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1. PERÚ Ministerio
de Educación
Unidad de Gestión Educativa Local Nº 05
SAN JUAN DE LURIGANCHO – EL AGUSTINO
Equipo de Personal
Oficina de Escalafón
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FORMATO 01
BOLETA PERSONAL
La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La UGEL.05-SJL/EA tomará en
cuenta la información consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como
solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se
procederá con las acciones administrativas que correspondan.
I. DATOS PERSONALES.- (*)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
EDAD ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO
SEXO DOCUMENTOS
F M TIPO DOC N° DOCUMENTO COD. MOD. AUTOGENERADO ESSALUD
IDIOMA DNI
PASAPORTE
TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO
TELEFONO FIJO CELULAR CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA
TELEFONO FIJO CELULAR CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR
DOMICILIO RENIEC (*)
DIRECCION N° DEPART. INTERIOR MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA
NOMBRE DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)
DIRECCION N° DEPART. INTERIOR MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA
NOMBRE DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
REGIMEN PENSIONARIO
ONP NOMBRE DE LA AFP COD. CUSPP
FECHA DE
INGRESO
FECHA DE
TRASPASO
AFP
PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO REGISTRO CONADIS
En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento sustentatorio, emitido por el Consejo
Nacional de Integración de la Persona con Discapacidad – CONADIS.

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II. DATOS FAMILIARES
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO
FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD SEXO N° DNI
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III. FORMACION EDUCATIVA (Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido)
TIPO FORMACION
NIVEL
ACADEMICO
N° DE TITULO
ESPECIALIDAD O
PROG. ACADÉMICO
FECHA DE
EXPEDICION
CENTRO DE ESTUDIOS/LUGAR
POSTGRADO
UNIVERSITARIA
TECNICA
SECUNDARIA
MÉRITO OBTENIDO
NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (DETALLE)
DOCTORADO
MAESTRIA
LICENCIATURA
BACHILLER
ESTUDIOS TECNICOS
ESTUDIOS BASICOS REGULARES
(Agregue más filas si es necesario)
INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA
COLEGIO PROFESIONAL REG. N° COLEGIATURA CONDICIÓN A LA FECHA (Habilitado o No Habilitado)
ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION (Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros) cursados en los últimos 5
años. (Agregue más filas si es necesario)
DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN CERTIFICADORA
TIPO DE
PARTICIPACION
FECHA DE
INICIO
FECHA DE
TERMINO
HORAS
LECTIVAS

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CONOCIMIENTOS INFORMATICOS. (Agregue mas filas si es necesario)
CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO
IDIOMAS. (Agregue mas filas si es necesario)
IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO
EXPOSICIONES Y/O PONENCIAS. (Agregue mas filas si es necesario)
DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN ORGANIZADORA
TIPO DE
PARTICIPACION
FECHA DE
INICIO
FECHA DE
TERMINO
HORAS
LECTIVAS
PUBLICACIONES.
NOMBRE DE LA EDITORIAL,
REVISTA O MEDIO DE DIFUSION
TIPO DE
PUBLICACION
TITULO DE PUBLICACION GRADO DE
PARTICIPACION
LUGAR FECHA DE LA
PUBLICACION
N° DE
REGISTRO
IV. EXPERIENCIA LABORAL (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de
hacer clic fuera del cuadro) La información debe de ingresarse en orden cronológico.
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DESPLAZAMIENTOS (Destaques, Encargaturas, Cargos de Confianza, otros)
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V. LICENCIAS. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de hacer clic fuera
del cuadro) La información debe de ingresarse en orden cronológico.
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VI. MERITOS. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y pasa salir debe de hacer clic fuera
del cuadro) La información debe de ingresarse en orden cronológico.
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VII. INSTAURACION DE PROCESOS ADMINISTRATIVOS. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del
cuadro y para salir debe de hacer clic fuera del cuadro).
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VIII. DEMERITOS. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de hacer clic
fuera del cuadro) La información debe de ingresarse en orden cronológico.
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IX. RECURSOS IMPUGNATIVOS. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir
debe de hacer clic fuera del cuadro).
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X. TRAYECTORIA LABORAL EN OTRAS ENTIDADES. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del
cuadro y para salir debe de hacer clic fuera del cuadro) La información debe de ingresarse en orden cronológico.
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XI. ACUMULACION DE AÑOS DE ESTUDIOS. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y
para salir debe de hacer clic fuera del cuadro)
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XII. BONIFICACIONES. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de hacer
clic fuera del cuadro) En el presente rubro se deberán ingresar las bonificaciones por: Quinquenios, estudios de
Maestría y/o Doctorado, Familiar, otros
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XIII. BENEFICIOS. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de hacer clic
fuera del cuadro) En el presente rubro se deberán ingresar los siguientes beneficios: Asignaciones Económicas,
Devengados, Subsidio por luto y Gastos por Sepelio, Horas Adicionales, otros.
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XIV. RESOLUCION DE CESANTIA. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir
debe de hacer clic fuera del cuadro)
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XV. REGISTRO DE ASCENSOS. (Para ingresar la información debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe
de hacer clic fuera del cuadro)
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Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigación.
Huella Digital
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DNI: ………………………………………
San Juan de Lurigancho, _____________________
Nota:
La información registrada en el presente formato, deberá estar sustentada con la presentación, en copia
FEDATEADAS de los documentos que la acrediten. Todo documento que no haya sido informado en el presente
formato, será considerado como omisión de información.
Los campos con (*) deberán ser llenados obligatoriamente, la omisión de esta instrucción invalidará el presente documento.
De requerir mayor espacio deberá consignar la información en una hoja adicional.