1. CONSULTA EXTERNA ESPECIALIZADA HOJA No. VERSION 02
HISTORIA CLINICA
ESPECIALIDAD: GINECOLOGIA
FECHA: 05-08-11 HORA: 9: 00 HISTORIA CLINICA:
NOMBRES: GEMA SUSANA APELLIDOS: ROSERO MOJICA
EDAD: 48 AÑOS OCUPACION: INDEPENDIETE PROCEDENCIA: PASTO
MOTIVO DE CONSULTA
“DOLOR ABDOMIAL”
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE FEMENINO CON CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS 12 HORAS DE EVOLUCION EL CUAL CONSISTE EN DOLOR
ABDOMINAL A NIVEL DE DE HIPOCONDRIO DERECHO CON INTENSIDAD 7/10, EL CUAL SE IRRADIA A REGION DORSO-LUMBAR
DERECHA, SE ASOCIA A FIEBRE Y EPISODIOS REPETIDOS DE EMESIS DE CARACTERISTICAS BILIOSAS, PACIENTE ADMINISTRA
ANTIESPASMODICOSIN MEJORIA ALGUNA POR LO CUAL CONSULTA A ESTE CENTRO HOSPITALARIO POR EL SERVICIO DE
URGENCIAS.
ANTECEDENTES: PERSONALES G 2 A 0 P 2 V 2
HIPERTENSION MATERNA
REVISION POR SISTEMAS AFECTADOS
Piel Y Faneras Neurológico Óseo Endocrino Urinario
Respiratorio Hemático Articular Inmunológico Genital
Cardiovascular Digestivo X org/sentidos Linfático Psíquico
Describir el sistema afectado
SIGNOS VITALES TA 120/80 FR 17 PESO 70 IMC
FC 86 T 38.2 TALLA 165
EXAMEN FISICO POR SISTEMAS
Piel y Faneras Boca Tórax Genitourinario Muscular
Linfático Org/sentido Cardiopulmonar
Extremidades Neurológico
Cardiovascular Cuello AbdomenX Óseo Psíquico
HALLAZGOS EXAMEN FISICO
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALE,PACIENTE PRESENA FASCIES DE DOLOR, FEBRIL, NORMOTENSICA, SE OBSERVA
PALIDEZ MUCOCUTANEA,ESPECIALMENTE EN ESCLERAS YMUCOSA ORAL, A NIVEL ORL PRESENTA UN LEVE ERITEMA
RETROFARINGEO, A NIVEL TORACICO NO PRESENTA ALTERACIONES,CARDIOVASCULAR PRESENTA RUIDOS RITMICOS SIN
SOBREAGREGADOS, A NIVEL ABDOMINAL A LA INSPECCION SE OBSERVA ABDOMEN DISTENDIDO, A LA PALAPACION
HIPERALGESIA A NIVEL DE HIPOCONDRIODERECHO Y EPIGASTRIO, PRESENTA SIGNO DE MURPHY +, Y COURVOUSIER +, GU NO SE
EVIDENCIA ALTERACIONES.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA- CODIGO CIE 10
COLELITIASIS K 80
COLANGITIS K 80.0
COLICOS BILIARES K 82
PANCREATITIS AGUDA? K 85
PLAN TERAPEUTICO – PRESENTACION – DOSIS – (NOMBRE GENERICO) AYUDAS DIAGNOSTICAS SOLICITADAS
HOSPITALIZAR REPOSO ABSOLUTO CUADRO HEMATICO
SUSPENDER LA VIA ORAL ECOGRAFIA HEPATO-BILIAR
LEV 2400CC PARA 24 HORAS DE SOLUCION SALINA AL 0.9% AMILASAS PANCREATICAS
SNG A DRENAJE
DIPIRONA 1 GR IV CADA 8 HORAS
RANITIDINA 50 MG IV C/8 HORAS
BROMURO DE HIOSCINA 10 MG IV C/6 HORAS
RECOMENDACIONES : HOSPITALIZAR EN SERVICIO DE CIRUGIA HASTA DETERMINAR PLAN TERAPEUTICO DEFINITIVO
NOMBRE – FIRMA
REGISTRO – SELLO DEL TRATANTE
DILIGENCIASR EN FORMA CLARA, LEGIBLE, SIN DEJAR ESPACIOS EN BLANCO, NO USAR SIGLAS. Resol. 1995 / 1999 del Min Protección Social-C/bia.
Código 007-0070-911160