1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS.
Dr. Sebastià Videla1
, Dra. Maria Victòria Ribera2
1
Farmacòleg Clínic. Vocal de Societat Catalana de Dolor
2
Cap de la Unitat de Dolor. Hospital Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona. Vocal
de Societat Catalana de Dolor.
Los objetivos docentes de la clase son repasar:
1. los fármacos analgésicos no opioides [paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs), ciertos antidepresivos y ciertos anticonvulsivantes] utilizados en el tratamiento del
dolor,
2. los conceptos de interacción farmacológica,
3. las interacciones farmacológicas más frecuentes en las que los analgésicos no opioides están
implicados.
Nota: Este documento pretende ser unos apuntes. Estos apuntes se han de completar con las
lecturas recomendadas.
2.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
2/39
Índice:
página
Introducción............................................................................................................................. 3
1. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS............................................................................ 3
1.1 Clasificación de los AINEs ..................................................................................... 4
1.2 Mecanismo de acción ........................................................................................... 5
Enzima cicloxigenasa...................................................................................... 5
1.3 Farmacocinética de los AINEs (generalidades).................................................... 6
1.4 Acciones farmacológicas con interés terapéutico............................................... 6
1.5 Actividad analgésica de los AINEs........................................................................ 7
1.6 Reacciones adversas............................................................................................. 8
2. ANTIDEPRESIVOS Y ANTICONVULSIVANTES CON ACCIÓN ANALGÉSICA....................... 10
2.1 Clasificación ........................................................................................................ 10
2.2 Mecanismo de acción ........................................................................................ 11
2.3 Farmacocinética (generalidades) ...................................................................... 12
2.4 Acciones farmacológicas con interés terapéutico............................................. 14
2.5 Actividad analgésica ........................................................................................... 15
2.6 Reacciones adversas........................................................................................... 15
3. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS ........................................................................... 17
3.1 Conceptos generales:
3.1.1 Interacción farmacológica ........................................................................ 17
3.1.2 Tipos de interacciones farmacológicas: farmacéutica,
farmacocinética o farmacodinámica ................................................... 17
3.1.3 Efecto placebo / efecto nocebo................................................................ 18
3.1.4 Efecto deseable / efectos indeseables ................................................. 21
Efecto principal................................................................................... 22
Efecto colateral................................................................................... 22
Efecto secundario ............................................................................... 22
Efecto indeseable................................................................................ 22
Reacción adversa ................................................................................ 22
Reacción adversa grave....................................................................... 23
Reacción adversa inesperada.............................................................. 23
Acontecimiento adverso ..................................................................... 23
3.1.5 Evaluación de causalidad de una reacción adversa................................. 23
3.2 Interacciones farmacológicas de los AINEs.................................................... 25
3.2.1 AINE no selectivos .............................................................................. 25
3.2.2 AINE selectivos (coxib) ........................................................................ 27
3.2.3 Paracetamol ....................................................................................... 30
3.2.4 Pirazolonas ......................................................................................... 31
3.3 Interacciones farmacológicas de los antidepresivos y anticonvulsivantes
con acción analgésica ................................................................................... 32
3.3.1 Fármacos antidepresivos ..................................................................... 32
3.3.2 Fármacos antiepilépticos..................................................................... 35
Referencias (Lecturas recomendadas) ............................................................................ 39
3.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
3/39
Introducción
Actualmente, la base farmacológica del tratamiento analgésico está constituida por el
paracetamol, el metamizol, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), ciertos
antidepresivos, ciertos anticonvulsivantes y los opiáceos.
La eficacia analgésica de algunos antidepresivos (amitriptilina, duloxetina) o de algunos
anticonvulsivantes (carbamazepina, topiramato, gabapentina y pregabalina) ha sido
demostrada en ensayos clínicos y aceptada en sus fichas técnicas, si bien su uso farmacológico
primario no es como fármaco analgésico. A pesar de haberse convertido en analgésicos de
puro derecho, aún hay quien los clasifica como tratamientos analgésicos coadyuvantes.
Los tratamientos coadyuvantes en analgesia se utilizan para mejorar el control del dolor por
parte de los analgésicos. Se entiende como tratamiento coadyuvante aquel fármaco o terapia
no farmacológica sin evidencias de una acción analgésica propia (o no demostrada) que co‐
administrado con los analgésicos contribuye a disminuir el dolor por otros mecanismos (ej.:
corticoides...) o a mejorar la calidad de vida (ej. laxantes, rehabilitación…).
1. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs)
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen uno de los grupos de medicamentos
más prescritos. Además, se trata del grupo de fármacos más consumido como automedicación
en nuestro estado.
1.1 Clasificación de los AINEs
Bajo el término de AINE se agrupan una serie de fármacos que pertenecen a diferentes
familias químicas pero que comparten:
1) el mecanismo de acción: inhibición de la enzima cicloxigenasa;
2) las acciones farmacológicas con interés terapéutico: analgésica, antipirética y
antiinflamatoria. Su eficacia relativa para cada una de estas acciones puede variar entre
AINEs, es decir, un fármaco AINE concreto puede mostrar más actividad analgésica que
antiinflamatoria o viceversa; y
3) una actividad analgésica de intensidad leve o moderada, alcanzando un techo analgésico
claramente inferior al de los analgésicos opioides.
6.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
6/39
que AINEs con efecto analgésico en el sistema nervioso central pero que aún
desconocemos como actúan, como el paracetamol y el metamizol, podrían ejercer su
efecto antipirético y analgésico por inhibición de esta enzima. El paracetamol se incluye
entre los AINE, a pesar de su poca acción antiinflamatoria.
El AINE prototipo es el ácido acetilsalicílico (AAS, aspirina). La mayoría de los AINEs
actualmente disponibles en el mercado inhiben (a concentraciones terapéuticas) de manera no
selectiva la actividad enzimática de ambas isoformas o, en todo caso, en mayor medida la
actividad enzimática de la COX‐1. Los inhibidores selectivos de la COX‐2 (también conocidos
como COXIBs) disponibles no presentan una selectividad total, es decir, muestran cierta
selectividad preferente, aunque no absoluta, para inhibir la COX‐2 frente a la COX‐1.
1.3 Farmacocinética de los AINEs (generalidades)
Se absorben casi completamente por vía oral.
Son escasamente afectados por el primer paso hepático, aunque posteriormente son
intensamente metabolizados.
Se fijan en proporción elevada a las proteínas y presentan bajos volúmenes de
distribución.
Su eliminación es fundamentalmente renal.
1.4 Acciones farmacológicas con interés terapéutico
1) Acción ANALGÉSICA:
A nivel periférico: tras un traumatismo o inflamación se liberan prostaglandinas. Éstas
aumentan la sensibilidad de los nociceptores a través de la activación de los canales
iónicos (canales de sodio Na,1.8 o Na,1.9) o del receptor TRPV1 (capsaicina). Los AINEs, al
inhibir la síntesis de prostaglandinas, impiden la sensibilización de los nociceptores.
Además, contribuyen a disminuir la cascada de producción y liberación de sustancias que
también pueden sensibilizar o activar directamente los nociceptores (histamina,
bradicinina).
A nivel central: han sido propuestos diferentes mecanismos de acción analgésica a nivel
central. Entre ellos merece la pena destacar la transmisión glicinérgica de carácter
inhibidor y las lipoxinas (mediadores lipídicos). La transmisión glicinérgica de carácter
inhibidor puede ser bloqueada por la PGE2, causando un estado de hiperexcitabilidad. La
inhibición de esta prostaglandina revierte el estado de hiperexcitabilidad. Por otro lado,
7.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
7/39
ciertas lipoxinas al actuar sobre la microglia tienen un efecto antihiperalgésico. La AAS es
capaz de generar estas lipoxinas.
2) Acción ANTIPIRÉTICA: se utiliza el AAS, el paracetamol, el metamizol y la indometacina
(fiebre tumoral). La fiebre se produce cuando los pirógenos (citocinas, toxinas, etc.)
provocan la síntesis de prostaglandinas en regiones hipotalámicas especificas. El efecto
antipirético se debe a la inhibición de estas prostaglandinas.
3) Acción ANTIINTLAMATORIA: no se conoce bien el mecanismo, podrían actuar sobre diversos
mediadores.
4) Acción ANTIAGREGANTE PLAQUETARIA: solo es significativa en el caso del AAS, que acetila
irreversiblemente la COX‐1 plaquetaria e impide la formación del TXA2, que es un
mediador importante de la agregación plaquetaria. Son suficientes dosis de 325 mg cada
72 horas o 80‐125 mg al día.
5) Acción URICOSÚRICA: es consecuencia de la inhibición competitiva (comparten un mismo
sistema) del transporte de ácido úrico desde la luz del túbulo renal al espacio intersticial.
Sólo ocurre con determinados AINEs (dosis elevadas de salicilatos, fenilbutazona v
diclofenaco).
1.5 Actividad analgésica de los AINEs
1. A dosis terapéuticas, Indicados para dolores inflamatorios agudos de intensidad leve o
moderada como los dolores articulares, musculares, dentarios, cefaleas de diversa
etiología, dismenorreas.
2. A dosis elevadas, han demostrado tener eficacia en dolores post‐quirúrgicos, post‐
traumáticos, en cólicos renales, y en las etapas iniciales de los dolores oncológicos
(especialmente dolores en metástasis óseas).
3. Techo analgésico claramente inferior al de los analgésicos opioides (dolores de intensidad
moderada o severa).
4. No altera los umbrales de percepción del dolor nociceptivo, aquel que nos permite
reaccionar ante un estímulo lesivo agudo.
Asimismo, no se debe descuidar que la actividad analgésica de los AINEs y de sus efectos
adversos también está relacionada con:
Su selectividad por una u otra COX.
Su concentración plasmática y semivida.
Variabilidad genética de las COX.
8.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
8/39
Variabilidad de los enzimas metabolizadotes de los AINEs.
Interacciones con otros fármacos.
Características del paciente.
1.6 Reacciones adversas
1) GASTROINTESTINALES. El mecanismo es doble: local y sistémico, al disminuir el flujo
sanguíneo mucoso por inhibición de prostaglandinas vasodilatadoras. La gastroenteropatía
por AINE puede presentarse independientemente de la vía de administración.
Ocurre principalmente en ancianos.
Son frecuentes los efectos adversas menores (30‐40%): pirosis, dispepsia, gastritis,
epigastralgia, diarrea, estreñimiento. Producen lesiones agudas y crónicas de la mucosa
gástrica (15%) a duodenal (5%), induciendo erosiones y úlceras objetivadas por
endoscopia.
La frecuencia de complicaciones hemorrágicas y/o perforaciones se estima en 1‐1,5%. El
riesgo aumenta si se asocian corticoides a anticoagulantes.
El ibuprofeno, el diclofenaco y el meloxicam son los menos gastrolesivos; el AAS, el
sulindaco, el naproxeno y Ia indometacina se sitúan en un nivel intermedio; el ketorolaco,
el ketoprofeno y el piroxicam son los más gastrolesivos.
La prevención de las lesiones mucosas se debe hacer en grupos de riesgo y se suele hacer
con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol).
2) RENALES.
Toxicidad aguda: en situaciones de compromiso de la perfusión renal, se produce un aumento
de la síntesis de prostaglandinas cuyo papel es esencial para asegurar una velocidad de
filtración y un flujo renal adecuados. Los AINE pueden desencadenar diversas nefropatías
de carácter agudo, por disminución del flujo renal (síndrome nefrítico, nefritis intersticial,
vasculitis, hipoperfusión renal).
Además, los AINE favorecen la retención de sodio y potasio, por lo que pueden provocar
edemas, agravar una insuficiencia cardíaca o una hipertensión.
Toxicidad crónica: el consumo prolongado de AJNE puede producir una nefropatía intersticial
crónica, que desemboque en una necrosis papilar e insuficiencia renal crónica (nefropatía
por analgésicos), observándose sobre todo con la asociación prolongada de paracetamol
más AAS.
Los AINE más nefrotóxicos son la indometacina y el fenoprofeno.
9.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
9/39
3) HIPERSENSIBILIDAD (1‐2%): rinitis alérgica, edema angioneurótico, erupciones
maculopapulosas. urticaria, síndrome de Stevens‐Johnson, púrpura, síndrome de Lyell,
asma bronquial y shock anafiláctico.
4) HEMATOLOGICAS: anemia aplásica, trombopenia, agranulocitosis, anemia hemolítica. Son
raras e idiosincrásicas. Los AINE que más las producen son: la fenilbutazona y el
metamizol.
5) NEUROLÓGICOS: tinnitus, sordera, vértigo, cefalea.
6) HEPÁTICOS: aumento transitorio de las transaminasas, citólisis, colestasis, hepatitis.
10.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
10/39
2. ANTIDEPRESIVOS Y ANTICONVULSIVANTES CON ACCIÓN ANALGÉSICA
Ciertos antidepresivos y antiepilépticos han demostrado tener actividad analgésica propia,
aunque su uso farmacológico primario no es como fármaco analgésico. Su eficacia analgésica
ha sido demostrada en ensayos clínicos y aceptada en sus fichas técnicas. A pesar de haberse
convertido en analgésicos de puro derecho, aún hay quien los clasifica como tratamientos
analgésicos coadyuvantes.
2.1 Clasificación
En la siguiente tabla, de acuerdo a su ficha técnica europea, se recogen los antidepresivos y
antiepilépticos que han sido o son utilizados como analgésicos.
Analgesia aceptada en
la ficha técnica
Antidepresivo Antiepiléptico
SI
AMITRIPTILINA
DULOXETINA
CARBAMAZEPINA
TOPIRAMATO
GABAPENTINA
PREGABALINA
NO
imipramina
desipramina
nortriptilina
venlafaxina
paroxetina
citalopram
bupropion
mirtazapina
lamotrigina
ácido valproico
fenitoina
oxcarbazepina
tiagabina
11.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
11/39
2.2 Mecanismo de acción
ANTIDEPRESIVOS:
Amitriptilina: se considera que la acción analgésica de la amitriptilina está mediada por la
potenciación de las vías serotoninérgicas y de las endorfinas a nivel central.
Duloxetina: Inhibidor de la recaptación de serotonina y de noradrenalina. Actúa impidiendo la
recaptación de estos neurotransmisores (5‐hidroxitriptamina (serotonina) y noradrenalina)
en las células nerviosas del cerebro y la medula espinal. Estos neurotransmisores
contribuyen al mantenimiento de un estado de ánimo positivo y a la reducción de la
sensación de dolor.
ANTIEPILÉPTICOS:
Carbamazepina: Se desconoce el mecanismo de acción exacto por el cual ejerce su efecto
analgésico. La carbamazepina inhibe la propagación del impulso nervioso desde el foco
epiléptico. Otras acciones son la reducción de la transmisión nerviosa a nivel del núcleo
trigeminal, sedante, anticolinérgica, antidepresiva, relajante muscular, antiarritmica,
antidiurética e inhibidora de la transmisión neuromuscular. La carbamazepina impide la
aparición de paroxismos dolorosos en la mayoría de los casos de neuralgia esencial del
trigémino.
Topiramato: Se desconoce el mecanismo de acción exacto por el cual topiramato ejerce su
efecto anticonvulsivante y profiláctico de la migraña. El topiramato bloquea de forma
tiempo dependiente los potenciales de acción provocados repetidamente por una
despolarización sostenida de las neuronas, sugiriendo una acción bloqueadora de los
canales de sodio estado‐dependientes. Topiramato aumenta la actividad del ácido γ‐
aminobutirato (GABA), e intensifica la capacidad del GABA de inducir un flujo de iones
cloruro en las neuronas, potenciando así la actividad inhibitoria de este neurotransmisor.
Gabapentina: Se desconoce el mecanismo de acción exacto de la gabapentina como
analgésico. Gabapentina está estructuralmente relacionada con el neurotransmisor GABA
pero su mecanismo de acción es diferente al de otros principios activos que interaccionan
con las sinapsis del GABA.
12.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
12/39
Pregabalina: Se desconoce el mecanismo de acción exacto de la pregabalina como analgésico.
La pregabalina presenta una estructura similar a la del propio GABA del organismo, pero
sus efectos biológicos son muy diferentes. Se cree que su mecanismo de acción está
relacionado con la entrada de calcio en las células nerviosas, lo que reduce la actividad de
algunas de las células nerviosas del cerebro y de la médula espinal. Esta actividad reducida
de las células nerviosas está asociada a una reducción de la liberación de otros
neurotransmisores implicados en el dolor, la epilepsia y la ansiedad.
2.3 Farmacocinética (generalidades)
ANTIDEPRESIVOS:
Amitriptilina:
Absorción (vo): rápida (Tmax: 6 horas).
Distribución: amplia, por todo el cuerpo. Elevada unión a proteínas plasmáticas y tejidos.
Metabolismo: hepático (CYP1A2, CYP3A4) y posteriormente experimenta conjugación.
Metabolito activo: nortriptilina
Excreción: renal. Prácticamente toda la dosis se excreta como glucurónido o conjugado sulfato
de los metabolitos. T1/2: 9‐25 horas.
Duloxetina:
Nota: la farmacocinética de la duloxetina muestra una gran variabilidad interindividual
(generalmente 50‐60%), en parte debida al sexo, edad, consumo de tabaco y estado
metabolizador del CYP2D6.
Absorción (vo): buena. Cmax: 6 horas. Biodisponibilidad oral absoluta: 32%‐80% (media de
50%). Aunque la administración conjunta con alimentos retrasa la absorción de duloxetina,
no tiene ninguna significancia clínica.
Distribución: rápida. Unión a proteínas plasmáticas: 96%.
Metabolismo: hepático (CYP1A2, CYP2D6) y posteriormente experimenta conjugación. Se
considera que los metabolitos circulantes son farmacológicamente inactivos. La
insuficiencia hepática afecta el metabolismo de la duloxetina.
Excreción: T1/2: 8‐17 horas (media: 12 horas). Los pacientes con enfermedad renal en fase
terminal (diálisis) presentan una Cmax y AUC el doble que los voluntarios sanos.
13.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
13/39
ANTIEPILÉPTICOS:
Carbamazepina:
Nota: como consecuencia de la autoinducción enzimática que provoca, la farmacocinética de
la carbamazepina es diferente si el fármaco se administra en dosis únicas o dosis
reiteradas.
Absorción (vo): gran variabilidad interindividual. La ingesta de alimentos no tiene influencia
significativa en la velocidad y el grado de absorción.
Distribución: dado que es una molécula lipofílica, penetra fácilmente a través de las
membranas celulares en los tejidos y líquidos del organismo. Unión a proteínas
plasmáticas: 70‐80%.
Metabolismo: hepático (96‐97%), dando lugar, entre otros, al metabolito activo
carbamazepina 10,11‐epóxido.
Excreción: renal. El 2‐3% de la dosis administrada se elimina por la orina sin metabolizar y el
resto, como metabolitos. T1/2 dosis única: 25‐65 horas; administración continua: 12‐17
horas.
Topiramato:
Absorción (vo): buena y rápida. Tmax: 2‐3 horas. El efecto de la alimentación sobre la
biodisponibilidad de topiramato no es clínicamente significativo.
Distribución: baja unión a proteínas plasmáticas: 13‐17%.
Metabolismo: solo se metaboliza un 20% de la dosis administrada. Ausencia de metabolitos
activos clínicamente relevantes. El aclaramiento plasmático de topiramato disminuye en
pacientes con enfermedad hepática de moderada a grave.
Excreción: predominantemente renal. La insuficiencia renal retrasa su eliminación. Topiramato
se puede eliminar del plasma mediante hemodiálisis.
Nota: Las concentraciones plasmáticas de topiramato muestran muy poca variabilidad
interindividual.
Gabapentina:
Absorción (vo): Tmax: 2‐3 horas. La biodisponibilidad de gabapentina tiende a disminuir
cuando se incrementa la dosis. El efecto de la alimentación sobre la biodisponibilidad de
topiramato no es clínicamente significativo.
15.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
15/39
2.5 Actividad analgésica
ANTIDEPRESIVOS:
Amitriptilina: Tratamiento del dolor crónico neuropático.
Duloxetina: Tratamiento del dolor neuropático (neuropatía diabética).
ANTIEPILÉPTICOS:
Carbamazepina: Tratamiento de la neuralgia esencial del trigémino y de la neuralgia esencial
del glosofaríngeo.
Topiramato: Tratamiento profiláctico de la migraña en adultos después de una cuidadosa
evaluación de otras posibles alternativas terapéuticas.
Gabapentina: Tratamiento del dolor neuropático periférico: neuropatía diabética dolorosa y la
neuralgia post‐herpética, en adultos.
Pregabalina: Tratamiento del dolor neuropático periférico (neuropatía diabética dolorosa) y la
neuralgia post‐herpética) y dolor neuropático central (lesión en la médula espinal).
2.6 Reacciones adversas
ANTIDEPRESIVOS:
Amitriptilina: Las reacciones adversas más frecuentes incluyen: sequedad bucal, ganancia
notable de peso, náuseas, psicosis, efectos anticolinérgicos, estreñimiento, vértigo, visión
borrosa, trastornos del ritmo cardíaco, hipotensión postural y algunos síntomas
extrapiramidales. Algunos niños, adolescentes y adultos jóvenes han experimentado
sentimientos suicidas durante la administración de amitriptilina.
Duloxetina: Las reacciones adversas más frecuentes incluyen (≥1%, <10%): pérdida de peso,
disminución del apetito, palpitaciones, temblores, parestesia, disgeusia, letargia, visión
borrosa, acúfenos, bostezos, diarrea, vómitos, dispepsia, flatulencia, aumento de la
sudoración y/o sudores nocturnos, erupción, dolor musculoesquelético, tensión muscular
y/o espasmo muscular, rubor, dolor abdominal, escalofríos, disfunción eréctil, disminución
de la libido, agitación, ansiedad, orgasmos anormales, sueños anormales, trastornos del
sueño. Muchos de estas reacciones adversas se ven minimizadas si se ingiere la duloxetina
con alimentos.
ANTIEPILÉPTICOS:
Carbamazepina: Las reacciones adversas más frecuentes, en particular durante las fases
iniciales de la terapia, son: vértigo, somnolencia, inestabilidad, náusea y vómito.
16.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
16/39
Se han recogido casos de reacciones adversas que pueden amenazar la vida: anemia
aplásica, hepatitis fatal, dermatitis exfoliativa grave y síndrome de Stevens‐Johnson.
Entre las reacciones adversas graves e irreversibles: erupciones eritematosas (3% y 10%).
Topiramato: Las reacciones adversas más frecuentes son: dolor de cabeza, parestesia
(aturdimiento y hormigueo), infecciones del tracto respiratorio superior, diarrea, náuseas,
somnolencia, anorexia (perdida de apetito), insomnio, problemas de memoria, vértigo.
Entre otras reacciones adversas descritas a considerar están los cálculos renales.
Las reacciones adversas más frecuentes que llevan a la descontinuación de la terapia con
topiramato son: ralentización psicomotora, problemas de memoria, fatiga, confusión,
somnolencia.
Gabapentina: Las reacciones adversas más comunes de la gabapentina incluyen: vértigos,
somnolencia y edema periférico (hinchazón de extremidades). Estos efectos se dan
principalmente a dosis elevadas en personas ancianas. Otras reacciones adversas son:
cambios del estado de ánimo de leves a moderados, hostilidad, problemas de
concentración e hiperactividad. Aunque raramente, se han dado algunos casos de
hepatotoxicidad.
La gabapentina debe ser administrada cuidadosamente en pacientes con deterioro de la
función renal debido a su posible acumulación y toxicidad.
Pregabalina: Las reacciones adversas comunicadas con más frecuencia y que conllevan a la
interrupción del tratmiento son mareos y somnolencia. Otras reacciones adversas
frecuentes son el aumento de peso y edema.
La pregabalina debe ser administrada cuidadosamente en pacientes con deterioro de la
función renal debido a su posible acumulación y toxicidad.
.........................................................................................................................................................................................................
Nota 1. Las indicaciones analgésicas autorizadas pueden variar entre la FDA y la EMA. Ej.
Indicaciones en analgesia de la duloxetina
EMA: 1) dolor causado por una neuropatía diabética periférica (lesión en los nervios de
las extremidades que puede aparecer en pacientes diabéticos)”
FDA: 1) Neuropatía diabética, 2) Fibromialgia; 3) Dolor crónico músculo‐esquelético.
17.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
17/39
3. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
Es importante conocer que la población más SENSIBLE de padecer interacciones
farmacológicas son los:
ancianos,
pacientes polimedicados,
enfermos hepáticos o renales,
enfermos tratados con medicamentos con un margen terapéutico estrecho.
En general, nuestra sociedad es una sociedad ‘polimedicada’. Es habitual que nuestros
pacientes estén recibiendo tratamiento farmacológico por más de una enfermedad en un
mismo momento, y además, cada vez es más habitual que para tratar una enfermedad se
utilicen medicamentos de combinaciones de fármacos a dosis fijas. La analgesia no es una
excepción a este escenario. La aproximación multimodal (actuar sobre diferentes mecanismos
de acción) en el tratamiento del dolor hace que estos pacientes reciban más de un analgésico,
y en consecuencia que sean una población de pacientes susceptible a las interacciones
farmacológicas.
3.1. Conceptos generales
3.1.1 INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA
Se entiende por interacción farmacológica a la acción que un fármaco ejerce sobre otro, de
modo que éste experimente un cambio cuantitativo o cualitativo en sus efectos.
En toda interacción farmacológica hay un fármaco cuya acción es modificada (fármaco objeto,
fármaco interferido) y otro u otros que actúan como precipitantes o desencadenantes
(fármaco precipitante, fármaco desencadenante) de la interacción. Las interacciones
farmacológicas pueden ser bidireccionales.
Consecuencias al modificar el efecto de un fármaco:
1) FAVORABLE. Potenciación de sus efectos terapéuticos. La asociación de analgésicos es una
práctica utilizada en el tratamiento del dolor, cuyo objetivo es buscar un efecto favorable:
potenciar el efecto terapéutico, mejorar la relación beneficio‐riesgo. Por ejemplo, al
asociar opioides y AINEs se produce un efecto sinérgico y se potencia la acción analgésica
de los opioides pudiéndose reducir las dosis de éstos.
18.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
18/39
De las asociaciones de analgésicos usadas en la práctica clínica, sólo se dispone de
evidencias, basadas en ensayos clínicos sobre su eficacia terapéutica favorable, de algunas
asociaciones.
2) DESFAVORABLE. Son las interacciones farmacológicas que más preocupan, dado que son las
que realmente tienen importancia clínica. Estas pueden ser
Por exceso (toxicidad): aparición de efectos adversos.
Por defecto (ineficacia): respuesta terapéutica insuficiente.
3.1.2 TIPOS DE INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
1) Interacción farmacéutica: se produce cuando existen incompatibilidades de tipo físico‐
químico, que impiden mezclar dos o más fármacos en una misma solución, comprimido,
cápsula. En la práctica clínica, este tipo de interacción se ha de tener en cuenta cuando se
preparan soluciones inyectables.
2) Interacción farmacodinámica: se produce cuando se modifica la respuesta del órgano
efector, dando origen a fenómenos de sinergia y antagonismo.
La interacción farmacodinámica se puede producir a nivel de diferentes mecanismos:
receptores farmacológicos:
o fenómenos de antagonismo. Utilidad clínica: ej. naloxona e intoxicación por
opiáceos,
o agonismo parcial,
o hipersensibilización y
o desensibilización de receptores;
procesos moleculares intracelulares subsiguientes a la activación de receptores;
otros sistemas fisiológicos distintos que se contrarrestan o se contraponen entre sí.
A su vez, las interacciones farmacodinámicas pueden ser
DIRECTAS: se produce cuando 2 fármacos actúan por el mismo mecanismo de acción.
Suelen producirse respuestas exageradas. Ej. efecto depresor del SNC importante con
la co‐administración de opiáceos y alcohol o hipnóticos.
19.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
19/39
INDIRECTAS: los 2 fármacos que interaccionan comparten diferente mecanismo de
acción, pero como consecuencia se produce una reacción adversa por la conjunción de
los efectos de los 2 fármacos. Ejs:
a) Anticoagulantes+AINEs (proulcerogénicos): aumento del riesgo hemorragia
digestiva.
b) AINEs+antihipertensivos: los AINEs inhiben las PGs renales, causando la retención
de sodio y agua, y como consecuencia una disminución del efecto antihipertensivo de
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), de los diuréticos o
de los beta‐bloqueantes.
3) Interacción farmacocinética: se produce cuando se modifican del fármaco objeto los
procesos de
absorción,
metabolismo / biotransformación,
distribución y
eliminación.
En resumen, la presencia de un fármaco en el órgano efector (sitio de acción) aumentará si
se favorece la absorción,
disminuye la unión a proteínas plasmáticas,
disminuyen los mecanismos de eliminación o
aumenta la formación de metabolitos activos.
La presencia de un fármaco en el órgano efector disminuirá si ocurren los mecanismos
contrarios.
Las interacciones farmacodinámicas y por alteraciones en el metabolismo son las que con
más frecuencia tienen repercusión clínica. Referente a las interacciones por alteraciones en el
metabolismo, merece especial atención recordar que las enzimas que metabolizan los
fármacos pueden ser inducidas o inhibidas por otros fármacos.
La estimulación del metabolismo de los fármacos aumenta su aclaramiento y, en
consecuencia, disminuye su concentración en la fase estacionaria y su eficacia
terapéutica.
20.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
20/39
La inhibición del metabolismo de un fármaco incrementa su vida media y su nivel
estable, aumenta la intensidad de su efecto y la probabilidad de que produzca
toxicidad.
En la siguiente tabla se presenta la relación de algunos fármacos analgésicos y las distintas
isoenzimas del citocromo P‐450, el sistema más utilizado en el metabolismo de fármacos.
Aunque este sistema se encuentra principalmente en la fracción microsómica del hígado
(membranas que conforman el retículo endoplásmico liso), ciertas isoenzimas del citocromo P‐
450 también se localizan en el tracto intestinal, pulmón y riñón.
Fármacos utilizados en analgesia, sustratos de varias isoenzimas del citocromo P‐450.
Isoenzima Sustratos Inductores Inhibidores
CYP 1A2
Amitriptilina, imipramina, naproxeno,
paracetamol
Carbamazepina,
fenitoína,
fenobarbital,
tabaco,
omeprazol,
rifampicina
Cimetidina, ciprofloxacino,
claritromicina, enoxacino,
eritromicina, fluvoxamina
isoniazida, ketoconazol,
omeprazol, paroxetina, quinolonas
CYP 2B6 Ketamina, metadona
Artemisinina,
carbamazepina,
fenobarbital,
rifampicina
Orfenadrina, tiotepa
CYP 2C9/C10
Celecoxib, diclofenaco, ibuprofeno,
fenitoína, fenobarbital, naproxeno,
piroxicam, tetrahidrocannabinol
Carbamazepina,
rifampicina
Amiodarona, cimetidina,
cotrimoxazol, fluconazol,
metronidazol, fluvastatina y
fenilbutazona
CYP 2C19 Diazepam, mefenitoína y omeprazol
Carbamazepina,
rifampicina
Felbamato, fluoxetina,
fluvoxamina, topiramato y
omeprazol
CYP 2E1 Alcohol, paracetamol
Alcohol e
isoniazida
Disulfiram
CYP 2D6
Amitriptilina, clomipramina, codeína,
dextrometorfano, fluoxetina,
haloperidol, metadona, morfina,
nortriptilina, oxicodona, paroxetina,
petidina, propranolol, tramadol,
venlafaxina
No se conocen
Amiodarona, celecoxib, cimetidina,
clomipramida, fluoxetina,
haloperidol, paroxetina,
propafenona, quinidina, ritonavir,
sertralina, tioridazina
CYP 3A1
Alcalanos halogenados, isofluorano,
paracetamol, teofilina
Alcohol (crónico),
benzenos,
isoniacida
Alcohol (agudo), disulfiram
CYP 3A4
Alfentanilo, alprazolam,
carbamazepina, celecoxib,
clomipramida, codeína,
dexametasona, diazepam,
doxacepam, fentanilo, hidrocortisona,
imipramina, lidocaína, metadona,
midazolam, paracetamol, prednisona,
ropivacaina, sufentanilo, temazepam,
triazolam,
Carbamazepina,
corticoides,
fenobarbital,
fenitoína,
topiramato y
rifampicina
Cimetidina, omeprazol,
claritromicina, eritromicina,
diltiazem, quinidina, fluconazol,
itraconazol, ketoconazol,
miconazol, fluoxetina y narigenina
21.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
21/39
Es importante recordar que la carbamazepina (indicada para la neuralgia esencial del
trigémino, y para la neuralgia esencial del glosofaríngeo) es un potente inductor enzimático
del CYP3A4. Otros inductores enzimáticos a tener en cuenta son la fenitoína, el fenobarbital, la
ingesta crónica de alcohol y el tabaco. La hierba de San Juan (hipérico) también es un inductor
del CYP3A4.
Entre los fármacos inhibidores enzimáticos, a recordar: alcohol ingesta aguda en grandes
cantidades, fenilbutazona, fluoxetina. El ácido valproico es el único antiepiléptico que puede
tener una acción inhibidora. El jugo de pomelo también es un inhibidor enzimático.
También es importante recordar que existen diferencias interindividuales e intraétnicas que
pueden afectar el metabolismo de los fármacos, y por tanto participar en las interacciones
farmacológicas. Ejs.
a) La actividad de los enzimas CYP 2D6, 2C19 y 3A es menor en orientales que en
caucásicos.
b) Respecto al CYP 2D6 se pueden definir 2 fenotipos:
o metabolizador lento (negros 1%, asiáticos 1%, blancos 5‐10% de la población)
o metabolizador rápido.
Antidepresivos (amitriptilina, duloxetina, venlafaxina) y benzodiacepinas (diazepam)
utilizados en analgesia son substratos de estas enzimas (CYP 2D6, CYP 3A4, CYP 2C19), por lo
que en el caso de los pacientes metabolizadores lentos deben administrarse dosis menores.
3.1.3 EFECTO PLACEBO / EFECTO NOCEBO
Placebo: Etimológicamente placebo significa "yo complaceré" en latín. Medicamento prescrito
o administrado para complacer a un paciente. Medicamento sin principio activo y por lo tanto
desprovisto de acción farmacológica específica.
Un placebo puede ser farmacológicamente inerte (placebo puro) o contener sustancias que
sólo son activas en ciertas circunstancias, pero no en el paciente que lo toma (por ej., una
vitamina del complejo B o ácido ascórbico) (placebo impuro). (Glosario de términos utilizados en
investigación clínica. En: Principios básicos de Investigación clínica, 2ª edición, Joan‐Ramon Laporte (editor).
Barcelona, 2001)
Efecto placebo. Resultado, atribuido a la esperanza producida por el poder de sugestión, de la
aplicación o la administración de un placebo. Puede ser favorable o desfavorable. El efecto
placebo también es parte del efecto global de un fármaco activo, y por extensión de cualquier
22.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
22/39
intervención médica, atribuido al mismo mecanismo. (Glosario de términos utilizados en investigación
clínica. En: Principios básicos de Investigación clínica, 2ª edición, Joan‐Ramon Laporte (editor). Barcelona, 2001)
El efecto placebo juega un papel nada despreciable en la analgesia. Si observamos los
resultados obtenidos en ensayos clínicos en analgesia, doble ciego, controlados con placebo,
podremos ver que el grupo de pacientes que no ha recibido un tratamiento activo (grupo
placebo) también presenta una cifra de respondedores a considerar. Por otro lado, el manejo
del dolor en la sociedad en que vivimos tiene una serie de expectativas, prejuicios, y valores,
que hacen que su control con fármacos puede no ser suficiente. En esta línea, basta con
observar la definición de dolor de la IASP (International Association for the Study of Pain): “una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular existente o
presumida, o bien lo que el sujeto describe utilizando esos mismos términos, sin que exista
una lesión verificable”, para inferir que el efecto analgésico del placebo es parte del efecto
global de un fármaco activo.
Efecto nocebo. Resultado desfavorable tras la administración de placebo, es decir,
empeoramiento del estado físico o mental de un paciente después de tomar una sustancia
inerte o placebo. Podría decirse que es la versión opuesta del efecto placebo, o más
concretamente, es la reacción adversa asociada a placebo.
En los ensayos clínicos en analgesia, doble ciego, controlados con placebo, también se
recogen acontecimientos adversos relacionados con el placebo.
3.1.4 EFECTO DESEABLE / EFECTOS INDESEABLES
Efecto principal: efecto buscado para ser utilizado en terapéutica. Generalmente es el efecto
más importante del fármaco.
Efecto colateral: efecto no deseable terapéuticamente pero inevitable por ser inherente al
propio fármaco. Ej. miosis tras la administración de opiáceos.
Efecto secundario: efecto no directamente debido a la acción del fármaco, consecuencia de su
efecto terapéutico. Ej, sobreinfecciones fúngicas tras la terapia con antibióticos de amplio
espectro.
Efecto indeseable: patología causada por efecto de los fármacos.
23.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
23/39
Reacción adversa: Cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada
(efecto indeseable), y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano
para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración,
corrección o modificación de funciones fisiológicas. Este término incluye también todas las
consecuencias clínicas perjudiciales derivadas de la dependencia, abuso y uso incorrecto de
medicamentos, incluyendo las causadas por el uso fuera de las condiciones autorizadas y las
causadas por errores de medicación. (REAL DECRETO 1344/2007, de 11 de octubre, por el que se regula la
farmacovigilancia de medicamentos de uso humano).
Reacción adversa grave: Cualquier reacción adversa que ocasione la muerte, pueda poner en
peligro la vida, exija la hospitalización del paciente o la prolongación de la hospitalización ya
existente, ocasione una discapacidad o invalidez significativa o persistente o constituya una
anomalía congénita o defecto de nacimiento. A efectos de su notificación, se tratarán también
como graves aquellas sospechas de reacción adversa que se consideren importantes desde el
punto de vista médico, aunque no cumplan los criterios anteriores, como las que ponen en
riesgo al paciente o requieren una intervención para prevenir alguno de los desenlaces
anteriores. Así mismo, a efectos de su notificación, se tratarán como graves todas las
sospechas de transmisión de un agente infeccioso a través de un medicamento. (REAL DECRETO
1344/2007, de 11 de octubre, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano)
Reacción adversa inesperada: Cualquier reacción adversa cuya naturaleza, gravedad o
consecuencias no sean coherentes con la información descrita en la ficha técnica. (REAL DECRETO
1344/2007, de 11 de octubre, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano)
Acontecimiento adverso: cualquier incidencia perjudicial para la salud en un paciente o sujeto
de ensayo clínico tratado con un medicamento, aunque no tenga necesariamente relación
causal con dicho tratamiento. (REAL DECRETO 223/2004, de 6 de febrero, por el que se regulan los ensayos
clínicos con medicamentos).
3.1.5 EVALUACIÓN DE CAUSALIDAD DE UNA REACCIÓN ADVERSA
La dificultad en establecer una relación causal viene condicionada porque una reacción
adversa suele ser consecuencia de la acción conjunta de un factor que la provoca, en este caso
el fármaco, y de otros factores que actuando de forma secuencial o simultánea facilitando su
aparición, a los que llamamos factores de riesgo.
24.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
24/39
Los algoritmos de causalidad se utilizan para analizar la relación causa‐efecto. Uno de los más
utilizados de estos algoritmos es el de Karch y Lasagna:
Secuencia temporal. Que la manifestación patológica siga una secuencia temporal
razonable después de la administración del fármaco. Es decir, el fármaco se haya dado
antes que el efecto, nunca después, y que el tiempo transcurrido entre el consumo de éste
y la reacción adversa medicamentosa no sea excesivo (ej. no podemos atribuir un
estreñimiento a un fármaco que la persona consumió hace años).
Conocimiento previo (Respuesta al fármaco conocida). La existencia o no de
conocimientos previos en cuanto a la reacción adversa o a su mecanismo farmacológico.
Efecto retirada fármaco. Mejora al retirar el fármaco.
Efecto reexposición. El efecto adverso reaparece al introducirlo de nuevo el fármaco.
Existencia causa alternativa. Que se pueda explicar la manifestación patológica por el
curso de la enfermedad o por otros medicamentos.
Una modificación de este algoritmo nos permite cuantificar numéricamente la imputabilidad.
De esta forma se definen las reacciones adversas como definitiva, probable, posible,
condicional e improbable.
Algoritmo de Karch y Lasagna.
Definida
Probable Posible Condicional
Secuencia temporal Si Si Si Si
Conocimiento previo Si Si Si No
Mejora al retirar el fármaco Si Si Si o No Si o No
Reaparece al re‐introducirlo Si ¿? ¿? ¿?
Explicación alternativa a la
reacción adversa
No No Si No
25.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
25/39
3.2 Interacciones farmacológicas de los AINEs
3.2.1 AINE no selectivos
Los AINE son fármacos ampliamente utilizados por sus características analgésicas, antipiréticas
y antiinflamatorias, que tienen además un efecto antiagregante plaquetario por lo que pueden
presentar interacción farmacodinámica con los anticoagulantes y antiagregantes. La mayor
parte de las interacciones farmacológicas de los AINE pueden pasar desapercibidas.
Interacciones farmacocinéticas
La capacidad de interacción a nivel farmacocinético de los AINE es mucho menor que a nivel
farmacodinámico.
Algunos AINE son sustratos e inhibidores “moderadores débiles” del citocromo P450,
principalmente de las isoenzimas 2C8/9 y 3A4, por lo que en algunos casos podrían provocar
aumentos en las concentraciones plasmáticas y la toxicidad de fármacos que sean sustratos de
estos isoenzimas.
Afinidad e los AINE por el citocromo 450
Isoenzima
CYPP450
Inhibidor moderado Inhibidor débil
2C8/9
Flurbiprofeno
Ibuprofeno
Indometacina
Ácido mefenánico
Ketoprofeno
Meloxicam
3A4 Diclofenaco
1A2 Diclofenaco
Mecanismo adicionales de interacciones farmacocinéticas:
El transportador hepático OATP1B3 (SLCO1B3) es responsable de la internalización
hepática de diferentes fármacos como por ejemplo las estatinas. Diclofenaco es sustrato
de este transportador (estudios in vitro). Aunque se ha descrito sólo con diclofenaco y no
con otros AINE, se recomienda precaución.
Ciertos AINE (AAS, naproxeno) pueden producir el desplazamiento de la unión a proteínas
plasmáticas del ácido valproico.
Interacciones farmacodinámicas
26.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
26/39
Las interacciones farmacodinámicas se producen al asociar fármacos de similar efecto
terapéutico o de perfil de toxicidad.
AINE y Antiagregantes plaquetarios. Puede haber un aumento de las complicaciones
hemorrágicas y de los efectos lesivos sobre la mucosa gastrointestinal en comparación con el
riesgo de utilizar cada fármaco por separado.
Nota: Una alerta de seguridad de la FDA advierte a los profesionales sanitarios sobre una
potencial interacción por un mecanismo de inhibición competitiva de la acetilación de la COX
en las plaquetas entre ibuprofeno (400mg) y AAS a dosis antiagregantes (81mg), con pérdida
del efecto antiagregante y cardioprotector del AAS, además de aumentar el riesgo de
sangrado. El ibuprofeno produce una inhibición reversible de la COX, mientras que el AAS la
inhibe de forma irreversible; cuando el ibuprofeno se libera de su lugar de unión, la COX no
puede ser inhibida porque una gran parte del AAS ya se ha eliminado. Según la agencia, dosis
puntuales de ibuprofeno probablemente no tienen un impacto negativo sobre la
cardioprotección del AAS, y que la interacción puede ser reducida al mínimo si los pacientes
reciben el ibuprofeno al menos 8 horas antes o 30 minutos después del AAS. En pacientes de
alto riesgo cardiovascular, deberían utilizarse otros analgésicos que no afecten la actividad
antiplaquetar del AAS, como puede ser el paracetamol.
Nota: Las fichas técnicas de clopidogrel y prasugrel advierten también que debe tenerse
especial precaución si se administra con un AINE, sobre todo durante las primeras semanas de
tratamiento.
Nota: El jengibre, la ginkgo biloba (fitoterapia) presentan propiedades antiagregantes y
anticoagulantes.
AINE y Anticoagulantes orales. Los antagonistas de la vitamina K, y los nuevos anticoagulantes
recientemente comercializados, dabigatran (inhibidor directo de la trombina) y rivaroxaban y
apixaban (inhibidores directos del Factor Xa), presentan el mismo problema de aumento del
riesgo de sangrado y de complicaciones asociadas.
Nota: La acción gastrolesiva de algunos AINE se puede incrementar, el riesgo de sangrado y sus
complicaciones tras la co‐administración con anticoagulantes orales.
27.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
27/39
AINE y Bifosfonatos. Se debe seguir las recomendaciones de administración con todos los
bifosfonatos y vigilar cualquier posible signo de aparición de toxicidad (esofagitis, úlcera
gástrica). Es recomendable espaciar la toma de ambos fármacos al menos dos horas.
AINE y Quinolonas. Se han descrito casos de convulsiones y otras formas de toxicidad
neurológica o erupciones cutáneas.
En general, no parece ser necesario tomar precauciones especiales, excepto en los pacientes
epilépticos, en los que se recomienda precaución.
AINE y Diuréticos, antihipertensivos. Los AINE pueden reducir el efecto de los diuréticos,
antihipertensivos por su acción sobre las prostaglandinas renales. Como consecuencia se
puede producir un empeoramiento del control de la tensión arterial, de la función renal, y de
la sensibilidad a la insulina en pacientes diabéticos.
En el caso de los diuréticos ahorradores del potasio es importante monitorizar los niveles de
potasio sérico, especialmente si hay otros fármacos como la digoxina asociados al tratamiento.
AINE y aminoglicósidos, ciclosporina, digoxina, litio, metotrexato, probenecid. Los AINE pueden
favorecer la toxicidad renal y la disminución del aclaramiento de estos fármacos, con el
consiguiente aumento sus toxicidades.
Se debe evitar la asociación de indometacina y triamtereno por el riesgo de fallo renal agudo.
AINE y Corticoides. Aunque en pacientes con artritis, la co‐administración tiene un beneficio
terapéutico adicional y permite reducir la dosificación del glucocorticoide, la co‐administración
puede aumentar la incidencia de molestias gástricas, especialmente en tratamientos
prolongados y con dosis elevadas. En estos casos, sería recomendable incluir un protector
gástrico.
3.2.2 AINE selectivos (coxib).
A pesar de estar diseñados para reducir las reacciones adversas gastrointestinales de los AINE
no selectivos, se han descrito perforaciones, úlceras o hemorragias con el uso de los coxib.
29.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
29/39
La administración de etoricoxib con anticonceptivos orales y con terapia hormonal sustitutiva
puede aumentar las concentraciones estrogénicas, con un riesgo aumentado de efectos
adversos; el mecanismo que se ha propuesto para esta interacción es el de la inhibición de la
sulfotransferasa humana SULT1E1 por parte del coxib. Debe administrarse con precaución
junto con otros fármacos que se metabolicen por esta misma vía (p.ej. salbutamol oral).
Los AINE en general, y el celecoxib en concreto, disminuyen la excreción renal de litio y
aumentan los niveles plasmáticos de litio; se recomienda monitorizar el tratamiento con litio y
ajustar dosis cuando se introduzca o se interrumpa el AINE37,38,39.
La administración conjunta de coxib y metotrexato puede provocar la acumulación de
metotrexato y un riesgo aumentando de toxicidad, especialmente si se utilizan dosis elevadas
del coxib42.
Interacciones farmacodinámicas
Coxib y anticoagulantes orales (warfarina, acenocumarol, dabigatran, rivaroxaban), o coxib y
ácido acetilsalicílico u otros antiagregantes plaquetarios (clopidogrel, prasugrel, dipiridamol,
cilostazol, etc) puede provocar hemorragias y úlceras gastrointestinales por efecto aditivo.
Celecoxib y otro AINE. De acuerdo a las fichas técnicas de estos medicamentos, se debe evitar
su uso concomitante con la excepción del ácido acetilsalicílico a dosis antiagregantes.
Coxib y diurético. Al igual que los AINE, los coxib pueden reducir el efecto de los diuréticos y de
los antihipertensivos, ya que pueden provocar retención de líquidos y edemas. Coxib y IECA o
ARA‐II se puede incrementar el riesgo de insuficiencia renal aguda (normalmente reversible)
por toxicidad directa aditiva, especialmente en aquellos pacientes con la función renal
comprometida y en ancianos. Es necesaria una adecuada hidratación y se considerará la
monitorización de la función renal.
Celecoxib y ciclosporina o tacrolimus. La administración conjunta de celecoxib con ciclosporina
o tacrolimus se asocia a un aumento del efecto nefrotóxico, por lo que debe monitorizarse la
función renal.
30.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
30/39
3.2.3 Paracetamol
Analgésico (dolor de intensidad leve o moderada) que carece de acción antiinflamatoria.
La utilización de dosis elevadas de paracetamol se ha relacionado con mayor número de
reacciones adversas y de interacciones farmacológicas, y requiere supervisión médica. La dosis
habitual es de 650mg/4‐6h o 1g/6‐8h, hasta un máximo de 4g/día.
Interacciones farmacocinéticas. El paracetamol presenta un extenso metabolismo hepático,
por lo que puede interaccionar con otros medicamentos que utilicen las mismas vías
metabólicas. Algunas de las interacciones más destacadas se indican en la siguiente tabla.
Interacciones farmacocinéticas del paracetamol
Fármaco con el que
interacciona el paracetamol
Mecanismo de la interacción Resultado de la interacción Implicaciones clínicas
Resinas de intercambio iónico
(colestiramina)
Disminución de la absorción
de paracetamol por secuestro
intestinal
Disminución de la
biodisponibilidad del
paracetamol
Espaciar las tomas de ambos
fármacos al menos 2 horas
Metoclopramida y
domperidona
Aumento del vaciado gástrico
Aumento de la
biodisponibilidad oral de
paracetamol por aumento de
su absorción intestinal
Monitorizar la posible
aparición de hepatotoxicidad
por paracetamol
Rifampicina
Antiepilépticos
(carbamazepina, fenitoína,
fenobarbital, lamotrigina,
primidona, valproico,
topiramato)
Inducción del metabolismo
hepático de paracetamol
Disminución de la
biodisponibilidad y del efecto
del paracetamol
Potenciación de la
hepatotoxicidad por
metabolitos tóxicos de
paracetamol
Monitorizar la posible
aparición de hepatotoxicidad
por paracetamol, aún cuando
no se utilicen dosis elevadas
de paracetamol
Anticonceptivos (estrógenos)
Competición a nivel de la
sulfatación hepática
Posible aumento de las
concentraciones plasmáticas
de etinilestradiol
Monitorizar la posible
aparición de efectos
secundarios causados por los
anticonceptivos
Cloranfenicol Isoniazida
Propranolol Inhibición del
metabolismo hepático de
paracetamol
Aumento de la
biodisponibilidad oral y
toxicidad de paracetamol
Monitorizar la posible
aparición de hepatotoxicidad
Probenecid
Disminución de la
degradación y excreción
urinaria de los metabolitos
del paracetamol
Aumento de la semivida
plasmática del paracetamol
Monitorizar la posible
aparición de hepatotoxicidad
por paracetamol
Diuréticos del asa
El paracetamol puede
disminuir la excreción renal
de prostaglandinas y la
actividad de la renina
Disminución del efecto
diurético
Monitorizar la eficacia y
toxicidad del tratamiento
Nota: algunos de los metabolitos del paracetamol pueden ser hepatotóxicos, y en condiciones
normales se eliminan por el glutatión hepático. La co‐administración de paracetamol con
potentes inductores enzimáticos puede dar lugar a acumulación de sus metabolitos y producir
31.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
31/39
reacciones de hepatotoxicidad, especialmente cuando se emplean dosis elevadas de
paracetamol o durante períodos de tiempo prolongados.
Interacciones farmacodinámicas
Los tratamientos prolongados con paracetamol, especialmente con dosis elevadas, pueden
provocar alteraciones hepáticas y sanguíneas. Se debe administrar con precaución en
pacientes que presenten patologías como anemia, alteraciones cardíacas o pulmonares o
insuficiencia renal grave y hepática.
Paracetamol y anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina). El paracetamol puede
interaccionar con los anticoagulantes orales, probablemente consecuencia de la inhibición de
la síntesis hepática de factores de la coagulación por el paracetamol. En general, esta
interacción presenta escasa relevancia clínica y se considera que el paracetamol es una
alternativa más segura que los salicilatos en este tipo de pacientes. No obstante, se
recomienda utilizar dosis bajas de paracetamol y tratamientos de corta duración, así como una
monitorización estrecha del INR.
Paracetamol y AINE. La co‐administración puede incrementar el riesgo de sangrado
gastrointestinal. Es recomendable utilizar protectores gástricos como los inhibidores de la
bomba de protones.
Nota: Esta asociación es frecuente, por lo que se recomienda vigilar cualquier síntoma de
sangrado, especialmente el gastrointestinal (debilidad, náuseas y sangre en heces).
Paracetamol y vacunas. El paracetamol también puede interferir en la respuesta del sistema
inmune tras la administración de algunos tipos de vacunas.
3.2.4 Pirazolonas
Interacciones farmacocinéticas
Interacciones farmacocinéticas del paracetamol
Fármaco con el que
interacciona el metamizol
Mecanismo de la interacción Resultado de la interacción Implicaciones clínicas
Resinas de intercambio Iónico
(colestiramina)
Disminución de la absorción
de metamizol por secuestro
intestinal
Disminución de la
biodisponibilidad del
metamizol
Espaciar las tomas de ambos
fármacos al menos 2 horas
Ciclosporina
No establecido, posible
inducción del metabolismo de
Disminución del efecto de la
ciclosporina
Tratamientos con metamizol
de corta duración y dosis
33.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
33/39
Interacciones farmacocinéticas
Las más importantes son las que afectan el metabolismo oxidativo de la amitriptilina, ya
que la amitriptilina no es ni inductor ni inhibidor potente de los isoenzimas del P450.
El CYP2D6 es el mayor responsable de su metabolismo, por lo que su asociación con
inhibidores de este isoenzima pueden aumentar sus concentraciones plasmáticas y el
riesgo de toxicidad (ver tabla “Fármacos utilizados en analgesia, sustratos de varias
isoenzimas del citocromo P‐450”, página 20).
Interacciones farmacodinámicas
Los antidepresivos, al inhibir la recaptación de noradrenalina, potencian las acciones
farmacológicas de esta amina. Bloquean la acción de los compuestos que para ejercer sus
efectos farmacológicos deben incorporarse a la terminación presináptica, utilizando el
mismo mecanismo de transporte que la noradrenalina.
Uno de los efectos adversos de la amitriptilina es la posible prolongación del segmento QT.
Aunque cuando se utiliza como analgésico las dosis no suelen superar los 75 mg al día, las
arritmias y torsades de pointes son uno de los efectos que se deben controlar. Es
recomendable evitar la co‐administración con fármacos que puedan prolongar el intervalo
QT (amiodarona, cloroquina, quinidina, cisapride, haloperidol, …).
Nota: Dado que en muchas ocasiones los antidepresivos se administran asociados a
analgésicos opioides o antiepilépticos, se debe tener en cuenta que las reacciones adversas
pueden ser el resultado de una interacción farmacodinámica, a causa de la suma o
potenciación de los efectos secundarios de otros fármacos, y en ocasiones puede complicarse
por la coexistencia de interacciones farmacocinéticas.
Amitriptilina y Opiáceos: Se puede potenciar el efecto sedante de los opioides. Amitriptilina y
Morfina: se puede aumentar su efecto análgesico. No obstante, es aconsejable evitar esta
asociación.
Amitriptilina e Inhibidores de la MAO: la co‐administración con amitriptilina puede potenciar la
acción de los IMAO. La co‐administración, amitriptilina e inhibidores de la MAO, está
34.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
34/39
contraindicada por el alto riesgo de hiperpirexia, convulsiones, crisis hipertensiva, y
excepcionalmente muerte.
Hay que tener precaución con Linezolid, antibiótico con efecto IMAO.
Amitriptilina y Alcohol: No está recomendado el uso concomitante de antidepresivos con
alcohol y otros depresores del SNC por el alto riesgo de la potenciación de los efectos
depresores.
Amitriptilina y Disulfiram: Se puede inhibir el metabolismo de la amitriptilina y aumentar su
efecto terapéutico. También, aunque excepcionalmente, puede ocasionar toxicidad.
DULOXETINA
Interacciones farmacocinéticas
Tiene importantes interacciones con los inhibidores del CYP1A2, isoenzima responsable del
metabolismo de la duloxetina (ver tabla “Fármacos utilizados en analgesia, sustratos de
varias isoenzimas del citocromo P‐450”, página 20).
La fluvoxamina y el ciprofloxacino son potentes inhibidores del isoenzima CYP1A2. La co‐
administración con duloxetina está contraindicada.
Interacciones farmacodinámicas
Duloxetina y Antidepresivos IMAO, antipdepresivos tricíclicos e ISRS: El tratamiento
concomitante aumenta el riesgo de aparición del síndrome serotoninérgico. Es recomendable
evitar esta asociación. Si no, vigilar la aparición del síndrome serotoninérgico, que puede
cursar con: hipertensión, hipertermia, agitación, diarrea, hiperreflexia, diaforesia,
incoordinación, mioclono, temblor y alteraciones del estado mental.
Nota: No hay que olvidar que el linezolid, antibiótico de uso hospitalario tiene una estructura
IMAO y deben tenerse las mismas precauciones.
35.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
35/39
3.3.2 Fármacos antiepilépticos
CARBAMAZEPINA
Es el antiepiléptico con efecto analgésico con más experiencia de uso, por lo cual es el
antiepiléptico mejor conocido respecto a sus interacciones farmacológicas.
Experimenta una considerable metabolización por la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450
para transformarse en el metabolito activo carbamazepina‐10,11‐epóxido que más tarde se
metaboliza de nuevo. El uso concomitante de inhibidores o inductores de la CYP3A4 puede dar
lugar a toxicidad o a una disminución de su eficacia.
Interacciones farmacocinéticas
Es uno de los inductores enzimáticos más potentes y conocidos. Induce el CYP3A4, el
CYP1A2, el CYP2B6, los isoenzimas del CYP2C, la glucuronidación y la epóxido‐
hidroxilación. Por lo que puede aumentar el metabolismo hepático de muchos
medicamentos inhibiendo su efecto terapéutico (ver tabla “Fármacos utilizados en
analgesia, sustratos de varias isoenzimas del citocromo P‐450”, página 20).
También es sustrato del CYP3A4 por lo que puede ser objeto de interacción
farmacocinética.
Carbamazepina y Acetazolamida: aumento de los niveles plasmáticos (30‐50%) de la
carbamazepina, posible potenciación de la toxicidad.
Carbamazepina y Antineoplásicos (bleomicina, ciclofosfamida, cisplatino, daunorubicina,
doxorubicina, metotrexato, vincristina, vinblastina): disminución de los niveles plasmáticos de
la carbamazepina, posible inhibición del efecto de la carbamazepina por la alteración de la
mucosa digestiva causada por los antineoplásicos.
Carbamazepina y Barbitúricos: disminución de los niveles plasmáticos de carbamazepina,
posible inhibición de su efecto.
Carbamazepina y Hipolipemiantes (gemfibrozilo): disminución del aclaramiento de
carbamazepina (23‐38%), posible potenciación de su acción y/o toxicidad.
36.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
36/39
Carbamazepina y Isotretinoína: aumento del aclaramiento de carbamazepina, posible
inhibición de su efecto. No se ha establecido el mecanismo de esta interacción.
Carbamazepina y Terbinafina: potenciación de la toxicidad de carbamazepina, riesgo de
necrolisis epidérmica tóxica.
Carbamazepina y Topiramato. La carbamazepina podría reducir los niveles plasmáticos de
topiramato en un 50%. También se han descrito casos de sobredosis por carbamazepina en
pacientes tratados con dosis máximas de ésta junto con topiramato.
Carbamazepina y Vigabatrina. Aunque por regla general parece que la vigabatrina no afecta a
la farmacocinética de carbamazepina, se han descrito aumentos y disminuciones de los niveles
plasmáticos de la carbamazepina. Se recomienda controlar los niveles plasmáticos de
carbamazepina al iniciar o terminar un tratamiento con vigabatrina.
Interacciones farmacodinámicas
Son las menos significativas y en ocasiones a las interacciones farmacodinámicas se le suman
los efectos farmacocinéticos.
Carbamacepina y Bloqueantes neuromusculares (atracurio, pancuronio, vecuronio):
disminución del efecto bloqueante neuromuscular, posible efecto antagónico sobre la placa
neuromotriz.
Carbamacepina y Litio: potenciación de la neurotoxicidad (ataxia, nistagmo, temblores),
posible reacción neurotóxica de origen sinérgico consecuencia de un efecto conjunto sobre el
metabolismo neuronal del sodio.
TOPIRAMATO
Es metabolizado parcialmente por el sistema isoenzimático del citocromo P450.
Induce el CYP3A4 y la ß‐oxidación e inhibe ligeramente el CYP2C19.
Topiramato y Fenitoína: aumento de la concentración plasmática de topiramato en un 25%.
39.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
39/39
Referencias (Lecturas recomendadas):
Feria M. Fármacos analgésicos antitérmicos y antiinflamatorios no esteroideos. Antiartríticos.
En: Farmacología Humana, 5ª edición, Flórez J (editor). Barcelona: Elsevier Masson
(Elsevier España SL): 2008; 421‐455.
Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet 2011; 377:2236‐2247.
Ribera MV, Oliveras M, Ibáñez C. Interacciones farmacológicas de los analgésicos y terapia
coadyuvante. Módulo 10 del curso de interacciones organizado por la Sociedad Española
de Farmacia Hospitalaria (Febrero 2012).
Turk DC, Wilson HD, Cahana A. Treatment of chronic non‐cancer pain. Lancet 2011; 377:2226‐
2235.
Wu CL, Raja SN. Treatment of acute postoperative pain. Lancet 2011; 377:2215‐2225.
Guías de práctica clínica:
Guia de Pràctica clínica: abordatge del tractament del dolor neuropàtic. Subcomissió dolor.
Hospital Vall d’Hebron 2010. http://www.vhebron.net/documents/9904922/9976006/
Dolor_neuropatic_31.5.11_DEF.pdf.
Neuropathic pain ‐ pharmacological Management. National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE), 2010. http://guidance.nice.org.uk/CG96.
Opioids in palliative care: safe and effective prescribing of strong opioids for pain in palliative
care of adults. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2012.
http://guidance.nice.org.uk/CG140.
Postoperative management in adults. A practical guide to postoperative care for clinical staff.
Scottish Intercollegiate Guidelines Net work, 2004. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign77.pdf.
Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians. A scientific statement
from the American Heart Association. 2007 Mar 27. NGC:005566.
http://guideline.gov/content.aspx.
Chronic pain. American College of Occupational and Environmental Medicine ‐ Medical
Specialty Society, 2008. NGC:007160. http://guideline.gov/content.aspx.
![TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ANALGÉSICOS NO OPIOIDES. INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS.
Dr. Sebastià Videla1
, Dra. Maria Victòria Ribera2
1
Farmacòleg Clínic. Vocal de Societat Catalana de Dolor
2
Cap de la Unitat de Dolor. Hospital Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona. Vocal
de Societat Catalana de Dolor.
Los objetivos docentes de la clase son repasar:
1. los fármacos analgésicos no opioides [paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs), ciertos antidepresivos y ciertos anticonvulsivantes] utilizados en el tratamiento del
dolor,
2. los conceptos de interacción farmacológica,
3. las interacciones farmacológicas más frecuentes en las que los analgésicos no opioides están
implicados.
Nota: Este documento pretende ser unos apuntes. Estos apuntes se han de completar con las
lecturas recomendadas.](https://image.slidesharecdn.com/tratamientofarmacologico-140524003301-phpapp02/85/Tratamiento-farmacologico-1-320.jpg)
