1. HOSPITAL NACIONAL ESPECIALIZADO DE MATERNIDAD
“DR. RAUL ARGUELLO ESCOLAN”
DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGÍA
INFORME DE RESULTADOS
PROYECTO DE INTERVENCIÓN:
“FORTALECIMIENTO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA PREVENCIÒN DE
INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN SANITARIA EN EL DEPARTAMENTO DE
NEONATOLOGIA MARZO 2012 A ABRIL 2013”
ELABORADO POR:
COMITÉ HOSPITALARIO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN NEONATOLOGÍA
SAN SALVADOR, MAYO 2013
2. INDICE
I. INTRODUCCION………………………………………………………. 1
II. DESCRIPCION DEL PROBLEMA………………………………….. 2
III. JUSTIFICACION……………………………………………………... 5
IV. OBJETIVOS………………………………………………………….. 6
V. METODOLOGIA……………………………………………………… 7
VI. RESULTADOS.………………………………………………………. 11
VII. CONCLUSIONES…………………………………………………… 24
VIII. RECOMENDACIONES……………………………………………. 25
3. I. INTRODUCCIÓN.
El cumplimiento de los objetivos del milenio, trazados a partir de Septiembre del año 2000, en
la Cumbre Internacional organizada por las Naciones Unidas, constituye un compromiso para
los países firmantes, en el sentido de reducir la Mortalidad Infantil y Materna entre otras.
Dentro de este marco, la Mortalidad neonatal en Latinoamericana representa el 60% de todas
las muertes de los lactantes: En El Salvador la tasa de Mortalidad Neonatal ha disminuido de
11 por 1000 N.V., en el año 2003, a 9 por 1000 N.V en el 20081
; siendo las primeras causas2
:
1. Parto Prematuro (39%)
2. Asfixia Perinatal (20%)
3. Infecciones Severas (19%)
4. Malformaciones Congénitas (13%)
Para las primeras dos causas el Ministerio de Salud de El Salvador está desarrollando
intervenciones específicas a nivel nacional, tales como la implementación de programas como
Madre Canguro y Banco de Leche Humana; así como también, se están realizando
intervenciones para el registro y prevención de las malformaciones congénitas; sin embargo,
la sepsis y en especial las infecciones asociadas a la atención sanitaria continúan
presentándose como una de las primeras causas de morbimortalidad neonatal a pesar de que
se promueve desde años recientes la entrega de servicios considerando la seguridad del
paciente y proporcionando atención de calidad .
Con el objetivo de fortalecer en el país la seguridad del paciente, en particular de los
neonatos, se realizó un proyecto de intervención desde los meses de marzo 2012 a la fecha,
con apoyo de CIDA y OPS, dirigido a fortalecer el Servicio de Neonatos del Hospital Nacional
de Maternidad a través de mejorar las capacidades y competencias, junto con la
implementación de protocolos y algoritmos; el cual se describe a continuación.
1
Encuesta de Salud Familiar. FESAL 2003 y 2008. El Salvador
2
Sistema de Morbimortalidad en Línea. SISMOW: MINSAL 2011. 1
4. II. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA3
En el Hospital Nacional Especializado de Maternidad, durante el 2011, se atendieron 12,817
partos, con 13,061 nacimientos, y de acuerdo al Departamento de Estadísticas del Hospital, el
Departamento de Neonatología egresó 5,935 recién nacidos, siendo las cinco causas más
frecuentes de morbilidad, según porcentaje:
Como centro de tercer nivel de atención y de referencia nacional, el Hospital de Maternidad
recibe recién nacidos hijos de madres que proceden en su mayoría de San Salvador y La
Libertad. De los 5,935 recién nacidos egresados por el Departamento de Neonatología, el
21.8% (1295 casos) correspondió a infecciones asociadas a la atención, con una tasa de 21 x
1000 N.V. Es de destacar que estos casos representan el 63.45% de todas las infecciones
asociadas a la atención del Hospital de Maternidad. Así desde el 2004 a la fecha se ha
observado un incremento en el número de casos de infecciones asociadas a la atención
sanitaria, siendo las urosepsis el diagnostico predominante en el 36% de los casos seguido
de las bacteremias o sepsis 34%, enterocolitis necrozante 9% e infecciones del tracto
respiratorio 5%.Los agentes causales de estas infecciones, en orden de frecuencia son: la
Klebsiella pneumoniae, la Echerichia coli, y el Staphilococcus epidermidis.
3
Informe anual del Comité de Infecciones Nosocomiales. Hospital de Maternidad. 2011. 2
Causa de Morbilidad %
Dificultad respiratoria del recién nacido 15.48
Recién nacido pretérmino 13.06
Bajo peso al nacer 15.75
Recién nacido afectado por ruptura
prematura de membrana
8.78
Sepsis bacteriana del Recién nacido 4.68
Aspiración de meconio 4.62
5. 34
36
9
6
Primeras causas de infecciones
asociadas a la atención según
porcentaje. Neonatología. HNM. 2011
Sepsis
Urosepsis
ECN
IAC
Al comparar todas las muertes neonatales, según días de estancia se observa un incremento
en la proporción de las muertes de más de 28 días de ingreso de 10% a 18.3%, en el periodo
2007-2011 y se mantiene en una disminución leve las muertes entre 0 y 7 días, como se
observa en la siguiente gráfica:
2007 2008 2009 2010 2011
0-7 días 72.92 63.95 70.06 66.67 61.70
7 - 20 dias 16.67 23.84 18.56 12.38 20.00
> 28 dias 10.42 12.21 11.38 20.95 18.30
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
80.00
%
Proporción de muertes neonatales según días de
estancia. Neonatología. HdeM 2007-2011
3
6. De acuerdo a las fuentes disponibles, en la Unidad de Cuidados Intensivos el promedio de
estancia, cuando el paciente es prematuro sin complicaciones, es de 21 días, con máximo de
hasta 79 días si se complica. En la Unidad de Cuidados Intermedios la estancia mínima es de
11 días y la máxima de 30 días. Este tiempo prolongado de estancia incrementa el riesgo de
infección. El Sistema Informático Gerencial del hospital, establece que el día cama en
Neonatología cuesta alrededor de $202.91; costo que no es congruente con la especialización
de ese servicio, lo cual evidencia una subestimación de los costos reales. También es de
mencionar que según las estadísticas hospitalarias de 2011, el 4.68% de los egresos fueron
por sepsis bacteriana del recién nacido, dato que no concuerda con las estadísticas de la
Unidad de Control de Infecciones.
4
7. III. JUSTIFICACION
Cada año millones de pacientes en el mundo sufren daños discapacitantes o muertes debido
a una atención médica carente de seguridad, esto incluye las infecciones relacionadas con la
atención, con las consecuentes pérdidas humanas, afectación significativa en la calidad de
vida y gastos por la estancia prolongada. Avances en este campo a nivel internacional
muestran que aplicando intervenciones específicas integradas en Bundle o ramillete se logran
importantes impactos en disminuir la sepsis asociada a la atención, en particular debidas al
inadecuado uso de ventiladores, catéteres periféricos y centrales y fallas en normas de
bioseguridad.
En este sentido se desarrolló un proyecto de intervención en el departamento de neonatología
del Hospital Nacional Especializado de Maternidad con el objetivo de fortalecer la seguridad
del paciente recién nacido, a través de la disminución de las infecciones asociadas a la
atención sanitaria.
De acuerdo a lo observado, se evidenciaron las siguientes causas probables de infecciones
asociadas a la atención sanitaria:
— Sobreocupación del servicio
— Manipulación inadecuada de los medicamentos
— Manejo inapropiado de los catéteres centrales incluyendo la falta de cumplimiento en la
técnica para el uso y curación del catéter central.
— Reutilización de equipos de ventilación mecánica con técnicas inadecuadas de limpieza y
desinfección.
— Falta de cumplimiento del lavado de manos por parte del personal médico de acuerdo a los
5 momentos de atención y de otras medidas de bioseguridad como gorros, mascarillas y
gabachones.
— Inadecuada práctica de la rutina del baño al RN y cambio de pañales.
5
8. IV. OBJETIVOS
GENERAL:
Fortalecer la seguridad del paciente en el departamento de neonatología, a través de
la prevención de infecciones asociadas a la atención sanitaria
ESPECIFICOS:
1. Capacitar al personal médico y paramédico sobre seguridad del paciente y eventos
adversos relacionados con la atención sanitaria
2. Aplicar medidas de prevención y control de las infecciones, organizadas en Bundle.
3. Gestionar el recurso humano e insumos médicos necesarios para la sostenibilidad del
proyecto y sus resultados
4. Elaborar un sistema informático específico para el departamento de Neonatos que
facilite la gestión del servicio y la disponibilidad de la información.
6
9. V. METODOLOGÍA
A. Ubicación del proyecto:
Departamento de Neonatología del Hospital Nacional Especializado de Maternidad, que
cuenta con capacidad para 120 pacientes y está dividido en tres unidades: a.) Unidad de
Cuidados Intensivos con 21 incubadoras, b.) Unidad de Cuidados Intermedios con 30
incubadoras y 9 bacinetes y c.) Unidad de Cuidados Mínimos de 60 bacinetes.
B. Recursos Humanos con los que cuenta el departamento:
El departamento de neonatología cuenta con 13 médicos neonatólogos, 40 horas diarias
remuneradas, 1 cirujano pediatra y 1 oftalmólogo, 9 médicos residentes en subespecialidad, 2
técnicos de terapia respiratoria y 99 recursos de enfermería
C. Fases del Proyecto:
Fase 1: Formación de comités para el desarrollo y seguimiento de la intervención:
a) Comité ad-hoc, conformado por Jefe del departamento de Neonatología, Jefe de
residentes de Neonatología, Pediatra neonatólogo asignado al proyecto,
Representante de la Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación Sanitaria,
Representante de la Dirección Nacional de Hospitales y Representante del Comité de
Calidad Nacional con asesoría técnica de OPS.
Roles:
Asegurar el cumplimiento de las intervenciones según este plan de intervención
Asegurar la participación de los actores claves
Asegurar la dotación de medicamentos e insumos hospitalarios para el
cumplimiento de este proyecto
Gestionar apoyo en caso de insumos que ameriten incorporarse para el buen
funcionamiento del proyecto.
Asegurar la sostenibilidad de las intervenciones después de finalizado el proyecto
incorporando las acciones que muestren ser eficientes y presupuesto necesario
dentro del plan del Hospital de Maternidad.
b) Comité Hospitalario: jefe del Departamento de Neonatología, Jefe de Residentes,
Neonatólogo asignado al proyecto, jefe de enfermeras de cada unidad y representante
del Comité de Infecciones Nosocomiales.
7
10. Roles
Asegurar la adecuada ejecución local del proyecto
Monitorear los avances, análisis de los resultados y ajustes correspondientes al
plan de acción.
Garantizar el cumplimiento de las intervenciones en sus áreas de trabajo
Presentar informes a las direcciones locales y de nivel central
Desarrollar y proponer estrategias para la sostenibilidad del proyecto
Fase 2: Medición de la Línea Basal:
Con el fin de determinar el conocimiento del personal sobre seguridad del paciente y medidas
de prevención en Bundle, se realizaron mediciones al inicio de cada capacitación,
encontrando un 25.7% de conocimiento y apego a los mismos tanto para el personal médico
como paramédico y de enfermería.
Fase 3: Ejecución de Talleres de Capacitación:
Durante esta fase, se realizaron cinco jornadas educativas de talleres teórico-prácticos
dirigidos al personal médico, de enfermería y paramédico del departamento de neonatología,
con el objetivo de fortalecer los conocimientos del personal en seguridad del paciente y
estrategias de prevención en Bundle.
En cada taller se impartieron conferencias magistrales, se llevaron a cabo diferentes
dinámicas que incluían evaluaciones sumativas de orden cualitativo y se laboró en 5 mesas
de trabajo diferentes con cinco facilitadores enfocadas hacia los problemas identificados y al
cumplimiento de las medidas organizadas en Bundle: Lavado de Manos y uso de equipo de
protección individual, prevención de Neumonía: metodología de aspiración de secreciones,
prevención de bacteriemia: técnica de venopunción periférica y toma de hemocultivo,
cuidados de catéter central y utilización de dispositivos de apoyo (CLAVES) con sistema
cerrado para evitar infecciones; y revisión del procedimiento del baño del recién nacido.
Fase 4: Monitoreo y seguimiento del cumplimiento de los Bundle:
Se efectuaron dos mediciones:
a) 1ra. Medición: Julio/2012, luego de las capacitaciones al personal, se realizaron
mediciones durante 4 horas en cada una de las unidades del departamento,
verificando el cumplimiento de las estrategias en Bundle y realizando una evaluación
puntual de las infecciones asociadas a la atención sanitaria en ese momento. Esta
medición se realizó por parte del comité hospitalario y contando con el apoyo técnico
de OPS.
8
11. b) 2da Medición: Se realizó en Marzo y Abril del presente año, con el apoyo del Comité
Hospitalario: Neonatólogo asignado al proyecto y representante del comité de
infecciones asociadas a la atención sanitaria. Esta medición incluyó un total de 73
personas evaluadas en los diferentes Bundles y reflejó resultados por debajo de la
medición previa, probablemente por la falta de monitoreo continuo y por la inclusión de
personal evaluado diferente: licenciadas en fisioterapia y trabajo social, y estudiantes,
que no han recibido la capacitación en seguridad del paciente.
Fase 5: Gestión de los Insumos necesarios para la sostenibilidad de las estrategias en
Bundle y el desarrollo del Proyecto y evaluación del impacto de su utilización
Luego de la identificación de los insumos requeridos para la operativización de los Bundle de
prevención, y con el apoyo de OPS se adquirieron insumos que se detallan a continuación:
21 estetoscopios pediátricos (uno para cada incubadora de UCIN)
300 Dispositivos para catéter y punción periférica (CLAVES)
600 Circuitos cerrados de aspiración para niños prematuros y de término
Apósito plástico transparente para curación de catéteres.
Con el fin de medir el impacto la utilización de estos insumos; se realizó un estudio
comparativo, prospectivo y longitudinal, en 33 pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados
Intensivos durante el periodo comprendido desde el 21 de Noviembre al 21 de Diciembre de
2012, en quienes se aplicaban todos los insumos requeridos además del fortalecimiento de la
seguridad del paciente a través del cumplimiento de las estrategias de prevención en Bundle.
Los criterios de inclusión al estudio comprendían:
Recién nacido ingresado directamente a UCIN de Sala de Operaciones o Partos
durante el periodo en estudio
Los criterios de exclusión eran:
Recién nacido trasladado de otro servicio
Durante el periodo de estudio se realizaron evaluaciones continuas de cada paciente
buscando presencia de infecciones asociadas a la atención sanitaria, con el objetivo de
compararlo con un grupo control constituido por la población atendida en la UCIN en periodos
de tiempo diferentes al establecido y además comparar la misma población al finalizar el
estudio y no continuar con la provisión de los insumos establecidos.
9
12. Fase 6: Elaboración de Sistema informático para el Departamento de Neonatología:
Se trabajó en conjunto con la división de informática de la Organización Panamericana de la
Salud, en la elaboración de una base de datos que permitiera registrar la información diaria de
cada recién nacido ingresado en el departamento, y, en base a los diagnósticos, brindar una
alarma cuando sobrepase la cantidad de días aproximados de estancia hospitalaria.
10
13. VI. RESULTADOS
VI.1. Medición de la línea basal:
Se realizaron evaluaciones al inicio de cada taller obteniendo un 25.7% de conocimiento
sobre cumplimiento de medidas de prevención en Bundle para las infecciones asociadas a la
atención sanitaria.
VI.2. Ejecución de Talleres de Capacitación:
Se realizaron cinco talleres teórico-prácticos orientados al Fortalecimiento de la Seguridad del
Paciente y la implementación de estrategias de prevención en Bundle, logrando capacitar a
101 participantes que comprendían el 80.8% del total de recursos humanos del departamento
de neonatología distribuidos de la siguiente forma:
7 Medicos especialistas del departamento incluyendo los
tres jefes de cada unidad.
10 Residentes y jefe de residentes de Neonatología
82 Enfermeras, incluyendo las tres jefes de cada area
2 Licenciadas en Terapia Respiratoria
VI.3. Monitoreo y Seguimiento de las Estrategias en Bundle:
Se realizaron únicamente dos mediciones a pesar de que se habían propuesto mediciones
mensuales, encontrando los siguientes resultados:
1ra. Medición:
Se realizó en Julio de 2012, luego de haber impartido los talleres de capacitación, por parte
del Comité Hospitalario ejecutor del proyecto y con apoyo técnico de OPS, evaluando tanto el
cumplimiento de las estrategias en Bundle como los casos de infecciones asociadas a la
atención sanitaria al momento de la medición. Cada Bundle de prevención fue monitoreado
obteniendo lo siguiente:
11
14. a) Bundle de Higiene de Manos: De los 21 sujetos observados: 8 médicos y 13
enfermeras, el 85.7% se realizó higiene de manos, sin embargo, solo el 23.8% cumplió
la técnica y el tiempo correctos para el procedimiento, como se evidencia en esta
tabla:
Criterios
Disciplina
Total %
Médicos Enfermeras
Personal observado 8 13 21 100
Personal que realizó higiene de
manos
7
(87.5%)
11 (84.6%) 18 85.7
Personal que cumplió técnica 2 5 7 33.3
Personal que cumplió tiempo 7 3 10 56
Personal que cumplió técnica y
tiempo
2 3 5 23.8
Con respecto a los momentos de atención en los que se realiza la higiene de manos,
solamente se observaron a los médicos al entrar a la Sala de Cuidados Intensivos, ya que las
enfermeras ya se encontraban atendiendo a los bebés, y se identificó, que el punto crítico
donde se pierde el eslabón de las estrategias en Bundle es al entrar en contacto con el
entorno del paciente y el equipo, probablemente porque estos no se identifican como fuente
de contaminación, resultando de la siguiente forma:
Disciplina Al
entrar a
la Sala
Al contacto
con
secreciones
Antes de
la
atención
Después de
la atención
Al
manipular
catéteres
Contacto con
el entorno y
equipo
Médico 80 N/O. 67.9 75 N/O. 33.3
Enfermera N/O. N/O. 92.39 92 N/O. 69.2
N/O: no observado.
12
15. Dentro de las observaciones realizadas en el monitoreo se encontró lo siguiente:
Cada incubadora en UCIN e Intermedios, cuenta con un frasco de alcohol gel disponible;
en Cuidados mínimos solamente se observaron 3 frascos, uno por pasillo de circulación y
un tercero en el área de procedimientos.
En las incubadoras con dos y hasta tres niños se observó que la higiene se hace por
incubadora, no por procedimiento y ni siquiera por niño.
El lavabo del área central de Cuidados intermedios, se utiliza para descarte de líquidos,
lavado de tubos corrugados y lavado de manos del personal.
En Cuidados Mínimos se observó que el personal se realizó el cepillado de dientes en uno
de los tres lavamanos del área.
En intermedios se observó ausencia de papel toalla.
b) Bundle de Prevención de Neumonía: Todas las mediciones se efectuaron utilizando
circuito de aspiración de secreciones abierto, encontrando en todas las evaluaciones
que la técnica no se ejecutó correctamente, pues solamente era realizada por una
persona debido a que el recurso humano disponible no es el suficiente para cubrir
todas las áreas. El personal observado fueron cuatro enfermeras y un médico. Los
resultados arrojados fueron los siguientes:
Criterios
%
cumplido
Paciente con respaldo a 30° 100
Realización diaria de higiene oral (paladar duro y lengua) 100 (*)
Evaluación diaria de la posibilidad del destete en paciente intubado 100
Higiene de manos previa a la aspiración de secreciones 89
Aspiración de secreciones con técnica aséptica 100
Aspira secreciones utilizando circuito cerrado; auxiliado si es
circuito abierto
0
Cambio del humidificador del aspirador cada 12 horas o antes si
hay mucosidad
100
(*) Aunque se realizó en todas las ocasiones no se hizo con Solución de Clorhexidina.
13
16. Debe señalarse que, aunque las acciones de este Bundle incluyen higiene oral diaria de
paladar duro y lengua con solución de clorhexidina (que en el caso de recién nacidos
debe ser al 0.5%), en el Hospital no se encuentra disponible, sin embargo la higiene es
realizada a diario por el personal de enfermería con solución salina y Bicarbonato de
sodio.
c) Bundle de Cuidados Higiénicos del Recién Nacido: Para la implementación de estas
acciones de prevención, se revisó inicialmente el procedimiento del baño del recién
nacido en conjunto con el personal de enfermería de la unidad de Cuidados Mínimos,
consiguiendo unificar el mismo para poder ser evaluado dentro del Bundle.
Esta evaluación se realizó en las Unidades de Cuidados Intermedios y Cuidados
Mínimos, encontrando que a pesar de que el índice de hacinamiento es mayor en
Intermedios el cumplimiento del Bundle de cuidados higiénicos es mayor en esta área
como se expresa en la siguiente tabla:
Criterios % de cumplimiento
Intermedios Mínimos
Higiene de manos y guantes limpios para la
manipulación del recién nacido
75 83
Realización del baño de esponja en dirección céfalo-
caudal
100 50
Higiene ocular con material estéril desde el ángulo
interno hacia afuera usando torunda diferente por
ojo
100 80
Curación umbilical con material estéril y alcohol al
70%
100 100
El pañal sucio fue cambiado 4 veces al día N/O N/O
Aseo vulvar/prepucial con agua tibia al cambiar
pañal
100 100
14
17. De la observación podemos señalar que:
No todas las que realizaron el proceso de baño del recién nacido, se realizaron higiene de
manos antes del procedimiento
Solo en el 50% de los casos observados se realizó el baño de forma céfalo-caudal
Los pasos del procedimiento de los cuidados estaban distribuidos en al menos 2
personas.
Quienes realizaban el baño se cambiaron guantes entre cada niño, no así quien realizaba
la curación umbilical y vestimenta del neonato.
En el sistema de distribución de tareas, si quien cura ombligo y viste al neonato aún no
está libre, el bebé es colocado desnudo con la toallita seca cubriéndole genitales, sobre
una sábana de uso múltiples (no se cambia por bebé).
d) Bundle de Prevención de Bacteriemia: Se monitoreo el cumplimiento de las acciones
de prevención aplicada a la inserción de catéteres periféricos, ya que en el momento
de la observación no se realizaron colocaciones de catéteres centrales, también se
evaluó la aplicación de la técnica de toma del hemocultivo organizando las acciones
en Bundle, obteniendo los siguientes resultados:
Criterios: BUNDLE PREVENCION DE BACTERIEMIA % de cumplimiento
Higiene de manos previa inserción, manipulación y cuidados 100
EPI de máxima barrera en inserción operador y asistente 0
En inserción, asepsia con solución yodada al 10% y deja
secar
100
En curación y cuidados, asepsia con alcohol al 70% 100
Inserción de catéter con técnica aséptica (Equipo estéril) 100
Uso de guantes para manipulación y cuidados de catéter 100
Asepsia con alcohol al 70% en sitios de inyección 100
Evaluación diaria de la posibilidad del retiro 100
15
18. Criterios: BUNDLE TOMA DE HEMOCULTIVO
% de
cumplimiento
Obtiene la muestra antes del inicio del tratamiento con
antibióticos.
100
Higiene de manos 100
Utilizar equipo de ven punción estéril (verificar: fecha de
esterilización, fecha de vencimiento, condiciones de
integralidad del empaque, condiciones de almacenamiento)
100
Curación umbilical con material estéril y alcohol al 70% 100
Se coloca guantes estériles según técnica 100
El porcentaje de cumplimiento de todas las observaciones, se resume en el siguiente gráfico:
16
19. Otras Observaciones
Se encontró que cada servicio posee un área de desinfección dentro de la misma área de
hospitalización, y el material sucio se lava en dichas áreas, lo cual representa una fuente de
contaminación horizontal
Con las Bombas perfusoras se utilizan catéteres inadecuados.
Los antibióticos se disponen únicamente en UCIN, y de ahí las dosis se distribuyen a todas
las Unidades del departamento, mientras que el frasco utilizado es puncionado en múltiples
ocasiones, permitiendo su contaminación.
Se utilizan sellos de heparina los cuales necesitan para su utilización ser puncionados con
aguja, permitiendo a su vez el establecimiento de un sistema abierto susceptible a
contaminarse.
La pinza que se utiliza para disponer del material estéril se encuentra en el mismo deposito
donde esta la tijera para cortar los tubos orotraqueales contaminándose ambas al ser
utilizadas.
No se cuenta con suficiente papel polifoliado para el secado de manos, ni toallitas para que
los padres puedan utilizarlas luego de lavarse las manos.
El índice de ocupación del departamento supera constantemente el 225% cada mes que se
reporta la producción de las tres unidades.
2da. Medición:
Se realizó una segunda medición de las estrategias de prevención en Bundle, durante los
meses de Marzo y Abril del corriente año, encontrando los siguientes resultados:
17
20. Durante la observación se identificaron los siguientes puntos críticos:
De las 73 personas observadas, incluyendo esta vez no solo enfermeras y médicos, sino
también personal de fisioterapia, trabajo social y estudiantes, la técnica de higiene de
manos se cumplió correctamente en un 43% de los casos respetando tiempo de duración
de la misma.
Dentro de los cinco momentos del lavado de manos, el más respetado es el que se realiza
antes de la atención del recién nacido, sin embargo, al entrar en contacto con el entorno y
al final de la atención, no se realiza higiene de manos con alcohol gel ni lavado de manos.
En el Bundle de prevención de neumonía se alcanzó el 97% del cumplimiento, pero, cabe
señalar que no se cuenta con Solución de Clorhexidina para realizar higiene de cavidad
oral.
Dentro del Bundle de Cuidados Higiénicos, en esta ocasión solamente se alcanzó el 71%
del cumplimiento, debido a que no se utilizaron las medidas de protección individual como
los guantes, ya que aunque en este momento hay disponibles en el hospital se desconoce
si habrá suficiente insumo para terminar el año, además no se realizó adecuadamente el
aseo vulvar y prepucial, y se reincidió a la limpieza del cordón umbilical sin guantes y sin
higiene de manos.
En la evaluación del Bundle de prevención de bacteriemia solamente se evaluó la
venopunción periférica, alcanzando el 80% del cumplimiento. En este Bundle, de los 10
recursos evaluados, 5 no se colocaron guantes para realizar la venopunción y una no se
realizó lavado de manos previo al procedimiento, por lo que a pesar de que la técnica ya
fue impartida la vigilancia del cumplimiento se vuelve crucial para mejorar la calidad de
atención.
Al comparar la línea de base, con la primera y segunda evaluación, se destaca que luego de
impartir los talleres de seguridad del pacientes y enseñar de forma práctica las técnicas
correctas para aplicar las estrategias de prevención en Bundle, el porcentaje de cumplimiento
subió de un 25.7% hasta un 85% sin embargo, durante la segunda medición y a pesar de los
conocimientos impartidos, el porcentaje de cumplimiento disminuyó debido a una falta de
seguimiento apropiado y a la desensibilización del personal si no se encuentra
constantemente monitoreado, revelando esta medición un 68% de apego al cumplimiento de
los mismos. Esto se observa en el siguiente gráfico:
18
21. IV.4. Evaluación del impacto de la utilización de Insumos para la aplicación de los
Bundles:
Se realizó un estudio de cohorte observacional, longitudinal y prospectivo con el objetivo de
determinar la frecuencia de las infecciones asociadas a la atención sanitarias en los recién
nacidos que ingresaban a UCIN en el periodo comprendido desde el 21 de Noviembre al 21
de Diciembre cuando se aplicaban las estrategias de prevención en Bundle y los insumos
requeridos para su cumplimiento adecuado.
Para este fin, se recibió un donativo de la Organización Panamericana para la Salud que
incluía 21 estetoscopios, circuitos cerrados de aspiración orotraqueal para recién nacidos a
término y pretérmino, apósito transparente y adhesivo para curación de catéter central y
dispositivos para catéter periférico y central (CLAVES), los cuales fueron aplicados en el
desarrollo de cada Bundle.
Se encontraron los siguientes resultados:
La población estuvo compuesta por 33 neonatos con un promedio de peso de 1705 gramos,
mínimo 647 gramos, máximo 3,120 gramos; incluyendo una pareja de gemelos, de los cuales,
24 presentaron un peso menor de 2,500 gramos.
De los 33 pacientes, 17 fueron prematuros, lo cual representa el 51.5% del total de la
población, siendo la edad gestacional menor de 26 semanas.
19
22. Por otra parte, el 68.57% de las pacientes tuvieron control prenatal, el 27.2% de la población
(9 de 33), recibió esteroides para maduración pulmonar y 15.15% presentaron ruptura de
membranas mayor de 12 horas. Durante el parto 37.1% nacieron vía vaginal; en el momento
de la reanimación el promedio de Apgar al nacimiento fue de 6 en el primer minuto y 6 a los
cinco minutos y 45.7% requirieron intubación orotraqueal y ventilación a presión positiva.
Al ingreso, el promedio de temperatura fue de 36.6ºC, el diagnóstico más frecuente
correspondió al Síndrome de Distrés Respiratorio en el 42% de los casos, seguido de la
Neumonía neonatal con 17%, la Prematurez en un 13%, la Sepsis Neonatal en un 8%,
Malformaciones congénitas en un 8%, y la Depresión neonatal o Asfixia perinatal en un 8%,
como se observa en el presente gráfico:
42%
17%
13%
8%
8%
8% 4%
Distribución de pacientes según diagnostico al
ingreso n=33
Sindrome de Distres
Respiratorio
Neumonía Neonatal
Prematurez
Sepsis Neonatal
Malformaciones
Congénitas
Asfixia/Depresión
neonatal
Sindrome de Aspiración
de Meconio
Las complicaciones presentadas en el grupo de pacientes fueron en orden de frecuencia las
siguientes:
20
23. El 96.87% de la población tubo cateterismo umbilical y el 45.4 % de ella necesito catéter
venoso central, (15/33), el 69.6% necesito algún grado de ventilación mecánica (23/33)
El promedio de uso de dispositivos periféricos de venopunción (CLAVES) fue de 2.3 por
paciente, con un máximo de 5 y un mínimo de 1 dispositivo, el promedio de días de utilización
fue de 7.3 días.
La tasa de infecciones nosocomiales (IN) fue de 18.2% (6 de 33 pacientes) durante el primer
mes del estudio cuando se realizó la intervención: aplicación de los Bundle asociado a la
disponibilidad de insumo necesario; mientras que, la tasa de infecciones nosocomiales de la
misma población durante los tres meses posteriores de seguimiento sin la aplicación de
insumos, se incrementó a 51.5% (17/33) con un índice de letalidad del 11.7%. Esto refleja
que el riesgo que tuvo la población a desarrollar una infección asociada a la atención sanitaria
o nosocomial, es de 3 veces más cuando el paciente no recibe atención de calidad basada
en la Seguridad del paciente utilizando estrategias de prevención en Bundle con los insumos
necesarios como sistema cerrado de aspiración y dispositivos para venopunción periférica
(CLAVES).
0
5
10
15
20
25
30
2011
2012
estudio
Porcentaje
2011 2012 estudio
tasa de IN 21.72 25.4 18.1
Tasa de IN en Seguridad del paciente
La Tasa de letalidad durante la realización de las intervenciones en Bundle y la aplicación de
los insumos fue del 3%( 1/33) vrs. la tasa de letalidad posterior a las intervenciones, durante
los tres meses siguientes del seguimiento con la misma población que fue del 9% ( 3/33).
21
24. 0
2
4
6
8
10
tasa de letalidad
poblacion durante la
intervención
3
posterior a la intervención 9
Porcentaje
Tasa de Letalidad en Estudio de Seguridad
del Paciente
Cabe señalar que un factor importante en la calidad de atención y la prestación de servicios
en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), es el estándar internacional de
atención que debe ser de una enfermera por cada 2 pacientes y de un médico por cada tres
pacientes; sin embargo, en el departamento de neonatología, el índice de enfermera-
médico/paciente se distribuye en una razón de 1:5 enfermera/paciente y de 1:7
medico/paciente, mientras que en la Unidad de Cuidados Intermedios, la relación pasa a 1:20
enfermera /pacientes y de 1:11 medico/pacientes.
La incidencia de urosepsis es de 35.7% en los recién nacidos del departamento de
neonatología, sobretodo cuando se encuentran ingresado en servicios de menor complejidad
como lo es cuidados mínimos donde el cambio de pañal desechable es de 4 veces al día
Por otra parte, a pesar de la ejecución de medidas de prevención en Bundle para la
Neumonía en pacientes con ventilación mecánica y de la utilización de circuitos de aspiración
cerrada, la tasa de neumonía nosocomial se incrementó en los pacientes dentro del estudio.
Los resultados se muestran a continuación:
22
25. tasa de neumonia
tasa de Neumonia en
neoantologia 2012
2.5
tasa de neumonia poblacion
de estudio
3
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
3
3.1
comparacion de tasa de incidencia
Neumonia Nosocomial
VI.5. Sistema de Información para el Departamento de Neonatología
Se elaboró una base de datos en el programa de ACCESS de Microsoft Office que tiene como
fin realizar el registro de los recién nacidos que ingresan al Servicio de Cuidados Mínimos del
Departamento de Neonatología, colocando sus datos, diagnósticos y constituir a su vez una
herramienta para la gestión del servicio, a través de la determinación del tiempo óptimo de
estancia hospitalaria.
Esta base de datos aún se encuentra en proceso de extensión para poder aplicarse en la
gestión de las tres unidades del departamento de neonatología, para ello se requiere de la
obtención de una licencia de Microsoft Office la cual ya fue donada por la Organización
Panamericana para la Salud para ser instalada en las computadoras de los servicios y poder
entonces aplicar esta herramienta.
23
26. VII. CONCLUSIONES
El monitoreo de las estrategias de prevención organizadas en Bundle es fundamental para
el cumplimiento y apego a las mismas, ya que a pesar de que la mayor parte del personal
se encuentra capacitado, si no es sometido a una evaluación continua, se dejan de aplicar
las medidas establecidas.
Al utilizar los insumos necesarios junto con las medidas de prevención en Bundle, se logra
disminuir significativamente la tasa de infecciones asociadas a la atención sanitaria.
La elaboración de un sistema de información permitirá registrar a los recién nacidos que
ingresan a los tres servicios del Departamento de Neonatología, constituyendo una
herramienta para la gestión de los mismos y la disminución del hacinamiento existente, a
través de la toma de decisiones oportuna en cada caso.
24
27. VIII. RECOMENDACIONES
Para realizar un monitoreo continuo de las estrategias en Bundle deben involucrarse en el
mismo, los jefes de los tres servicios tanto médicos como de enfermería, con el fin de que
se realice de forma oportuna y de que formen parte del comité hospitalario.
De lo observado, es fundamental continuar promoviendo la técnica de lavado e higiene de
manos, la cual resulta la debilidad fundamental en todas las mediciones y puede
mejorarse con cambio de actitud y vigilancia continua.
Gestionar por parte del hospital la adquisición de dispositivos para catéteres periféricos y
centrales tipo CLAVES, que demostraron reducir la tasa de infecciones asociadas a la
atención sanitaria en conjunto con la implementación de estrategias en Bundle, asi como
también la compra de Solución de Clorhexidina para utilizarse en la limpieza de la cavidad
oral.
Iniciar la utilización del Sistema informático en Neonatología como parte de las estrategias
para mejorar la gestión del departamento y disminuir el hacinamiento.
Gestionar con las autoridades correspondientes, la centralización de las áreas de
desinfección y lavado de material contaminado en el Servicio de Central de Equipos del
Hospital, con el fin de evitar la contaminación horizontal de las áreas y promover la
seguridad del paciente y del personal.
Impulsar en conjunto con el personal de farmacia del hospital, el proyecto de UNIDOSIS
para antibióticos en neonatología.
Disponer de un recurso de enfermería para UCIN e Intermedios encargado de la curación
de catéteres centrales.
Implementar el programa de Traslado de recién nacidos a término al segundo nivel de
atención en los casos que sea aplicable y fomentar el apego a los programas ya
existentes: Madre Canguro y Traslado de recién nacidos prematuros para ganancia de
peso a segundo nivel, como parte de las medidas para disminuir el índice de ocupación de
los servicios.
