1. SOLICITUD DE SEGURO COLECTIVO
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1.-RAMOS N°: DE P6L1ZA PLAN SUMA ASEGURADA
. '.~ Seauros GASTOS DE TERRENO 0
: ,,~ ~tl) Horizonte, C.A. ACCIDENTES PERSONAlES 0
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Inscrita enlaSuperintendencia deSeguras bajoel NO48
GASTOS FUNERARIOS 0
Capital Suscrilo y Pagado: 34 .905.483,34
AIF.: G-20008701 -3
H.C.M. 0
VIDA 0
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CONTRATANTE: DIRECCI6N DEL CONTRATANTE:
RIF.:
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-; -r- APEttlDOS Y-NOMBRES~-"--'- ""'~--r- r-r- r-r-r-- ,.---- -- -- '-----r
' . t tlGAR Y FECHA DENACIMIENTO:=C' -'-- -'-" -C---C -~- - ­ - CEDtItA DE IDENTlDAD----' - . -- ---­
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FECHA INGRESO (FZA0 EMPRESA) I FUERZA: GRADO: I
SITUACI6N : ACTIVO
PENSIONADO
0
0
ESTADO
CIVil:
o
o
SOlT
CASADO
o
0
DIV OOTRO
VIUDO
SEXO OM
OF
OCUPACI6N : CARGO: DIRECCI6N :
TElEFONO (S):
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A.- GOZA USTED DEBUENA SALUD SI 0 NO 0 ENCASO NEGATIVO DETALLE:
B.- FUMA USTED HABITUALMENTE SID NO 0 ENCASO AFIRMATIVO. INDIQUE QUE CANTIDAD APROXIMADAMENTE CONSUME DIARIAMENTE:
C- ENCASO QUEELTITULAR SEADESEXO MASCULlNO: SU CONYUGE SE ENCUENTRA ENESTADO DEGRAVIDEZ SI 0 NOD
ENCASO QUEELTITULAR SEADESEXO FEMENINO; SEENCUENTRA EN ESTADO DEGRAVIDEZ
SID NOD
SI su RESPUESTA ESAFIRMATIVA INDIQUE ELNUMERO DE MESES DE EMBARAZO
D.-HAPRESENTADO USTED 0 ALGUNO DESUS FAMILIARES, A INCLUIR EN LAPOLIZA, RECLAMOS BAJO OTRA POLIZA DEHOSPITALIZACION SID NOD
ENCASOAFIRMATIVO INDIQUE EL NOMBRE DELAFECTADO COMPANIA DESEGUROS:
FECHA Y CAUSA:
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CEDULADE FECHADE DIST. SUM. ASEG. % RAMOS
APElliDOS Y NOMBRES PARENTESCO EDAD PRIMAS
IDENTIDAD NACIMIENTO VIDA ACC.P H.C.M. G.F.
.
6.- OBSERVACIONES:
LAVIGENCIADE LAPRESENTE P6L1ZACOMIENZADESDE HASTAEL
RENOVABLEANUALMENTE DEACUERDOALO ESTIPULADO EN LAS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES DE LAP6L1ZAY SUS
ANEXOS , ASIMISMO LOS PLAZOS DE ESPERA COMIENZAN A REGIR A PARTIR DE LA FECHA DEL PRIMER PAGO DE PRIMAA MENOS QUE
MEDIANTE UN ANEXO SE INDIQUE LO CONTRARIO . YO, EL SOLICITANTE CONFIRMO LA VERACIDAD DE LAS DECLARACIONES EN ESTA
SOLICITUD DE SEGUROS INDICADA Y QUE NADA HE OMITIDO, OCULTADO 0 DISIMULADO QUE PUEDA MODIFICAR EL ANALISIS DEL
RIESGO POR PARTE DE LA COMPANIA Y ACEPTO QUE EN CASO DE ALGUNA DECLARACI6N FALSA 0 INEXACTA 0 RETICENCIA POR MI
PARTE . ESTA SEA CAUSA DE NULIDAD DE ESTE CONTRATO, DEL CUAL ESTA SOLICITUD FORMA PARTE INTEGRANTE . IGUALMENTE
AUTORIZO A SEGUROS HORIZONTE , C.A. , PARA SOLICITAR INFORMACI6N RELACIONADA CON MI ESTADO DE SALUD A TODOS LOS
MEDICOS, CLINICAS U HOSPITALES 0 INSTITUCIONES QUE ME HAYANASISTIDO 0 MEASISTAN EN ELFUTUROY RELEVOATODOS ELLOS
DE GUARDAR ELSECRETO PROFESIONAL Y DETODARESPONSABILIDAD QUE PUEDADERIVARSE DETALES INFORMACIONES ,
o lOS ESPACIOS SOMBREADOS DEBERAN SER llENADOS UNICAMENTE POR El PERSONAL MlliTAR.
o lOS ESPACIOS EN BLANCO DEBERAN SER llENADOS TANTO POR El PERSONAL MlliTAR, COMO POR lOS SOLICITANTES PARTICULARES
OyM 2100-034 (Rev. 07/01)

2. !-~~'~~ii~~T~~,Z'o·~Cd~~~~'~.~{~M~~t~G~~~6~~~~" Ni~'~" :~, ' ,'.: ;,:.':~;ti;;,j,; .- ~',: .:~.- '~: 2 ' ~,> :c ub5-A~ " 6~ ~s :' '~ ','~- ·:';x·:;'.:;,, ;" aid;
EFECT iVA A' pARTI R'DEL:MES '· ' . " . ;:: : ';; :';';'; f,'-"; ~:" flAGAN DO' E N . FO RMA ANTI C I PADA BS;) - " ; , > , ~ .' -, , ' , COMO PARTE .
"1NlclA"Lt>ELAPRi MA'ANUA k ¢ 6 RRESRONDIENTEY MECOMPROM ETO A V ERIFICAR'El ClESCUENT9CONVENIDO, CONsclEJ'uE QUESI
'j 'PO R ER ROR· o'E LAFtiEl3zAA ~A duA(ESTQ,( ADSCR ITO_O D E LiI ~SFA. NO SE REALlzAN LOS'D ES CU ENT()S'RES PECT IVOS; CA'C O M PAN IA
- NO ESTARA EN LA OBLiq Acr() N DEOTORGARME <:;p a ERTURA: " : ;" ,i· ': t· :.:. : ~ ",:, : " .:' -; ;:~7 :::' ~;;'c< o' : ,: '/.::' ,' " J "'';-~~ ,, ~., ".:' , .:;:.-~ _"
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, LA ,CPMPANIASI;,RESEI3VAEL [)EI3EC~o Cl EL.A ACEPTACio NiDE'ESTNS"OLICITU'D: _ PRE Vi oAN"ALISISD.E LAMISM'A EN CUYO CASO 'SE
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DECLARO "QUE EL DINERO UTILIZADO (POR MI REPRESENTADA) PARA EL PAGO DE LA(S) PRIMA(S) DE LA(S) P6UZA(S) SUSCRITA(S),
PROVIENEN DE UNA FUENTE tlCITA Y POR LO TANTO NO TIENE RELACI6N ALGUNA CON DINERO DE CAPITALES , BIENES, HABERES Y
VALORES 0 TITULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES 0 ACCIONES A QUE SE REFIERE ELARTICULO 37 DE LA LEY ORGANICA SOBRE
SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES Y PSICOTR6PICAS ,
7,- NOMBRE DEL PRODUCTOR 8.- CODIGO PRODUCTOR 9.- FECHA SOLICITUD 10.- FIRMA DEL SOLICITANTE
INSTRUCTIVO
1.-RAMOS: Indique marcando con unas equ is (X) el (los) recuadro(s) que corresponda(n) ,
sequn el (los) ramo(s) que desee so licitar (el ramo Gastos de Terreno , aplica
solo para el personal militar.
N2 DE P6UZA: Espacio des tinado para serllenado poria Cornpafila de Seguros .
PLAN: Espacio des tinado para serllenado poria Cornpa fila de Seguros.
SUMAASEGURADA: Espacio des tinado para ser lIenado por la Cornpa fi la de Seguros.
2.- DATOS DEL CONTRATANTE : Anote el nombre , dlrecc lon y RIF del Contrata nte .
3.- DATOS DELSOUCITANTE Indique todos los gastos que se Ie piden en los espacios dest inados para tal fin,
(TITULAR): (los campos; Fuerza , Grado y Sltuacion llenelos solo si usted es militar activo,
retirado 0 sobreviviente ) y marque con una equis (x) el estado civil y sexo a la
situaclon que corresponda
4.- ESTADO DE SALUD DEL
Responda sin dejarespacio en blanco, todas las preguntas que se formulan .
TITULAR:
5.- BENEFICIARIOSY/O FAMIUARESA
Indique sin obviar ninguno de los datos que se Ie solicitan en estos espacios ,
SER INCLUIDOS EN LAP6uZA:
exep tuando el espacio correspondiente al monte de primas , el cual sera
lIenado por la cornpafi la de Seguros.
DISTRIBUCI6N SUMAASEGURADA %:
.
Indique en porcen taje (%) la forma en la cual desea distinguir la suma
asegurada en caso de su fallecimiento , en los ramos de "Vida" y "Acc identes
Personales", el resultante de la sumatoria de estos dos renglones debe ser
siempre igual a 100% ,
RAMOS : Marque con una equis si desea incluir al(los) fam iliar(es) en los ramos de
Hospitallzac lon. Cirugia y Matern idad .
6.-0BSERVACIONES: Espacio dest inado para ser lIenado por la Ccrnpa rifa de Seguros.
7.- NOMBRE DEL PRODUCTOR: Indique el primer nombre y el primer apellido de su Productor.
8.-c6DIGO DELPRODUCTOR: Indique el codlqo de su Productor
9.-FECHADESOUCITUD: Sefiale la fec ha en que fue elaborada su so lic itud .
10. -FIRMA DELSOUCITANTE Estampe su firma en serial de conformidad
Aprobado por la Superinlendencia de Seguros, medla nle Oficio N2. 00 1644 de le cha 12 Ab ril de 1996