICILIARIA
A LA GESTANTE CON ANEMIA
3. NOMBRE Y APELLIDO
DEL ACTOR SOCIAL QUE
REALIZO LA VISITA
FECHA
DNI
NOMBRES Y
APELLIDOS
EDAD
1. DOSAJE DE
HEMOGLOBINA
1RA VISITA 2DA VISITA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
INSTRUCTIVO: El anexo deberá ser llenado de la siguiente forma:
1.- Dosaje de hemoglobina: Se registrará el resultado del dosaje de hemoglobina, por ejemplo: 9.9 gr/dl.
2.- Visita domiciliaria a gestante con anemia: Se registrará la fecha en la que se realizó la visita.
3. Nombre y apellidos del actor social que realizo la visita: Registrar el nombre completo del actor social que realizo la visita domiciliaria
_____________________________
ALCALDE DEL GOBIERNO LOCAL
_____________________________
PERSONAL DE SALUD
_____________________________
ACTOR SOCIAL