Este documento médico contiene la información personal de un paciente, incluyendo su nombre, edad, dirección y ocupación. También incluye los resultados de exámenes físicos generales del paciente como piel, cardiopulmonar, abdomen y extremidades, así como exámenes de laboratorio y vacunas. El documento concluye con un diagnóstico e iniciales del médico.

1. REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
AISC DR TULIO PINEDA
SAN JUAN DE LOS MORROS ESTADO GUÁRICO
NOMBRES:______________________________APELLIDOS:____________________________
EDAD:__________C.I_____________________FECHA DE NACIMIENTO:__________________
LUGAR DE NACIMIENTO:_________________________________________________________
ESTADO CIVIL:____________________________________SEXO.________________________
DIRECCION DE HABITACION:_____________________________________________________
OCUPACION:___________________________________________________________________
VALORACION MÉDICA
Examen Físico General:
Piel:
Cardiopulmonar:
Abdomen:
Extremidades:
Neurológico:
VALORACION DE PARACLINICOS
Examen de Orina
Examen de Heces
V.D.R.L.
H.I.V
Citología:
Sintomático Respiratorios:
ESQUEMA DE VACUNAS IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
IDX:
Firma Sello Institución