modelo de historia clinica

1. HISTORIA CLINICA
1.-Anamnesis
1.1.-Filiación.
Nombre completo: ______________________________________ N° de Cama: _______
Edad: ______ Sexo: M ( ) F ( ) Estado Civil: S ( ) C ( ) V ( ) D ( ) Servicio: ____________
Fecha de nacimiento: _____/_____/_____
Fecha de internación: _____/_____/______
Lugar de nacimiento: _____________________ Lugar de procedencia: ____________________
Domicilio: ______________________________ Religión: ______________________________
Profesión u Ocupación: _________________________ Grado de instrucción: _________________
Fuente de la Historia.
Datos obtenidos de: _________________________ Confiabilidad de los datos: Si ( ) No ( )
1.2.-Motivo de Consulta.
1. ___________________________________________
2. ___________________________________________
3. ___________________________________________
1.3.-Enfermedad Actual. (SINTOMAS Y SIGNOS DE INICIO Y EVOLUCION,
MEDICACION Y TRATAMIENTOS RECIBIDOS)
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________________________________________________________________________________________
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1.4 antecedentes personales: (perinatales, desarrollo psicomotor, vacunas, hábitos)
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2. 1.5.-Antecedentes Patológicos. (Enfermedades de la infancia, enfermedades de los órganos de los
sistemas, alergias, enfermedades mentales, traumatismos, infecciones y parásitos en general
tratamientos – quirúrgicos, época de ocurrencia)
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1.5.- Antecedentes no Patológicos. (Familiares) Antecedentes de Nacimiento, Infancia y
Pubertad
Patologías de embarazo: ______________________________________________________
Nacido a término: Si ( ) NO ( )
Fue parto Normal: Si ( ) No ( )
Relación de nacimiento corresponde al N°: ________________
Antecedentes Gineco – Obstétricos.
Menarquía: _______________________ Menstruación: Si ( ) No ( )
Características: _________________________________________________
Fecha de la última menstruación: ___________________
Gestacional: Gesta: ____ Para: ____ Abortos: ____ Partos Vaginales: _____ Cesáreas: _____
Refiere causa de aborto: ___________________________________________________________
1.5.1.-Hábitos y Costumbres. (Alimentación, Higiene, Drogas, Etc.)
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________________________________________________________________________________________
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1.6.-Antecedentes Heredo Familiares.
Existen en la familia: Predisposición Familiar: Si ( ) No ( )
Hereditaria
( ) Enf. Musculares
( ) Enf. Esqueléticas
Si ( ) No ( )
( ) Enf. Cardiovasculares ( ) Enf. Endocrinas
( ) Enf. Neurológicas ( ) Enf. Hematológicas ( ) Enf. Gastrointestinales ( ) Enf. Renales
( ) Enf. Psiquiátricas ( ) Enf. Neoplasicas
( ) Enf. Respiratorias
( ) Enf. Alérgicas.

3. (Identifique la Patología y la Relación Consanguínea)
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2.- Examen Físico.
2.1.- Examen General.
Estado general:
B
R
M
Peso: ___________ Talla: _____________
Posición o Actitud: _______________________________________________________________
Facies: ______________________________________
Constitución: ______________________
Piel y Mucosas: ___________________________________________________________________
Tejido muscular
----------------------------------------------------------------------------------------------------sistema
osteoarticular --------------------------------------------------------------------------------------------Ganglios linfáticos -----------------------------------------------------------------------------------------------________________________________________________________________________________
Estado nutricional: ________________________________________________________________
2.1.1.- Signos Vitales.
Frecuencia Cardiaca: ______ / min.
Frecuencia Respiratoria: ______/ min.
Frecuencia del pulso: ______/ min.
Temperatura: Axilar: ______°C /
Rectal: ______°C /
Oral: ______°C
Presión Arterial: ___________/___________ mmHg.
2.2.-Examen Regional.
1.-Cabeza: (Cráneo, Cara, ojos, nariz, boca, oído, garganta.)
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4. 2.- Cuello:
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3.- Mamas:
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4.- Tórax: Pulmones
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5.- Cardiovascular:
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6.-Abdomen:
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7.- Miembros: inferiores y superiores.
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8.- Genito Urinario:
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5. Región lumbosacra:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9.-Sistema Nervioso:
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2.3.-Dignostico Presuntivo (Etiológico, Anatómico, Fisiopatológico, Sistemático ):
1.-______________________________________________ (
)
2.-______________________________________________ (
)
3.-______________________________________________ (
)
2.4.- Diagnostico Definitivo: _________________________________________________
2.5.-Tratamiento: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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2.6.- Evolución: ___________________________________________________________
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Elaboró la H.C
Firma
Superviso
Firma y Sello
Santa Cruz, _____________/________________/______________

6. Región lumbosacra:
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2.3.-Dignostico Presuntivo (Etiológico, Anatómico, Fisiopatológico, Sistemático ):
1.-______________________________________________ (
)
2.-______________________________________________ (
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3.-______________________________________________ (
)
2.4.- Diagnostico Definitivo: _________________________________________________
2.5.-Tratamiento: __________________________________________________________
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2.6.- Evolución: ___________________________________________________________
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Elaboró la H.C
Firma
Superviso
Firma y Sello
Santa Cruz, _____________/________________/______________