1. El Proceso de Evaluación Clínica: Destrezas para la Historia Clínica
Héctor José Velázquez González, PhD(c)
14 de agosto de 2014

2. Motivo de Consulta
Anamnesis
Plan de Evaluación
Observaciones generales y conductuales
Administración de Instrumentos
Redacción de Informe

3. Historia Clínica
“La Historia Clínica es un documento privado, obligatorioy sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamentelas condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley” (Capítulo I, Artículo I, Definiciones).

4. Generalidades
Constituye una base para el proceso de psicodiagnóstico (Modelo Médico).
Marco de referencia para aproximarnos a los diversos fenómenos psicopatológicos, ordenarlos, clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudio completo de la anamnesis del sujeto y evaluar su condición actual.

5. Generalidades
Historia Clínica
Una anamnesis.
Serie de datos biográficos acerca de la historia de desarrollo biológico, psicológico y social de un sujeto particular.
¿Cómo se convirtió este paciente en la persona que veo ante mí ahora?

6. Generalidades
•Las variadas (áreas de la Historia Clínica) serán cubiertas en un orden que dependerá de las molestias actuales del paciente, en cómo relata su historia y las preferencias del psicólogo.
•No existe una pauta universal para realizar el examen mental y registrar la Historia Clínica.

7. Aplicación de la Historia Clínica
•Las disposiciones de la presente resolución serán de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud (Artículo 2).

8. Características de la Historia Clínica
Integralidad
Secuencialidad
Racionalidad Científica
Disponibilidad
Oportunidad

9. Integridad
•Reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
•Abordaje bio-psico-social.
•Interrelación con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria (social).

10. Secuencialidad
•Consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
•Es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al paciente.

11. Racionalidad Científica
•Evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

12. Disponibilidad
•Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

13. Oportunidad
•Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

14. Contenido Básico de la Historia Clínica(Modelo UPB)

15. Datos Sociodemográgicos
•La información a diligenciar en estos campos corresponde a los datos generales del paciente y se diligencian cumpliendo los requisitos exigidos por estos.
Nombre, Sexo, Edad, Documento de identidad, Lugar y fecha de nacimiento, Direcciónresidencia, Estrato, Teléfonode residencia, Teléfonocelular, Profesión/escolaridad, Ocupación, Remitido por, Entidad EPS, Tipo

16. Datos del Acudiente
•La información a diligenciar en estos campos corresponde a los datos generales de la persona que acompaña paciente (si aplica) y se diligencian cumpliendo los requisitos exigidos por estos.

17. Motivo de Consulta
Describir los síntomas del paciente que motivan al paciente a acudir a evaluación:
•propias palabras, aunque parezca extraño.
Si esta en “coma o mudo”, describir el síntoma principal.
Si las fuentes tienen otra información, describir en la enfermedad actual.

18. Historial de la Situación
•Se escribende maneracronológicalos síntomaso evolución de la problemática desde el momento de su presentación hasta la actualidad.
–¿Cuándo inicio el episodio?
–¿Cuáles fueron los activadores y precipitantes?

19. Historia de la Situación
La comprensión de la historia responde a:
¿Por qué acude ahora?
¿Por qué acude al profesional ahora?
¿Circunstancias vitales al inicio y cuándo empezaron los síntomas, cambios de conducta y cómo lo afectaron para que el trastorno se manifestara?
Conocer la personalidad sana anterior.

20. Historia de la Situación
Evolución de síntomas se reporta de manera sistemática y organizada.
Realizar una corroboración de signos y síntomas.
¿Cuáles de los eventos desencadenantes pasados que llevan a síntomas inmediatos?
¿En qué medida ha afectado al paciente en sus actividades?
¿Cuál es la naturaleza de la disfunción?
¿Existen síntomas psicofisiológicos? (Ubicación, intensidad y fluctuación)

21. Historia de la Situación
Identificar afrontamiento (ansiogénicas, estrés)
¿Cómo vive el afrontamiento?
¿Cómo comenzó la situación?
Un paciente bien organizado provee un relato cronológico, pero uno desorganizado resulta difícil de entrevistar (cronología confusa)
Contacto con familiares y amigos suele ser de gran ayuda.

22. Intentos Previos para Solucionar
•Los procesos terapéuticos, farmacológicos, espirituales, entre otros que el paciente haya consultado para afrontar la situación actual o situaciones similares previas

23. Percepción del Paciente
Explicación que el/la paciente ofrece ante la situación, síntomas o problemática actual. Se tiene en consideración el sistema de creencias que la persona tiene para atribuir o comprender lo quesucedeo sucedió.

24. Redes de Apoyo
•Grupossociales, culturales,deportivos y otros a los que pertenece o perteneció el/la paciente.

25. Prenatal y Perinatal
•¿Hubo algún problema durante el embarazo y el parto?
•¿Consumió alcohol u otras sustancias durante el embarazo?
•¿Parto vaginal o por cesárea?
•Complicaciones en el parto.
•Defectos congénitos.

26. Principio de la Infancia (primeros 3 años)
•Interacción madre –hijo (durante lactancia y control de esfínteres).
•Historia de presencia humana y apego durante los primeros 3 años.
•¿Hubo alguna enfermedad psiquiátrica o médica en los padres que interfirió con las interacciones padres –hijo?
•¿Se ocuparon del paciente otras personas que no fueran su madre?
•¿Manifestó el paciente problemas precoces como una ansiedad grave ante extraños o debida a la separación?

27. Primera Infancia
•¿Fue un niño tímido, inquieto , hiperactivo, retraído, estudioso, extrovertido, tímido, atlético, simpático?
La personalidad emergente del niño:
•¿Juegos y juguetes favoritos?
•¿Jugaba solo, con otros niños, o no le gustaba jugar?
Preferencia por el rol activo o pasivo en los juegos físicos
Capacidad de concentrarse, tolerar frustración y posponer la gratificación.

28. Infancia Media (3-11 años)
•Identificación de géneros, los castigos empleados en casa y personas que aportaron en la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana.
•Experiencias escolares: amistades y separación de la madre.
•¿Capacidad de cooperar con otros, entender reglas, desarrollar conciencia temprana?
•Pautas precoces de impulsividad, agresión, pasividad, ansiedad y conducta antisocial.
•Historia de cómo aprendió a leer, desarrollo intelectual y motriz.
•Dificultades en el aprendizaje, gestión y efectos.
•Pesadillas, fobias, enuresis, provocar fuegos, crueldad con los animales, masturbación excesiva.

29. Pubertad y Adolescencia
•Relaciones con los profesores y las materias y sus intereses favoritos.
•Participación en deportes y aficiones, averiguar sobre cualquier problema físico o emocional en esas fases.
•¿Sentido de identidad del paciente?
•¿Cuál era el nivel de consumo de alcohol y otras sustancias?
•¿Era sexualmente activo y cuál era la calidad de sus relaciones sexuales?
•¿Implicado y era interactivo en la escuela y compañero, o se aislaba, era retraído o visto como alguien raro por los demás?

30. Pubertad y Adolescencia
•¿Tenía por lo general una autoestima intacta, o había evidencias de complejo de inferioridad?
•¿Cuál era su imagen corporal?
•¿Hubo episodios suicidas?
•¿Hubo problemas en la escuela, como un excesivo absentismo?
•¿Cómo utilizaba su tiempo?

31. Pubertad y Adolescencia
•¿Cómo era la relación con sus padres?
•¿Cuáles era sus sentimientos sobre el desarrollo de características sexuales secundarias?
•¿Cuál fue su reacción ante la menarquia o espermarquia?
•¿Cuál era la actitud del paciente con respecto a salir con chicos y chicas, el contacto físico, el enamoramiento las fiestas y los juegos sexuales?

32. Pubertad y Adolescencia
Resulta útil dividir la información como:
•Relaciones sociales
•Historia escolar
•Desarrollo cognitivo motor
•Problemas emocionales y físicos

33. Familiograma
•Se graficael familiogramadel consultantese diligencianlos datos solicitados en el cuadro que lo acompaña.
–Nombre y apellido
–Parentesco
–Edad
–Escolaridad
–Ocupación

34. Familiograma
•Relación del paciente con esta persona: se describe brevemente el tipo de relación existente entre esta persona y el paciente.
–Cercana
–Distante (Relación que existe pero es lejana)
–Muyestrecha
–Separada (quiebre, no hay ningún tipo de relación)
–Conflictiva
–Muyestrechaconflictiva
–Cercanaconflictiva
–Distanteconflictiva

35. Área Personal
•Se describen aspectos relacionados con la auto percepción que la persona tiene de sí misma, de sus intereses, de sus rasgos de personalidad, de sus cualidades, sus defectos y demás aspectos relacionados con el paciente y que sean relevantes para la comprensión de caso.

36. Área Académica
Aspectos relacionados con la historia y el rendimiento académico del paciente, identificando las áreas de mayor facilidad y de dificultadque presente el consultante, se mencionan los cursos reprobados y el número de veces que fueron o que han sido repetidos, se indaga sobre intereses, motivaciones y expectativas que e paciente tenga en esta área.

37. Área Social
•Descripción general del funcionamiento social que tiene la persona, desde sus redes de apoyo, grupos, actividades que realiza en el tiempo libre, práctica deportiva, y demás aspectos que sean relevantes en esta área.

38. Historial Laboral
•Se escribe el nombre de la empresa donde trabaja, el cargo desempeñado, el tiempo de vinculación y se describen las características generales de las relaciones interpersonales con los jefes y con los compañeros.

39. Antecedentes Personales
•Se escriben los antecedentes de enfermedad física y mental que ha presentado el/la paciente y se menciona el tratamiento recibido.
•Así mismo se sondean antecedentes de conductas de riesgo: adicciones, delincuencia, consumo de sustancias, pornografía, internet, juego patológico, otro), alteraciones o cambios en la conducta sexual.

40. Antecedentes Personales
•Importante averiguar sobre enfermedades médicas, pues muchas pueden confundirse con enfermedades psiquiátricas:
–Endocrinopatías: Adisson, hipotiroidismo.
–Tratamientos: corticoesteroides(síntomas maníacos o psicóticos).
–Coexistencia de enfermedad física puede provocar un problema psiquiátrico. [“Luego de un infarto”].
–Datos de los fármacos no psiquiátricos prescritos.

41. Relaciones de Pareja
•Se describe las relaciones de pareja del / la paciente, especificando tiempo de duración, nivel de satisfacción, manejo de conflictos, estrategias de solución, espacios y actividades compartidas, estrategias de solución de conflictos utilizadas.

42. Conductas de Riesgo
Edad de inicio
Dificultades presentadas
Alternativas para manejar la situación
Frecuencia de uso
Tipo de sustancia
Otras situaciones de riesgo