1. HISTORIA CLÍNICA
FECHA: _________________________
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombre del paciente:AzareaMargothMelchorZepeda
Dirección:_________________Lomas de ahuatlan#23________________________
Sexo:___Femenino___Edad:___23 años___ Teléfono:_______777-560-29-02_____________
Estado civil:____Soltera_____________ Religión: ________Catolica________________
Fechade nacimiento:______28/06/1990_____ Lugar de origen: _____Morelos Cuernavaca____
Residenciaactual:__________Cuernavaca, Morelos____________________
Escolaridad:__Licenciatura__Ocupaciónanterior: _______Estudiante_______
Ocupaciónactual:_______Licenciada enTrabajo Social__________________
PATOGENÍA
Enfermedaddiagnosticada:________Gastritis____________ Manifestacionesclínicas:__Dolor,
inflamaciónabdominal,inapetencia,vomito.____________________________
Farmacoterapias:______________Omeprazol y ranitidina_________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Línea
familiar
HTA DM II CA (especificar) Sobrepeso/
Obesidad
Dislipidemias Otros especificar
_____________
Abuelos
maternos
 
Abuelos
paternos

Padres 
Hermanos
Conyugue
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Condicionesde hábitat:Afirmativo____ Negación____
Luz
eléctrica
Drenaje Cisterna Regadera Inodoro Letrina Estufa
gas
Estufa
eléctrica
Refrigerador
      
Horno
de leña
Lavadora Internet Televisión Microondas
   
Condicionesalimentarias:
Carnes Lácteos Frutas Verduras Leguminosas Cereales Pescados y
mariscos
      

2. Bebidas
azucaradas
Agua Panadería Repostería Misceláneos Suplementos Productos
instantáneos
     
Condicionesde higiene:
¿Cuántasvecesse baña a la semana?___7____ ¿Cuántasvecesse lavalas manosal día?____3____
¿Cuántasvecesse lavalosdientesal día?__3__ ¿Con que tipode agua lava sustrastes? ____De la
llave_____
¿Lava la comidaantesde prepararla? ___si ___ ¿Desinfectalasfrutasoverduras? ___si___ ¿Con
que producto?_____Microdyn________ ¿Qué cantidaddel productoocupa?_____10 gotaspor
litrode agua________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Diarrea Vómito Náuseas Pirosis Colitis Gastritis Úlcera Distención
abdominal
Estreñimiento
  
Sarampión Rubeola Varicela Viruela Prótesis
dental
Hepatitis
tipo____
Anorexia Bulimia Vigorexia

Otros: ____________________________________________________________________
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Cirugía reciente
(tiempo):_________________________no__________________________________
Transfusiones Asma Tuberculosis ETS (VIH, VPH, etc.) Alergias (especificar)
Tabaquismo Alcoholismo Toxicomanías
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS:
Embarazo actual:____no_______ SDG: referidoporpaciente:________ Por FUM: _____19 de
Junio__________
SI/ NO ¿Cual (es)? Dosis
Anticonceptivos orales No
Terapia de remplazo
hormonal
NO
Otros
Climaterio:______No_____ Fechade inicio:___________________________________________
Terapiade apoyo:__No______ Especificar:____________________________________________
ANTECEDENTESDE TRATAMIENTOMÉDICO:

3. ¿Padece algunaenfermedaddiagnosticada ?__si____ ¿Cuál?________Gastritis ______________
¿Toma algúnmedicamento? ____si__¿Cuál?___________Omeprazol y
Raniditina_______________________________
Dosis____1 vezcada 2 meses______ Desde cuándo ___________2 años_____________
PADECIMIENTOACTUAL
EXPLORACIÓN FÍSICA
Nivel de consciencia,orientación,expresiónverbal,movilidad:_______Paciente orientado,
consiente,con expresionesverbalescontinuasyfluidas,movilidadentodoel
cuerpo._______________________
PARTE CORPORAL DESCRIPCIÓN
Cabeza Cabeza sin cicatrices visibles, ni lesiones, simétrica.
Cabello Hidratado,sinpresenciade parásitosvisible, con un brillo natural,
abundante.
Cara Sin presencia de imperfección, sin manchas ni lesiones,
completamente simétrica.
Ojos Pupilas normales, sin edemas, simétricos tamaño normal.
Nariz Sinsecresiones,buenapermeabilidad,simétrica,ubicaciónbuena,
Tabique nasal simétrico.
Boca Labios rosados simétricos, dentadura completa sin manchas ni
caries visibles, lengua color rosado, Boca hidratada.
Cuello Buenos movimiento, cuello normal, sin lesiones
Piel Sinlesiones,sinmanchas,hidrtada,sinimperfecciones,con buena
pigmetacion
Uñas De buen color, sin presencia de infecciones, Limpias
Tórax Simetrico, normal

4. Abdomen Buena pigmentación, buena hidrtacion, sin lesiones ni cicatrizes,
buena hidrtacion
Músculo- esquelético Columna normal, huesos uniformes, simetría en musculos y
esqueleto
Dimensionesfísicas(estructurafísicadel cuerpohumano):________________________________
SIGNOSVITALES:
Tensión arterial Pulso F. Respiratoria Temperatura
120/80 mmHg 83lpm 17rpm 37ºC
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA YCOMPOSICIÓN CORPORAL
MEDICIÓN DATO E INTERPRETACIÓN
PESO ACTUAL 63.5 Kg
PESO IDEAL 55.33 Kg
PESO MAXIMO 66.05 Kg
TALLA 160 cm
IMC 24.80 kg/ m 2
Normal
CIRCUNFERENCIA DE CADERA 95 cm
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA 78 cm
ICC 1.21
CIRCUNFERENCIA DE BRAZO 26 cm
CIRCUNFERENCIA PIERNA 48 cm
PLIEGUE SUBESCAPULAR 15mm
PLIEGUE SUPRAILEACO 9mm
PLIEGUE BICIPITAL 2mm
PLIEGUE TRICIPITAL 5mm
% DE GRASA
% MASA MUSCULAR
% DE REFERENCIA CON RESPECTO AL IDEAL
MEDICIÓN Intervencion 1 Intervencion 2
PESO ACTUAL 65 Kg 63.5 Kg
PESO IDEAL 55.33 kg 55.33 Kg
PESO MAXIMO 66.05 Kg 66.05 Kg
TALLA 160 cm 160 cm
IMC 25.39 kg/ m 2
Sobrepeso 24.80 kg/ m 2
Normal
CIRCUNFERENCIA DE CADERA 98 cm 95 cm

5. CIRCUNFERENCIA DE CINTURA 80 cm 78 cm
ICC 1.22 1.21
CIRCUNFERENCIA DE BRAZO 28 cm 26 cm
CIRCUNFERENCIA PIERNA 48 cm 48 cm
PLIEGUE SUBESCAPULAR 16 mm 15mm
PLIEGUE SUPRAILEACO 9 mm 9mm
PLIEGUE BICIPITAL 3mm 2mm
PLIEGUE TRICIPITAL 5mm 5mm
% DE GRASA
% MASA MUSCULAR
% DE REFERENCIA CON
RESPECTO AL IDEAL
INTERPRETACIÓN ODIAGNÓSTICO:___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
EVALUACIÓN BIOQUÍMICA
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Componentes Valor de referencia/ Valor actual Interpretación
Eritrocitos
Hemoglobina
Hematocrito
Vol. corpuscular medio
Hb corpuscular media
Concentración de Hb C.M.
Ancho de distribución de
eritrocitos
Cuenta de leucocitos
Diferencial (100 células)
Plaquetas
QUÍMICA SANGUÍNEA
Componentes Valor de referencia/ Valor actual Interpretación
Electrólitos
Sodio
Potasio
Bicarbonato
Cloro
Glucosa

6. Creatinina
Nitrógeno ureico en
sangre
Albúmina
Transaminasas
ALT
AST
GGTP
Fosfatasa alcalina
Calcio total
Bilirrubina total
Fósforo
Colesterol total
Triglicéridos
Amoniaco
ExamenGeneral de Orina(EGO)
Componentes Valor de referencia/ Valor actual Interpretación
Apariencia
Olor
Concentración
PH
Glucosa
Cuerpos cetónicos
Sangre y/o eritrocitos
Creatinina
Electrólitos (sodio,
potasio, fósforo, calcio)
Leucocitos
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
¿DÓNDE LA REALIZA? HORA (A PROX)
DESAYUNO Casa 7:00 am
COMIDA Trabajo 3:00 pm
CENA Casa 8:00 pm
RECORDATORIO DE 24 HORAS
HORA ALIMENTOSY CANTIDADES
7:00 am Avenaconfresasy leche light
Pan tostadointegral conuna cucharada de mermeladade durazno
245 ml de Jugo de zanahoria

7. 10:00
3:00 pm
8:00pm
Barra de cereal integral
245 ml de jugo de naranja
60 gr de arroz rojo
60 gr de frijolesnegros
 2 pechugas de salsa de miel y mostaza
¾ de taza de mantquilla
¾ de taza de mostaza
1 taza de miel
1 cucharadita de curry
1 cucharadita de sal
2 pechugas de pollo
 Sándwich
2 rebanada de pan integral
1 rebanada de jamon de pavo
1 cucharada de mayonesa
100 gr de queso panela
245 ml de leche light con chocolate
Intoleranciaoalergiade algúnalimento:___________________ningún alimento ___________
________________________________________________________________________________
Consumode suplementos:_____no______ ¿cuál? _______________________________________
Dosis:_________________________ ¿por qué?________________________________________
ACTIVIDADFÍSICA:
¿Realizaalgúntipode actividadfísica? ____si____
¿Cuál?___________________atletismo________________

8. ¿Por cuántotiempo?____4 horas__________ ¿Cuántas vecesala semana?________5 vecespor
semana________________
Diagnósticofinal:
_______Paciente femeninoconhabitosalimenticiosregularesacompladoasushorariosnotiene
un horarioestable,asi que sustiemposde comidatratade hacerlosa una determinadahora,a
partir de hace un año enenerodel 2012 tiene unentrenamientode 4 horas de atletismo,asi que
trata de hacer5 comidasmaximoensudia tratandode ser adecuaday balanceadaaportándole la
energianecesariaparasusentrenamientosyactividadfisica,nousaningunsuplementoycuidasu
gastritisyaque hace 2 añosfue diagnosticasGastritis.