Hepatitis B presentación.pptx

OBJETIVOS
• Describir la epidemiología mundial y nacional.
• Conocer aspectos virológicos importantes.
• Reconocer el ciclo viral.
• Diagnóstico serológico.
• Generalidades del tratamiento.

DEFINICIÓN
La hepatitis vírica aguda es una enfermedad infecciosa
del hígado por virus que replican en los hepatocitos,
caracterizada por necrosis hepatocelular e
inflamación.
Hepatotropo
s
• Hepatitis A,
B, C, D, E,
etc.
Herpesvirus
• VEB
• CMV
• VHS 1 y 2
• Varicela – Zoster
• VHH6 y 8
Otros
• VIH
• Sarampión
• Coksackie
• Echovirus
• Parvovirus B19
• Dengue y Fiebre
amarilla
Bacterias y parásitos
• Neumococo
• Neisseria gonorrheae
• E. Coli
• Salmonella
• Mycobacterias
• Rickettsias
• Entamoeba
hystolitica
• Plasmodium
falciparum
• Fasciola hepática
• Echinococcus
granulosus

EPIDEMIOLOGÍA
Infección viral crónica más común
2 billones de personas infectadas
350 millones de personas portadoras crónicas
30% población mundial evidencia serológica
Mortalidad
En 2010 se estimaron 786,000 muertes/año
Responsable del 50% de muertes por CHC
Yuen, M.-F. et al. (2018) Hepatitis B virus infection Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2018.35

EPIDEMIOLOGÍA
• La máxima incidencia (adultos jóvenes sexualmente activos).
La prevalencia de la infección crónica por el VHB;
- Pacífico occidental (6,2% o 115 millones)
- Regiones africanas (6,1% o 60 millones).
- Región del Mediterráneo Oriental (3.3% o 21 millones)
- Regiones de Asia sudoriental (2,0% o 39 millones)
- Regiones europeas (1,6% o 15 millones)
- Regiones de América del Norte y del Sur (0,7% o 7 millones)
Actualmente, el 3,5% de la población mundial está infectada crónicamente con el VHB.

Genotipos La clasificación genética basada en la comparación de genomas completos ha identificado 10
genotipos (que se denominan de la A a la J) y numerosos subtipos del VHB.
El genotipo A
A predomina en el norte de
Europa y EE.UU.
Los genotipos
B y C
Se limitan a las poblaciones
del Este asiático y el Extremo
Oriente (EE.UU.)
El genotipo D
Más prevalente en el
Mediterráneo, Oriente Medio
y la parte sur de Asia.
El genotipo E
Es originario de las
regiones subsaharianas
occidentales.
El genotipo F
Predomina en América
central.
El genotipo G
Se han descrito casos de
genotipo G en EE.UU. y
Francia.
El genotipo H Se ha descrito en México.
Los genotipos
I y J
Se han encontrado en Vietnam
y en las islas Ryukyu (Japón),
respectivamente Yuen, M.-F. et al. (2018) Hepatitis B virus infection Nat. Rev. Dis. Primers doi:10.1038/nrdp.2018.35

Hepatitis en México
Desde el 2000 al 2007 la Secretaría de Salud reportó
• 192,588 casos de hepatitis
Vicente Madrid Marina, M.D., Ph.D. Division of Chronic Infections and Cancer Instituto Nacional de Salud Pública. Annals of hepatology october-december, vol 10 No4, 2011:556-558 Liver
cirrhosis and hepatocellular carcinoma in Mexico: impact of chronic infection by hepatitis viruses B and C
HEPATITIS VIRALES
Virus Hepatitis A 79 %
Virus Hepatitis B 3.3 %
Virus Hepatitis C 6 %
Otros virus 11.7 %

Hepatitis en México
Vicente Madrid Marina, M.D., Ph.D. Division of Chronic Infections and Cancer Instituto Nacional de Salud Pública. Annals of hepatology october-december, vol 10 No4, 2011:556-558 Liver
cirrhosis and hepatocellular carcinoma in Mexico: impact of chronic infection by hepatitis viruses B and C
Prevalencia VHB 1.4% midiendo VHBc-Ac
Prevalencia VHB 0.1-0.47% midiendo VHBs-Ag
• Frontera sur áreas de alta prevalencia VHBc-Ac (91.1%)
• Mayor prevalencia asociada en hombres, estrato
socioeconómico bajo, vivir en áreas rurales y edad
México considerado como baja prevalencia <2%

El VHB puede sobrevivir fuera del cuerpo por períodos prolongados.
INFECTIVIDAD
El VHB se transmite de forma eficiente por la exposición percutánea o mucosa a
líquidos corporales infecciosos.
El virus es 50-100 veces más infeccioso que el VIH, y 10 que el VHC.
La seropositividad para el HBeAg indica un riesgo más alto de transmisión de
madre a hijo y tras un pinchazo o contacto doméstico.

Transmisión de la hepatitis B
El virus de VHB puede transmitirse por
varías rutas
Sexual
(prevalencia
baja)
Percutánea (uso
de jeringas,
transfusión de
hemoderivados,
diálisis)
Vertical
(prevalencia
alta)
Nosocomial (uso
de instrumentos
médicos,
quirúrgicos u
odontológicos),
accidentes
laborares o
trasplante de
órganos
Trépo C, Chan HL, Lok A. Hepatitis B virus infection. Lancet. 2014 Dec 6;384(9959):2053-63. doi: 10.1016/S0140-
6736(14)60220-8. Epub 2014 Jun 18. Review.

Transmisión sexual del VHB
• Sexo anal implica mayor
trauma
• Múltiples parejas
sexuales
• Mayor riesgo de
exposición a sangre que
contiene VHB
Hombres que
tienen sexo con
hombres
• Múltiples parejas
sexuales
• Personas trabajo sexual
• Antecedente de otras ITS
Hombres
heterosexuales
con
Inoue T, Tanaka Y. Hepatitis B virus and its sexually transmitted infection- an update Microb Cell. 2016 Sep 5;3(9):420-
437. doi: 10.15698/mic2016.09.527. Review.

VIROLOGÍA
El genoma está compuesto por cuatro marcos de lectura abiertos (ORF)
El VHB es un virus ADN pequeño de la familia Hepadnaviridae.
El VHB es pequeño (3,2 kilobases [kb]), con un genoma de ADN que tiene una
configuración parcialmente bicatenaria circular relajada.
El gen del core (nucleo) Codifica la proteína de core de la nucleocápside.
El gen S (superficie) Codifica las proteínas pre-S1, pre-S2 y S
El gen X Codifica la proteína X.
El gen
(polimerasa).
Codifica una proteína grande (ensamblaje y la replicación)

Replicación del virus

PATOGENIA
se necesita tanto la respuesta inmunitaria celular como la humoral, la primera parece ser la
principal responsable de la patogenia de esta enfermedad.
Durante la infección aguda; la mayor parte de las moléculas de ADN del VHB se eliminan con rapidez del hígado
El VHB no se suele considerar un virus citopático (gravedad de la hepatopatía;
relaciona con la intensidad de la respuesta inmunitaria que provoca.
Los LTC CD8+
Los LTC CD4+
CPH de clase II
CPH de clase I
Las personas con una infección crónica; baja respuesta de linfocitos T específicos frente al virus, limitada y
débil.

EVOLUCIÓN NATURAL
Fase de
tolerancia
inmunitaria
Fase de
eliminación
inmunitaria
Fase de
portador
inactivo
Fase de
reactivación.
Se han descrito cuatro fases de la infección por el VHB:
Es mucho más probable que estas fases sean aparentes en
los pacientes que adquieren la infección crónica por
hepatitis B en fases tempranas de la vida.
Los límites superiores de la normalidad (ULN) para ALT en
adultos sanos son;
- 29‐33 U / L para los hombres. (35 U / L ).
- 19‐25 U / L para las mujeres. (25 U / L).

La fase de tolerancia
inmunitaria
La más precoz (cuando existen antecedentes de infección).
La fase inmunitaria
activa
Comienza varias décadas después de la infección por el VHB
La fase de
portador inactivo
La mayor parte de los pacientes que sufren la seroconversión del HBeAg entran
en esta fase. La fase de portador inactivo del HBsAg puede durar toda la vida.
La fase de
reactivación
Puede suceder de forma espontánea por pérdida del control inmunitario
sobre la replicación vírica o deberse a un tratamiento con fármacos
inmunodepresores.
- Positividad para el HBeAg
- Altas concentraciones del ADN del VHB (≥ 107 UI/ml)
- ALT/AST bajas o normales
- Necroinflamación o fibrosis hepática mínimas o ausentes
- Aumento de las concentraciones de AST/ALT
- Concentraciones de ADN del VHB menores
- Evidencia histológica de hepatitis crónica
- Condiciona la seroconversión del HBeAg con
aparición de anti-HBe en el suero.
- Normalización de la ALT sérica
- Concentración de ADN del VHB en
suero baja (< 2.000 UI/ml) o
indetectable.
- Reaparición de unas concentraciones altas de
ADN del VHB en el suero.
- Asociadas o no a la serorreversión del HBeAg.
- Aumento de los niveles de ALT sérica.
Infección crónica HBeAg positiva
Hepatitis crónica HBeAg positiva
Fase de control inmune
Infección crónica HBeAg negativa
BMJ 2014;348:g2522 doi: 10.1136/bmj.g2522

Definiciones y fases de la infección crónica por hepatitis B
BMJ 2014;348:g2522 doi: 10.1136/bmj.g2522

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Hepatitis B aguda
2/3 de los pacientes con una hepatitis B aguda sufren un cuadro subclínico o
son asintomáticos.
1/3 restante desarrollará una hepatitis aguda; leve a moderada, y solo un 1%
presenta una insuficiencia hepática aguda.
Los niños expuestos durante los primeros 5 años de la vida tienen un riesgo del
30% de desarrollar una infección crónica por el VHB.
Solo un 2-5% de los adultos con un sistema inmunitario intacto desarrollan una
infección crónica.
Supervivencia espontánea tras una
insuficiencia hepática aguda ; 20%.
Hepatitis B crónica
1/4 a 1/3 de los pacientes que se infectan en los primeros años de vida desarrollen una hepatopatía
progresiva.
Lung-Yi Mak, Wai-Kay Seto, James Fung & Man-Fung Yuen (2019): Novel developments of hepatitis B: treatment goals, agents and monitoring tools, Expert
Review of Clinical Pharmacology, DOI: 10.1080/17512433.2019.1567327

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS
Hepatitis B aguda
El período de incubación; entre unas pocas semanas y 6 meses ( 60-
90 días).
Pródromo; existencia de complejos HBsAg-anti-HBs circulantes
(activan el CMH y se depositan en la sinovial y la pared de los vasos
cutáneos.)
Pródromo; desaparece antes de que debute la clínica hepática y
aumente la concentración de aminotransferasa sérica.
Las infecciones agudas se
anteceden de;
Malestar, náuseas, vómitos
Cuadro prodrómico; con
fiebre, artralgias o artritis
Exantema, que suele ser
maculopapuloso o urticarial
(10-20% de los casos.)
30% de los pacientes
desarrollan ictericia.
Los síntomas clínicos;
desaparen a los 1-3 meses.

La concentración máxima de ALT no se correlaciona con el pronóstico, que se refleja mejor en el
tiempo de protrombina (INR).
Cuando aparece una insuficiencia hepática aguda, suele hacerlo a las 4 semanas de comenzar los
síntomas y cursa con disfunción multiorgánica, coagulopatía, encefalopatía y una elevada mortalidad.
En la hepatitis B aguda es típico encontrar concentraciones
de aminotransferasas séricas de 1.000-2.000 U/l, y las
concentraciones de la ALT son superiores a las de la AST.

Hepatitis B crónica
No suelen referir
antecedentes de
hepatitis aguda o
sintomática.
Los niveles séricos de
AST > ALT; cirrosis
evolucionada.
Suele predominar la
fatiga sobre otros
síntomas.
Cirrosis; la
reactivación de la
infección por el VHB
puede asociarse a una
ictericia franca y
signos de insuficiencia
hepática.
Exacerbaciones;
concentraciones de ALT
hasta de 1.000 U/l
(similar a hepatitis B
aguda).
Los pacientes pueden estar asintomáticos incluso
en períodos de reactivación de la hepatitis.
La exploración física puede ser normal o mostrar
hepatoesplenomegalia.
El riesgo de desarrollar infección crónica después de
la exposición aguda varía;
- 90% en recién nacidos de madres con HBeAg (+).
- 25% -30% en lactantes y niños < 5 años
- 5% en adultos.
Lung-Yi Mak, Wai-Kay Seto, James Fung & Man-Fung Yuen
(2019): Novel developments of hepatitis B: treatment goals,
agents and monitoring tools, Expert Review of Clinical
Pharmacology, DOI: 10.1080/17512433.2019.1567327

Manifestaciones extrahepáticas
Se asocian a
inmunocomplejos
circulantes que
activan el
complemento
sérico.
Dermatitis-artritis
Panarteritis nodosa 1% de los pacientes con infección crónica.
Glomerulonefritis Membranosa y la membranoproliferativa. (síndrome nefrótico).
Crioglobulinemia Tipos II y III. (Asociarse a una vasculitis sistémica (púrpura, artralgias, neuropatía periférica).
Supervivencia a los 5 años del 84% (cirrosis compensada).
Supervivencia a los 5 años del 14% (cirrosis descompensada).
Respuesta inmunitaria aberrante frente a
las proteínas víricas extrahepáticas.
Extrahepatic Manifestations of Acute Hepatitis B Virus Infection Gastroenterology & Hepatology Volume 9, Issue 2 February 2013

Pruebas de diagnóstico de la hepatitis B crónica.
CUANTITACIÓN DEL ADN DEL VHB;
La mayoría de los ensayos utilizan tecnología de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real con una
sensibilidad de 5 a 10 UI / ml y un rango dinámico de hasta 7 log 10 UI / ml.
Pronóstico y en la determinación de la necesidad de
tratamiento. (documenta la infectividad).
CHB inactivo
CHB inmune-activo
Tienen niveles de ADN de VHB <2,000 UI / ml
Tienen niveles de ADN de VHB> 20,000 UI / ml
El límite de 20,000 UI / ml es un valor arbitrario, que refleja el límite de detección de ensayos históricos de reacción en cadena sin polimerasa.
Un resultado negativo del ADN del VHB no descarta niveles bajos de ADN del VHB.
European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis
B virus infection. J Hepatol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2017.03.021

DIAGNÓSTICO
Alegre, F., Moreno, D., & Quiroga, J.. (2004). Infección aguda por el VHB. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 27(Supl. 2), 17-25.

La persistencia del HBsAg durante más de 6 meses indica cronificación del VHB.
El anti-HBs persiste durante toda la vida y aporta inmunidad a largo plazo.
El anti-HBs puede no ser detectable durante un período de ventana que dura de
semanas a meses tras la desaparición del HBsAg.
En la hepatitis aguda autolimitada, el HBsAg suele ser indetectable a los 4-6 meses.
El HBsAg La presencia de HBsAg establece el diagnóstico de hepatitis B.
La prevalencia de personas positivas
para HBsAg;
- Alta ≥8%
- Intermedias como 2% a 7%
- Bajas como <2%.
Aparece a las 2-10 semanas de exposición al VHB (antes de síntomas o > aminotransferasas.
El HBsAg desaparece a las 12 semanas del inicio de la enfermedad.
BMJ 2014;348:g2522 doi: 10.1136/bmj.g2522

HBsAg
CUANTITATIVO
Los niveles más altos de qHBsAg se han asociado con la progresión a cirrosis y CHC.
qHBsAg <1,000 IU / mL predice el aclaramiento espontáneo de HBsAg en pacientes con HBeAg negativo con
baja carga viral.
La cuantificación de HBsAg no se recomienda para las pruebas
de rutina o el seguimiento de pacientes con CHB.
El anti-HBs
La serocleración de HBsAg ocurre en 0.1 a 2% de los pacientes con infección crónica por VHB por año.
antiHB (+) en pacientes con HBsAg (-);
- Respuesta a la vacunación contra el VHB.
- La recuperación de la hepatitis aguda.
- La serocleración de HBsAg en la infección crónica por VHB.
BMJ 2014;348:g2522 doi: 10.1136/bmj.g2522

El hallazgo de anti-HBc aislado
(HBsAg (-) y anti-HBs (-)
- Riesgo intermedio a alto (exposición previa).
- Puede ser un resultado falso positivo (baja prevalencia).
Hepatitis B aguda Positivo por inmunoglobulina anti-HBc M. (IgM).
Anti-HBc
Las pruebas adicionales para detectar infección pasada o actual incluyen inmunoglobulina M anti ‐ HBc, anti ‐ HBe y ADN del VHB
El anticuerpo contra el antígeno central de la hepatitis B (anti-HBc) se puede utilizar
para el cribado; marcador de infección aguda, crónica y resuelta.
BMJ 2014;348:g2522 doi: 10.1136/bmj.g2522

Anti-HBc de tipo IgM Anti-HBc de tipo IgG
Infección aguda; se establece mediante la detección
de anti-HBc de tipo IgM en suero.
Se ha descrito la coexistencia de HBsAg y anti-HBs en
el suero de un 10-20%.
Se puede detectar anti-HBc en la infección aguda y
crónica por el VHB.
Suelen detectar durante 4-6 meses tras un episodio agudo
de hepatitis y en raras ocasiones hasta 2 años.
Pueden ser detectables durante las exacerbaciones de una
hepatitis B crónica.
Pacientes que se recuperan de una hepatitis B aguda y
también en pacientes que se cronifican.
La vacunación contra el VHB no conduce a la positividad anti-HBc.
BMJ 2014;348:g2522 doi: 10.1136/bmj.g2522

El HBeAg
Es una proteína vírica presente en el suero durante las fases precoces de la infección aguda por el VHB.
La persistencia del HBeAg a los 3 meses del comienzo de la enfermedad o más indica una alta
probabilidad de cronificación de la infección por el VHB.
HBeAg (+) en un portador HBsAg (+) indica un alto nivel de replicación vírica.
2 formas de
hepatitis B
Infección crónica por HBeAg positiva.
Infección crónica por HBeAg negativa.
La seroconversión de HBeAg;
Transición de la fase de depuración inmune (hepatitis crónica HBeAg positiva) a la fase de control inmunitario (infección crónica o hepatitis HBeAg
negativa.)
BMJ 2014;348:g2522 doi: 10.1136/bmj.g2522

Declaraciones de orientación sobre la detección de la infección por hepatitis B.
1- El cribado debe realizarse con HBsAg y anti-HBs.
. 2- Se recomienda la detección en todas las personas;
- Seroprevalencia de HBsAg de ≥2%.
- Personas nacidas en los EE. UU.
- No vacunadas
- Bebés cuyos padres nacieron en regiones con alta endemicidad del VHB (≥8%)
- Mujeres embarazadas
- Personas que necesitan terapia inmunosupresora
- Grupos en riesgo.
3- Las personas examinadas anti-HBs-negativas deben ser vacunadas.
4- La detección de anti-HBc para determinar la exposición previa no se recomienda de forma rutinaria,
(prueba importante en pacientes con infección por VIH, anticancerígenos y otras terapias
inmunosupresoras o diálisis renal).

Otras definiciones
Reactivación del VHB:
Pérdida del control inmunitario en pacientes con;
- HBsAg-positivo y anti-HBc-positivo
- HBsAg-negativo y anti-HBc-positivo que reciben terapia inmunosupresora por una afección médica concomitante.
Un aumento en el ADN del VHB en comparación con la línea de base (o un nivel absoluto de ADN del VHB);
y seroconversión inversa (seroreversión) de HBsAg negativo a HBsAg positivo para pacientes con HBsAg negativo, anti-HBc positivo
Brote de hepatitis:
ALT aumenta ≥3 veces el valor basal y> 100 U / L
Hepatitis asociada al VHB:
Reactivación del VHB y brote de hepatitis.
Seroconversión de HBeAg:
pérdida de HBeAg y detección de anti-HBe en una persona que anteriormente era HBeAg positiva y anti-HBe negativa
Seroreversión de HBeAg:
reaparición de HBeAg en una persona que anteriormente era HBeAg negativa
CHB resuelto:
pérdida sostenida de HBsAg en una persona que anteriormente era HBsAg positiva, con niveles indetectables de ADN de HBV y ausencia de evidencia clínica o histológica de infección
viral activa
Avance virológico:
> 1 log 10 (10 veces) de aumento en el ADN del VHB en suero desde el punto más bajo durante el tratamiento en un paciente que tuvo una respuesta virológica inicial y que es
adherente

Se han aprobado siete fármacos como tratamiento de la hepatitis B crónica.
(5) Son análogos de nucleós(t)idos Suprimen la replicación del VHB por un efecto inhibidor sobre la ADN polimerasa del virus.
Tres fármacos de la familia de los análogos de nucleósidos han
quedado fuera de la lista de opciones recomendadas debido a su
menor eficacia y a que tienen una menor barrera al desarrollo de
resistencias:
• Lamivudina (Epivir®)
• Adefovir (HepSera®)
• Telbivudina (Sebivo® o Tyzeka®).
El objetivo fundamental del tratamiento de los pacientes con una hepatitis B crónica es detener la progresión de la hepatopatía,
prevenir las complicaciones tardías (cirrosis, insuficiencia hepática y hepatocarcinoma) y aumentar la supervivencia.
Gastrointestinal and liver disease. Sleisenger and fordtrans. Pathophysiology diagnosis management. Vol. 2. 10° edición.

Los análogos de nucleós(t)idos tienen una excelente biodisponibilidad oral y un buen perfil
de seguridad, y son inhibidores de la replicación vírica mucho más potentes que el IFN-α.
AN; Útiles en el tratamiento de los pacientes con cirrosis
descompensada, incluso dosis bajas de IFN provocan un
deterioro de la insuficiencia hepática e infecciones graves.
El tratamiento con IFN
Se utiliza mucho menos por sus efectos secundarios, aun existiendo interés
por este fármaco; dada su actividad inmunoestimuladora y antiviral
IFN induce una disminución más
rápida de la concentración del
HBsAg y una mayor tasa de
aclaramiento del HBsAg.

Análogos de nucleósidos y nucleótidos;
Entre un 70 y 85% de los pacientes positivos para el HBeAg negativizan el ADN del VHB durante el primer año de tratamiento (85-95% tras 2 años).
Seroconversión del HBeAg es lenta y con frecuencia se necesitan años de tratamiento o tratamientos
indefinidos;
• Solo un 20-25% de los mismos consigue la seroconversión del HBeAg tras 1 año de tratamiento.).
• Aumenta hasta un 40% a los 5 años de tratamiento
La ausencia de efectos secundarios y los
excelentes perfiles de resistencia (importantes)
Entre un 15 y 20% de los pacientes con una hepatitis B
HBeAg positivos sufren una recaída virológica (1 año).
Recomiendan mantener el tratamiento con análogos de nucleós(t)idos
durante como mínimo 6 meses después de la la seroconversión del HBeAg.
Como Los NA inhiben la transcripción inversa pero no la traducción, la
supresión del ADN del VHB no es paralela a la reducción del HBsAg.

Los análogos nucleótidos/nucleósidos (ANs) son fármacos que poseen una
estructura similar a los nucleótidos que forman parte del ADN.

La mayor desventaja del uso de ANs es el potencial desarrollo de mutaciones asociadas a resistencia, que depende de factores como;
• La replicación viral; la cual es muy alta, de aproximadamente de 1x1011
partículas virales por día.
• La taza de error de la polimerasa del VHB; es de 1.4-3.2x10-5
nucleótidos/base/ciclo.
• Finalmente a la presión selectiva ejercida por los fármacos.
Las mutaciones que confieren resistencia a los fármacos alteran la interacción entre los sitios de unión de estos y
la polimerasa del VHB. (En esta proteína donde se encuentran las mutaciones).
Específicamente en el dominio de
la Transcriptasa Reversa (RT)

Telbivudina
Lamivudina
Adefovir dipivoxilo
• Más potente que la lamivudina (positivos y negativos para el HBeAg).
• Resistencia cruzada con la lamivudina.
• Resistencias en un 25% de los pacientes positivos para el HBeAg (2 años de tratamiento).
• Resistencias en un 11% de los pacientes negativos para el HBeAg (2 años de tratamiento).
• Alternativa más segura al adefovir o al tenofovir en pacientes con una alteración renal.
• Alta frecuencia de resistencia.
• No se recomienda usar como tratamiento de primera línea, salvo en pacientes que
necesitan solo tratamiento a corto plazo, como los sometidos a quimioterapia oncológica.
• Limitada potencia.
• Fracaso del objetivo primario del tratamiento (< 1 log de reducción de la concentración de
ADN del VHB en la semana 12) en un 30% de los casos.
• Resistencia casi en un 30% de los pacientes tratados de forma continua durante 5 años.

ENTECAVIR
Es un análogo de nucleósido más potente que la lamivudina o el
adefovir, y tiene una barrera genética mucho más alta frente a las
resistencias.
Resistencias en un 2% de los pacientes sin tratamiento previo durante 5 años de tratamiento continuo.
Dosis de 0,5 mg.
Resistencia a la lamivudina; tardan menos en desarrollar resistencia frente al entecavir. (sustituir por el tenofovir).

TENEFOVIR DISOPROXIL FUMARATO (TDF).
Similar al nivel químico del adefovir, pero su potencia antiviral
es significativamente superior.
Puede que tenga una potencia antiviral ligeramente superior al entecavir.
No se han descrito resistencias al tenofovir tras 5 años de tratamiento ( HBeAg (+)/(-).
Es un fármaco ha sido recientemente añadido a las directrices de tratamiento ya que presenta;
Mejor perfil de efectos secundarios.
• Menores efectos secundarios óseos.
• Menores efectos secundarios renales.
TENOFOVIR ALAFENAMIDA (TAF)
TAF administra el inhibidor de NRT bioactivo, para atacar las células de manera
más eficiente que TDF.

Norah A. Terrault. Anna S.F. Lok. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. First published: 05 February 2018 https://doi.org/10.1002/hep.29800
El AASLD no sugiere
preferencia entre entecavir o
tenofovir (TDF) con respecto a
los posibles riesgos a largo
plazo de complicaciones
renales y óseas.
ENFERMEDAD RENAL Y ÓSEA EN PERSONAS EN NA TERAPIA
En casos de sospecha
de disfunción renal
asociada a TDF y / o
enfermedad ósea, TDF
debe suspenderse y
sustituirse con TAF o
entecavir.
La dosis de NA debe
ajustarse según la función
renal y el aclaramiento de
creatinina.
TAF (tenofovir
alafenamide) se asocia
con tasas más bajas de
anomalías óseas y renales
que TDF .
Se han informado eventos renales, como
insuficiencia renal aguda o hipofosfatemia, en
personas tratadas con TDF.

INTERFERON
Los interferones (IFN) son una familia de proteínas que el organismo produce
como mecanismo defensivo de primera línea frente a la infección viral con
propiedades;
• Anti-virales
• Anti-proliferativas
• Inmunomoduladoras
La actividad biológica del IFN se realiza mediante su unión
a receptores específicos de la membrana de la célula.
OCUPACIÓN DEL
RECEPTOR
Activa la célula y en el núcleo celular (inducción de la
expresión de genes que inducen la síntesis de proteínas)
Protein-cinasa p68
Inhibición dela la síntesis de proteínas
virales (replicación viral)
La acción antiviral se potencia mediante el efecto
inmunomodulador.
INF
Antígenos de clase I (CMH).
Células asesinas naturales (NK)
Linfocitos T citotóxicos. Lisis sobre los hepatocitos (replicación viral)
Células infectadas por los virus

Se comercializan formas convencionales y pegiladas de IFN-α.
Los efectos inmunitarios son parecidos, pero el IFN pegilado tiene una mayor potencia antiviral y se tolera mejor
La duración del tratamiento aprobada por la FDA es de 48 semanas cuando se emplean dosis de 180 µg.
Los factores predictivos de respuesta;
• Concentraciones basales de ALT al menos doble o triple de LSN.
• Concentración de ADN del VHB inferior a 109 UI/ml
• Genotipo A o B responden con más frecuencia.
Dado que durante el tratamiento pueden producirse picos de ALT
(contraindicado en pacientes con cirrosis).
•Tasas de seroconversión de HBeAg del 20% al 31%
• Una supresión sostenida del ADN del VHB fuera del tratamiento de <2.000 UI / ml en el 65% ( seroconversión anti-HBe.).
Se suele asociar a una mayor pérdida del
HBsAg durante el seguimiento a largo plazo. El tratamiento con IFN no se asocia a
resistencias.

Las comparaciones directas de las terapias antivirales no muestran la superioridad de una terapia sobre otra para lograr la reducción del riesgo de
complicaciones relacionadas con el hígado.
Factores específicos del paciente al
elegir entre peg-IFN, entecavir y
tenofovir.
Deseo de terapia finita.
Tolerabilidad anticipada de los efectos
secundarios del tratamiento.
Comorbilidades: peg ‐ IFN está contraindicado en personas con enfermedad autoinmune, enfermedad
psiquiátrica no controlada, citopenia, enfermedad cardíaca grave, convulsiones no controladas y
cirrosis descompensada
Historial previo de resistencia a la lamivudina (no se prefiere
entecavir en este contexto).
Planificación familiar: lo mejor es la terapia finita con preembarazo de peg-FN o el uso de un
agente antiviral oral que sea seguro en el embarazo (preferiblemente tenofovir.).
Genotipo del VHB: los genotipos A y B tienen más probabilidades de lograr la pérdida de
HBeAg y HBsAg con peg-IFN que los genotipos no A o B.
Costos de medicación.

> 95% de los adultos inmunocompetentes con hepatitis B aguda se
recuperan espontáneamente.
(Falta de beneficio) el tratamiento de los pacientes con insuficiencia
hepática aguda utilizando un NA puede ser razonable dada su seguridad
•- Entecavir, TAF o TDF son los antivirales preferidos en este contexto.
•- IFN-α está contraindicado debido a los riesgos de empeoramiento de la
hepatitis y los efectos adversos frecuentes.
La terapia antiviral generalmente no es necesaria
en pacientes con hepatitis B aguda sintomática.
TRATAMIENTO INFECCIÓN SINTOMÁTICA AGUDA HEPATITIS B

TRATAMIENTO DE PERSONAS CON ENFERMEDAD ACTIVA INMUNITARIA
•Tenofovir alafenamide (TAF) es también una terapia inicial preferida para adultos con CHB
inmune-activa .
La AASLD recomienda la terapia antiviral para adultos con CHB inmune-activa
(HBeAg negativo o HBeAg positivo) para disminuir el riesgo de complicaciones
relacionadas con el hígado.
•Considere TAF o entecavir en pacientes con o con riesgo de disfunción renal o enfermedad
ósea .
•TAF no se recomienda en pacientes con aclaramiento de creatinina <15 ml / min o en diálisis .
La AASLD recomienda peg-IFN, entecavir o tenofovir disoproxil (TDF) como
terapia inicial preferida para adultos con CHB inmune-activa.
Todos los NA excepto TAF requieren un
ajuste de dosis en personas con
aclaramiento de creatinina <50 ml / min.
crónica

La decisión de tratar a pacientes con ALT por encima del ULN pero <2 el ULN requiere la consideración de la gravedad de la
enfermedad hepática (definida por biopsia o prueba no invasiva).
Los Factores adicionales
incluidos en la decisión de tratar
a las personas son los siguientes:
CHB inmune-activa pero ALT <2
el ADN ULN y HBV por debajo
de los umbrales (≤2,000 IU / mL
si HBeAg negativo
CHB inmune-activa pero ALT <2
el ADN ULN y HBV ≤20,000 IU /
mL si HBeAg positivo)
Edad: la edad avanzada (> 40 años) mayor
probabilidad de enfermedad histológica
significativa.
Historial de tratamiento previo.
Presencia de manifestaciones
extrahepáticas: indicación de tratamiento
independiente de la gravedad de la
enfermedad hepática.
Antecedentes familiares de cirrosis o CHC.
Presencia de cirrosis.
La terapia se recomienda para personas
con CHB inmune-activa y cirrosis si el
ADN del VHB es> 2,000 UI / mL,
independientemente del nivel de ALT.

TRATAMIENTO DE PERSONAS HBeAg ‐ POSITIVAS CON CHB (ACTIVA INMUNITARIA) QUE SEROCONVIRTIERON ANTI-HBe EN TERAPIA NA
El AASLD sugiere terapia antiviral indefinida para adultos HBeAg-positivos con cirrosis con CHB
que seroconvierten a anti-HBe en terapia de NA.
La terapia antiviral no se recomienda
para personas sin cirrosis que son
HBeAg negativas con actividad ALT
normal y viremia de bajo nivel
(<2,000 U / mL; "hepatitis B crónica
inactiva").
Adultos HBeAg-positivos sin cirrosis
pero con CHB que seroconvierten a
anti-HBe en terapia
Suspendan después de la
consolidación del tratamiento.
Implica; niveles de ALT persistentemente normales y
niveles de ADN de VHB en suero no detectables durante
al menos 12 meses.

Las personas que suspenden la terapia antiviral
Monitorización cada 3 meses durante al menos 1 año para detectar viremia recurrente, brotes de
ALT, seroconversión y descompensación clínica.
Las personas con cirrosis que interrumpen la terapia antiviral deben ser monitoreadas de cerca
( mensualmente durante los primeros 6 meses, luego cada 3 meses) para detectar viremia
recurrente, brotes de ALT, seroreversión y descompensación clínica.
La interrupción del tratamiento puede considerarse en personas que han demostrado pérdida de HBsAg.

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON FALLA VIROLÓGICA EN LA TERAPIA DE
NA
Entecavir, TDF (tenofovir disoproxil) y TAF(tenofovir alafenamide) tienen tasas muy
bajas de resistencia a los medicamentos en pacientes que no han recibido NA
Tenofovir (TDF o TAF) tiene tasas muy bajas de resistencia a los medicamentos en
pacientes con experiencia en NA.
Monoterapia con entecavir
Tiene una baja tasa de resistencia a los medicamentos en pacientes sin
tratamiento previo con NA
Tiene una alta tasa de resistencia en pacientes refractarios a lamivudina
1% después de 5
años de tratamiento
50% después de 5
años de tratamiento
Tenofovir monoterapia : Es la terapia de rescate preferida.
Se ha demostrado ser eficaz en pacientes con lamivudina,
adefovir, o entecavir resistente.
Entecavir puede usarse en pacientes con VHB
resistente a adefovir o tenofovir. (resistencia a
tenofovir extremadamente raro).

Avances virológicos en entecavir o tenofovir en monoterapia:
1) cambiar a otra monoterapia antiviral.
2) agregar un segundo medicamento antiviral que no tenga
resistencia cruzada.
La viremia persistente se ha definido tradicionalmente como ADN
detectable del VHB después de 48 semanas de tratamiento.
Un avance virológico; justificación para cambiar a otra monoterapia
antiviral o agregar un segundo antiviral.
Personas con viremia persistente de bajo nivel
(<2,000 UI / ml) en monoterapia con entecavir o
tenofovir continúen la monoterapia,
independientemente de ALT.

Pacientes con
entecavir
Cambie o agregue TDF o TAF .
Para pacientes con
TDF o TAF
se prefiere cambiar o agregar entecavir,
dependiendo de la experiencia previa en NA .
Para pacientes con
(antivirales no preferidos)
lamivudina o telbivudina
Cambiar o agregan TAF o TDF .
Para pacientes con
(adefovir antiviral no
preferido)
cambian o agregan entecavir, TAF o TDF .

MANEJO DE ADULTOS CON CIRROSIS Y VIREMIA DE BAJO NIVEL
Adultos con cirrosis compensada y viremia
de bajo nivel (<2,000 UI / ml) sean
tratados con terapia antiviral para reducir
el riesgo de descompensación,
independientemente del nivel de ALT.
Se prefieren tenofovir y entecavir debido a su potencia y riesgo mínimo de resistencia,
descompensación y efectos secundarios graves.
Sin tratamiento a las personas con cirrosis compensada y bajos niveles de viremia;
- Monitoreo (cada 3 a 6 meses).
Peg ‐ IFN no está contraindicado en personas con cirrosis compensada, pero los NA son más seguros.

Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance
Hepatology, Volume: 67, Issue: 4, Pages: 1560-1599, First published: 05 February 2018, DOI: (10.1002/hep.29800)

Tratamiento de adultos tolerantes inmunitarios con hepatitis crónica b
Sugiere terapia antiviral en el grupo selecto de;
- Adultos> 40 años de edad
- ALT normal y ADN de VHB elevado (1,000,000 UI / mL)
- Muestra de biopsia hepática que muestra necroinflamación o fibrosis significativa.
El AASLD sugiere que los niveles de ALT se prueben al menos cada 6 meses
para adultos con CHB inmune-tolerante para monitorear la posible transición
a CHB inmune-activo.
SEGUIMIENTO DE PACIENTES QUE ACTUALMENTE NO RECIBEN TRATAMIENTO ANTIVIRAL.
Estos pacientes deben ser monitoreados a intervalos de 3 a 6 meses.

PACIENTES HBeAg ‐ NEGATIVO, ANTI ‐ HBe – POSITIVO CON ALT NORMAL Y ADN DEL VHB <2,000 UI / mL (CHB INACTIVO).
Estos pacientes deben ser monitoreados con determinación de ALT cada 3 meses durante el primer
año para verificar que realmente están en la "fase inactiva" y luego cada 6‐12 meses.

PACIENTES QUE HAN LOGRADO PÉRDIDA DE HBsAg ESPONTÁNEAMENTE O CON TERAPIA (CHB RESUELTO O CURACIÓN FUNCIONAL).
Los pacientes con HBeAg negativo con ALT normal (≤25 U /
L mujeres, ≤35 U / L hombres) y ADN de VHB <2.000 UI / ml
Detectar ALT y ADN de VHB cada 3 meses durante el primer año para
confirmar que tienen CHB inactivo.
A partir de entonces, a intervalos de 6 a 12 meses.
Las personas con CHB inactiva deben ser
evaluadas por la pérdida de HBsAg anualmente.
En las personas que logran una serocleración sostenida de HBsAg, ya no se requiere la monitorización rutinaria de ALT y ADN de VHB.
La vigilancia del CHC debe continuar si;
- La persona tiene cirrosis.
- Un familiar de primer grado con CHC
- Una infección de larga duración (> 40 años para los
hombres y > 50 años para las mujeres que han sido
infectadas con el VHB desde una edad temprana).

Los criterios para la reactivación del VHB incluyen lo siguiente:
(1) un aumento en el ADN del VHB en comparación con el
valor inicial (o un nivel absoluto de ADN del VHB cuando
no hay un valor inicial disponible).
(2) seroconversión inversa (seroreversión) de HBsAg
negativo a HBsAg positivo para HBsAg ‐ negativo y anti
‐HBc-pacientes positivos.

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