4. Organización y Planificación de Actividades.ppt

Curso-Taller : «Formación de Evaluadores Regionales
de Estándares de Calidad»
6 al 10 de Marzo 2017
Organización y Actividades que se realizan
durante el Proceso de Evaluación.
Obsta. Briseida Lisbel Herrera Eras
Especialista en Supervisión
SUSALUD

OBJETIVO:
Conocer la Organización y Actividades que se realizaran durante el
Proceso de Evaluación
CONTENIDO:
1. Fichas de Evaluación

Categoría N° de evaluadores / N° de días N° de bloques de evaluadores
I-4 4 evaluadores /4 días 2 bloques de evaluadores
II-1 4 evaluadores/ 4 días 2 bloques de evaluadores
II-2 4 evaluadores/ 6 días 2 bloques de evaluadores
II-E 4 evaluadores/ 6 días 2 bloques de evaluadores
III-1 4 evaluadores/ 6 días 2 bloques de evaluadores
III-E 4 evaluadores/ 6 días 2 bloques de evaluadores
III-2 6 evaluadores/ 6 días 3 bloques de evaluadores
ORGANIZACIÓN DE EVALUADORES

PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES
N° ACTIVIDADES RESPONSABLE
CRONOGRAMA
MARZO ABRIL MAYO
1S 2S 3S 4S 1S 2S 3S 4S 1S 2S 3S 4S
1
OFICIALIZACIÓN DEL EQUIPO DE EVALUACIÓN Y
MEJORA
2
REUNIÓN DE ELABORACIÓN DEL PLAN,
PRESENTACIÓN DE PLAN A DIRECCIÓN
3 APROBACIÓN DE PLAN
4
DESIGNACIÓN DE RESPONSABLES DE BRINDAR
INFORMACIÓN POR SECCIÓN
5 REUNIONES DE TRABAJO ENTRE EL EQUIPO DE
EVALUACIÓN Y MEJORA Y LOS RESPONSABLES DE
BRINDAR INFORMACIÓN POR SECCIÓN
6 APLICACIÓN DE ESTÁNDARES DE CALIDAD
7
ELABORACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO DE
EVALUACIÓN
8 ELABORACIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO EN
BASE A LOS RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN
9
SEGUIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES DEL PLAN DE
MEJORAMIENTO

Las actividades de evaluación que se detallan son las siguientes:
1. Reunión de planificación de las actividades evaluativas y revisión de documentos de la IPRESS.
2. Sesión de presentación.
3. Presentación de la IPRESS y del Plan Estratégico y del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.
4. Evaluación de la accesibilidad y continuidad de la atención.
5. Trazadores de pacientes críticos y trazadores de pacientes no críticos.
6. Entrevista sobre la prevención y control de la infección.
7. Evaluación de la seguridad del edificio y de las instalaciones.
8. Entrevista sobre el Plan de calidad y seguridad del paciente.
9. Entrevista sobre la gestión de la medicación.
10. Revisión de la gestión de historias clínicas.
11. Entrevistas sobre gestión de los recursos humanos, gestión del equipamiento médico y sistemas de información.
12. Reunión sobre la atención centrada en la persona.
13. Evaluación de los servicios de alimentación, de esterilización, limpieza y lavandería.
14. Revisión de seguridad ante fuego y emergencias y de la gestión de materiales y residuos.
15. Entrevista con la Dirección de la IPRESS.
16. Calificación de los estándares, coordinación entre evaluadores y preparación de la presentación de resultados a la
IPRESS.
17. Presentación de resultados a la Dirección y otros componentes de la IPRESS.

1. Revisión de la planificación de las actividades evaluativas y revisión de documentos de la IPRESS.
Actividad Lugar / Participantes Documentos ¿Cómo se desarrollará la actividad?
1. Planificación de las
actividades evaluativas y
revisión de documentos de la
IPRESS.
Lugar:
Dependencia de la IPRESS que
tenga suficiente espacio para que
los evaluadores se reúnan y
dispongan de acceso a los
documentos que están listados.
Asistentes:
• Solamente el Equipo de
evaluación y mejoramiento.
Listado de Documentos
relacionados al cuidado
del paciente.
Listado de Documentos
relacionados a la gestión
de la IPRESS.
En los días anteriores al inicio de la
evaluación las personas que deberán estar
presentes en la evaluación de cada una de
las actividades habrán sido convocadas con
la suficiente antelación para que puedan
adaptar sus agendas.
Los evaluadores aprovecharán esta reunión
para ultimar los detalles de la programación
y de las incidencias que pueda haber.
La IPRESS al principio del proceso de
evaluación y mejoramiento, muy
probablemente, no dispondrá de todos los
documentos que se requieren. Pero tendrá
que hacer recopilación de los que disponga,
ordenándolos según los Listados de
Documentos.
Los evaluadores se distribuirán los
documentos según las secciones y
funciones que les tocará calificar.
A continuación harán la revisión de los
mismos para comprobar el cumplimiento de
muchos estándares que requieren la
existencia de determinados planes,
procedimientos u otro tipo de documentos.
También en esta sesión se seleccionarán
los trazadores según los criterios
previamente explicitados y se asignarán a
los evaluadores.

2- Sesión de presentación
Sesión de presentación Lugar:
Se determinará por la IPRESS el
lugar apropiado para la reunión.
Asistentes
• Gerente/Director/Jefe de IPRESS
• Equipo directivo/equipo gestión
• Coordinador del Equipo de
evaluación y mejoramiento
• Otros integrantes del Equipo
Copias del programa
de la evaluación
Se revisará el programa de los días de
evaluación y se destacará el papel relevante
de la Dirección y de otros mandos de la
organización para todo el proceso.
En el caso de que sea necesario, por
contingencias que se hayan producido, se
podrá reajustar algunas actividades en
función de las directrices de la Dirección.

3- Presentación de la IPRESS y del Plan Estratégico y del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.
Presentación de la IPRESS y del
Plan Estratégico y del Plan de
Calidad y Seguridad del
Paciente.
Lugar:
La misma ubicación que en la
sesión de presentación.
Asistentes:
 Equipo directivo/equipo de
gestión completo.
 Equipo de evaluación y
mejoramiento.
 Otros jefes y profesionales
relevantes según el criterio de
la Dirección.
 Plan estratégico.
 Plan de calidad y
seguridad del
paciente.
 Organigrama de la
IPRESS
 Ejemplos de
experiencias de
mejoramiento de la
calidad o seguridad
de los pacientes
Se realizará una presentación de corta
duración (40 minutos) en la que un
representante de la Dirección o el
Coordinador realizará una presentación en
PPT que incluirá:
 Breve descripción de las
características principales de la
IPRESS: estructura, categoría,
cartera de servicios y principales
actividades.
 Descripción del Plan estratégico
 Descripción del Plan de calidad y
seguridad del paciente.
 Descripción de indicadores de
calidad y seguridad del paciente
 Presentación de uno o varios
ejemplos de mejoramiento de la
calidad o seguridad de pacientes
del último año.
Los evaluadores, preguntarán sobre los
aspectos que consideren poco
desarrollados o que generen dudas.

4- Evaluación de la accesibilidad y continuidad de la atención.
Evaluación
de la
accesibilidad
y continuidad
de la atención
Lugar:
La entrevista se realizará en un
espacio adecuado para el número
de personas convocadas.
Se visitarán los Consultorios
Externos.
Asistentes:
 Representante del equipo
directivo relacionado con la
función de accesibilidad y
continuidad.
 Las personas del Equipo de
evaluación y mejoramiento
que hayan sido asignadas
para esta actividad.
 Otros profesionales
relevantes según el criterio del
Equipo y de la Dirección.
Los estándares que aplican para
esta entrevista son los
correspondientes a la función 2.1-
Accesibilidad y continuidad de
la atención.
Estándares esenciales
 Registro de los usuarios
por historias clínicas.
 Procedimiento para
continuidad asistencial
entre la atención por
consulta externa, la
atención de emergencia
y la atención en
hospitalización.
Se realizará una reunión con los responsables y otros
profesionales de las áreas de accesibilidad y continuidad de
la atención, poniendo énfasis en Consultorios Externos.
La evaluación de la accesibilidad y continuidad aplica a toda
la IPRESS y se entrevistará sobre los documentos que se
requieren en esta función realizando preguntas sobre los
siguientes elementos:
 Barreras de acceso
 Cartera de servicios
 Flujograma de atención
 Continuidad
 Traspaso de información clínica
 Alta del paciente
 Traslado de pacientes

5- Trazadores de pacientes críticos y trazadores de pacientes no críticos.
Trazadores
de pacientes
seleccionado
s según las
característica
s de la
IPRESS:
trazadores de
pacientes
críticos y
trazadores de
pacientes no
críticos.
Lugar:
Los trazadores se realizarán en los lugares
dónde se han atendido a los pacientes que se
han seleccionado para hacer los trazadores. Se
tendrá que realizar un trazador de paciente
crítico en cada una de las siguientes áreas
(siempre que la IPRESS disponga de dichas
áreas):
1. UCI
2. Emergencias
3. Centro obstétrico
4. Centro quirúrgico
5. Psiquiatría
6. Quemados
7. Aislados
8. Diálisis
9. Procedimientos invasivos
10. Otros
Los trazadores de no críticos se realizarán en
todas las otras áreas de la IPRESS.
En todos los trazadores de pacientes se
pueden visitar UPSS como Patología Clínica y
Diagnóstico por imágenes.
Asistentes:
 Representante del equipo directivo
relacionado con la atención directa a
pacientes.
 Los integrantes del Equipo de evaluación y
mejoramiento que hayan sido asignados
 Los profesionales de las diferentes áreas
que se visiten.
Las historias
clínicas de los
pacientes que
reciben atención
en el área o
unidad en el
momento de la
evaluación
serán los
principales
documentos a
tener en cuenta
en esta
actividad.
Pero el
evaluador
también puede
solicitar a lo
largo del
trazador otros
documentos
relacionados
con la asistencia
y con funciones,
como por
ejemplo: gestión
de recursos
humanos,
gestión de
edificios
instalaciones y
equipamiento,
derechos de los
pacientes,
Aspectos clave:
 Los evaluadores visitan áreas del hospital en las que
ha sido tratado el paciente y entrevistan a los
profesionales encargados de la atención al paciente.
 Los evaluadores evalúan numerosos estándares por
donde quiera que vayan.
 Los evaluadores pueden visitar cualquier zona de la
IPRESS si está relacionada con la asistencia del
paciente, incluyendo archivos, admisión, unidad de
nutrición, diagnóstico por imágenes, rehabilitación,
Farmacia, etc.
Criterios específicos
Se seleccionarán trazadores de pacientes críticos y de
pacientes no críticos. Los trazadores de críticos serán
pacientes a los que se ha brindado atención en: UCI,
Emergencias, Centro obstétrico, Centro quirúrgico,
Quemados, Psiquiatría, Aislados, Diálisis, Procedimientos
invasivos y otros.
Los no críticos serán de todas las otras áreas de la
IPRESS. El desarrollo de los pacientes trazadores será
común para los dos tipos de trazadores (críticos y no
críticos).
Desarrollo de los trazadores
Los evaluadores revisarán las historias clínicas con los
responsables de la atención del paciente, revisando el
registro de la misma y se observará la atención directa en
los servicios por los que haya estado el paciente.
Los evaluadores podrán seleccionar dos o tres historias
clínicas más en las áreas que se visitan para confirmar o

6- Entrevista sobre la prevención y control de la infección.
Entrevista
sobre la
prevención
y control de
la infección.
Lugar:
Sala de reuniones
Asistentes:
 Representante del equipo
directivo/equipo de gestión
relacionado con la
prevención y control de la
infección.
 Los integrantes del Equipo
de evaluación y
mejoramiento que hayan
sido asignados para esta
actividad.
 En caso de que exista, el
responsable de infecciones
de la IPRESS.
 Los profesionales que
componen el Comité de
Infecciones u otros grupos
relacionados con la
infección nosocomial que
vayan a tener un papel
destacado en el desarrollo
de los estándares
relacionados con la
prevención y control de la
infección.
Los estándares que aplican
para esta actividad son los de
la función 4.3-Prevención y
control de la infección.
Además de las actas de las
reuniones del Comité de Infecciones
o de otros grupos que aborden el
tema, se tendrán disponibles los
siguientes documentos:
 Plan de prevención y control de
infecciones.
 Procedimientos para la higiene
de manos basada en la
evidencia científica.
 Notificación de infecciones.
Se realizará una reunión con los asistentes definidos en
el apartado anterior en la que se revisarán todos los
estándares descritos en la función 4.3.
Se realizará una revisión de los documentos existentes
y se comprobará que estén vigentes y completos. En
caso contrario, se identificarán las necesidades de
subsanación de los existentes o de elaboración de
procedimientos nuevos para la gestión de la prevención
y control de la infección.
Se pondrá especial énfasis en la descripción del Plan de
prevención y control de infecciones, tanto en su diseño y
participación en el mismo, como en su implantación y
resultados. Y el conocimiento e implantación en los
diferentes servicios y unidades.
Se evaluará a la IPRESS en relación a la higiene de
manos y en otros aspectos de la prevención de
infecciones.

8- Entrevista sobre el Plan de calidad y seguridad del paciente y 9- Evaluación de las actividades de calidad y seguridad en
departamentos / servicios
Entrevista
sobre el
Plan de
calidad y
seguridad
del
paciente.
Evaluación
de las
actividades
de calidad y
seguridad
en
departamen
tos /
servicios
Lugar:
Se realizará una entrevista en un
lugar que decida la Dirección.
La parte de evaluación de las
actividades de calidad y
seguridad en departamentos y
servicios se desarrollará en una
visita a dos UPS de forma
aleatoria.
Asistentes:
En la entrevista:
 Directivos relacionados con
la temática a evaluar.
de evaluación y
sido asignadas para esta
actividad.
 Responsable e integrantes
de la Oficina de Calidad.
Los estándares que aplican para
esta actividad son los de la
función 1.3- Gestión de la
calidad y seguridad del
paciente
Estándares
esenciales
 Plan de Calidad
y Seguridad de
la IPRESS.
 Documentación
de la
designación
oficial de un
responsable de
calidad y
seguridad.
 Guías de
práctica clínica
basadas en las
evidencias
científicas y
autorizadas por
la institución o
nivel
competente, de
acuerdo al perfil
epidemiológico.
En la entrevista
En primer lugar, se realizará una revisión de los documentos
existentes y se comprobará que estén vigentes y completos. En caso
contrario, se identificarán las necesidades de subsanación o
elaboración de procedimientos para la gestión de las instalaciones.
En la entrevista se evaluarán temas relacionados con
 Rol de la dirección en el sistema de calidad.
 Plan de mejora de calidad
 Monitorización de calidad y seguridad del paciente
 UPS incluidas en el plan de gestión de la Calidad y Seguridad
del paciente
 Análisis de los resultados de medición
 Planificación e implantación de mejoras
 Comunicación interna sobre el plan de calidad
 Gestión de incidentes de seguridad y eventos adversos
 Guías de Práctica Clínica
 Estrategias para la formación y capacitación de los profesionales
en calidad y seguridad del paciente.

9- Entrevista sobre la gestión de la medicación
Entrevista
sobre la
gestión de
la
medicación.
Lugar:
En el lugar que designe la
Dirección con capacidad
para las personas
convocadas a la
entrevista.
En la UPS Farmacia.
Asistentes:
 Directivo relacionado
con la temática a
evaluar.
 Responsable de
Farmacia.
 Técnicos del área.
 Los integrantes del
Equipo de evaluación
y mejoramiento que
hayan sido asignadas
 Miembros del Comité
de Farmacia.
 Responsables de
otras áreas clínicas.
Los estándares que
aplican para esta actividad
son todos los de la función
4.2- Gestión de la
medicación
 Documentación sobre el
profesional responsable
para dirigir y supervisar el
proceso de gestión de
medicamentos.
 Listado de medicamentos
de alto riesgo utilizados
en la IPRESS.
 Procedimiento para la
gestión de medicamentos
de alto riesgo.
En primer lugar, se realizará una revisión de los documentos
existentes y se comprobará que estén vigentes y completos. En
caso contrario, se identificarán las necesidades de subsanación o
elaboración de procedimientos u otros documentos nuevos para la
gestión de la medicación.
A continuación se realizará una entrevista al grupo asignado y una
visita a Farmacia que incluirán los siguientes temas:
 Gestión de la medicación
 Almacenamiento
 Documentación en la historia clínica
 Prescripción
 Dispensación
 Administración
 Continuidad y educación al paciente sobre medicación
 Gestión de la medicación de alto riesgo
 Electrolitos concentrados
 Narcóticos

11- Entrevistas sobre gestión de los recursos humanos, gestión del equipamiento médico y sistemas de información.
Entrevistas
sobre
gestión de
los
recursos
humanos.
Lugar:
Se realizará la reunión en un lugar que
determine la Dirección con cabida para
todos los asistentes y la revisión de los
legajos de las personas a evaluar.
Asistentes:
 Responsable de Recursos Humanos y
otras personas del área.
 Responsable de Gestión de
equipamiento médico
 Responsable de Gestión de la
Información
 Los integrantes del Equipo de
evaluación y mejoramiento que hayan
sido asignadas para esta actividad.
 Responsables de otras áreas clínicas y
no asistenciales que se considere
oportuno.
Los estándares que aplican para esta
actividad son todos los de la función 6.1-
Gestión de recursos humanos, 6.4
Gestión de equipamiento médico y 6.5
Gestión de los sistemas de información
 Plan de inducción que
incluye al menos los
siguientes contenidos:
orientación a los servicios
que presta la IPRESS,
estructura organizativa,
control de la infección e
higiene de manos,
seguridad del paciente,
confidencialidad de la
información del paciente,
actuación ante
emergencias y desastres.
 Legajos para cada
miembro del personal de
los diferentes regímenes
laborales.
 Documento de
Designación de un
responsable de coordinar,
mantener y asegurar el
funcionamiento del
equipamiento médico.
 Documento de
Designación de un
responsable de los
sistemas de gestión de la
información.
En primer lugar, se realizará una revisión de los
documentos existentes y se comprobará que
estén vigentes y completos. En caso contrario,
se identificarán las necesidades de subsanación
o elaboración de procedimientos u otros
documentos nuevos.
 Gestión de Recursos Humanos
A lo largo del proceso de evaluación se irán
anotando nombres y apellidos de personas de la
IPRESS de diferentes áreas y disciplinas. El
propósito es contar con un número de 10 legajos
distribuidos de forma proporcional entre las
diferentes disciplinas asistenciales y no
asistenciales y administrativas de la IPRESS.
 Gestión de Equipamiento Médico
o Responsable del equipamiento médico
 Gestión de los sistemas de información
o Responsable de la gestión de la
información

12- Reunión sobre la atención centrada en la persona.
Reunión
sobre la
atención
centrada
en la
persona.
Lugar:
Se realizará una entrevista en
un lugar que determine la
Dirección y tenga espacio
suficiente para los asistentes.
Asistentes:
 Directivos relacionados
con la temática a
evaluar.
Equipo de evaluación y
sido asignados para
estas actividades
 Miembros del Comité de
ética de la IPRESS.
 Responsables de
atención al usuario u
otras áreas relacionadas
con los derechos de los
pacientes.
 Responsables de otras
áreas clínicas y no
asistenciales que se
considere oportuno.
la función 4.1- Atención
centrada en la persona
 Listado de procedimientos e
intervenciones diagnósticas y
terapéuticas que requieren el
consentimiento informado (CI)
del paciente.
 Procedimiento de
inmovilización de pacientes
internados (ejemplo: sujeción
de pacientes) sólo cuando
está clínicamente indicado por
la situación del paciente o por
riesgo de auto o
heteroagresión.
 Procedimiento ante la
detección de un posible caso
de abuso o maltrato.
 Mecanismos para recoger
sugerencias, quejas o
reclamaciones de usuarios.
 Proceso para analizar y
responder a las quejas y
reclamaciones de los
usuarios.
Se realizará una revisión de los documentos existentes y se
comprobará que estén vigentes y completos. En caso
contrario, se identificarán las necesidades de subsanación o
elaboración de procedimientos u otros documentos nuevos
para la atención centrada en la persona.
Se revisarán los siguientes aspectos:
 Definición y comunicación de derechos y deberes del
paciente
 Gestión de la inmovilización de pacientes internados u
hospitalizados.
 Consentimiento Informado
 Respeto a la confidencialidad de la información
 Prevención de abuso o maltrato
 Satisfacción del usuario
 Quejas, conflictos y diferencias de opinión
En las visitas que se realicen en las áreas de atención al
paciente se observarán todos aquellos aspectos de la
práctica de la atención centrada en el paciente y de sus
derechos y deberes.

13- Evaluación de los servicios de alimentación, de esterilización, limpieza y lavandería
Evaluación
de los
servicios de
alimentación,
de
esterilización
, limpieza y
lavandería.
Lugar:
Se realizará una entrevista en un lugar
que determine la Dirección y tenga
espacio suficiente para los asistentes.
Asistentes:
 Directivos relacionados con la
temática a evaluar.
 Responsables de dietética, de
limpieza y de esterilización.
 Los integrantes del Equipo de
evaluación y mejoramiento que
hayan sido asignados para estas
actividades
 Algún representante del Comité
de Infecciones.
 Responsables de otras áreas
clínicas y no asistenciales que se
considere oportuno.
Los estándares que aplican para esta
actividad son los de la función 5.1-
Esterilización, limpieza y
lavandería y la 5.3- UPS
Alimentación.
Esterilización, limpieza y lavandería
 Procedimientos para la esterilización
del material.
UPS Alimentación
No se requieren
Se realizará una revisión de los
documentos existentes y se comprobará
que estén vigentes y completos. En caso
contrario, se identificarán las necesidades
de subsanación o elaboración de
procedimientos u otros documentos
nuevos para Esterilización, limpieza y
lavandería y para la UPS Alimentación.
En la entrevista se revisará los siguientes
aspectos:
 Esterilización
 Lavandería y gestión de ropa
 Procesos
En las visitas que se realicen se
observarán aspectos de la práctica de la
esterilización, de la limpieza y de la
alimentación, comprobando in situ el
cumplimiento de los estándares.

14- Revisión de seguridad ante fuego y emergencias y de la gestión de materiales y residuos
Revisión de
seguridad ante
fuego y
emergencias y
de la gestión
de materiales y
residuos.
Lugar:
Se realizará una entrevista en
un lugar que determine la
suficiente para los asistentes.
Asistentes:
 Directivos relacionados
con la temática a evaluar.
 Responsables de
seguridad ante fuego y
emergencias.
de evaluación y
sido asignados para estas
actividades
 Responsables de gestión
de residuos.
considere oportuno.
la función 5.2- Gestión de
materiales y residuos y la
5.4- Seguridad ante
emergencias y desastres.
Gestión de materiales y
residuos
 Procedimientos para la
manipulación segura de
material infeccioso, químico,
tóxico y radiactivo.
 Procedimientos para la gestión
y manejo de residuos sólidos y
éstos son conocidos por los
usuarios internos.
 Procedimientos establecidos
de clasificación, acopio y
disposición final de residuos
sólidos.
Seguridad ante emergencias y
desastres
 Plan actualizado de
emergencias y desastres que
incluye un programa de
respuesta (emergencia y
contingencia) difundido entre
el personal y alineado a los
planes de contingencia
regional o local.
Se realizará una revisión de los documentos existentes
y se comprobará que estén vigentes y completos. En
caso contrario, se identificarán las necesidades de
subsanación o elaboración de procedimientos u otros
documentos nuevos para Gestión de materiales y
residuos y para Seguridad ante emergencias y
desastres.
En la entrevista se revisarán los siguientes aspectos:
GESTIÓN DE MATERIALES Y RESIDUOS
 Etiquetado
 Almacenamiento y recojo
 Manipulación
 Clasificación y recojo de residuos
 Eliminación de residuos, derrames,
exposición u otros accidentes
SEGURIDAD ANTE EMERGENCIAS Y DESASTRES
 Plan de actuación
 Recursos para casos de emergencia
 Simulacros
En las visitas que se realicen a las áreas de atención
al paciente y a las áreas no asistenciales se
observarán aspectos de la práctica de la gestión de
materiales y de la seguridad ante emergencias y
desastres comprobando in situ el cumplimiento de los
estándares.

15- Entrevista con la Dirección de la IPRESS
Entrevista
con la
Dirección
de la
IPRESS.
Lugar:
Se realizará una entrevista
en un lugar que determine la
suficiente para los
asistentes.
Asistentes:
 Los integrantes de la
Dirección/Equipo de
gestión.
 Las personas que
hayan sido asignadas
Equipo de evaluación y
mejoramiento que
hayan sido asignados
para estas actividades.
considere oportuno.
para esta actividad son los
de la función 1.1-
Liderazgo y dirección y la
1.2- Estrategia
Liderazgo y dirección
 Estructura directiva (organigrama) y las
responsabilidades de los miembros de la dirección.
 Funciones, competencias y responsabilidades de las
jefaturas y/o responsables de áreas de
departamentos o servicios están descritas
explícitamente y actualizadas.
 Identificación de las diferentes jefaturas o
responsables de UPS de la IPRESS.
 Objetivos de las UPS alineados con los objetivos de
calidad de la IPRESS que identifican los recursos
humanos, técnicos y organizativos para su
consecución.
 Contratos firmados con empresas tercerizadas para
la prestación de servicios en la IPRESS indicando los
requisitos de calidad con que se prestará el servicio
(asistenciales, administrativos y de soporte).
 Código de Ética publicado y vigente.
Estrategia
 Plan Estratégico Institucional (misión, visión, políticas
institucionales, objetivos y metas).
 Plan anual que tiene correspondencia con el plan
estratégico institucional.
 Directiva de gestión de calidad y seguridad del
paciente en su plan estratégico.
Se realizará una revisión de los
documentos existentes y se comprobará
que estén vigentes y completos. En caso
contrario, se identificarán las
necesidades de subsanación o
elaboración de procedimientos u otros
documentos nuevos para Liderazgo y
dirección y para Estrategia.
En la entrevista se revisarán los
siguientes aspectos:
LIDERAZGO Y DIRECCIÓN
 Liderazgo de la Alta Dirección
 Gestión de UPS
 Gestión de servicios
subcontratados
 Código de ética de la IPRESS
ESTRATEGIA
 Definición y revisión de la estrategia

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