Pac

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2006; 66: 263-273

Desorden del procesamiento auditivo central (DPAC)
Central Auditory Processing Disorder (CAPD)

Oscar Cañete S1

La audición es un proceso complejo, mucho más plejas, dificultad para aprender nuevo vocabulario
de lo que se considera habitualmente. Es así como o idiomas4,5. Estas dificultades pueden afectar
desde la llegada del sonido al tímpano hasta la tanto el normal desarrollo del lenguaje como el
percepción de éste, un número importante de éxito académico o la efectividad comunicativa. A
operaciones mecánicas y neurobiológicas tienen menudo estos individuos no son diagnosticados
lugar dentro del sistema auditivo1. Desde que la como pacientes con un problema auditivo debido a
señal choca con la membrana timpánica ésta va que no presentan dificultades en la detección del
siendo sometida a una serie de transformaciones a sonido o no tienen problemas para reconocer el
través de las cuales es convertida en señal eléctri- habla en situaciones ideales. Debido a esto se
ca. Esta señal es transferida desde el oído a través determina que poseen una “audición normal” atri-
de complejas redes neurales a diferentes áreas del buyéndose estas dificultades a un déficit de aten-
cerebro, para su análisis y posterior reconocimien- ción, problemas de motivación u otra causa.
to o comprensión. Después de más de 20 años de estudio de las
Para la mayoría de las personas cuando alguien funciones auditivas, tan solo en el año 1996 la
se refiere a habilidades auditivas, lo primero que se American Speech-Language-Hearing Association
piensa es en el proceso que ocurre en el oído, es (ASHA) estableció un consenso en la definición,
decir, la habilidad de detectar la presencia del procesos de identificación y prácticas de interven-
sonido2,3. Cuando se presenta una pérdida auditiva ción en relación al procesamiento auditivo. Es así
en un individuo se asume que éste ha perdido en como se definió el término Procesamiento Auditivo
forma total o parcial la capacidad de detección de la Central (PAC) como “todos aquellos procesos y
presencia de sonido, siendo esto realidad. Sin mecanismos auditivos responsables de los si-
embargo esta capacidad es sólo uno de los mu- guientes fenómenos conductuales: Localización y
chos procesos que ocurren dentro del sistema lateralización del sonido, discriminación auditiva,
auditivo. aspectos temporales de la audición (resolución
Es así como existen individuos que no presen- temporal, enmascaramiento temporal, integración
tan problemas para detectar la presencia de un temporal y ordenamiento temporal), Desempeño
sonido, pero sí presentan otras dificultades Auditivo frente a Señales Acústicas Competitivas y
auditivas como por ejemplo dificultad para com- Desempeño Auditivo frente a Condiciones de De-
prender conversaciones en ambientes ruidosos, gradación de la Señal Acústica. Todos estos proce-
problemas para seguir indicaciones verbales com- sos y mecanismos son aplicables tanto a señales

1
Tecnólogo Médico, Servicio de Otorrinolaringología, Unidad de Audiología Clínica, Hospital Padre Alberto Hurtado, Santiago.

263

REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO

verbales como no verbales”5,6. La definición ante- un estímulo auditivo. La plasticidad caracteriza a
rior es aún objeto de debate entre los expertos, a aquellos mecanismos principalmente considera-
pesar de esto es la que se considera como la más dos centrales, siendo la estabilidad una propiedad
acertada y completa4,5. En palabras simples, el del sistema auditivo periférico. La plasticidad se
término procesamiento auditivo puede ser definido refiere a la observación de cambios en la organiza-
como “Qué hacemos con lo que escuchamos”6. ción del SNAC secundarios a una patología coclear,
lesión central, maduración, experiencia, aprendiza-
je y rehabilitación3,7-9.
NATURALEZA DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO El SNAC es sensible a las diferencias en la
CENTRAL (PAC) Y SU ROL EN LA AUDICIÓN estructura del tiempo de una señal acústica (dife-
rencia en el tiempo interaural, ordenamiento tem-
El sistema nervioso auditivo central (SNAC) es un poral, detección del gap). A modo de ejemplo la
sistema complejo con múltiples componentes y información temporal es utilizada para la localiza-
niveles, muchos de ellos en paralelo y ción, lateralización y ordenamiento temporal así
secuenciales, que a su vez mantienen una organi- como para la secuenciación2,5. El SNAC es capaz
zación interactiva. Anatómicamente el SNAC está de detectar y analizar cambios rápidos en el espec-
constituido por núcleos, vías del tronco cerebral, tro acústico que caracterizan al habla y la música.
subcorteza, corteza auditiva primaria, corteza de Por la individualidad de la organización en la
asociación y cuerpo calloso. Mucho de lo que corteza, una misma patología o déficit puede afec-
constituye el procesamiento auditivo central es tar de diferente forma a las funciones auditivas
inconsciente, produciéndose lo que se conoce entre individuos de similares características. Ejem-
como evento perceptual5,7. plo de esto son las diferencias en el desempeño de
A pesar de que el papel del SNAC es crítico en dos individuos con idéntica pérdida auditiva en el
las funciones auditivas que involucran el procesa- uso de sistemas de amplificación (audífono)10.
miento del lenguaje y el procesamiento de otras
señales complejas, existen otros factores que par-
ticipan de igual modo en estas funciones. Por DESÓRDENES EN EL PROCESAMIENTO
simple que sea una tarea auditiva, ésta se ve AUDITIVO CENTRAL (DPAC)
influida por funciones de nivel cognitivo superior,
como la atención, aprendizaje, motivación, memo- La conferencia de Bruton (UTD/Callier Center
ria y decisión de procesamiento. La comprensión Concensus Conference) en el año 2000 definió
del lenguaje hablado depende en primera instancia DPAC como un déficit en el procesamiento de la
de la detección sensorial inicial así como del información relacionada en forma específica a la
análisis perceptual de la señal acústica que es modalidad auditiva, este déficit puede verse exa-
procesada por el SNAC5. cerbado en ambientes en donde las condiciones
Muchos de los aspectos relacionados con la acústicas son desfavorables. Estos déficit pueden
audición (por ejemplo lateralización, localización, estar asociados a dificultades auditivas, de com-
tono y tiempo) son mediados por diferentes es- prensión del habla, desarrollo del lenguaje y apren-
tructuras y mecanismos de decodificación neural, dizaje11.
siendo cada uno de ellos susceptibles a alterarse Un DPAC es resultado de una disfunción en el
frente a una patología del Sistema Nervioso Central procesamiento de la información auditiva pudiendo
(SNC). Los parámetros de un estímulo dado son o no coexistir con una disfunción global que afecte
probablemente modificados en forma sucesiva en el desempeño a través de otras modalidades (défi-
los diferentes niveles de la vía auditiva central5,8. cit de atención, déficit en la representación del
En forma adicional la plasticidad contribuye a la lenguaje)1. Desórdenes del PAC han sido observa-
modificación de las representaciones neurales de dos en diversas poblaciones de pacientes, inclui-

264

DESORDEN DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (DPAC) - O Cañete

dos aquellos en donde se sospecha de una patolo- de pruebas, éstas pueden incluir potenciales evo-
gía en el sistema nervioso central o un desorden cados auditivos así como pruebas conductuales,
del desarrollo neural (Ej.: dislexia, trastornos de siendo ambas pruebas administradas bajo condi-
aprendizaje, trastornos de lenguaje, déficit ciones acústicamente controladas. Así también es
atencional), es así como también en aquellos en importante la evaluación mediante patrones de
donde un deterioro del sistema nervioso es eviden- conductas generalmente presentados en forma de
te (Ej: afasia, esclerosis múltiple, epilepsia, trauma encuestas de conductas asociadas2,4. Es importan-
cerebral, tumores, enfermedad de Alzheimer)5-7. te recalcar que el diagnóstico final se realiza una
También se ha detectado un DPAC en adultos vez descartadas otras posibles causas así como
mayores, presumiblemente debido a cambios establecido factores que pudiesen influir en esta
neurológicos no patológicos asociados con la evaluación. La prevalencia de este desorden varía
edad. levemente según diferentes investigadores, los da-
La deprivación auditiva también puede tener tos más recientes señalan esta variación entre 2%
efectos perjudiciales sobre la organización y nor- y 3% de los niños a una razón de 2:1 entre hombre
mal desarrollo de las vías auditivas produciendo y mujeres2.
alteraciones en la maduración de las funciones
auditivas centrales. Los efectos de este fenómeno
dependen de factores como la edad de instalación MANIFESTACIONES CONDUCTUALES DE UN DPAC
y tiempo de duración de tal fenómeno. Un tipo de
deprivación bastante frecuente son las otitis me- Existen múltiples conductas que pueden ser obser-
dias recurrentes; se ha podido ver que pérdidas vadas en pacientes que poseen un déficit en el
auditivas de tan solo 30 dB HL producen efectos procesamiento auditivo. Es importante notar que
sobre el procesamiento auditivo, esto observado muchas de estas conductas no son exclusivas de
en las pruebas conductuales así como en la apari- este desorden ya que pueden presentarse en otros
ción de latencias prolongadas en Potencial Evoca- déficit o desórdenes como lo son el déficit
do auditivo de Tronco (PEAT) (en mediciones atencional, pérdida auditiva, problemas conduc-
posresolución de una otitis) en relación a contro- tuales y dificultades de aprendizaje o dislexia14-16.
les12,13. Por esto mismo no es recomendable asumir la
Por lo tanto un DPAC involucraría un déficit en presencia de un DPAC sólo con la observación de
uno o más de los procesos auditivos responsables una o más de estas conductas2,3 por lo que deben
de las conductas antes señaladas4,5,7. Es caracte- considerarse sólo como conductas de riesgo para
rístico en pacientes con un DPAC la presencia de ser referido para una evaluación más completa2-
dificultades de comprensión del lenguaje hablado 4,6,7. Ver Tabla 1.

en ambientes en donde hay ruido de fondo compe-
titivo así como en presencia de reverberación.
Niños con un DPAC frecuentemente utilizan las PROBLEMAS ASOCIADOS A UN DPAC
palabras “¿qué?”, “¿ah?” en muchas situaciones,
demuestran una extrema inatención auditiva te- Desórdenes en el procesamiento auditivo han sido
niendo dificultades para poner atención, son fácil- observados en pacientes que manifiestan diversos
mente distráctiles, en muchas oportunidades problemas clínicos. En algunos casos se ha obser-
malinterpretan el mensaje, poseen dificultades vado en pacientes que padecen de un claro com-
para seguir direcciones presentadas como señales promiso del sistema nervioso central. Las lesiones
auditivas complejas, comandos y presentan pro- cerebrales asociadas con un DPAC pueden situarse
blemas en la localización del sonido. en el lóbulo temporal derecho, izquierdo, en el
El diagnóstico de un DPAC se realiza mediante tálamo, los ganglios basales y estructuras del
una evaluación audiológica a través de una batería tronco cerebral. Existe un rango de condiciones

265


Tabla 1. Conductas observadas en pacientes con un DPAC

• Dificultad para comprender o escuchar en ambientes ruidosos.
• Dificultad para seguir conversaciones largas.
• Dificultad para mantener conversaciones por teléfono.
• Dificultad para aprender un idioma o nuevo vocabulario.
• Dificultad para recordar información hablada (déficit de memoria auditiva)
• Dificultad para tomar notas, dictados.
• Dificultad para mantener la atención en una actividad cuando hay otros ruidos.
• Dificultad para cuando se requiere habilidades organizacionales, ejemplo mantener el orden.
• Dificultad en la lectura y escritura.
• Dificultad en el procesamiento de señales no verbales (ejemplo música)

que incluyen los accidentes vasculares encefálicos, mente los mecanismos centrales los que permiten
el daño traumático, tumores, epilepsia, enferme- a los niños aprender el lenguaje oral con rapidez y
dad de Alzheimer, esclerosis múltiple que pueden facilidad. No es de sorprender la estrecha relación
producir alteraciones en el funcionamiento normal entre los DPAC y los trastornos en el desarrollo del
del SNAC2,7. lenguaje. La mayor evidencia de esta relación se
Una lesión cortical puede afectar el procesa- observa en el desempeño de niños con trastornos
miento auditivo generalmente en forma bilateral. de aprendizaje que presentan alteraciones en el
Estudios han demostrado alteraciones en el proce- procesamiento temporal de una señal acústica5.
samiento temporal bilateral producto de una lesión Incluso la gramática se hace más vulnerable al
o neuropatología en el lóbulo temporal izquierdo y/ déficit de lenguaje en donde las propiedades de la
o derecho. Lesiones del área temporoparietal dere- señal necesitan un mayor análisis perceptual. De-
cha pueden resultar en un déficit bilateral del bemos recordar que existen otros factores que
análisis espectral de una señal. Los déficits pueden contribuir a un trastorno de aprendizaje por
contralaterales en la audición dicótica y en la lo que no se puede atribuir el origen de éste sólo a
pruebas de discriminación de baja redundancia han un DPAC. Por ejemplo un déficit en el juego
sido reportados posteriores a lesiones corticales. simbólico temprano, pobre memoria inmediata
Alteraciones en las pruebas electrofisiológicas para la ubicación espacial y problemas en la fun-
también han sido observadas en patologías que ción ejecutiva no tienen conexiones con un
afectan al SNC o SNAC especialmente en potencia- DPAC3,5. Ver Tabla 2.
les evocados de latencia media o tardía; pudiéndo-
se encontrarse alteraciones en las amplitudes,
morfología y replicabilidad de la respuesta de estos USO DEL LENGUAJE
potenciales. Alteraciones tanto en las pruebas
conductuales como en las electrofisiológicas han El impacto de un DPAC en el lenguaje es particular-
sido observadas cuando existe un compromiso del mente evidente en la comprensión del lenguaje
tronco cerebral y de las vías interhemisféricas5,7. hablado. Adultos con patologías que afectan al
SNC y niños con desórdenes en el desarrollo del
lenguaje o trastornos de aprendizaje tienen dificul-
APRENDIZAJE tad en la comprensión del lenguaje hablado, inclu-
so cuando poseen un conocimiento de éste. Si
La adquisición del lenguaje oral depende del proce- alguno de estos individuos además de su condi-
samiento de la información acústica. Son precisa- ción tuviese un DPAC ciertamente este último

266


Tabla 2. Habilidades auditivas importantes en el proceso de aprendizaje

Discriminación Diferenciación de sonidos de diferente frecuencia, duración o intensidad.
Localización Ubicación de la fuente sonora.
Discriminación auditiva Discriminación de los elementos fonémicos del habla que son acústicamente
similares.
Encierro (Closure) auditivo Comprensión de un mensaje o palabra “completo (a)” cuando una porción de
este (a) está ausente.
Separación auditiva en ruido Identificación del hablante primario en presencia de ruido de fondo.
Asociación auditiva Capacidad para otorgar un significado a las palabras.
Memoria auditiva Capacidad para almacenar y recordar un estímulo en orden o secuencia
apropiada.
Atención auditiva Capacidad para dirigir y mantener la atención hacia una señal acústica
relevante por un período apropiado de tiempo.

contribuiría de forma importante a sus problemas pueden ser evaluadas de diferentes formas. Debi-
de comprensión. Es así como pacientes con una do a la individualidad en la organización de la
lesión en el hemisferio derecho del área corteza y de las diferentes patologías que pueden
temporoparietal presentan dificultad en el análisis afectar tal organización, estas funciones pueden
de la información acústica así como en la prosodia, verse afectadas de diferente modo entre indivi-
la cual ayuda para su comprensión. Es importante duos. También es muy importante considerar
considerar que los modelos contemporáneos del otros factores como edad, nivel de educación,
uso del lenguaje señalan que la compresión de éste background cultural y social, habilidad cognitiva,
es más que un proceso en donde se analiza la señal uso de medicamentos, etc. En el caso de los
acústica. Los oyentes no sólo necesitan identificar niños es importante conocer el estado
o estimar los aspectos de la señal sino también neuromaduracional del SNAC. Una evaluación del
interpretar su valor lingüístico. Se requiere de la PAC debería proporcionar información tanto de
activación de la representación léxica, análisis gra- alteraciones en el desarrollo como de desórdenes
matical y juicio del contexto del significado3,5. adquiridos del procesamiento auditivo5-7.
El diagnóstico de un DPAC se logra utilizando
diferentes índices, entre los cuales son de impor-
EVALUACIÓN DEL PROCESAMIENTO tancia:
AUDITIVO CENTRAL (PAC) a) Historia clínica del paciente (enfermedades im-
portantes, problemas de lenguaje, habla, cons-
Una evaluación del PAC tiene como propósito la titución familiar, nivel educacional, cultural,
identificación de la presencia o ausencia de un etc),
desorden, la identificación de los procesos afecta- b) Métodos de observación sistemáticos no es-
dos y del sitio de la lesión (topodiagnóstico). En tandarizados (Cuestionarios sobre conductas
conjunto con la información académica y otras auditivas, por ejemplo FISHER, CHAPS),
mediciones, se desarrolla el perfil de un DPAC. c) Evaluación audiológica (evaluación conductual
Para lograr ésto se necesita describir el desempe- y/o electrofisiológica y mediciones electroacús-
ño de las diferentes funciones auditivas5. ticas),
A pesar que las funciones del procesamiento d) Evaluación del habla y lenguaje, y
auditivo parecen ser de gran complejidad, éstas e) Evaluación médica2,4,5.

267


Dentro de las pruebas para evaluar el PAC diferentes entre un oído y otro. Se pueden utilizar
podemos encontrar dos grupos, las pruebas dígitos, sílabas sin sentido o frases. Dependiendo
conductuales y las pruebas electrofisiológicas. Las de la prueba utilizada, el individuo debe repetir
pruebas conductuales corresponden a pruebas todo lo que ha sido escuchado (integración biaural)
audiológicas en donde el estímulo acústico se o dirigir la atención hacia un oído y repetir lo que
encuentra manipulado con el fin de estudiar una ha sido escuchado sólo en ese oído (separación
función auditiva en particular. Dentro de este grupo biaural). En este tipo de pruebas se ha podido
encontramos por ejemplo pruebas de discrimina- observar lo que se conoce como ventaja del oído
ción de redundancia disminuida en donde las derecho, es decir, un mayor rendimiento de este
palabras presentadas pueden estar filtradas, com- oído, siendo este comportamiento fisiológico debi-
primidas, etc. También tenemos pruebas de do al cruzamiento de las vías (hemisferio izquierdo
estimulación dicótica presentación simultánea de dominante para el lenguaje en el 96% de la pobla-
estímulos diferentes en cada oído), de ción)7. En el caso de los dígitos dicóticos se ha
estimulación biaural (Ejemplo Masking Level visto que son sensibles a lesiones en el tronco
Difference Test MLD), procesamiento temporal cerebral y corteza. La pruebas más utilizadas son:
(por ejemplo Patrones de Frecuencia y Duración) y SSW, dígitos dicóticos, disílabos, etc5-7.
pruebas de localización y lateralización del sonido
(siendo éstas las menos utilizadas clínicamente). Pruebas de Redundancia Disminuida. Debido a la
Debido al gran número de pruebas existentes es presencia de lo que se conoce como redundancia
importante contar con una batería que sea lo del sistema auditivo (redundancia intrínseca) así
suficientemente completa sin ser muy extensa ni como la del lenguaje hablado (redundancia extrín-
compleja, en especial al momento de evaluar ni- seca), los individuos auditivamente normales son
ños7. Se recomienda realizarla a partir de los 6-7 capaces de completar el mensaje y lograr discrimi-
años (pruebas conductuales), debido a que la nar incluso cuando porciones de la señal auditiva
mayoría de las pruebas están normadas a partir de se encuentra ausentes o distorsionadas (encierro
esta edad; además al ser una evaluación relativa- auditivo o closure auditivo). Esta función se en-
mente extensa la mayoría de los niños pequeños cuentra afectada en un número importante de
pierde interés rápidamente afectando su pacientes que presentan un DPAC. Modificaciones
confiabilidad2,5-7. electroacústicas como alteraciones temporales,
El otro grupo corresponde a pruebas frecuenciales o de intensidad producen una dismi-
electrofisiológicas. Estas se refieren principalmen- nución principalmente de la redundancia extrínse-
te a los Potenciales Evocados de Tronco Cerebral ca. Es muy frecuente que en los individuos que
(PEAT) así como los Potenciales Evocados presentan un DPAC se observe un buen rendimien-
Auditivos de Latencia Media (PLM) y Potenciales to en la discriminación auditiva en condiciones
Evocados Auditivos de Latencia Tardía (PLT) o ideales (ambiente relativamente tranquilo), sin em-
también denominados Potenciales Evocados bargo aparecen problemas significativos ante una
Auditivos Relacionados al Evento2,7. A continua- señal con algún tipo de distorsión. Dentro de las
ción se describen brevemente algunas de las prue- pruebas más utilizadas encontramos discrimina-
bas más utilizadas en ambos grupos. ción en ruido (por ejemplo identificación de oracio-
nes sintéticas con mensaje de competencia
ipsilateral), palabras filtradas (pasa bajo, pasa
PRUEBAS CONDUCTUALES alto), palabras u oraciones comprimidas (usual-
mente hasta 60% de compresión)7.
Pruebas de Estimulación Dicótica. Involucran la
presentación de estímulos auditivos en forma si- Pruebas de Procesamiento Temporal. Estas prue-
multánea en ambos oídos, siendo estos estímulos bas evalúan todos aquellos aspectos relacionados

268


con el tiempo de una señal acústica (por ejemplo presentar un pequeño MMN o incluso ausencia de
duración). El procesamiento temporal es crítico en éste tanto frente a un cambio en el estímulo verbal
una amplia variedad de situaciones de la vida como en uno que no lo es. Niños con trastornos de
cotidiana, principalmente con la percepción del aprendizaje con alteraciones en el DPAC presentan
habla y de la música. Por ejemplo, la percepción de dificultades en la discriminación de sutiles dife-
una melodía depende de la habilidad del individuo rencias fonémicas de un estímulo (ejemplo, /da-
para percibir el orden de las diferentes notas o ga/)17.
acordes así como para determinar si las frecuen- Otro potencial de latencia tardía que se ha
cias de las notas o acordes son ascendentes o utilizado clínicamente es el P300, especialmente en
descendentes en relación con las notas adyacen- pacientes que presentan problemas de aprendizaje.
tes. En la percepción del habla esta habilidad es Este se visualiza como una onda positiva cercana a
necesaria para la discriminación, por ejemplo para los 300 mseg; para obtener dicha respuesta se
la diferenciación de las palabras “pato” y “dato”. En utiliza el estímulo oddball. Se han comparado los
la actualidad se utilizan pruebas de patrones de resultados obtenidos en individuos normales de
frecuencias, de patrones de duración y de detec- edad escolar con niños que presentan un DPA. Este
ción del gap (Gap Detection)6,7. último grupo presenta una marcada prolongación
de las latencias; las amplitudes eran bastante simi-
Pruebas de Estimulación Biaural. En términos ge- lares en ambos grupos. Este potencial se ve com-
nerales evalúan la habilidad del SNAC para proce- prometido en grupos de pacientes que presentan
sar por separado, pero en forma complementaria, alteraciones en la discriminación auditiva y en
la información presentada en los dos oídos. A niños con problemas de lenguaje receptivo y ex-
diferencia de las pruebas dicóticas, el estímulo presivo. Existen múltiples estudios en donde se ha
utilizado no es presentado en forma simultánea, visto que el P300 sería sensible a los cambios
pero sí en forma secuencial, o bien la información producidos por los tratamientos aplicados a indivi-
presentada en cada uno de los oídos es una duos con un DPAC. A pesar de su utilidad es
porción del mensaje completo, de esta forma se importante recordar que alteraciones en el P300
necesita de la integración de esta información. han sido encontradas en otras poblaciones en
Dentro de las pruebas utilizadas tenemos la prueba donde los resultados anormales no se relacionan
de fusión biaural y la de diferencia en el nivel de con problemas auditivos o comunicacionales,
enmascaramiento (Masking Level Difference, como por ejemplo síndrome de Down, Parkinson o
MLD)5-7. demencia, por lo que para su uso clínico se deben
considerar estos factores2.
Las pruebas conductuales son las más utiliza-
PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS das para el diagnóstico de un DPAC debido a que
no necesitan de un gran equipamiento, no son
El Mismatch Negativity (MMN) es un potencial complejas de realizar y entregan información sobre
evocado de corteza que surge como resultado de la posible ubicación de las lesiones. Es así como
un cambio en la señal acústica dentro de una por ejemplo una alteración en el lóbulo temporal
secuencia repetitiva de sonidos (estímulo oddball). derecho produce una supresión de las respuestas
Este reflejaría la discriminación sensorial básica de del oído izquierdo en una prueba dicótica; altera-
un estímulo acústico incluso antes de la percep- ciones en el cuerpo calloso afectan las pruebas de
ción consciente de la diferencia del estímulo. Este procesamiento temporal; si se trata del tronco
potencial consiste en una onda negativa de 150- cerebral bajo se evidenciará en las pruebas de
275 mseg, sus estructuras generadoras serían el integración biaural7. Ver Tabla 3.
tálamo y corteza auditiva7. Los individuos que Cabe señalar que toda evaluación de PAC debe
presentan un trastorno de aprendizaje tienden a ser precedida por una evaluación audiológica bási-

269


Tabla 3. Relación de algunas pruebas de evaluación de Procesamiento Auditivo Central según la
estructura de la vía auditiva estudiada

Nervio Auditivo Tronco Encefálico Tronco Encefálico Corteza y Subcorteza Cuerpo Calloso
(Alto) (Bajo)

PEAT PEAT Dígitos Dicóticos Patrones de frecuencia Dígitos Dicóticos
Reflejo estapedial MLD Silabas Dicóticas Dígitos Dicóticos Patrones de Frecuencia
Dígitos Dicóticos Patrones de Frecuencia SSW Patrones de Duración
SSW Fusión Biaural Habla Filtrada Oraciones competitivas
Discriminación en ruido SSW Habla comprimida con
Fusión Biaural PLM o sin reverberancia
Reflejo estapedial MLR, P300, MMN
PEAT: Potencial Evocado de Tronco Cerebral. MMN: Mismatch Negativity. PLM: Potencial de Latencia Media.
MLD: Diferencia en el nivel de enmascaramiento masking level difference). SSW: Staggered Spondaic Word Test

ca, es decir, una audiometría de tonos puros, estudiada son las disfunciones neurológicas
discriminación auditiva, impedanciometría y en lo degenerativas. La enfermedad más común en este
posible de emisiones otoacústicas. Esto con el tipo de pacientes es la esclerosis múltiple (EM)19.
objeto de conocer el estado del sistema auditivo Existen evidencias abundantes de un DPAC en
periférico. pacientes que sufren esta patología cuando las
Es importante considerar que algunos factores lesiones afectan a las vías auditivas19. Se han
propios del paciente pueden influenciar los resulta- hallado DPAC en otras enfermedades neurológicas
dos de las pruebas de evaluación del PAC; éstos con lesiones en el sistema auditivo como en la
podrían ser: edad, presencia de una pérdida enfermedad de Charcot Marie20, la enfermedad de
auditiva periférica, síndrome de Déficit Atencional, Alzheimer21, enfermedades degenerativas del sis-
trastornos del lenguaje o aprendizaje, desórdenes tema olivopontocerebral22, en la ataxia de
del espectro autista, funciones intelectuales altera- Fiederich, en el Parkinson o en algunos tipos de
das, entre otros7. Las características de las prue- leucodistrofias23.
bas a utilizar pueden también influir como por Otro grupo de pacientes en el que la evaluación
ejemplo la sensibilidad, la especificidad, los valores del PAC puede aportar información significativa
de normalidad, entre otros. son los pacientes hipoacúsicos candidatos a adap-
taciones de prótesis auditivas4,10. Muchos de es-
tos tienen antecedentes de lesiones en el SNC que
¿QUÉ TIPO DE PACIENTES podrían afectar su PAC.
PUEDE SER EVALUADO? La evaluación de las funciones auditivas cen-
trales puede indicar resultados distintos respecto a
Existen varias poblaciones en las que la integridad la simetría observada desde el punto de vista
de las funciones auditivas centrales puede ser periférico, demostrando la mejor competencia de
estudiada. En un porcentaje alto, los pacientes uno de los oídos. Esto sería particularmente útil
afásicos pueden presentar un DPAC18. La mayoría para la indicación del oído a rehabilitar en caso de
de las veces un DPAC no es detectado en estos adaptaciones monoaurales4,5,10. Por otro lado, en
pacientes porque no han sido estudiados desde algunos pacientes con amplificación se ha obser-
este punto de vista. Otra patología que puede ser vado un fenómeno denominado de interferencia

270


biaural. Este tipo de pacientes se caracterizan por del paciente. En contraste las técnicas de manejo
presentar un bajo rendimiento en pruebas de dis- están diseñadas para proporcionar una interven-
criminación así como presentar una baja ganancia ción terapéutica directa2,7.
funcional de la adaptación cuando la amplificación A partir de una evaluación completa del PAC, la
es biaural frente a la monoaural24. rehabilitación de estos desórdenes incluye una
Por último en la actualidad otra población en intervención dirigida hacia el aumento de la señal
donde se ha podido ver DPAC son aquellos pacien- acústica, mejoramiento de las capacidades
tes que presentan trastornos de aprendiza- cognitivas y de lenguaje, desarrollo de habilidades,
je3,17,25,26. Generalmente estos niños han sido uso de actividades compensatorias y mejoramien-
evaluados por múltiples especialistas si haberse to del ambiente auditivo2,4,5,7,9.
clarificado la etiología. El propósito de las técnicas terapéuticas es
maximizar la neuroplasticidad y mejorar el proce-
samiento de la información auditiva por parte del
MANEJO cerebro. Tales actividades de tratamiento pueden
consistir en técnicas diseñadas para aumentar la
Estudios recientes en neuroplasticidad sugieren discriminación (fonémica), la localización/
que ésta y la neuromaduración son dependientes lateralización y la prosodia del habla7. En los
(al menos en parte) de la estimulación. De esta últimos años se ha enfocado la atención a lo que se
forma el manejo de un DPAC debe incluir la conoce como entrenamiento auditivo. Reportes
estimulación auditiva destinada a producir cam- recientes han confirmado la utilidad de este entre-
bios funcionales dentro del SNAC o SNC. Como ya namiento como una herramienta de intervención
se señaló, la edad es uno de los factores más particularmente útil en individuos con trastornos
importantes a considerar. La pérdida lenta pero de lenguaje y DPAC. Algunos autores han clasifica-
continua de neuronas comienza durante la adoles- do el entrenamiento auditivo como formal e infor-
cencia continuando a través de los años asocián- mal, el primero realizado por profesionales con un
dose a una disminución de la plasticidad. Por ello, programa determinado y el segundo que se puede
los niños se benefician particularmente de una realizar en la familia o colegio del paciente9,26,27.
estimulación temprana4,5,7. El impacto de un DPAC Existen diferentes técnicas compensatorias que
puede variar considerablemente de un individuo a estimulan el desarrollo de las habilidades auditivas;
otro, es así como la capacidad de desarrollo e entre las más utilizadas podemos encontrar: discri-
implementación de estrategias compensatorias de- minación auditiva, análisis auditivo, síntesis
termina el nivel de control ante situaciones que fonémica, estrategias para el desarrollo de memo-
representan un reto: las obligaciones educaciona- ria auditiva, terapia de desensibilización del ruido,
les, de trabajo y familia. Para algunos pacientes los estrategias de entrenamiento temporal, entrena-
síntomas de un DPAC son leves mientras que para miento dicótico7,26. Es importante recordar que
otros persisten a pesar del tratamiento oportuno3. cada terapia debe estar enfocada a las necesidades
Algunos autores describen el manejo de un individuales de cada paciente, siendo evaluada y
DPAC como un trípode que se constituye de tres analizada en forma periódica.
“piernas”: Las modificaciones ambientales están destina-
1. Manejo terapéutico directo, das a mejorar la claridad y aumentar la capacidad
2. Modificaciones ambientales y de escuchar y oír por parte de un individuo. Se
3. Estrategias compensatorias. encuentra ampliamente aceptado que el desempe-
ño de un individuo es mejor cuando la señal
Las modificaciones ambientales y estrategias acústica es clara así como cuando la relación señal
compensatorias están diseñadas para mejorar el ruido (S/N) es adecuada28. El manejo de un am-
acceso y uso de la información auditiva por parte biente puede llevarse a cabo mediante un sistema

271


de amplificación FM, otros sistemas de amplifica- aún el estudio de estos temas está comenzando,
ción grupales, modificaciones acústicas de la sala por lo que sería importante sistematizar la evalua-
de clases (cambios en los pisos, cielo y ventanas) ción a través del desarrollo de baterías de pruebas,
con el fin de disminuir la distorsión de la señal (por estudiar los efectos en el aprendizaje así como
ejemplo el efecto de reverberverancia)3. diseñar programas de tratamiento adecuados para
Finalmente también es fundamental la labor de nuestra población.
los padres y profesores (en el caso de niños) ya
que estos puede ayudar a superar las deficiencias
producidas por un DPAC mediante, por ejemplo, BIBLIOGRAFÍA
hablar claro y en forma redundante, ofrecer una
ubicación preferencial en la sala de clases, utilizar 1. CHERMAK G. HALL III J. MUSIEK F. Diferencial
ayudas visuales como la gesticulación, etc3,7. Diagnosis and Management of CAPD and At-
Es muy importante el trabajo interdisciplinario tention Déficit Hyperactivity disorder. J Am
para el apropiado abordaje y manejo del paciente Acad Audiol 1999; 10: 289-303.
con un DPAC debido a la diversidad de sus mani- 2. CHERMAK G. MUSIEK, F. Central auditory proces-
festaciones y las consecuencias en el desempeño sing disorders: New perspectives. Singular. 1997.
diario del individuo29,30. 3. Building the link between Hearing, Understan-
ding and Learning. Phonak Hearing Systems,
Switzerland.
CONSIDERACIONES FINALES 4. ZENKER F. BARAJAS JJ. Las funciones Auditivas
Centrales (en línea) Auditio: Revista Electrónica
El estudio del procesamiento auditivo central debe de Audiología. 1 Noviembre 2003. vol 2 (2) 31-41
formar parte de la evaluación audiológica de todos www.auditio.com/revista/pdf/vol2/2/020203. pdf
aquellos pacientes en donde se sospecha de algún tipo 5. American Speech-Language Hearing Associa-
de disfunción o trastorno que pueda tener un origen tion (1996). Central auditory processing: Cu-
central. En la práctica médica habitual es frecuente que rrent status of research and implications for
estos pacientes no sean diagnosticados con un DPAC clinical practice. American Journal of Audiolo-
al no contar con las pruebas apropiadas para la gy, 5 (2): 41-54.
detección de este tipo de trastornos. Muchos pacientes 6. KATZ J. Handbook of clinical audiology. 4ª
reciben un diagnóstico como hiperactividad, trastorno edición. Ed. Williams & Wilkins 1994.
de lenguaje, síndrome de Déficit Atencional o simple- 7. BELLIS, T. Assessment and management of
mente se les señala que presentan una “audición Central auditory Processing Disorders in the
normal”. El acercamiento a este tipo de pacientes educational setting. From science to practice.
puede verse enriquecido con una evaluación, diagnós- 2ª edición. Thomas Delmar Learning. 2003.
tico y tratamiento integrados dentro de un equipo 8. PHILLIPS D. Central Auditory System and Central
multidisciplinario conformado por médicos especialis- Auditory Processing Disorders. Some Conceptual
tas, tecnólogos médicos, fonoaudiólogos, terapeutas issues. Seminars in Hearing. 2002; 23 (4): 251-61.
ocupacionales, psicólogos, educadores, etc. 9. MUSIEK F. SHIN J. HARE C. Plasticity, Auditory
Si bien el PAC y sus desórdenes parecen ser un Training, and Auditory Processing Disorders.
tema complejo, estudios del sistema auditivo en el Seminars in Hearing. 2002; 23 (4): 263-75.
área de las neurociencias han proporcionado mu- 10. GIVENS G. ARNOLD T. Auditory processing skills
cha información útil para la comprensión de estas and Hearing aids satisfaction in a sample of
funciones y de sus trastornos. En otros países, older adults. Perceptual and Motor Skills. 1998;
como Estados Unidos, este es un tema ampliamen- 86, 795-801.
te estudiado por lo que la evaluación y tratamiento 11. JERGER J. MUSIEK F. Report of the Consensus
de sus desórdenes son conocidos. En nuestro país Conference on the Diagnosis of Auditory Pro-

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Agradecimientos
Dra. Claudia Vinagre D, TO Daniela Fernández O,
por su colaboración en la preparación de esta
revisión.

Dirección: TM Oscar Cañete S.
E mail: ocanete@hurtadohosp.cl

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