La evolución del perfil patológico en México 1940-1970

Desde los finales de los sesentas se da una polémi-
ca intensa respecto al carácter de la enfermedad. Lo
que se discute es si ésta es esencialmente biológica
o, por el contrario, social. Hay así un cuestionamien-
to profundo del paradigma dominante de la enferme-
dad que la conceptualiza como un fenómeno biológi-
co individual. Las razones del surgimiento o, mejor
dicho, del resurgimiento de esta polémica deben bus-
carse tanto en el desarrollo de la medicina misma,
como en la sociedad en la cual se articula.
El auge de esta polémica a finales de los
sesentas encuentra su explicación externa a la medi-
cina en la creciente crisis política y social que acom-
paña y se entrelaza con la crisis económica. A partir
de estos años se vive una nueva etapa de luchas
sociales, que asumen formas particulares en los dife-
rentes países, pero que caracterizan a la época. Uno
de los rasgos de las luchas populares en estos años
es que ponen en entredicho, bajo formas totalmente
distintas y con perspectivas de muy variable alcance,
el modo dominante de resolver da satisfacción de las
necesidades de las masas trabajadoras. Esto ocurre
tanto en los países capitalistas avanzados como los
dependientes. Así, al calor de estas luchas empieza a
presentarse una crítica que busca formular una com-
prensión diferente de los problemas más acorde con
los intereses populares y capaz de dar origen a prác-
ticas sociales nuevas. De esta manera las nuevas
corrientes se inspiran en las luchas populares y se
define, así, la base social sobre la cual se sustentan.
Por otra parte, el motor principal, interno a la
medicina, que da origen al cuestionamiento del para-
digma médico biologista se encuentra en la dificultad
de generar un nuevo conocimiento, que permita la
comprensión de los principales problemas de salud
que hoy aquejan a los países industrializados, eso es,
los padecimientos cardiovasculares y los tumores
malignos. Se deriva, además, de una crisis de la prác-
tica médica ya que parece claro, especialmente desde
el horizonte latinoamericano, que la medicina clínica
no ofrece solución satisfactoria al mejoramiento de las
condiciones de salud de la colectividad, hecho que se
demuestra en el estancamiento de éstas en grandes
grupos o su franco deterioro en otros.
No obstante las evidencias que muestran las
limitaciones de la concepción biologista de la enfer-
medad y de la práctica que sustenta, es innegable
que ésta ha sido capaz de impulsar la generación del
conocimiento médico durante una etapa larga. Es así
como la corriente que sostiene que la enfermedad
puede ser analizada fecundamente como un proceso
social está en la obligación de comprobar su plantea-
miento y su utilidad en la práctica.
La primera tarea, entonces, es demostrar que
la enfermedad efectivamente tiene carácter histórico
y social. Para esto habría que distinguir dos proble-
mas que subyacen a esta cuestión. Por una parte
tenemos el concepto de salud, que expresa cómo se
conceptualiza y define socialmente a determinado
fenómeno. Por la otra, se esconde atrás de la palabra
“enfermedad” un proceso biológico que se da en la
población independientemente de lo que se piensa
respecto a él. Habría que comprobar entonces, el
carácter social de ambas.
Una segunda tarea de la corriente médico
social sería definir el objeto de estudio, que permite
profundizar en la comprensión del proceso salud-
enfermedad como proceso social. Parece llevar a un
callejón sin salida intentar el análisis en la dirección
señalada a menos de que haya una reflexión siste-
mática sobre cómo construir un objeto de estudio que
posibilita el avance del conocimiento.
El último problema, que se necesita abordar
para formular los planteamientos respecto a la enfer-
medad se refiere al modo de conceptualizar la causa-
lidad, o mejor dicho, la determinación. Esto resulta
necesario porque plantearse el estudio del proceso
de salud-enfermedad como un proceso social no se
refiere solamente a una exploración de su carácter,
sino plantea de inmediato el problema de su articula-
ción con otros procesos sociales, lo que nos remite
inevitablemente al problema de sus determinaciones.
La Salud-Enfermedad como proceso social *
Asa Cristina Laurell **
* Recibido para su publicación 15/09/1981.
** Coordinadora de la Maestría en Medicina Social. Universidad Autónoma Metropolitana, Xochimilco (México).

2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982
A lo largo de este trabajo vamos a tratar de
avanzar algunas ideas respecto a los tres puntos plan-
teados. Lo hacemos así porque sabemos que el cono-
cimiento y las formulaciones que existen en referencia
al proceso salud-enfermedad en cuanto proceso
social son fragmentarios y hasta cierto punto hipotéti-
cos. No obstante, estamos convencidos de la necesi-
dad ineludible de avanzar cada vez de modo más con-
creto para poder construir y enriquecer la teoría.
EL CARÁCTER HISTÓRICO
DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
La mejor forma de comprobar empíricamente el
carácter histórico de la enfermedad no está dada por
el estudio de su apariencia en los individuos sino en
cuanto al proceso que se da en la colectividad huma-
na. Es decir, la naturaleza social de la enfermedad no
se verifica en el caso clínico sino en el modo caracte-
rístico de enfermar y morir de los grupos humanos.
Aunque probablemente “la historia natural”, por ejem-
plo, de la tuberculosis sea distinta hoy que hace 100
años, no es en el estudio de los enfermos de tubercu-
losis que vamos a aprehender mejor el carácter social
de la enfermedad, sino en los perfiles patológicos*
que presentan los grupos sociales.
En este sentido, aun antes de discutir cómo
construir los grupos por estudiar, debería ser posible
comprobar diferencias en los perfiles patológicos a lo
largo del tiempo como el resultado de las transforma-
ciones de la sociedad. Asimismo, las sociedades que
se distinguen en su grado de desarrollo y de organi-
zación social, deben exhibir una patología colectiva
diferente. Finalmente, dentro de una misma sociedad
las clases que la componen mostrarán condiciones
de salud distintas.
La demostración de lo antes señalado se difi-
culta en el caso de México por la poca confiabilidad
de las estadísticas poblacionales existentes y por la
falta de investigación concreta referida a la problemá-
tica que nos ocupa. Sin embargo, estimamos que al
optar entre mantenernos en la ignorancia por razones
de exigencias técnicas o utilizar la documentación
deficiente que ofrecen las estadísticas oficiales
habría que elegir esto último. Debe quedar claro, sin
embargo, que no permiten más que una interpreta-
ción de tendencias y de diferencias cualitativas.
Al depender de los datos existentes, asimismo,
nos vemos en la obligación de analizar el perfil pato-
lógico no en términos de la enfermedad sino de la
muerte, que obviamente es una indicación bastante
deficiente de la primera, especialmente cuando los
procesos patológicos prevalentes son crónicos y, a
veces, ni siquiera mortales. Pero registradas todas
las limitaciones vamos adelante.
El análisis de las principales causas de muerte
en México en 1940 y 1970 (ver Cuadro Nº 1) nos
demuestra varios hechos. En primer lugar se consta-
ta que si se considera en conjunto, ha habido cam-
bios en el perfil patológico en relación al tipo de pato-
logía y a la frecuencia con la cual se presenta. Así,
aun cuando los dos primeros lugares están ocupados
por las mismas enfermedades —la neumonía y las
gastroenteritis y colitis— en 1940 y 1970 la frecuen-
cia con la cual se presentan ha variado significativa-
mente, ya que las tasas han bajado a la mitad y a una
tercera parte respectivamente.
* El perfil patológico se constituye tomando en cuenta el tipo de patología y su frecuencia que determinado grupo exhibe en un
momento dado.
CUADRO N° 1: Evolución de las principales causas de mortalidad general. México, 1940 y 1970
1940 1970
CAUSAS Tasa Orden de Tasa Orden de Cambio res-
por 100.000 Importancia por 100.000 Importancia pecto 1940
NEUMONIAS 356,3 2 170,8 1 - 185,5
GASTROENTERITIS Y COLITIS 490,2 1 141,7 2 - 348,5
ENFERMEDADES DEL CORAZON 54,3 9 68,3 3 + 14,0
MORTALIDAD PERINATAL 100,7 4 51,5 4 - 49,2
TUMORES MALIGNOS 23,2 - 37,6 5 + 14,4
ACCIDENTES 51,6 10 71,0 6 + 19,4
LESIONES VASCULARES DEL SNC 18,9 - 24,7 7 + 5,8
BRONQUITIS 66,8 8 16,7 - - 50,1
DIABETES MELLITUS 4,2 - 15,3 - + 11,1
TUBERCULOSIS APARATO RESPIRATORIO 47,9 - 19,9 9 - 28,0
TIFOIDEA 31,9 3 5,8 - - 26,1
PALUDISMO 121,7 5 0,6 - - 121,1
VIRUELA 6,8 - - - - 6,8
TOS FERINA 42,4 - 7,1 - - 35,3
SARAMPION 91,2 6 24,3 8 - 66,9
SIFILIS 19,2 - 0,8 - - 18,4
HOMICIDIO 67,0 7 18,0 10 - 49,0
FUENTE: Depto. de Medicina Social, Medicina preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina, UNAM.

3
La Salud-Enfermedad como proceso social
Hay en el período estudiado una disminución
importante en las enfermedades infecciosas, objetos
de campañas o no, como en la tifoidea y el paludismo
que desaparecen entre las diez principales causas,
en la viruela que se erradica, y en el sarampión, la tos
ferina, la sífilis y la tuberculosis cuyas tasas bajan
considerablemente. Por el contrario, hay un aumento
absoluto en las tasas y en el lugar que ocupan dentro
del cuadro patológico las enfermedades del corazón,
los tumores malignos, las enfermedades del sistema
nervioso central, la diabetes y los accidentes.
Es posible constatar, pues, que el perfil patoló-
gico que presenta México en los dos momentos his-
tóricos estudiados son claramente distintos, hecho
que no es explicable en términos biológicos, especial-
mente porque los cambios referidos no son el resulta-
do del cambio en la estructura etárea de la población.
De esta manera, las tendencias observadas en la
población general, se registran también entre los
hombres en edad productiva. Por ejemplo, en el
grupo de hombres entre 45 y 64 años las tasas de
mortalidad por enfermedad arteriosclerótica del cora-
zón han aumentado de 31,4 a 95,9 por 100.000 en los
últimos 20 años, por tumores malignos de 70,4 a 95,8
y por accidentes de 101,4 a 121,41.
Es decir, los cambios registrados en la mortali-
dad general se verifican, también, en los grupos de
edades jóvenes. Las transformaciones sufridas no
pueden explicarse como un resultado simplemente
del desarrollo médico. El decremento o la erradica-
ción de algunas enfermedades infecciosas, induda-
blemente se deben a las medidas de prevención
específica, como las vacunas o las campañas, pero
no al desarrollo del modelo médico hospitalario.
Por otra parte, el decremento de otras enfer-
medades que carecen de medidas específicas de
prevención, como serían las neumonías o las infec-
ciones intestinales, no se puede explicar como el
resultado del desarrollo médico. Finalmente, a pesar
de lo que digan los impugnadores de la “medicaliza-
ción” de la sociedad y sus efectos iatrogénicos2, los
incrementos en las enfermedades antes menciona-
dos no se explican partiendo de la práctica médica.
Habría que buscar, entonces, la explicación no en la
biología o en la técnica médica sino en las caracterís-
ticas de las formaciones sociales en cada uno de los
momentos históricos.
Otra forma de mostrar el carácter social de la
enfermedad, y que además permite ahondar en cuá-
les son las determinantes sociales del perfil patológi-
co, es el análisis de las condiciones colectivas de
salud de diferentes sociedades en un mismo momen-
to histórico. En el Cuadro Nº 2 (a vuelta de página) se
presentan las diez principales causas de muerte en
México, Cuba y los Estados Unidos de Norteamérica.
La comparación entre estos tres países permite, a
muy groso modo, evaluar el resultado sobre el perfil
patológico del desarrollo de las fuerzas productivas y
de las relaciones sociales de producción.
La comparación entre México y Cuba, países
que se asemejan en cuanto a desarrollo económico,
pero se distinguen en cuanto a las relaciones socia-
les de producción, resalta varios hechos. En primer
lugar se registra que el perfil patológico mexicano
está dominado por las enfermedades infecto-conta-
giosas con la neumonía o la influenza y las infeccio-
nes intestinales a la cabeza de la lista de las principa-
les causas de muerte, y el 40 % de la mortalidad total
de origen infeccioso3. Al mismo tiempo, como había-
mos señalado antes, las enfermedades consideradas
típicas de la sociedad “moderna”, como son las enfer-
medades isquémicas del corazón, los tumores malig-
nos y los accidentes, comienzan a ocupar un lugar
importante en el perfil patológico. Finalmente destaca
la alta tasa de mortalidad por cirrosis hepática, 21,4
por 100.000, que habla de la mala nutrición y el alco-
holismo, eso es, de la pobreza y de la desesperación,
hecho que también se manifiesta en la altísima fre-
cuencia de la muerte violenta.
En el perfil patológico de Cuba el peso de las
enfermedades infectocontagiosas es mucho menor.
De ellas sólo la neumonía y la influenza aparecen
entre las diez principales causas de muerte y toda la
patología infecciosa constituye el 11 % de la mortali-
dad total4. Dominan claramente dos grandes grupos
de enfermedades que son las cardiovasculares, agru-
padas en el A 80 hasta el A 86 en la clasificación de
las enfermedades de la OMS5, y los tumores malig-
nos.
Lo que demuestran las estadísticas de mortali-
dad de Cuba es que no existe una relación mecánica
y necesaria entre el grado de desarrollo económico y
las condiciones colectivas de salud; desmienten la
fatalidad patológica de la “pobreza promedia”. Esta
observación debe centrar el análisis en las relaciones
sociales de producción existentes en la sociedad que
es lo que distingue Cuba de México.
El análisis del perfil patológico de los EEUU
revela que el tipo de enfermedades que predominan
tiene semejanzas importantes con el de Cuba. Así,
los padecimientos cardiovasculares son los más
comunes seguidos por los tumores malignos y los
accidentes. Destacan, además, entre las diez princi-
pales causas de muerte la diabetes, en cuya presen-
tación el “stress” influye6, y la cirrosis hepática. Si
bien el perfil patológico de los EEUU se parece al
cubano en cuanto a tipo de patología, hay una dife-
rencia esencial en cuanto a la frecuencia con la cual
se presenta esa patología en los dos casos. Así por
ejemplo, las enfermedades isquémicas del corazón
son 3 veces más frecuentes como causa de muerte
en los EEUU que en Cuba, los tumores malignos y
accidentes aproximadamente un 50 % más frecuen-
tes, la diabetes un 80 % y la cirrosis 2,5 veces más
comunes7.
Se podría pensar que las diferencias en tasas
entre los EEUU y Cuba no es más que el resultado de
las distintas estructuras demográficas de las dos
poblaciones, ya que indudablemente la población
norteamericana tiene una mayor proporción de su
población en edades altas que Cuba. Dado que las
enfermedades cardiovasculares y los tumores malig-

CUADRO
N°
2:
10
primeras
causas
de
mortalidad
general
en
México,
Cuba
y
los
Estados
Unidos,
1972
MEXICO
CUBA
ESTADOS
UNIDOS
Causas
Defunciones
Tasa
1
Causas
Defunciones
Tasa
1
Causas
Defunciones
Tasa
1
Pneumonía
e
Influenza
Enf.
del
isquémicas
(A83)
9.398
107,4
Enf.
del
isquémicas
(A83)
674.292
326,1
(A89-90)
69.087
131,7
corazón
Otras
(A80,
81,
84)
1.453
16,6
corazón
Otras
(A80,
81,
84)
55.026
26,6
Enteritis
y
otras
enfermedades
Tumores
malignos
(A45-60)
8.929
102,1
Tumores
malignos
(A45-60)
337.398
177,7
diarreicas
(A5)
66.864
127,5
Enfermedades
isquémicas
(A83)
10.234
19,5
Enfermedades
cerebro-
Enfermedades
cerebro-
del
corazón
otras
(A80,
81,
84)
25.760
49,1
vasculares
(A85)
4.694
53,7
vasculares
(A85)
209.092
101,1
Ciertas
causas
de
muerte
Ciertas
causas
de
mortalidad
Accidentes
(AE
138-146)
113.439
54,8
perinatal
(A131-135)
25.147
47,9
perinatal
(A131-A135)
3.270
37,4
Muerte
violenta
Pneumonía
e
influenza
Pneumonía
e
infl.
(A90-92)
57.194
27,6
(A131-135)
25.481
42,9
(A89-90)
3.018
34,5
Tumores
malignos
Enf,
arterias,
arteriola
y
(A47-60)
19.217
36,6
Accidentes
(AE-138-146)
2.823
32,3
Cap.
(A86)
56.848
27,5
Accidentes
(A
138-146)
13.911
26,5
Enf.
arterias,
arteriola
y
Ciertas
causas
de
mortalidad
capilares
(A86)
1.976
22,6
perinatal
(H131-135)
38.495
18,5
Enf.
cerebrovascular
(A85)
12.809
24,4
Suicidio
(A147)
1.265
14,5
Diabetes
(A64)
38.256
18,5
Sarampión
(A25)
11.504
21,9
Malformaciones
congen.
Cirrosis
Hepática
(A102)
31.808
15,4
(A126-130)
1.245
14,2
Cirrosis
hepática
(A102)
11.236
21,4
Enf.
hipertensivas
(A85)
1.976
13,5
Bronquitis,
enfisema
y
asma
(A93)
30.284
14,6
Todas
las
demás
129.644
247,2
Todas
las
demás
17.612
201,3
Todas
las
demás
258.876
111,0
Mal
definidas
(A136-137)
59.119
112,7
Mal
definidas
(A136-137)
299
3,4
Mal
definidas
(A136-137)
26.534
12,8
Todas
las
causas
1
476.206
908,1
Todas
las
causas
49.447
565,2
Todas
las
causas
927.542
932,2
]
]

5
nos tienen una incidencia mayor en las edades avan-
zadas8, las diferencias observadas se explicarían,
entonces, como el efecto simple del hecho demográ-
fico.
Atrás de esta interpretación hay lo que podría-
mos denominar la concepción de “la enfermedad resi-
dual”. Enfrentado con el surgimiento de un nuevo per-
fil patológico dominado principalmente por las enfer-
medades cardiovasculares y los tumores malignos;
éste se intenta explicar como la aparición de una
patología residual, que antes estaba encubierta por
las enfermedades infecciosas. Es decir, como el hom-
bre tiene que morir de algo al llegar al final de su ciclo
vital natural, y las enfermedades infecciosas ya no lo
matan, pondrá punto final a su vida algún padeci-
miento degenerativo como son, por ejemplo, los car-
diovasculares o cancerosos. Esta explicación se basa
en una concepción lineal y desarrollista de la enfer-
medad en la sociedad, ya que en el fondo ve la histo-
ria de la enfermedad como el resultante simple del
desarrollo de las fuerzas productivas; del grado de
dominio del hombre sobre la naturaleza. Así, la histo-
ria de la enfermedad, reza la proposición, es la elimi-
nación sucesiva de ella y el acercamiento cada vez
mayor a la salud.
En esta concepción, a pesar de que reconoce
que hay una historia de la enfermedad, paradójica-
mente, no le adscribe carácter histórico y social al
proceso salud enfermedad como tal, ya que no alcan-
za a ver que cada sociedad crea su propio perfil pato-
lógico. Eso es, piensa que la transformación es sen-
cillamente la eliminación de una parte de la patología
que hace aparecer a otra. De esta manera, el proce-
so de salud enfermedad de la sociedad no se explica
por sus determinaciones múltiples, biológicas y socia-
les específicas, sino por la capacidad técnica de la
sociedad de eliminar ciertas enfermedades y, por
ejemplo, nutrir a la población.
Revela así, un modo especial de entender la
relación entre el hombre y la naturaleza montada
como una contradicción antagónica, que se resuelve
por medio de una relación de dominación de aquel
sobre ésta.
La comparación de las tasas de mortalidad de
la población masculina de Cuba y los EEUU en las
edades 35 a 64 años, que se presenta en el Cuadro
Nº 3, por una parte desmiente que la diferencia de
frecuencia de algunas enfermedades que se observa
entre los dos países tiene que ver con la estructura
demográfica y, por otra, provee evidencia empírica
que claramente pone en entredicho la concepción de
la “enfermedad residual”. De esta manera, las enfer-
medades isquémicas del corazón son entre tres y
cuatro veces más frecuentes como causa de muerte
en los norteamericanos entre 35 y 64 años que entre
los cubanos de la misma edad, tendencia que se repi-
te para los tumores malignos, la cirrosis hepática, la
diabetes, los accidentes y las tasas de mortalidad
general para cada uno de los grupos de edad. Esto
demuestra que efectivamente la explicación “resi-
dual” no es suficiente para dar cuenta de lo observa-
do, porque si se tratara de la patología, para así decir-
lo, destapada al bajar las enfermedades infecciosas,
Cuba y los EEUU deberían presentar las mismas
tasas de mortalidad por las enfermedades investiga-
das. Al no ser así nos encontramos, otra vez, con un
cuadro patológico específico de cada sociedad que
no se explica como la función simple de ningún factor
aislado.
Para demostrar el carácter social de la enfer-
medad, también es necesario estudiar el tipo, la fre-
cuencia y la distribución de la enfermedad entre los
distintos grupos sociales, que componen la sociedad.
Es decir, al existir una articulación entre el pro-
ceso social y el proceso de salud y enfermedad, éste
debe asumir características distintas según el modo
diferencial que cada uno de los grupos se inserta en
la producción y se relaciona con el resto de los gru-
pos sociales. Existe documentación empírica, que
comprueba que la distribución de la enfermedad y de
CUADRO N° 3: Tasas de mortalidad
por algunas causas específicas, hombres, Cuba y EEUU, 1972
35-44 AÑOS 45-57 AÑOS 55-64 AÑOS
CAUSA
CUBA EEUU CUBA EEUU CUBA EEUU
ENFERMEDADES ISQUEMICAS DEL CORAZON (A83) 22,5 85,5 87,5 330,4 299,4 896,5
TUMORES MALIGNOS (A45-60) 31,5 52,2 111,0 180,0 369,4 489,2
CIRROSIS HEPATICA (A102) 2,4 24,9 12,4 51,3 26,3 72,1
DIABETES MELLITUS (A64) 2,2 5,7 7,8 12,8 29,9 34,6
ACCIDENTES VEHICULO MOTOR (AE138) 12,8 35,9 12,3 34,6 13,5 38,0
ACCIDENTES INDUSTRIALES (AE145) 4,3 7,1 3,2 7,1 2,2 8,9
TODAS LAS CAUSAS 210,7 393,6 451,6 930,6 1.194,9 2.245,0
FUENTE: World Health Statistic Anual 1972. OMS, Géneve 1975.
I por 100.000 habitantes.

la muerte es desigual, y que es posible detectar per-
files patológicos específicos de los grupos sociales si
se construyen con criterios objetivos, problema que
trataremos más adelante.
Uno de los pocos estudios latinoamericanos
que comprueba la probabilidad diferencial de morir en
la temprana infancia según la clase social, fue reali-
zado por Behm9 en Costa Rica. Esta investigación
demuestra que el riesgo de morir durante los dos pri-
meros años está directamente relacionado con la
ocupación del padre, o sea, con el modo como éste
se inserta en la producción. Así la probabilidad de que
un niño proletario urbano muera antes de los dos
años de edad es cuatro veces mayor de que el hijo de
la alta o mediana burguesía lo haga; el riesgo del niño
campesino es cinco veces mayor.
El tipo de patología que sufren los distintos gru-
pos sociales también es variable, hecho que se
demuestra en un estudio realizado por Celis y Nava10
en México. Ellos comparan las causas de muerte y su
frecuencia en un grupo de personas con seguro de
vida privado y otro que son los que mueren en el
Hospital General de la Ciudad de México, grupos que
representan a la burguesía y las capas medias altas
y el subproletariado urbano respectivamente. Los
resultados del estudio demuestran que los pacientes
del Hospital General mueren 30 veces más de ame-
biasis, 8 veces más de tuberculosis, 6 de hepatitis, 4
de infecciones respiratorias agudas, y 3,5 veces más
de cirrosis hepática y de enfermedades reumáticas
crónicas, que el grupo de comparación. Los asegura-
dos privados, por su parte, mueren 3 veces más de
enfermedades cardiovasculares y 2,5 veces más de
enfermedades del sistema nervioso central.
Buscando documentación fuera de América
Latina parecen especialmente relevantes dos estu-
dios, ambos realizados en Inglaterra. El primero de
ellos compara la mortalidad de los gerentes y de los
obreros por rama industrial y logra así reproducir muy
cercanamente un criterio de clase social. Los datos
se presentan en el Cuadro Nº 4. Se observa que la
diferencial de mortalidad, tanto general como por cau-
sas específicas, es consistentemente desfavorable a
los obreros, y que la diferencia de riesgo va del doble
hasta 16 veces mayor.
El segundo estudio muestra el desarrollo de las
diferenciales de mortalidad entre las clases sociales I
a V, establecidos por el Registro General de
Inglaterra, en el período 1921 a 197212. Del Cuadro
Nº 5 se desprende que en el período estudiado, a
pesar de que corresponde, especialmente de 1949 en
adelante, a la construcción del Estado de Bienestar
en Inglaterra, no ha habido una disminución en las
diferenciales de mortalidad de los grupos sociales
sino más bien un aumento, ya que la diferencia entre
los grupos I y V fue de 43 en 1921-1923 y de 60 en
1970-1972. Caben dos comentarios más respecto a
este cuadro; en primer lugar indica que las diferencia-
les de mortalidad entre los grupos sociales no son el
resultado de distinto acceso a los servicios médicos,
ya que el Servicio Nacional de Salud fue implementa-
do en Inglaterra a partir de 194613, hecho que garan-
tiza el acceso de toda la población inglesa a los ser-
vicios médicos.
La segunda cuestión que actualiza el Cuadro
Nº 5 (página siguiente) se refiere al problema de la
relación entre las condiciones de vida y la salud.
Indudablemente el nivel de vida general de los ingle-
ses ha mejorado en el período 1921 a 1972, pero este
cambio se ha operado esencialmente en el campo del
consumo. Esto quiere decir que las relaciones socia-
les de producción siguen igual, lo que significa que la
sociedad de clases sigue existiendo, del mismo modo
como las diferenciales de mortalidad.
Los datos presentados nos permiten confirmar
que se verifica empíricamente el carácter social del
proceso de salud enfermedad en cuanto a fenómeno
material objetivo y tal como se expresa en el perfil
patológico de los grupos humanos. Es así, porque
como hemos demostrado, éste cambia para una
misma población según las características del
momento histórico. Asimismo, las distintas formacio-
nes sociales presentan perfiles patológicos, que a
nivel general, se diferencian según el modo particular
CUADRO Nº 4: Indice de mortalidad promedio* por ocupación en Inglaterra y Gales
CAUSAS ESPECIFICAS
CAUSA INDUSTRIAL Y POSICION Todas las Tuberculosis Cáncer Bronquitis
EN LA PRODUCCION Causas Pulmonar
MINERO DE CARBON TAJO ABIERTO 180 294 140 293
GERENTE DE MINAS 66 18 56 33
OBRERO DE CONSTRUCCION 142 138 152 149
GERENTE DE INDUSTRIA DE CONSTRUCCION 50 33 66 21
OBRERO INDUSTRIA DE INGENIERIA 139 169 151 217
GERENTE INDUSTRIA DE INGENIERIA 70 17 68 25
Fuente: Retrabajado de M. Thursen11
* 100 Mortalidad general de todas las ocupaciones.

7
de combinarse el desarrollo de las fuerzas producti-
vas y las relaciones sociales de producción.
Finalmente, es posible comprobar que el proceso
patológico de los grupos sociales de una misma
sociedad se presenta distinto en cuanto al tipo de
enfermedades y su frecuencia.
El carácter social del concepto de salud y
enfermedad, eso es, la conceptualización que se
hace en un momento dado respecto a qué es enfer-
medad, qué es la enfermedad y por qué se presenta,
resulta más fácil de comprobar, Es así porque, como
lo demuestra Conti14, el análisis histórico pone a la
vista cómo las necesidades de las clases dominan-
tes, que se expresan como si fueran las necesidades
de la sociedad en su conjunto, condicionan uno u otro
concepto de salud y enfermedad. En la sociedad
capitalista, por ejemplo, el concepto de enfermedad
explícito está centrado en la bilogía individual, hecho
que la desocializa. El concepto de enfermedad ocul-
to, es decir, que subyace a la definición social de qué
es enfermedad, se refiere a la incapacidad de traba-
jar, lo que la ubica en su relación con la economía y
eventualmente con la posibilidad de acumulación de
capital.
El hecho de que el concepto de enfermedad
tiene un componente claramente ideológico no quie-
re decir que es falso sino que es parcial, eso es, que
no deja ver más que una parte de la problemática. El
carácter parcial, de esta manera, no permite impulsar
el conocimiento más que en algunas áreas, mientras
deja ocultas a otras.
¿OBJETO EMPÍRICO Y OBJETO CONSTRUIDO?
A pesar de que el carácter social del proceso salud
enfermedad parece ser un hecho incontrovertible,
hay en la literatura científica observaciones contradic-
torias al respecto. Existe, así, una serie de investiga-
ciones empíricas cuyos resultados son aparentemen-
te discrepantes15. Generalmente se trata de estudios
que intentan demostrar que algún factor social cons-
tituye un factor de riesgo de determinada enferme-
dad. Es decir, son estudios que parten de la suposi-
ción de que lo social actúa como cualquier factor bio-
lógico, partiendo de una conceptualización tradicional
tanto de la enfermedad como de sus causas. Al regis-
trar que el factor “A” no siempre aparece correlacio-
nado con la enfermedad “E”, se rechaza la importan-
cia de lo social en la etiología de la enfermedad y se
pone en entredicho el carácter social de la misma.
Este problema nos remite al análisis de dos
problemas fundamentales para la comprensión del
carácter social del proceso salud enfermedad, que
son el referido al objeto de estudio y el de la determi-
nación. En relación al primero habría que aclarar qué
estudiar y cómo investigarlo para poder generar
conocimiento respecto al proceso salud enfermedad
en cuanto proceso social.
Esto nos remite al problema de qué entender
por enfermedad. Si se analiza la literatura epidemio-
lógica, donde se encuentran las investigaciones rele-
vantes para nuestro tema, se observa que se mane-
jan esencialmente dos conceptos de enfermedad,
que incluso en el fondo no son discrepantes. El pri-
mero es el concepto médico clínico que entiende la
enfermedad como un proceso biológico del individuo,
y el segundo el concepto ecológico, que ve a la enfer-
medad como el resultado del desequilibrio en la inter-
acción entre el huésped y su ambiente. Este concep-
to coincide con el primero, ya que una vez estableci-
do el desequilibrio la enfermedad se identifica igual
que en el primer caso.
¿Con el objeto así definido, qué tipo de conoci-
miento se puede generar? Nos parece claro, que es
una conceptualización que permite entender la enfer-
medad justo como proceso biológico, y en cuanto tal
tiene validez. Si la finalidad es investigar el carácter
social de la enfermedad, sin embargo, la enfermedad
así definida no nos permite ahondar, porque el proce-
so biológico estudiado en el individuo no revela de
inmediato lo social. Hay necesidad, entonces, de ir
más allá del objeto directo de la medicina clínica y de
la epidemiología y construir un objeto que nos permi-
te el estudio empírico del problema, que nos hemos
planteado investigar.
El primer elemento que habría que recoger es
el hecho de que el carácter social del proceso salud
enfermedad se manifiesta empíricamente más claro a
nivel de la colectividad que en el individuo (tal como
lo hemos visto en la primera parte de este trabajo).
Esto indica que nuestro objeto de estudio no se ubica
a nivel del individuo sino del grupo. Sin embargo, no
podría ser cualquier grupo sino uno construido en
función de sus características sociales, y sólo en
segundo lugar las biológicas. Es así porque el grupo
CUADRO N° 5: Ración estandarizada de mortalidad por “clase social” Inglaterra y Gales,
Hombres de 15-64 años, 1921 a 1972
CLASE SOCIAL 1921-23 1930-32 1949-53 1959-63 1970-72
I 82 90 86 76 77
II 94 94 92 81 81
III 95 97 101 100 104
IV 101 102 104 103 113
V 125 111 118 143 137
DIFERENCIA ENTRE I y V 43 21 32 64 60
Fuente: R. Saracci12.

no adquiere relevancia por ser muchos individuos en
vez de uno, sino en cuanto nos permite aprehender la
dimensión propiamente social de este conjunto de
individuos, que así dejan de ser entes biológicos yux-
tapuestos.
Dado que no se trata de cualquier grupo sino
uno construido en función de sus características
sociales, se nos plantea la necesidad de partir de una
teoría de lo social que nos proporcione los elementos
teóricos para la construcción de los grupos. Esto
resulta de suma importancia ya que los médicos y los
epidemiólogos, generalmente, estudian los grupos tal
y como se revelan espontáneamente a los ojos del
investigador. Así eligen la población hospitalaria, los
residentes de determinada zona habitacional, un
grupo ocupacional, etcétera, que todos son grupos
circunstanciales o seleccionados arbitrariamente.
Cabe señalar que el estructural funcionalismo en
sociología, tampoco resuelve el problema de definir
grupos que tienen vida social propia y objetiva, ya
que su sistema de estratificación social es de carác-
ter esencialmente subjetivo.
Sin embargo, aunque el establecimiento de los
grupos en base a criterios sociales objetivos y repro-
ducibles es un paso necesario en la construcción del
objeto científico, éste no sería los grupos como tales
sino el proceso de salud enfermedad presentes en
ellos. Este modo de conceptualizar el objeto, no obs-
tante, requiere de aclaraciones complementarias.
Habría que especificar qué se entiende por el proce-
so salud enfermedad de un grupo, cómo se relaciona
con el proceso salud enfermedad del individuo.
Además, resulta necesario explicitar, la relación entre
lo biológico y lo social de este proceso y, finalmente,
analizar el alcance de esta conceptualización en rela-
ción al problema de la determinación.
Por el proceso salud enfermedad del grupo, de
la colectividad, entendemos el modo específico como
en el grupo se da el proceso biológico de desgaste y
reproducción, destacando corno momentos particula-
res la presencia de un funcionamiento biológico dife-
renciable con consecuencias para el desarrollo regu-
lar de las actividades cotidianas, esto es, la enferme-
dad. Así definido el proceso salud enfermedad se
manifiesta empíricamente de distintas maneras. Por
una parte se expresa en indicadores como la expec-
tativa de vida, las condiciones nutricionales y la cons-
titución somática y por la otra, en las maneras espe-
cíficas de enfermar y morir, eso es, en el perfil patoló-
gico del grupo dado por la morbilidad y/o la mortali-
dad.
Surge de inmediato una pregunta, ¿por qué
tiene carácter social el proceso salud enfermedad, si
está definido por los procesos biológicos del grupo?
Pensamos que es así por dos razones parcialmente
coincidentes. Por una parte, el proceso salud enfer-
medad del grupo adquiere historicidad porque está
socialmente determinado. Esto es, para explicarlo no
bastan los hechos biológicos sino es necesario acla-
rar cómo está articulado en el proceso social. Pero el
carácter social del proceso salud enfermedad no se
agota en su determinación social, ya que el proceso
biológico humano mismo es social. Es social en la
medida que no es posible fijar la normalidad biológica
del hombre al margen del momento histórico. Esto se
expresa, por ejemplo, en el hecho de que no es posi-
ble determinar cuál es la duración normal del ciclo
vital lo que se demuestra en que se da distinto en
diferentes épocas. Esto hace pensar que es posible
establecer distintos patrones de reproducción depen-
diendo de las características de la relación entre el
hombre y la naturaleza.
Si de esta manera la “normalidad” biológica se
define en función de lo social, también la “anormali-
dad” lo hace, (hecho que hemos demostrado en la
primera parte de este trabajo). El carácter simultáne-
amente social y biológico del proceso salud enferme-
dad no es contradictorio sino únicamente señala que
puede ser analizado con metodología social y biológi-
ca, dándose en la realidad como un proceso único.
La necesidad de construir el objeto de estudio,
tal como hemos visto, se refiere a la posibilidad de
verificar empíricamente el carácter social del proceso
salud enfermedad. Reconocido este hecho habría
que especificar qué alcance puede tener las observa-
ciones hechas de este objeto. Es claro, que este
modo de abordar el estudio del proceso salud enfer-
medad nos permite describir las condiciones de salud
de un grupo articuladas con las condiciones sociales
de éste. Es de por sí un avance ya que tiene implica-
ciones directas para la práctica sanitaria dado que
visualiza la problemática en forma distinta que cuan-
do se lo hace con una descripción biologista de las
condiciones de salud.
No obstante, la posibilidad de investigar el
carácter social del proceso salud enfermedad a tra-
vés del objeto construido no se agota en la descrip-
ción distinta sino apunta más allá. El estudio del
patrón de desgaste y del tipo de patología y su distri-
bución en los grupos definidos por sus características
sociales, también plantea la posibilidad de generar
conocimiento respecto a la determinación de estos
procesos, esto es explicarlos.
Esto nos lleva a esclarecer cómo se relacionan
lo observado en el estudio del objeto construido —”pro-
ceso de salud enfermedad colectiva”— y las conclusio-
nes respecto a sus características con el proceso salud
enfermedad estudiado en el individuo. Cabe señalar
primero, que una vez construido nuestro objeto a tra-
vés de la selección del grupo en base a sus caracterís-
ticas sociales, el estudio concreto se realiza en los indi-
viduos que lo componen, pero la interpretación de los
datos no se da en función de cada caso sino del con-
junto. Es decir, la construcción del grupo significa con-
templarlo en su carácter propiamente social, eso es,
por el modo como se relaciona con el resto de los gru-
pos en el proceso de trabajo de la sociedad. La inves-
tigación del patrón de desgaste y del perfil patológico
se tiene que realizar en relación con los organismos de
los miembros del grupo buscado, no la singularidad de
cada caso individual como lo hace la medicina clínica,
sino establecer lo común que caracteriza al grupo.

9
La relación entre el proceso salud enfermedad
colectiva y el del individuo, entonces está dada por-
que el proceso salud enfermedad colectiva determina
las características básicas sobre las cuales gravita la
variación biológica individual*. Esto visto desde el
paciente significa que su historia social asume impor-
tancia por condicionar su biología y porque determina
cierta probabilidad de que enferme de un modo parti-
cular, pero como sabemos la probabilidad no se cum-
ple en el individuo más que como presencia o ausen-
cia del fenómeno. Es por eso que el análisis del caso
clínico tiene su especificidad propia, ya que a priori se
puede enfermar de cualquier cosa, que para su trata-
miento tiene que ser correctamente diagnosticada.
ACERCA DE LA DETERMINACIÓN
El estudio del proceso salud enfermedad colectivo,
asimismo, centra distinto la comprensión del proble-
ma de la causalidad, ya que al preocuparse por el
modo como el proceso biológico se da socialmente,
necesariamente recupera la unidad entre “la enferme-
dad” y “la salud” dicotomizada en el pensamiento
médico clínico. Ocurre así porque visto como proce-
so de la colectividad lo preponderante es el modo bio-
lógico de vivir en sociedad que determina, a su vez,
los trastornos biológicos característicos, eso es, la
enfermedad. Esta, así, no aparece divorciada de
aquél sino se dan como momentos de un mismo pro-
ceso pero diferenciables.
Esta reformulación de la naturaleza de la enfer-
medad que la recupera como parte del proceso bioló-
gico global demuestra las limitaciones de los modelos
de causalidad que subyacen el pensamiento médico
dominante. Resulta insostenible explicar la enferme-
dad como el efecto de la actuación de un agente
como se pretende hacer con el modelo monocausal,
pero también la multicausalidad tal como ha sido for-
mulado por McMahon16, y aun Cassel17, tiene serias
limitaciones para proporcionar una explicación a la
enfermedad tal como la hemos definido.
La insuficiencia del modelo monocausal para
dar cuenta del porqué de la presentación de la enfer-
medad, aún definida de manera tradicional, es de
sobra conocida. Sin embargo, el modelo multicausal
tampoco logra dar una respuesta satisfactoria a los
problemas planteados. Las razones de este fracaso
son de distinto orden. La más profunda, quizá, está
dada por su conceptualización declaradamente
agnóstica, que plantea una paradoja: proponerse
explicar partiendo de la suposición de la imposibilidad
de conocer la esencia de las cosas. La limitación más
inmediata del modelo multicausal, sin embargo, resi-
de en su reducción de la realidad compleja a una
serie de factores, que no se distinguen en calidad y
cuyo peso en la generación de la enfermedad está
dado por su distancia de ella. Así conceptuada la cau-
salidad, lo social y lo biológico no se plantean como
instancias distintas, ya que ambos son reducidos a
“factores de riesgo” que actúan de una manera igual.
Dentro de la corriente norteamericana de la
epidemiología social Cassel18 es quien más concien-
temente se ha planteado la integración de lo social en
el complejo causal de la enfermedad dándole especi-
ficidad propia. Este autor ubica dos problemas funda-
mentales al establecer que lo social no actúa como
un agente bio-físico-químico en la generación de la
enfermedad y, por lo tanto, no tiene especificidad etio-
lógica ni obedece a la mecánica de dosis-respuesta.
De allí se desprende, según Cassel, la necesidad de
investigar los aspectos sociales de la causalidad de la
enfermedad no en función de un conjunto de patolo-
gías. Al llegar a una proposición concreta, sin embar-
go, presenta el “stress” como la mediación única
entre lo social y lo biológico.
A pesar de que identifica algunos de los proble-
mas fundamentales que se tienen que tomar en cuen-
ta para la comprensión de la articulación del proceso
salud enfermedad en el proceso social termina por
biologizar a la sociedad ya que lo califica por sus
efectos biológicos y no por sus características pro-
pias. De esta manera, a pesar de que el punto de par-
tida para Cassel es la especificidad de lo social, no
logra desarrollar su proposición fundamental por
carecer de una formulación teórica acerca de lo
social.
Las grandes limitaciones de las explicaciones
causales en boga, plantean la necesidad de buscar
una nueva formulación del problema de la causalidad,
o planteado de modo más amplio, de la determina-
ción del proceso salud enfermedad. Hasta ahora
Breilh19 entre otros, ha adelantado ideas interesantes
al respecto. Siguiendo la línea de pensamiento de
estos autores y del presente trabajo, una proposición
acerca de la interpretación de la determinación del
proceso de salud enfermedad tiene que contemplar la
unidad de éste, tal como lo hemos expuesto anterior-
mente, y su carácter doble, biológico y social. Esto
significa reconocer la especificidad de cada uno y al
mismo tiempo analizar la relación que guardan entre
sí, lo que implica encontrar las formulaciones teóricas
y las categorías que nos permiten abordar su estudio
científicamente. Puede parecer un señalamiento
superfluo, pero el rigor científico de muchos investiga-
dores médicos no se extiende al campo social que
tratan como su estudio no requiera de más herra-
mientas que el sentido común.
La evidencia empírica, tal como hemos
expuesto, nos permite demostrar que existe una rela-
ción entre el proceso social y el proceso salud enfer-
medad. Sin embargo, esta observación por sí misma
no resuelve cuál es el carácter de esta relación, ya
que tenemos por un lado el proceso social y por el
* Así la medicina clínica y la epidemiología abordan concientemente el problema de modo distinto, ya que aquélla tiene por finalidad
profundizar en la enfermedad individual, mientras que ésta pretende avanzar hacia la comprensión de los procesos colectivos.

otro el proceso biológico sin que esté inmediatamen-
te visible cómo el uno se transforma en el otro, ya
que, para así decirlo, nos enfrentamos a una “caja
negra” en el cual lo social entra de un lado y lo bioló-
gico sale del otro, sin que se sepa qué ocurre dentro
de ella. Ese es tal vez, el problema más candente
para la explicación causal social del proceso salud
enfermedad.
Este problema no está resuelto, pero la refle-
xión acerca del carácter del proceso de salud enfer-
medad abre algunos caminos para explorar.
El hecho de haber precisado que el proceso
salud enfermedad tiene carácter histórico en sí
mismo, y no solamente porque está socialmente
determinado, nos permite plantear que el vínculo, por
así decirlo, entre el proceso social y el proceso salud
enfermedad biológico está dado por procesos particu-
lares, que son al mismo tiempo sociales y biológicos.
Por ejemplo, el modo concreto de trabajar, cuyo
carácter social es evidente, es al mismo tiempo bioló-
gico, ya que implica determinada actividad neuro-
muscular, metabólica, etc. Otro ejemplo podría ser el
comer ya que lo que se come y cómo se hace son
hechos sociales, que tienen su contraparte biológica.
Este modo de entender la relación entre el pro-
ceso social y el proceso salud enfermedad apunta,
por un lado, al hecho de que lo social tiene una jerar-
quía distinta que lo biológico en la determinación del
proceso salud enfermedad y, por el otro, se opone a
la concepción de que lo social únicamente desenca-
dena procesos biológicos inmutables y ahistóricos, y
permite explicar el carácter social del proceso biológi-
co mismo. Esta conceptualización, así, nos permite
comprender cómo cada formación social crea deter-
minado patrón de desgaste y reproducción y sugiere
un modo concreto de desarrollar la investigación al
respecto.
La segunda vertiente problemática, que es
necesario abordar se refiere a cómo explicar la gene-
ración del momento del proceso salud enfermedad
que hemos definido como enfermedad (véase p. 8).
Por lo pronto vamos a dejar al lado los aspectos
obviamente sociales, o sea lo que se refiere al aspec-
to ideológico de la enfermedad y las circunstancias
sociales que hacen que determinado proceso biológi-
co interfiere con las actividades cotidianas, y centrar-
nos en el proceso biológico material. En primer logar
es claro que el propio patrón social de desgaste y
reproducción biológico determina el marco dentro del
cual la enfermedad se genera. Es en este contexto
que habría que recuperar la no especificidad etiológi-
ca de lo social e incluso del patrón de desgaste y
reproducción biológico respecto de la enfermedad, ya
que no se expresan en entidades patológicas especí-
ficas sino en lo que hemos llamado el perfil patológi-
co, que es una gama amplia de padecimientos espe-
cíficos más o menos bien definidos. Aparte de la rela-
ción entre el patrón de desgaste-reproducción y la
enfermedad en la cual la determinación social se
manifiesta claramente, parece necesario postular
otros mecanismos de transformación de lo social en
biológico. La pregunta clave para dilucidar este pro-
blema, a nuestro parecer, se refiere al carácter gene-
ral o particular de estos mecanismos porque si son
particulares sólo el estudio de los casos particulares
puede revelar cuáles son.
Para que los señalamientos anteriores asuman
su pleno significado, hay que explicitar de otra mane-
ra cómo conceptualizamos el proceso salud enferme-
dad y su articulación con el proceso social. En térmi-
nos muy generales el proceso salud enfermedad está
determinado por el modo como el hombre se apropia
de la naturaleza en un momento dado; apropiación
que se realiza por medio del proceso de trabajo basa-
do en determinado desarrollo de las fuerzas producti-
vas y relaciones sociales de producción. A nuestro
parecer las categorías sociales, que nos permiten
desarrollar esta proposición general y profundizar y
enriquecer la comprensión de la problemática de la
esencia del proceso salud enfermedad y su determi-
nación son la clase social tal como lo propone
Breilh20 y proceso de trabajo por razones que he des-
arrollado en otro trabajo21. Sin embargo, parece claro
que el futuro desarrollo en este campo depende de
las posibilidades de emprender investigaciones con-
cretas para poder alimentar y corregir el desarrollo
teórico, ya que muchos de los problemas candentes
no pueden resolverse más que a través de la prácti-
ca de investigación.
En la introducción de este trabajo se señala la
necesidad de avanzar de una posición de crítica a la
explicación biologista de la enfermedad hacia la cons-
trucción de una interpretación distinta del proceso
salud enfermedad que teniendo como eje su carácter
social puede impulsar la generación de un nuevo
conocimiento respecto a éste. La importancia de eso
no sólo reside en que puede añadir algunos elemen-
tos novedosos, sino porque ofrece la posibilidad de
abordar toda la problemática de salud desde un
ángulo distinto, ya que la aborda como fenómeno
colectivo y como hecho social. Este enfoque tiene
implicaciones profundas para la práctica, ya que la
medicina hospitalaria poco tiene que ver con el proce-
so salud enfermedad en la sociedad. Una nueva
práctica, sin embargo, no depende sólo de una inter-
pretación del proceso salud enfermedad sino de que
descansa sobre bases sociales que la puedan impul-
sar y sostener.
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Epidemiologic Research”. Am. J. of Public Health 5 (54):
1969.
18. Cassel J. Op. Cit.
19. Breilh J. Epidemiología: Economía, Medicina y política.
México 1977.
20. Breilh J. Op. Cit,
21. Laurell AC. Op. Cit.

Para nuestro mundo, la esencia del dominio dentro
de la sociedad competitiva está hoy sostenida por el
dinamismo de la tecnología.
El sistema aquí imperante genera incrementos
en cuanto a la productividad económica, técnica y
científica sin precedentes en la historia reciente. La
confluencia del sistema productivo hacia el crecimien-
to tecnológico constituye una de las características, si
se quiere la característica predominante, de la socie-
dad competitiva.
Para comprender en profundidad el significado
del desarrollo tecnológico, tanto en la sociedad global
como en su aplicación en la medicina, es necesario
tratar a la técnica y sus conquistas como cualquier
otra actividad económica.
En consecuencia y dentro del universo en el
cual nos movemos, la tecnología está influenciada,
cuando no determinada, por las fuerzas que le dan
origen o por los fenómenos que la condicionan.
De esa manera es correcto el enfoque de
numerosos autores que descubren una gran correla-
ción entre los inventos tecnológicos para determina-
da rama de una actividad y el volumen de ventas de
bienes y servicios de esa actividad, o por las expec-
tativas referidas a las retribuciones económicas que
se expresan en la ampliación de la demanda, el incre-
mento del mercado interno o externo y, en fin, en la
acentuación de la capacidad para generar beneficios
del desarrollo tecnológico obtenido1.
Es posible y hasta prudente aceptar que todos
estos avances tecnológicos determinados y hasta
generados por “fuerzas y motivos económicos de
modo inevitables” no han actuado dentro de un espa-
cio histórico vacío, “sino dentro de cambiantes límites
y restricciones de conocimientos científicos”2.
Pero es también apropiado, agregar que inclu-
sive tales límites y restricciones científicas, también
tienen que ver con el planteo primario y básico de la
cuestión económica. Comencemos con el origen, es
decir con la palabra.
Entonces pensemos en la voz griega que habla
de Tékhne, vale decir, en un singular modo de hacer,
o de un saber hacer, sabiendo qué se hace y por qué
se hace eso que se hace. Más concisamente un
saber hacer según el “qué” y el “por qué”3.
De esta interpretación surge que la “tékhne”
(arte u oficio) es un paso más adelante de la simple,
o compleja experiencia, dado que conjuga la expe-
riencia práctica con la ciencia adecuada. Nada más
que la combinación de dos formas del conocimiento4.
Avanzando tan aceleradamente como la tecno-
logía L. Winner, un inteligente universitario de
Berkeley, en su contribución para el Instituto de
Tecnología de Massachusetts decía que la palabra tec-
nología es utilizada en la actualidad “para referirse a un
conjunto increíblemente variado de fenómenos: herra-
mientas, instrumentos, máquinas, organizaciones,
métodos, técnicas, sistemas y la totalidad de todas
estas cosas y otras similares en nuestra experiencia”5.
Además refería que en el Webster’s Second
International de 1909 la palabra tecnología era asimi-
lada a “ciencia industrial, la ciencia o conocimiento
sistemático de las artes industriales, especialmente
de las manufacturas más importantes”.
Pero un poco más de medio siglo después en
el mismo Webster’s International, ahora en la tercera
interpretación, la tecnología se convierte en “la totali-
dad de medios empleados por un pueblo para prove-
erse de los objetos de la cultura material”.
Por ese mismo tiempo, la década del sesenta,
un importante estudioso de los problemas de la tec-
nología interpreta como tal a la totalidad de los méto-
dos a los que se llega racionalmente y que tienen una
eficacia absoluta, para un tiempo y una forma de des-
arrollo determinado, en cualquiera de las áreas de la
actividad comunitaria6.
Condicionantes estructurales en el uso
y difusión de la Tecnología Médica *
Antonio García Rodríguez Tejedor **
* Recibido para su publicación el 10/10/1981.
** Especialista en Salud Pública.

Claro que tal aproximación al contenido exacto
del término está más cerca de su valor interpretativo en
tanto incorpora la idea de racionalidad, pero queda por
definir claramente el concepto de eficacia absoluta.
En tal idea de racionalidad deben incluirse
todas las apreciaciones que unifiquen la sumatoria de
la conducta social tendiente a lograr finalidades cohe-
rentes entre sí, con la utilización de medios apropia-
dos a tales objetivos.
Esta racionalidad plantea también la segunda
variable, es decir la de la eficacia absoluta, porque
sólo serán racionales los métodos que se utilicen
para lograr estructuras técnicas que sean eficientes y
permitan una justa adjudicación de sus logros.
Con la eficiencia nos remitimos al seno mismo
de la producción, vale decir, al dominio que ejerce el
hombre y su comunidad sobre la naturaleza y sus
combinaciones y modificaciones.
En cambio, con la justa adjudicación de sus
logros, le damos contenido a la idea globalizadora de
“la eficacia absoluta” y nos permite introducir en el
campo de los resultados de la tecnología el insosla-
yable problema de las relaciones sociales de los com-
ponentes de la comunidad entre sí, para el acceso a
los recursos y al producto social.
Una vez más, también al entender de la tecno-
logía, ha sido necesario volver a las fuerzas producti-
vas y a las relaciones sociales que ellas determinan y
precisamente por eso, la tecnología se ubica en el eje
central de nuestra vida cotidiana.
Entonces, la noción de eficiencia absoluta, así
entendida para la tecnología, nos pone en la alterna-
tiva de comprensión más profunda de sus alcances y
valores, así como de entender las posibilidades de
maximizar sus resultados para con la comunidad, en
tanto se comprendan las transformaciones sociales y
económicas que se imponen para conducir racional-
mente tales fuerzas productivas y las relaciones
sociales que de ellas surgen.
Pero es evidente, también, que volver a la
comprensión de tales conceptos nos lleva rápidamen-
te a aceptar que no existe una exclusiva y puntual
racionalidad y/o eficacia absoluta tecnológica sino
una racionalidad mucho más abarcativa, que tiene la
decidida dimensión de lo social e histórico. Aquí pre-
cisamente se ubica la idea actual de la tecnología.
Miremos ahora, poniendo un suspenso tempo-
rario para la interpretación honda de la tecnología, a
la palabra en su aceptación médica. También la vorá-
gine de sus logros y expectativas puede envolvernos
cuando, aún en el silencio de la reflexión, pensemos
en las terapias intensivas, la neonatología, la diálisis
renal, la bomba corazón-pulmón, los aceleradores
lineales, las cámaras gamma, la tomografía computa-
da y los computadores en el diagnóstico y tratamien-
to, la ingeniería genética, etc.
Esa vorágine, llamémosla también admiración
y si se quiere sorpresa, estupor, pero especialmente
admiración frente a las perspectivas del futuro, no
representará una amenaza si es posible construir una
sociedad en la que las decisiones y las especulacio-
nes prospectivas, pertenezcan decididamente a los
componentes de la comunidad. Esto es decir, más
allá de los intereses que rigen nuestra sociedad com-
petitiva.
Volvamos a la definición del término tecnolo-
gía médica.
Para ello, quizás nos sirva la delimitación que
hace esta palabra el Congreso de los Estados
Unidos, a través de la Office of Technology
Assessment cuando expresa que debe incluirse en tal
entendimiento a “las drogas, dispositivos y procedi-
mientos médicos y quirúrgicos utilizados en la aten-
ción médica, así como la organización y los sistemas
de apoyo dentro del cual esa atención médica se rea-
liza”7.
Esta definición, como se ve, aporta específica-
mente dos campos de análisis para la tecnología. El
primero referido al equipamiento e instrumental para
la práctica profesional, y el segundo en lo referente a
procedimientos y elementos organizativos que hacen
posible la Atención Médica actual.
En cuanto al equipamiento e instrumental
médico, la tecnología ha incorporado en los tiempos
que siguen a la segunda guerra mundial un arsenal
operativo que impulsa el ejercicio de una nueva y dis-
tinta práctica médica.
Para ese ejercicio, los sistemas organizativos,
financieros y de contralor de la Atención Médica tam-
bién han introducido variantes, particularmente en la
faz económica del sistema (Seguridad Social,
Prepagos), que permiten buscar respuestas prácticas
para los avances tecnológicos del sector instrumental
y construir sus propios aportes para acompañar el
proceso, generando sus específicos desarrollos téc-
nicos.
De todas maneras, esta definición de tecnolo-
gía sólo tiene el valor de haber enumerado a los com-
ponentes concretos que operativamente se ordenan
en su ejercicio.
Pero no es más que eso, una simple definición
descriptiva que no aventura posiciones frente al uso
racional de tales componentes, ni mucho menos a la
fórmula de empleo de estos recursos productivos de
bienes y servicios sanitarios, para que utilizados en
proporciones justas y adecuadas sean capaces de
contribuir a generar más bienes y servicios sanitarios,
con el mínimo de riesgos y esfuerzo posible, así
como también a crear las condiciones sociales para
una apropiada disposición de sus resultados.
Es necesario referir a la tecnología médica
como un sector determinado por las fuerzas producti-
vas y transformado él mismo en una fuerza producto-
ra de bienes y servicios sanitarios. Pero, además, es
inevitable su ubicación en el seno de las relaciones
sociales que construyen tales fuerzas productivas
para la comunidad que nos interesa.
Con este convencimiento, así enfrentada la
realidad de la tecnología médica, se disipa el frecuen-
te punto de vista tecnocrático, o propio del tecnicis-
mo, que se caracteriza por el examen aislado de la
tecnología, como aquella fuerza que le permite esta-

3
Condicionantes estructurales en el uso y difusión de la Tecnología Médica
blecer una lineal relación de causa a efecto, directa,
hasta fija e inevitable, entre la técnica que tal apara-
to, droga o procedimiento produjo y sus resultados,
separándolos de toda relación con el sistema de fac-
tores sociales y las estructuras económicas donde se
desarrollan.
Este encuadramiento lineal, que hizo y sigue
haciendo la tecnocracia, particularmente por el
impacto que ha ejercido sobre la sociedad la utiliza-
ción indiscriminada de los productos tecnológicos
médicos, ha obligado al planteamiento crítico de su
imposición. El avance tecnológico indiscriminado, en
su crecimiento por el crecimiento mismo, sólo impul-
sado por los requerimientos ciegos de las fuerzas
productivas que alientan su propio crecimiento, ya
está siendo puesto en tela de juicio, y aunque con
limitaciones, no solamente técnico-científicas, sino
políticas, sociales y aun médicas, estos análisis críti-
cos pueden llegar a constituir un interesante modelo
de responsabilidad comunitaria, a poco que pueda
cumplirse con algunos requisitos que, aunque profun-
dos, no son imposibles de lograr.
Los análisis de costos, riesgos o seguridad, efi-
cacia, beneficios, con referencia a la tecnología a
experimentar, comienzan a ser frecuentes y muestran
algunos aspectos de las críticas elevadas frente a la
imposición indiscriminada de los avances tecnológicos.
LA TECNOLOGÍA MÉDICA EN NUESTRO PAÍS
En este capítulo observaremos el desarrollo de la
“tecnología pesada”, vale decir, aquella de alta com-
plejidad que requiere recurso humano intensivo,
como las salas de cuidados especiales, terapia inten-
siva, unidades coronarias, neonatología, diálisis
renal; o gran inversión de capital y de recursos físicos
como tomógrafos computados, cámara gamma, ace-
leradores lineales, ecógrafos; y que, en consecuen-
cia, tienen un peso reconocido en el costo de la
Atención Médica y su incremento acelerado de los
últimos años.
No hay en nuestro país en estos momentos
otra información disponible que la que nos proporcio-
na el Catastro Nacional de Recursos y Servicios para
la Salud, publicado en 19798.
Para tener un punto de referencia global es
prudente ofrecer una primera tabla que nos dé el por-
centaje de los establecimientos asistenciales y camas
disponibles según su dependencia administrativa.
Los establecimientos se distribuyen así:
Sector Público (Nacional,
Provincial, Municipal) 42,6 %
Sector Obras Sociales 5,5 %
Sector Privado 51,8 %
Total 100,0 %
Y las camas:
Sector Público 59,4 %
Sector Obras Sociales 7,3 %
Sector Privado 33,3 %
Total 100,0 %
Miremos ahora los porcentajes de algunos ser-
vicios por especialidad, según dependencia adminis-
trativa. Son también datos recogidos por el Catastro
Nacional de Recursos y Servicios de 1979 (véase
Cuadro Nº 1).
Los servicios de alta tecnología presentan una
marcada tendencia a estar en poder de las empresas
privadas de salud, cuya finalidad, entre otras, es el
lucro. Casi la mitad de los servicios de neonatología y
hemodinamia son privados, y un poco menos de las
dos terceras partes de los servicios de terapia inten-
siva y medicina nuclear también lo son.
En cambio, menos de un cuarto de los servi-
cios de medicina general, evidentemente menos
lucrativos, están en manos privadas.
Pongamos nuestra atención sobre algunos
equipos de “tecnología pesada”.
Se puede ver en la tabla resumen siguiente el
porcentaje de algunos equipos seleccionados, según
sea su dependencia administrativa.
Son valores porcentuales (véase Cuadro Nº 2,
en página siguiente).
Teniendo en cuenta algunas consideraciones
actualizadas de funcionarios del sector oficial con res-
pecto a la expansión de esta tecnología, las tenden-
cias apuntadas seguirán acentuándose. También se
ratifica al sector privado como el poseedor de casi
más de la mitad de la tecnología pesada, y, en algu-
nos casos —los de mayor significación técnica y cos-
tos, y por consiguiente, beneficios—, controlando
más de los dos tercios de los equipos disponibles.
Para 1979 se estimaba que el monto de las
importaciones anuales en equipos e instrumental
médico y aparatos radiológicos y de radiaciones era
del orden de los 20 a 25 millones de dólares9 para
nuestro país.
Además es conveniente tener en cuenta que la
CUADRO Nº 1
SERVICIOS SECTOR PÚBLICO OBRAS SOCIALES SECTOR PRIVADO
Estab. Médico Estab. Médico Estab. Médico
Medicina General 72,0 59,1 4,4 8,0 23,6 32,9
Terapia Intensiva 25,9 40,2 8,8 10,6 65,3 49,2
Medicina Nuclear 35,1 45,3 0,8 0,3 64,1 54,4
Neonatología 43,7 63,4 11,2 7,7 45,1 28,9

tecnología médica, en cuanto se la observa como
representada en medicamentos, equipos y procedi-
mientos de atención de la salud, puede ser identifica-
da como uno de los factores importantes en el creci-
miento de los costos de esa Atención Médica.
El administrador del Programa de Salud de la
Oficina de Evaluación de tecnología (OTA) del
Congreso de los Estados Unidos expresaba que “en
algunos análisis económicos se ha estimado que
hasta un 50 % del incremento de costos de hospital
en el último decenio se han debido a la tecnología
médica, la que además influye cada vez en mayor
medida en el aumento del costo de los servicios de
los médicos”10.
También en nuestro país, como en muchos
otros lugares del mundo, resulta un fenómeno de
clara evidencia que se está produciendo un divorcio
entre el sentido solidario, benéfico y docente de los
establecimientos asistenciales dedicados a satisfacer
la demanda de la población, particularmente los de
dependencia oficial, y aquellos otros poseedores de
esta tecnología pesada.
Es posible afirmar que la tecnología de alta
complejidad se distribuye preferentemente en los sec-
tores lucrativos y se orienta a la búsqueda de mayores
márgenes de utilidad para tales inversiones. Por eso
es que también esta tecnología se ha expandido en
nuestro país conforme con la regla que indica el refe-
rido administrador de la OTA de EEUU, cuando pien-
sa que estas tecnologías se difunden más rápidamen-
te a medida que la utilización de sus servicios está
financiada por terceros. En nuestro medio, esta finan-
ciación la realizan, las Obras Sociales, y también los
sistemas de prepago, aunque en menor dimensión11.
A esta interpretación que centra las motivacio-
nes del crecimiento en factores económicos-financie-
ros se le suelen oponer argumentos que se basan en
la ubicación muiticausal de los mismos.
Lo cierto es que en buena medida cuando se
enuncian algunos de los otros elementos que pueden
incidir, su traducción o determinación económica
resulta casi ineludible.
Piénsese por ejemplo en esta enumeración
multicausal destinada a explicar el auge de la tecno-
logía pesada, que nos ofrece un distinguido autor
nacional12.
“a) la rentabilidad del equipo no explica por sí la
tremenda demanda espontánea y derivada que
caracteriza al último quinquenio.
b) el sistema educacional favorece la imagen del
especialista y una visión mecanicista de la
medicina.
c) la propia estructura económica del ejercicio
profesional alienta a enfatizar el cuidado médi-
co basado en el uso de esa tecnología.
d) la fascinación e insaciable apetito público pro-
voca en un mercado atípico como es el de la
salud, una demanda incontenible.
e) la presión de la industria manufacturera, en el
caso argentino debería hablarse básicamente
de distribución, influye decididamente sobre la
oferta al obtener muy alto provecho de sus
operaciones.
f) el vasto y organizado sistema de investigación
biomédica y de ingeniería médica aporta nuevas
innovaciones tecnológicas. a un ritmo acelerado.
g) la falta de legislación, planificación y adminis-
tración suficiente, reduce el papel regulador del
Estado a niveles no significativos”.
Miremos con algún detalle la enunciación, que
nos sirve para caracterizar al sector y a este tipo de
opiniones.
En primer lugar, es preciso comprender que la
tremenda demanda espontánea y derivada hacia la
tecnología pesada del último quinquenio también se
explica por la rentabilidad del equipo (razón económi-
ca), tanto para sus constructores, distribuidores y
vendedores como para los médicos propietarios y
prestadores de sus servicios.
La demanda espontánea, que en buena medi-
da es escasa, pero existe, está en buena medida casi
totalmente generada por un mecanismo que la socie-
dad capitalista utiliza inteligentemente para la expan-
sión del consumo. Ese mecanismo, el de la difusión y
publicidad, en todos los sectores y con todos los
resortes, es capaz de volcar hacia la demanda de
bienes y servicios a la población que, en el caso de la
tecnología médica, tiene escasa libertad como consu-
midor ante la oferta de tales servicios de salud.
Asimismo, por aquello que el demandante de
bienes y servicios de salud tiende a requerir el mayor
nivel de calidad posible13 para los elementos que
intervendrán en su proceso terapéutico, es suficiente
que la difusión y la publicidad hayan sabido actuar, y
en verdad lo saben bien en esta sociedad competiti-
va, para que pueda hallarse explicación a la “tremen-
da demanda espontánea” del último quinquenio.
Estos medios sirvieron para acrecentar la rentabilidad
de esa tecnología médica.
En cuanto a la demanda derivada, es conve-
CUADRO Nº 2
EQUIPOS SECTOR PÚBLICO OBRAS SOCIALES SECTOR PRIVADO
Diálisis renal 24,2 8,9 66,9
Autoanalizada 55,0 12,5 32,5
Cámara Gamma 57,2 - 42,8
Bomba Cobalto 39,7 - 60,8
Ecógrafos 43,2 3,6 53,2
Tomógrafos Computados 22,2 11,1 66,7

5
niente limitar las explicaciones e interpretaciones,
para no entrar en el análisis despiadado de buena
parte de la innoble condición comercial de la práctica
médica actual. Pero a efectos de ser veraces y con-
cretos, digamos que también existen “los efectos clí-
nicos que la tecnología ejerce sobre varias (y deter-
minadas) patologías específicas” y que además, es
corriente en buena parte de las instituciones e indivi-
duos propietarios de tal tecnología, recompensar con
un porcentaje del pago realizado por el enfermo a
quien deriva tal prestación. Esta práctica constituye la
actualización contemporánea de la vieja y tradicional
institución del “ana-ana”, que tiene sin dudas hondas
razones económicas, aunque más no sean, individua-
les o institucionales.
El segundo aspecto ofrecido en la enumera-
ción multicausal, se refiere al favorecimiento de la
imagen del especialista y de una visión mecanicista
de la medicina que caracteriza al sistema educacio-
nal.
Cuesta muy poco esfuerzo pensar que el siste-
ma educacional profesional está estructurado y obe-
dece a los designios de una sociedad sostenida por
elementos competitivos y lucrativos.
Las escuelas de medicina y todos sus elemen-
tos formativos constituyen una parte inseparable de la
estructura económica del ejercicio de la profesión y
de su preservación y acrecentamiento. Al favorecer a
la especialización y, por ende, a la utilización exage-
rada y acelerada de los instrumentos que la tecnolo-
gía ha creado, cumple con uno de los objetivos que la
sociedad ha puesto en sus manos. Estas escuelas
deben producir el recurso humano que las fuerzas
productivas necesitan para lograr sus finalidades y
ratificar las relaciones sociales de lucro y competen-
cia en las que deben desenvolver sus tareas.
El sistema educacional es parte del sistema
económico y como tal preserva el papel de su produc-
to final, el profesional adecuado para el sistema,
como una necesidad de supervivencia. La utilización
de esa tecnología pesada hace a su cristalización y
desarrollo.
La tercera razón invocada no requiere mayor
crítica. Forma parte de las razones económicas por-
que es absolutamente cierto que “la estructura econó-
mica del ejercicio profesional alienta a enfatizar el
cuidado médico basado en el uso de esa tecnología”.
El cuarto aspecto enunciado, ha quedado res-
pondido cuando nos hemos referido a la demanda
espontánea. A lo mejor sería necesario expresar algu-
nas consideraciones sobre los mecanismos que
impulsan en buena medida la fascinación y el insacia-
ble apetito público hacia una demanda incontenible
de tecnología pesada. Tal vez sólo sería suficiente
con expresar la presión que la demanda de tomogra-
fía computada ejerce en la actualidad sobre la consul-
ta cotidiana de un clínico en acción, o las ecografías
para un tocoginecólogo o un cardiólogo.
Las vías de comunicación social, particular-
mente las de difusión masiva cumplen satisfactoria-
mente el objetivo requerido por la sociedad de consu-
mo, y así como crean el apetito por nuevas y determi-
nadas marcas de cigarrillos, también crean el condi-
cionamiento para la demanda de esta tecnología.
La publicidad es también un mecanismo eco-
nómico que desarrolla espectacularmente la socie-
dad occidental.
En lo referido a la presión de la industria manu-
facturera (inciso e), no es necesario abundar en más
detalles. Esta presión se ejerce para lograr mayores
ventas, el acrecentamiento de la oferta de esos bien-
es y servicios tecnológicos y, como consecuencia de
ello, afianzar los beneficios y el lucro casi sideral que
condiciona su actividad.
Fíjese como un detalle para entender parte de
tal presión, que por ejemplo, los ingresos brutos que
puede estar recibiendo el denominado “nuevo com-
plejo médico industrial” de los EEUU pueden ser del
orden de los 35.000 a 40.000 millones de dólares
anuales y que sus ganancias netas se incrementan
año tras año. Así, las ganancias de las corporaciones
sanitarias que cotizan sus acciones públicamente se
elevaron en más del 30 % para 1979 y todavía se
esperaba un incremento de casi otro 25 % para
198014; en tales porcentajes es inexcusable el peso
exagerado de la tecnología pesada, que sirve como
elemento actualizador del capital invertido.
En el inciso f, se enumera el vasto y organiza-
do sistema de investigación biomédica y de ingenie-
ría médica que aporta nuevas innovaciones tecnoló-
gicas a un ritmo acelerado.
Claro que resulta ingenuo sospechar que tal
sistema de investigación biomédica y de ingeniería
médica sólo nace por amor a la ciencia y al desarro-
llo de la humanidad.
Precisamente son las empresas, los generado-
res de negocios a escala potencial, los que dan lugar
al nacimiento de la tecnología. Como se ha dicho ya,
no es el gabinete individual o la universidad la que
acuna el nacimiento de esta tecnología. La investiga-
ción y el desarrollo (I and D) de nuevas técnicas es
una cuota de inversión del capitalismo para reprodu-
cir su renta e impulsar su vigencia.
Veamos ahora el inciso g) referido a la falta de
legislación, planificación y administración suficiente,
que reduce el papel regulador del Estado.
No es gratuito que particularmente durante
toda la década del 70 y hasta la actualidad, en nues-
tro país no haya existido una clara legislación sobre
la tecnología, ni se haya planificado la perspectiva del
desenvolvimiento y esfuerzo nacional sobre la provi-
sión de este equipamiento pesado.
No es gratuito, sobre todo si se recuerda que
en su casi totalidad esa tecnología debe importarse,
que la capacidad de producción de la industria nacio-
nal ha superado sólo en muy relativo nivel la denomi-
nada etapa “metalmecánica”15 y, que dichos escasos
avances se ven además restringidos porque la mayo-
ría de los insumos requeridos para ello son también
importados.
No ha existido esa legislación, o cuando ha
aparecido tuvo sólo una tenue influencia sobre el pro-

ceso. Tampoco hay una clara política nacional de tec-
nología médica y es cierto que el Estado no ejerce, ni
medianamente, un papel regulador en este campo y
mucho menos como impulsor de soluciones naciona-
les en la provisión de tales equipos.
La falta de legislación para controlar el ingreso
desordenado de esa tecnología, como la otra que
fuera capaz de impulsar y favorecer el esfuerzo
industrial nacional para nuestra propia provisión de
ese equipamiento, reconoce fácilmente connotacio-
nes económicas. La relación de esta falta de legisla-
ción y las raíces económicas que la justifican deben
buscarse en las mismas causas que han hecho del
Estado Nacional, en estos tiempos, una estructura
alejada totalmente de los requerimientos populares,
del estímulo al auténtico desarrollo nacional y dirigi-
da, en cambio, al cumplimiento ciego del papel de
Argentina en la división internacional de la producción
y el consumo16.
De allí que la implantación de la tecnología, su
adquisición y utilización haya seguido también ampa-
rada por la concepción ideológica que sustenta ese
Estado, es decir, impulsada en la doctrina de la liber-
tad de las fuerzas del mercado, por las cuales, como
todos los otros aspectos de la salud, la tecnología
resulta nada más que una simple y cara mercadería.
En esa doctrina, para llegar y tener acceso a tal
mercancía, para introducirla en el país, para ubicarla
y explotarla, así como para necesitarla y utilizarla,
sólo se requiere la responsabilidad y posibilidades de
cada uno de los habitantes.
Ese es el camino que el Estado Nacional dis-
pone para los bienes y servicios sanitarios, entre ellos
la tecnología, es decir sacralizar la “responsabilidad
individual” para todo lo referido a tales bienes y servi-
cios.
De esa manera las multinacionales del equipa-
miento, la tecnología, los medicamentos y la financia-
ción de la salud, consolidan sus negocios y disponen
del mercado con libertad y prestada seguridad.
De allí, que también la falta de legislación, pla-
nificación y, en fin, de acción estatal, sea en definitiva
una causa económica más.
Recién en el final de 1978 (dic.) aparece la ley
21.908, cuando ya está radicado en el país todo el
equipamiento que mostrábamos en las tablas prece-
dentes; y en junio y agosto del 81 las resoluciones
355 y 694 del Ministerio de Salud Pública, cuando ya
esa tecnología se ha multiplicado anárquica y lucrati-
vamente en el país.
Por la ley, el espíritu y los objetivos del Estado
Nacional se ven cumplidos, conforme a la ideología y
los requerimientos que necesitan las multinacionales
de la salud. El país les permite el ingreso de la tecno-
logía avanzada, libre del pago de los derechos de
importación y del impuesto al valor agregado, si sus
introductores se comprometen a ceder en forma gra-
tuita al Estado no menos del 20 % del tiempo útil de
aplicación.
Este compromiso se garantizará administrati-
vamente con la firma de un convenio, que luego será
fiscalizado por el Poder Público (Resolución
Ministerial 355).
La otra resolución, la 694, establece en agosto
de 1981 que los cupos de equipos que soliciten el
otorgamiento de las franquicias de la ley serán los
siguientes:
— Tomógrafo de cabeza:
1 cada millón de habitantes.
— Tomógrafo de cuerpo entero:
1 cada dos millones de habitantes.
— Cámara Gamma:
1 cada dos millones de habitantes.
— Aceleradores lineales de electrones o bombas
de cobalto de 4000 a 8000 ci:
3 por cada dos millones de habitantes.
Podemos reparar en algunos detalles.
Primero, se podrá introducir esta tecnología sin
impuestos ni derechos, sólo con ceder un 20 % del
tiempo útil del equipo.
Aun pensando que ese tiempo útil va a ser con-
trolado, situación más que problemática, con el resto
del tiempo la rentabilidad de la inversión está más
que asegurada, y así esta legislación podrá inspirar y
decidir más de un deseo de obtener tales equipos.
Es cierto también que el Estado Argentino es
una pesada máquina burocrática y que, como tal, fre-
cuentemente destruye en la realidad muchas de sus
inspiraciones y sus objetivos como en este caso su
tendencia a incrementar las ganancias del sector pro-
ductivo internacional y de los prestadores privados
dei país.
Decimos esto, porque la ley favorece la entra-
da de esa tecnología, con un simple detalle de cesión
del 20 % del tiempo útil, que luego seguramente
podrá ser fácilmente olvidado.
Pero al darle a la máquina administrativa la eje-
cución de esa idea, la propia resolución 355 al esta-
blecer la guía de Procedimientos Técnico-
Administrativos respecto de las solicitudes para aco-
gerse a los beneficios de la ley 21.908 estatuye den-
tro del Ministerio de Salud Pública doce instancias
administrativas principales por las que debe pasar la
solicitud. Sumémosle las posibles instancias secun-
darias, terciarias y demás en ese Ministerio y las que
correspondan en el Ministerio de Economía hasta
lograr la resolución ministerial de eximición, y las que
siguen en la Aduana y etc. y entonces es posible que
cuando se logre importar la tecnología solicitada ya
pudo haber sido superada por una nueva generación
tecnológica. O a punto de serlo.
Claro que está la puerta abierta para ingresar
esa tecnología por la vía normal de las importaciones
y la otra posibilidad común y constante de acelerar a
la burocracia con otros medios que los administrati-
vos puros, cuando quien gestiona el beneficio cuenta
con los medios materiales para lograr un reparador
“pronto despacho” en cada instancia de las descriptas
para este trámite.
Otra vez las razones económicas alientan la
legislación y su cumplimiento, también cuando de tec-
nología se trata.

7
Segundo; el otro caso, el de la resolución 694,
aparece como una medida tendiente a tranquilizar a
las tenues críticas de algunos organismos y persona-
lidades del área sanitaria, con relación a la introduc-
ción y utilización indiscriminada de tecnología pesada.
Recuérdese que se produce esta resolución en
agosto de 1981 cuando, por ejemplo, ya el país dis-
pone de cerca de 60 cámaras gamma, es decir más
de 2 por cada millón de habitantes; y seguramente
también más de 60 tomógrafos computados, más de
un tomógrafo por medio millón de habitantes. Además
como ya lo expresáramos, toda esa tecnología en su
gran mayoría y cada vez en mayor nivel, está en
manos de las empresas privadas de Atención Médica.
Por otra parte esta resolución se refiere en
exclusividad a tomógrafos, cámara gamma y acelera-
dor lineal, sin mencionar ninguna otra invasión de tec-
nología médica que seguirá incorporándose tal como
lo programen y requieran las empresas productoras
de este equipamiento, siguiendo, como en el caso de
tomógrafos, cámara gamma y aceleradores lineales,
los simples dictados de sus intereses comerciales.
En definitiva el Estado, por la legislación y
reglamentaciones en vigencia y por su actitud y papel
en el campo sanitario y en particular en el capítulo de
la tecnología, ha abandonado su jerarquía y peso
como efector directo, y cercena casi hasta la inope-
rancia total, su función reguladora, inspiradora y nor-
matizadora sobre la producción, distribución y utiliza-
ción de bienes y servicios sanitarios.
Ese espacio libre, logrado por clara determina-
ción de los factores de poder, está siendo ocupado por
la referida empresa privada de Atención Médica, que
justamente en el área de la tecnología pesada, ha
desarrollado su estrategia y sus acciones sin ningún
tipo de regulación y de control. Por otra parte, su peso
como empresas multinacionales, les permite obviar
cualquier escollo, sea ley, reglamentación o máquina
administrativa, que pueda demorar sus objetivos.
Mucho mejor aún es su tarea de ocupar esos espacios
vacíos que deja el Estado Nacional, cuando las leyes,
las reglamentaciones y la burocracia las favorecen.
Así ha sucedido con la tecnología y no únicamente por
el valor clínico que tiene ese instrumento para el diag-
nóstico y tratamiento de determinadas patologías.
En este tema de la tecnología avanzada, como
en los demás referidos a bienes y servicios sanitarios,
cada vez con mayor intensidad el concepto clave de
nuestra era es “el negocio” que dichos bienes y servi-
cios proporcionan o prometen. Esta es su definición y
síntesis.
TECNOLOGÍA APROPIADA
Una primera reflexión, tiene que estar referida a algu-
nas consideraciones que con respecto a la dimensión
de la tecnología se hace en nuestro tiempo, cuando
se habla del avance posible de las innovaciones tec-
nológicas en los países en desarrollo.
Estas consideraciones tienen que ver con las
opiniones que por un lado auspician el avance ilimita-
do de la tecnología, por el otro el cercenamiento casi
absoluto de tales innovaciones, el ahogo del desarro-
llo tecnológico y la postura, al parecer mediadora y
realista de la Organización Mundial de la Salud, cuan-
do desarrolla el concepto de tecnología apropiada.
H. Mahler había expresado cuando anunciaba
el lanzamiento de la idea del Plan de Salud para
todos, que el organismo internacional había iniciado
un programa para obtener tecnologías de salud que
sean científicamente válidas, que puedan entender
verdaderamente quienes las aplican y aquellos a
quienes se aplican y que resulten por lo tanto, social
y técnicamente aceptables17.
Dos años después la misma OMS expresa que
“Cuando se trata de atender necesidades específi-
cas, la ciencia y la tecnología que se apliquen deben
ser apropiadas en el sentido que sean científicamen-
te válidas y que resulten aceptables tanto para los
que han de aplicarlas, como para aquellos en cuyo
beneficio han de aplicarse” expresando además que
para ello, “es indispensable que la tecnología guarde
relación con la cultura local”, utilizando solo aquella
tecnología de eficacia probada y al alcance de la
población18.
En realidad, aun en los países más subdesa-
rrollados, mientras se impone al sector salud la con-
ceptualización y los resultados de la tecnología apro-
piada, tanto para dicho sector, como para otros
aspectos de la realidad económica, política, social,
científica y también técnica, se auspicia y se obtiene
la adquisición de toda otra tecnología, aunque nada
tenga que ver con el grado de desarrollo económico-
social de esas comunidades. Para ello cuentan ade-
más, con la significación publicitaria, en sus múltiples
formas (también aquí juegan un papel formidable los
llamados Congresos científicos y los vendedores de
tecnología) para alentar el efecto de demostración y
lógicamente con los organismos, las instituciones y
los profesionales de nuestros países subdesarrolla-
dos.
Además, la doctrina de la tecnología apropiada
sólo parece servir y estar dirigida hacia las soluciones
sintomáticas de la pobreza sanitaria, actuando como
“moderador social” y cumpliendo su papel amorti-
guante para tales síntomas y para las convulsiones a
que pueden dar lugar.
Es así que ninguno de los proyectos que se
conocen de esta doctrina logró alcanzar a modificar
una sola de las causas íntimas de tal pobreza, sólo ha
producido analgesias sintomatológicas que han pos-
tergado la solución cierta.
Pero lo que es peor, esa doctrina tampoco ha
resultado un freno, ni una dificultad para que esas
comunidades pobres utilicen sus escasos medios
económicos en la adquisición de las tecnologías que
los gobiernos y/o las empresas desarrolladas, espe-
cialmente multinacionales, deseen colocar, y así
acrecentar el nivel económico social que sus estruc-
turas productivas han elaborado.
La observación de la realidad cotidiana permi-
te hallar ejemplos permanentes de esta incoherente
situación tecnológica, o mejor dicho de la contradic-

ción entre la realización del concepto de tecnología
apropiada y la invasión de tecnología pesada que
soporta el mismo mundo subdesarrollado.
Es muy difícil sustraerse de referir en este
momento, el ejemplo de la compra de material bélico
de alta tecnología por parte de los países pobres.
Pero vamos a sustraernos.
Ninguna de las potencias mundiales está libre
de este pecado y menos de la común y corriente acu-
sación de venta de tecnología obsoleta e ineficaz,
tanto en el terreno de la guerra, como en los demás
campos y, lógicamente, también en la medicina.
Sirvan como ejemplo multitudes de drogas que ya no
se usan o no sirven en los países desarrollados, equi-
pos de radioterapia de generaciones superadas, o los
propios tomógrafos computados, cuya apetencia de
obtención decrece notoriamente en los EE.UU., posi-
blemente a la espera de la denominada tomografía
de emisión de positrones (TEP).
La técnica anterior, la tomografía axial compu-
tada (TAC), construye la imagen de un sector del
paciente haciendo girar una fuente de rayos X alrede-
dor del mismo, mientras un detector situado solidaria
y diametralmente opuesto a ella registra las variacio-
nes de absorción sufridas por la radiación al atrave-
sar los tejidos; con estos datos obtenidos, un ordena-
dor reconstruye la imagen de cada una de las seccio-
nes transversales exploradas.
Es evidente que cuando esta técnica (TAC)
pone de manifiesto un estado patológico determina-
do, la situación histoquímica anormal del paciente ya
está generalmente avanzada.
La técnica que combina el diagnóstico precoz
de un estado histoquímico patológico con la localiza-
ción precisa del lugar en que tal estado sucede, tam-
bién mediante la reconstrucción de imágenes por
ordenador, se llama tomografía de emisión de positro-
nes (TEP). En tal técnica, un compuesto químico con
una actividad biológica adecuada, se convierte en
radioactivo mediante la adición de un isótopo emisor
de positrones, o electrones positivos, en su proceso
de desintegración. El positrón emitido se combina,
casi de inmediato, con un electrón, dando por resulta-
do la aniquilación de ambas partículas y la emisión de
rayos gamma. Estos dos rayos se propagan en senti-
dos casi opuestos y son registrados por los detecto-
res distribuidos circularmente con relación al pacien-
te. También en el TEP un ordenador reconstruye la
imagen espacial de la intensidad radioactiva, sobre
un plano transversal dado del paciente y presenta sus
resultados sobre una pantalla de rayos catódicos19.
Cuando finalizaba el año 1980 ya había en el
mundo desarrollado por lo menos 40 equipos de esta
naturaleza funcionando. El precio de la tecnología
TEP, es muy elevado, porque requiere disponer de un
ciclotrón en el propio centro asistencial, instalaciones
químicas apropiadas y sistemas de captación de imá-
genes y equipos de cálculo, asistidos por un equipo
altamente especializado de profesionales y técnicos.
Desde 1980 varias empresas privadas están
ya fabricando ciclotrones y sistemas completos de
imagen y cálculo para la tomografía de emisión de
positrones.
No es difícil comprender que los mecanismos
que hacen al mantenimiento de las estructuras eco-
nómicas de tales países y/o empresas, regulan tam-
bién estas operaciones, mucho más allá de toda
apreciación tecnológica y seguramente sin tener ni
remotamente en cuenta ninguna apreciación referida
a tecnología apropiada.
Asimismo, en el sector sanitario la transferen-
cia de tecnología depende de las condiciones econó-
micas de los empresarios que la producen y de sus
propios planes, dictados, además, por sus programas
de expansión, hegemonía y ganancias. Ese es el
horizonte indiscutido de la sociedad competitiva y
entonces, sus programas, poco, o casi nada tienen
que ver con los requerimientos y la realidad social de
los países a quienes se les transfieren tales modelos
tecnológicos.
Por eso es que la tecnología médica pesada,
también ajena a esta idea de la tecnología apropiada,
ha avanzado y desconsideradamente sobre territorio
casi indefenso. Ha seguido sus propias necesidades y
esquemas lucrativos; sin reparar, en la significación de
esas ideas de tecnología apropiada, y mucho menos
tener en cuenta los análisis de costo/beneficio o
costo/eficiencia de los instrumentos, procedimientos,
drogas, etc. que se transfieren a estas comunidades.
Argentina tiene hoy, por obra del impacto tec-
nológico, de la energía y fuerza de sus dueños y la
complicidad coherente de sus aliados locales un per-
fil en la oferta de tecnología médica que poco tiene
que ver con sus verdaderas necesidades, ni con el
nivel de morbimortalidad, o mejor aún con el nivel de
salud que hoy la define. Pero Argentina no decidió
ese nivel de tecnología médica. Le fue impuesto
como a otras comunidades subdesarrolladas, aunque
a veces parezca que hemos decidido o intervenido en
ese perfil.
Tal vez sirva gráficamente como contradicción
acusadora, saber de la existencia de privaciones ele-
mentales de asistencia médica, de falta de defensa
sanitaria para grandes núcleos de población y para
extensos territorios de nuestro suelo, mientras que ya
los fabricantes de tomógrafos computados han logra-
do, con la complicidad local, que hoy tengamos uno
de esos aparatos para menos de cada medio millón
de habitantes, y nos dirigimos resueltamente a contar
con uno cada cuarto de millón antes que lleguemos a
la mitad del año 1982 y se hayan incorporado los que
ya están en trámite de importación.
Hasta aquí al menos, esta tecnología del tomó-
grafo computado ha seguido una curva ascendente,
seguramente sostenida por las perspectivas de un
provechoso negocio, con sus propias pautas de
expansión y con absoluta indiferencia hacia las reales
necesidades del país y la tecnología apropiada para
estos tiempos.
OTRAS CONSIDERACIONES APROPIADAS
El concepto de tecnología apropiada también se ha

9
proyectado para su uso en los países no tan subde-
sarrollados y aún en los desarrollados.
Su extensión muestra ahora la inespecificidad
de la fórmula de aplicación inicial y con ello no sólo el
debilitamiento de su enunciado, sino particularmente
su incapacidad para servir cabalmente a las necesi-
dades de quienes eran sus destinatarios.
En ese aspecto, todos los análisis que se efec-
túan denotan su preocupación por lograr una tecnolo-
gía apropiada para cada uso y necesidad.
Así cuando se estudian costos de una presta-
ción determinada en Atención Médica, o se piensa
que la demanda, o determinada forma de morbilidad,
no pueden ser enfrentadas con los recursos físicos,
de equipamiento y aún humanos en disponibilidad; o
que el grado de satisfacción alcanzado por la deman-
da está por debajo del esperado prudencialmente, o,
en fin, cuando se estudia el efecto paradojal o inde-
seable de una droga, o la incapacidad de un aparato
para medir determinado parámetro biológico o psico-
lógico; en tal práctica se está poniendo en claro lo
inapropiado, la falta de propiedad de esa técnica para
los objetivos propuestos.
En este punto está el problema. Justamente en
hallar los objetivos precisos, que se pueden expresar
y sostener, según sean los puntos de vista de quien o
quienes determinan tales objetivos.
Aquí la tecnología apropiada aparece entonces
como aquella que puede resolver los elementos
inapropiados o indeseables, o costosos, o de escaso
rendimiento, que aparecen en la enunciación anterior.
Y esa misma enunciación ya está expresando con
claridad el dinamismo que alcanza el encuadre, y la
relatividad con respecto a los fenómenos capitales
que reglan estas operaciones.
En nuestros países, quienes buscan una tec-
nología apropiada para nuestra Atención Médica no
pueden sustraerse a ese dinamismo, ni a la relativi-
dad del proceso tecnológico, y es por ello que cuan-
do el enfoque se efectúa desde el punto de vista de
una de las partes, los fabricantes, los servicios de
salud, los médicos que utilizan esas tecnologías, en
sus resultados lógicamente se incluyen sus propios
objetivos vitales y sociales.
En el mercado de la tecnología se ve como pri-
mordial20 que existe una escasa libertad para el con-
sumidor, que la demanda de servicios de salud es
menos elástica al precio que la demanda de una
buena cantidad de bienes; que el nivel de competen-
cia para la dación de bienes y servicios de salud es
más baja que en otros sectores productivos y que la
oferta y la demanda, los dueños de la oferta y los
enfermos que expresan la demanda, requieren el
mayor nivel de calidad posible en la prestación.
Con estas características del mercado, los ser-
vicios tienden a incorporar las innovaciones tecnoló-
gicas que incrementan los costos en las prestaciones.
Es así, que en nuestros países estas tecnologías se
hacen incompatibles con las aspiraciones y metas
que en forma explícita, plantean los gobiernos21 par-
ticularmente por la aceleración de esos costos y la
casi imposibilidad de acceder a esos gastos por parte
de la población.
Dentro de estas tendencias los razonamientos
en favor de la utilización de tecnologías apropiadas
se deslizan hacia la disminución de tales costos con
la selección de tecnología acorde con las posibilida-
des de pago, o bien hacia la obtención de una ade-
cuada asignación de los recursos del país, ofrecién-
dole al sector sanitario la prioridad que se merece.
En la primera tendencia se fija un objetivo que
no tiene que ver con las aspiraciones de calidad que
puede plantear la comunidad. También es cierto que
aparece como cercenando la perspectiva de los pro-
pietarios de las tecnologías de avanzada a incremen-
tar sus negocios, aumentando sus mercados.
Aparecería así esa tecnología como apropiada a las
perspectivas de adquisición tecnológica de esa
comunidad.
En esta tendencia sólo se busca cambiar la
selección de tecnologías. Todo lo demás sigue igual;
es decir se acepta o tolera la injusticia por la cual no
se puede acceder a la tecnología de avanzada o aspi-
rar a un conciente y determinado grado de participa-
ción en la misma, porque las condiciones generales
sobre las que se injerta dicha tecnología así apropia-
da, quedan inalterables.
La selección de tecnología, al igual que en los
países desarrollados, tiene prioritariamente como
impulso, el que le otorgan los poseedores de los
medios para crearlas, quienes son los que determi-
nan el uso, en cantidad y calidad, de sus productos.
Así viene siendo desde siempre y mucho más ahora
que esas mismas fuerzas han impreso semejante
aceleración a su oferta.
Sostener entonces este enfoque para la selec-
ción de tecnologías tanto para nuestros países, como
sucede también en los desarrollados, aparece como
una solución tecnocrática que busca aislar al proce-
so, lo enajena de la realidad y convierte así a la tec-
nología médica en “una cosa en sí misma” con la con-
siguiente persistencia de todas las dificultades pre-
vias.
La otra tendencia, la de lograr un incremento
en la asignación de recursos para obtener la tecnolo-
gía apropiada, tiene similares características operati-
vas que la anterior y asimismo idénticas connotacio-
nes político-económicas.
Puede reconocerse, aún en posiciones de eco-
nomistas serios, la aspiración para obtener mayores
recursos para adquirir la tecnología apropiada que la
Atención Médica exige.
Pero aun y así, suponiendo que por cualquier
razón se ha logrado incrementar esos recursos, ¿quién
asigna el nivel de tecnología y la calidad de la misma
para ser incorporada a la comunidad? ¿Por cuáles
razones y objetivos finales de la Atención Médica y de
la sociedad se eligió ese perfil tecnológico?
En estas tendencias los autores no responden
a estos interrogantes, siendo que los mismos hacen a
la esencia de la tecnología para la comunidad y no a
su interpretación aislada, simple. Es que en realidad

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