Historia clínica

1. HISTORIA CLÍNICA

2. La historia clínica tiene como propósito
fundamental clasificar en forma metódica
y ordenada la información, análisis,
síntesis y conclusiones relacionadas con
las entrevistas, cuestionarios, pruebas
psicológicas (y demás métodos y
procedimientos apreciativos) y el
problema o los problemas que presenta el
caso concreto.

3. También es necesario aclarar que
no se trata de un enlistado de
preguntas estandarizadas a
formular, sino, en todo caso, es
una guía flexible y adaptable a
las necesidades especificas del
problema abordado.

4. Además, el orden secuencial en
que se elabora la historia clínica,
no conlleva, obligadamente, el
orden secuencial en que se recoge,
se analiza la información y se
formulan las conclusiones en cada
aspecto estudiado.

5. DATOS DEMOGRÁFICOS
GENERALES
• Nombre
• Edad
• Fechad de
nacimiento
• Estado civil
• Escolaridad
• Ocupación
• Domicilio
• Teléfono particular
Tiempo de residencia en
el lugar
Lugar de nacimiento
Domicilio de trabajo
Teléfono del trabajo
Nivel socioeconómico
Fecha, sitio de la
entrevista y número de
ésta
Fuente de envío del
paciente
Otros datos importantes

6. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE
APARIENCIA FÍSICA
Descripción impresionista-singular de las
características de la persona, tales como:
–Peso
–Talla
–Estatura
–Edad aparente
–Defectos físicos (marcas, cicatrices,
tatuajes,

7. CONDUCTA OBSERVADA:
Descripción de su actitud típica, aspectos
interacciónales durante las entrevistas:
• Actividad psicomotora: Expresión extralingüística
(expresiones faciales, gesticulaciones con las manos y
corporales en general, posturas peculiares, otros datos)
• Expresión verbal: nivel de conceptualización,
coherencia, problemas de articulación y/o fonación
elaboración del lenguaje, ritmo del discurso, tono y
volumen de voz, lapsus, divagaciones-concretísimos,
otros datos importantes.
• Estados emocionales habituales.

8. • MOTIVOS DE CONSULTA Y
EXPLORACIÓN GENERAL.
• ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL
PROBLEMA.
• REPERCUSIONES, CONSECUENCIAS
O RELEVANCIA ACTUAL DEL
PROBLEMA.
• TRATAMIENTOS COLATERALES
ACTUALES.

9. PATOLOGÍA ORGANICA Y
PSICOSOMÁTICA
• Intervenciones quirúrgicas
• Accidentes y traumatismos
• Adicciones
• Alergias
• Intoxicaciones
• Parasitarias
• Alcoholismo
• Infecciosas
• Otras drogas
•Endocrinas
•Trastornos mentales
•Del sistema digestivo
•Del sistema respiratorio
•Del sistema nervioso
•Psicosomáticas
•Del cardio-vascular
•Otras enfermedades

10. Si actualmente la persona, siente alguna
molestia física, cual o cuales, si tiene algún
diagnostico médico y tratamiento al
respecto, evolución de las alteraciones
actuales, perdida de peso-apetito, aumento
de peso, alteraciones en la actividad sexual,
hábitos, fatiga-recuperación.
PATOLOGÍA ORGANICA Y
PSICOSOMÁTICA

11. HISTORIA DEL DESARROLLO
• Reseña de su vida en sus acontecimientos más destacados
• Edad de la madre en gestación
• Numero de partos y de embarazos antes de la gestación del
paciente
• Desarrollo del embarazo
• Descripción del parto o características de él
• Edad en que se sentó, caminó habló, control de esfínteres:
• Dificultades en el desarrollo, cuales y a que edad se
presentaron, tratamiento y secuelas
• Otros datos y comentarios.

12. ESCOLARIDAD
• Kinder
• Primaria
• Secundaria
• Preparatoria
• Otros estudios
•Edad
•En donde lo curso
•Acontecimientos
relevantes

13. • Especificar en cada punto: Rendimiento
académico, repeticiones, suspensiones,
cambios (motivos), problemas de
aprendizaje, relación con las maestras,
interés en temas y/o materias, motivo de
elección de su carrera (sí la tiene), relación
con los compañeros.
• Si actualmente estudia: satisfacción y logros
en esta área académica
• Expectativas, ambiciones en esta área

14. ÁREA LABORAL
• Trabajo actual: descripción de puesto, labor
especifica, antigüedad, motivación de elección de él
satisfacciones encontradas, dificultades que ha
tenido, descripción de relaciones con jefes y
relaciones con compañeros.
• Trabajos anteriores: edad en que empezó a trabajar,
motivo de baja descripción de puesto actividades
especificas, antigüedad de él, motivos de su
elección, satisfacciones y dificultades encontradas,
descripción de su relación con jefes compañeros
anteriores.

15. ÁREA FAMILIAR (primaria)
Estructura
• Nombre, edad, ocupación de los padres, escolaridad de
ambos, si viven ambos padres (si no, en que fecha y a
que causa murieron), si se separaron por que motivos y
cuando.
• Nombre, edad, sexo, ocupación y escolaridad de los
hermanos, estado civil de cada uno de ellos, lugar que
ocupa entre los hermanos.
• Nombre, edad, sexo, ocupación y escolaridad de los
demás familiares que conviven estrechamente, estado
civil de cada uno de ellos.
• Muertes, de quienes, a que edades, a que causas y
actitudes ante estas defunciones.

16. ÁREA FAMILIAR (primaria)
Dinámica
• Comunicación (expresión de afectos, decisiones,
necesidades, deseos, y en general)
• Papeles o roles de los miembros de la familia.
• Involucración emocional y/o afectiva.
• Mitos y/o creencias familiares
• Educación religiosa
• Relación particular con cada uno de los hermanos y
demás familiares (en sus diferentes etapas de la vida)
Identificaciones
• Descripción del padre y de su actitud y/o relación con
respecto al paciente (en sus diferentes etapas de la vida)
Identificaciones

17. • Descripción de la madre y de su actitud y/o relación con
respecto al paciente (en sus diferentes etapas de la vida)
Identificaciones
• Actitudes de la familia (en su conjunto) con respecto al
paciente (en sus diferentes etapas de la vida).
• Ambiente familiar durante la infancia del paciente.
• Problemas familiares más frecuentes e importantes, con
sus antecedentes y consecuencias (recuento histórico).
• Educación sexual
• Cambios significativos.
• Situación económica.

18. • Expectativas del paciente hacia cada uno de los
hermanos, cada uno de los padres, cada uno de los
familiares, hacia la familia (en su conjunto), hacia el
problema familia, frustraciones y/o conflictos ante él y
quienes.
• Expectativas de ellos hacia él.
• Control, reglas, normas, cuales son las que prevalecen
en el hogar; así como la constancia o inconstancia,
rigidez o flexibilidad en ellas; castigos o sanciones,
premios o gratificaciones.
• Pasatiempos y utilización del tiempo libre de la familia.
• Si vive fuera del contexto familiar, motivos o causas de
esto.

19. SEXUALIDAD Y PAREJA
(familia secundaria)
• Instrucción de la sexualidad: cuando, como y donde.
• Miedos y sentimientos o actitudes (culpa, vergüenza, etc.)
respecto a la sexualidad y/o sensualidad.
• Relaciones sexuales premaritales (desagradables-agradables;
actitudes al respecto; problemas; específicos; etc.)
• Relaciones sexuales previas con otras personas
(desagradables-agradables; actitudes al respecto; problemas;
específicos; etc.)
• Relaciones sexuales actuales (desagradables-agradables;
actitudes al respecto; problemas; específicos; etc.)
• Relaciones sexuales extramatrimoniales (desagradables-
agradables; actitudes al respecto; problemas; específicos;
etc.)

20. FAMILIA SECUNDARIA
Estructura
• Nombre, edad; ocupación del cónyuge;
escolaridad.
• Nombre; sexo; edad; ocupación y
escolaridad de cada uno de los hijos (por
orden jerárquico de mayor a menor).

21. FAMILIA SECUNDARIA
Dinámica
• Aspectos afectivos, sexuales, intelectuales,
económicos, sociales, estilos de vida y otros.
Problemas diversos.
• Historia previa de la pareja. Noviazgo,
duración, características, motivos de
elección, principales problemas, experiencias
previas al noviazgo, duración, características,
motivos de elección, principales problemas,
motivo de separación.

22. • Problemas menstruales o genitales. Tipo, tratamiento, etc.
• Áreas de compatibilidad con la pareja (afectiva, intelectual, sexual, estilo de vida,
etc.)
• Comunicación, calidad, cantidad, expresión de afectos, decisiones, necesidades,
deseos, y en general.
• Descripción del compañero ideal.
• Descripción del cónyuge con quien vive.
• Problemas maritales más frecuentes e importantes.
• Expectativas del paciente hacia su pareja
• Expectativas de la pareja hacia él
• Planificación familiar. Cuando, como, por qué
• Relación particular con cada uno de los hijos. Problemas típicos de cada uno de
ellos.
• Ambiente familiar. Situación económica.
• Problemas familiares más frecuentes importantes con sus causas y consecuencias.
• Pasatiempos y utilización del tiempo libre de la pareja y de la familia.
• Expectativas del paciente hacia cada uno de los hijos. Expectativas de ellos hacia
él.
• Control, reglas o normas; cuales, por qué, constancia-inconstancia; rigidez-
flexibilidad; castigos y premios.

23. ÁREA SOCIAL Y AFECTIVA
• Manera de establecer relaciones con los demás. Criterios de selección de
esos contactos sociales.
• Características tipo y forma de contactos que establece en su interacción
con los demás (frecuencia y duración)
• Preferencia o no, por cierto tipo de personas y permanencia en sus
relaciones con las personas.
• Facilidad-dificultad para establecer nuevas relaciones y conservarlas.
• Como percibe a su medio socio-histórico y ecológico.
• Criticas o apreciaciones acerca de su medio ambiente, que alternativas
propone para transformar o cambiar su medio.
• Actitud ante la autoridad y normas sociales (costumbres, mitos, etc.)
• Dificultades en las relaciones sociales (frecuencia e importancia)
• Satisfacción-insatisfacción de los contactos sociales (no de amistades)
• Importancia subjetiva de la amistad.

24. • Hay alguna persona o personas que lo han perturbado (quien; como; por qué)
• Hay alguna persona o personas que lo perturben actualmente (quien; como; por qué)
• Hay alguna persona o personas que usted crea que lo están ayudando en sus problemas
(quién, cómo, por qué)
• Establecimiento de relaciones afectivas. Cualidad, frecuencia y duración de afecto
involucrado. (Como y que motivos lo establecen), identificación con las personas.
• Necesidades de apoyo o afectivas; satisfechas o no; y por quienes.
• Aceptación-inaceptación de necesidades de dependencia y domino; ante quien o
quienes.
• Estado de animo habitual, fluctuaciones en el estado de animo y frecuencia de estas.
• Expresión de sentimientos y emociones positivas y negativas. Ante que o quienes,
frecuencia, forma de expresión, de control, aceptación o negación de ellas.
• Frecuencia de acciones agresivas y hostiles. Forma de expresión de estas, tipo de control
empleado. Reconocimiento y aceptación de conductas agresivas y sentimientos hostiles
propios; situaciones, personas, o fuentes estimulantes de agresión.
• Tolerancia a la frustración y/o stress.
• Otros datos y comentarios.

25. AUTOCONOCIMIENTO,
AUTOCONCEPTO, AUTOESTIMA
• Estructura y claridad de su auto percepción;
• Congruencia entre su percepción y la realidad; parámetros
utilizados.
• Que sentimientos tiene la persona sobre si misma (cual es su
dinámica);
• Capacidad de autoanálisis y de introspección;
• Que cualidades o características cree poseer;
• Que rasgos, actitudes o características le faltan poseer para
sentirse autosatisfecho, que ha hecho o hace al respecto;
• Actitud y opinión ante el propio sexo (y ante el sexo opuesto)
• Otros datos y comentarios.

26. INTERES MOTIVACIONES Y
EXPECTATIVAS PERSONALES
• Intereses culturales, sociales, políticos, religiosos, recreativos, etc.
• Pertenencia socio-politica-religiosa-deportiva-artistica-cultural-intelectual-u-
otra. Motivación a su ingreso y participación en ellas. Satisfacciones o
frustraciones encontradas.
• Relaciones amorosas, amistades;
• En que ocupa la mayor parte del tiempo;
• Como le gusta divertirse;
• Que temas o problemas le interesan más;
• En que lugar se encuentra mas a gusto y en que situaciones;
• Que persona o personas son mas importantes en su vida;
• Que cosas desearía que cambiaran en su vida;
• Cuales son sus preocupaciones mas importantes; que espera de los demás;
• Metas existentes. Tipos de metas: económicas, laborales, emocionales o
afectivas, y otras; (a corto, mediano y largo plazo); forma en que piensa
llevarlas a cabo (que tan realizables, convencionales, fantasiosas son de
acuerdo, sus capacidades reales y sus recursos); que esta actualmente haciendo
al respecto.