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1. Intubación de secuencia rápida (RSI) fuera del quirófano en niños: abordaje
INTRODUCCIÓN
Este tema discutirá el enfoque de la intubación de secuencia rápida (RSI) fuera
del quirófano en niños, incluidos los pasos involucrados en la realización de RSI
y la selección de agentes sedantes y paralizantes de acuerdo con las
características del paciente. Los medicamentos que se usan comúnmente para la
sedación y la parálisis fuera del quirófano durante la LER en niños se analizan por
separado.
Los procedimientos para la laringoscopia e intubación pediátrica y el abordaje de
la vía aérea pediátrica difícil, incluidos los dispositivos de rescate cuando la
intubación endotraqueal es un desafío, también se analizan por separado.
DEFINICIÓN
RSI describe un proceso secuencial coordinado de preparación, sedación y
parálisis para facilitar la intubación traqueal de emergencia segura. La sedación
farmacológica y la parálisis se inducen en rápida sucesión para realizar una
laringoscopia e intubación traqueal de forma rápida y eficaz.
Fuera del quirófano, el RSI es generalmente el método preferido para la
intubación de emergencia en pacientes que tienen distintos niveles de conciencia
y se presume que tienen el estómago lleno [ 1 ].
INDICACIONES
RSI proporciona las condiciones óptimas para la intubación de
emergencia. Recomendamos que los médicos capacitados en intubación traqueal
usen RSI para la mayoría de los niños que requieren intubación de emergencia y
que no se encuentran en un paro cardíaco o ya están profundamente
comatosos. El objetivo de RSI es intubar a los pacientes de forma rápida y segura
mediante sedación y parálisis. Generalmente, se recomienda la RSI porque es más
exitosa y segura que la intubación sin sedación y parálisis para pacientes con
diferentes niveles de conciencia, reflejos protectores activos de las vías
respiratorias y / o estómago lleno.
Es necesario un enfoque simple y sistemático para la preparación y ejecución del
procedimiento (tabla 1 y Figura 1). En la mayoría de las situaciones, la RSI, desde

2. la decisión de intubar hasta la intubación exitosa, se logra en menos de 10
minutos (Tabla 2).
Las intubaciones de emergencia en niños se pueden realizar con o sin sedación y
parálisis. Sin embargo, hasta el 80 por ciento se realiza utilizando RSI [ 2 , 3 ]. La
superioridad del RSI, en comparación con la intubación sin sedación y parálisis,
ha sido demostrada por la experiencia clínica, varias series retrospectivas
pequeñas y una serie observacional prospectiva grande en la que las tasas de
éxito de la intubación fueron significativamente más altas y la incidencia de
eventos adversos fue significativamente menor. utilizando RSI en el
departamento de emergencias [ 2-9 ]. Como ejemplo, en un gran estudio
multicéntrico de vigilancia prospectiva de más de 1000 intubaciones pediátricas,
la RSI se asoció con una tasa de éxito primer pasado significativamente más alta
(83 por ciento) que la sedación sin parálisis (55 por ciento) [ 3].
La RSI puede ser realizada de manera segura por médicos de emergencia
capacitados en el manejo avanzado de las vías respiratorias, incluido el uso de
medicamentos para la sedación y la parálisis. Esto se ha demostrado en varias
series grandes de pacientes adultos y varias series pediátricas pequeñas.
La sedación y la parálisis son innecesarias antes de la intubación para algunos
pacientes, como aquellos que están en paro cardíaco o que ya están
profundamente comatosos.
PRECAUCIONES
No existen contraindicaciones absolutas para RSI. Sin embargo, debido a que la
sedación y la parálisis eliminan los reflejos protectores de las vías respiratorias y
la respiración espontánea, el RSI debe modificarse para el paciente para quien la
ventilación con bolsa-mascarilla (BMV) y la intubación pueden ser más
difíciles. Para estos pacientes, se justifica un plan alternativo, que puede incluir
alternativas como dispositivos especiales de vía aérea, asistencia de
subespecialistas (anestesiólogos, otorrinolaringólogos o intensivistas), si está
disponible, y / o intubación con sedación pero sin parálisis.
RSI DURANTE LA PANDEMIA DEL COVID-19
Debido a que la infección asintomática en los niños es común, estos presentan
un alto riesgo de transmisión del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus
2 (SARS-CoV-2) durante la laringoscopia, la intubación endotraqueal y otros
procedimientos de manejo de las vías respiratorias. Las técnicas diseñadas para
mejorar la atención al paciente, minimizar los riesgos infecciosos para los

3. proveedores de atención y disminuir la propagación del virus deben aplicarse a
todos los niños sometidos a LER y se resumen en la siguiente descripción general
rápida.
ACERCARSE
La secuencia de pasos en RSI pediátrica es (Tabla 2): preoxigenación, preparación,
administración de medicamentos de pretratamiento (opcional), sedación y
parálisis, protección y posicionamiento de la vía aérea, colocación del tubo
endotraqueal con confirmación y manejo postintubación. Cada uno de estos
pasos se analiza en detalle en el resto del tema.
Preparación : en la fase de preparación de RSI, se debe desarrollar rápidamente
un plan de tratamiento para la intubación basado en la condición clínica del
paciente. Esto se hace mientras se preoxigena al paciente.
Apoyamos el uso activo de listas de verificación de intubación que se
personalizan para el entorno e incluyen elementos sobre la evaluación del
paciente, el equipo requerido y los medicamentos como un medio para reducir
la frecuencia de errores durante RSI.
Una revisión rápida de los aspectos clave de la historia del niño, así como un
examen físico específico, ayuda a identificar las condiciones que afectan las
opciones óptimas de medicamentos para el tratamiento previo, la sedación, la
parálisis y el manejo postintubación, así como un plan de contingencia en caso
de una intubación fallida. Además, se debe montar el equipo de monitorización
y gestión de la vía aérea y comprobar su funcionamiento.
Evaluación : una revisión rápida de los aspectos clave de la historia del niño, así
como un examen físico específico, deben identificar las siguientes condiciones:
●Condiciones preexistentes o actuales que pueden verse afectadas
negativamente por medicamentos, manipulación de las vías respiratorias o
ventilación con presión positiva (en particular, compromiso cardiovascular,
fisiología del taponamiento, aumento de la presión intracraneal [PIC],
broncoespasmo y, si se planea el uso de succinilcolina , presencia de las
contraindicaciones enumeradas) a continuación).
●Características clínicas que pueden dificultar la ventilación con bolsa-
mascarilla (BMV), la laringoscopia y / o la intubación traqueal.
Historial enfocado : la siguiente información histórica es útil para seleccionar
medicamentos para RSI, así como para anticipar posibles dificultades con las vías
respiratorias o la ventilación.
●Dificultad previa con la intubación.
●Efectos adversos previos de la anestesia.
●Si la succinilcolina se ha previsto el uso, contraindicaciones absolutas para
el uso de succinilcolina:

4. •Miopatía crónica (p. Ej., Distrofia muscular de Becker o Duchenne)
•Enfermedad neuromuscular denervante (p. Ej., Parálisis cerebral con
parálisis)
•48 a 72 horas después de quemaduras, trauma múltiple o un evento
denervante agudo (p. Ej., Accidente cerebrovascular o lesión de la
médula espinal)
•Lesión extensa por aplastamiento con rabdomiólisis
•Historia de hipertermia maligna en el paciente o la familia.
•Hiperpotasemia significativa (p. Ej., Sugerida por cambios
característicos en el electrocardiograma)
●Antecedentes de asma: la laringoscopia puede precipitar broncoespasmo
en niños con asma. Además, los pacientes con broncoespasmo pueden tener
dificultades para ventilar.
●Respiración ruidosa, particularmente durante el sueño: este historial sugiere
algún grado de obstrucción anatómica de las vías respiratorias superiores
(como amígdalas o lengua agrandadas) que puede interferir con la
laringoscopia o la BMV.
●Alergias a medicamentos.
Examen físico : la evidencia de las siguientes afecciones influirá en la elección
de los medicamentos para el tratamiento previo, la inducción y la parálisis:
●Inestabilidad hemodinámica sugerida por taquicardia, mala perfusión
periférica o hipotensión
●Aumento de la PIC, incluido un estado mental alterado o signos
neurológicos focales
●Broncoespasmo
●Estado epiléptico
●Cualquier condición que sea una contraindicación para el uso
de succinilcolina.
Los niños con ciertas características físicas pueden tener problemas con la VMO
efectiva o con una laringoscopia e intubación difíciles. Estas características
incluyen lo siguiente (tabla 4 y tabla 5):
●Ronquera, estridor, babeo o una posición erguida de comodidad (posición
de "trípode" u "olfateo") indican la presencia de obstrucción de las vías
respiratorias superiores.
●Un niño con un occipucio prominente o una cabeza deformada puede ser
difícil de colocar de manera óptima para la BMV o la laringoscopia.
●Las anomalías faciales, quemaduras u otros traumatismos pueden dificultar
la obtención de un sellado adecuado para la BMV. (Ver "Manejo básico de
las vías respiratorias en niños" ).
●La boca pequeña, el paladar anormal, la lengua grande o una mandíbula
pequeña sugieren que la laringoscopia será difícil debido a la disminución
del espacio dentro de la cavidad oral y la mandíbula.

5. ●El cuello corto o la movilidad deficiente del cuello (anomalía congénita,
inmovilización de la columna cervical) pueden interferir con la posición de la
cabeza y el cuello.
Plan de tratamiento de intubación : además de elegir los medicamentos, un
plan de tratamiento de intubación debe incluir lo siguiente:
●Los medicamentos para el tratamiento previo, la sedación, la parálisis y el
manejo postintubación deben prepararse en dosis basadas en el peso o la
longitud, verificar las dosis y etiquetar cuidadosamente las jeringas.
●Se debe delinear un plan de contingencia para intubación fallida cuando se
anticipa una vía aérea difícil. Debe haber equipo especializado disponible de
inmediato (p. Ej., Goma elástica, vía aérea supraglótica [vía aérea con
mascarilla laríngea, si no está contraindicada por distorsión anatómica de la
vía aérea superior] y un videolaringoscopio).
Siempre que sea posible, debe ocurrir la participación de emergencia de
especialistas en vías respiratorias adicionales (p. Ej., Anestesiólogo,
intensivista y otorrinolaringólogo) cuando se espera una vía aérea difícil.
●Las funciones deben asignarse claramente a cada proveedor de atención
médica, incluido un asistente de intubación y alguien que mantenga la
manipulación laríngea externa (ELM) o, en los bebés pequeños, la presión
cricoidea.
Equipoy monitoreo : no se deben administrar medicamentos para la inducción
o la parálisis hasta que todo el personal, el monitoreo y el equipo necesarios estén
presentes y listos.
El equipo y el monitoreo que son necesarios para los niños que reciben RSI son
los mismos que para cualquier paciente que requiera un manejo avanzado de las
vías respiratorias:
●Monitoreo de la saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, presión arterial y detección de dióxido de carbono (EtCO 2 )
al final de la espiración
●Al menos una, y preferiblemente dos vías intravenosas (IV) que funcionen
●Succión probada y funcional (Yankauer y catéter flexible) y equipo de vías
respiratorias
El tamaño del tubo endotraqueal para niños se puede estimar en función de
la edad. Más allá del período neonatal, los tubos endotraqueales con balón
son tan seguros como los tubos sin balón. Cuando se utilizan tubos con
manguito, se debe tener cuidado de controlar y limitar la presión del
manguito a <20a 25 cm H 2 O para evitar el riesgo de isquemia de la mucosa
traqueal.
Preoxigenación : la preoxigenación con oxígeno inspirado al 100 por ciento
debe comenzar lo antes posible una vez que se hace evidente la necesidad de
intubación endotraqueal:
●Pacientes que respiran espontáneamente : aplique una máscara que no
vuelva a respirar durante un mínimo de tres minutos. Desde un punto de

6. vista práctico, el oxígeno debe administrarse a la concentración más alta
disponible tan pronto como sea potencialmente necesario el RSI.
●Pacientes con apnea o con respiración inadecuada : realice una BMV
cuidadosa con pequeños volúmenes corrientes y 100 por ciento de oxígeno
a una velocidad de flujo> 7 L / minuto con el objetivo de lograr una
saturación de oxígeno del 100 por ciento o tan alta como sea posible y llenar
la capacidad residual de los pulmones. con oxígeno (normalmente de uno a
dos minutos). La evidencia limitada sugiere que la presión cricoidea durante
la BMV puede prevenir la insuflación gástrica, lo que reduce el riesgo de
regurgitación y aspiración. Su uso es opcional durante la BMV [ 13 ].
●Durante la inducción y la parálisis : proporcione oxigenación apneica a
través de una cánula nasal a un caudal de 1 L / kg por año de edad (máximo
15 L / minuto) en un esfuerzo por extender el período de saturación de
oxígeno adecuada.
El beneficio de la oxigenación apneica en niños no está claro. Por ejemplo,
en un estudio observacional retrospectivo de casi 150 niños sometidos a
intubación en un departamento de emergencias, la oxigenación apneica se
asoció con una reducción significativa de la hipoxemia (oximetría de pulso
<90 por ciento) durante la intubación endotraqueal en comparación con la
ausencia de oxigenación apneica y una mediana de oxígeno
significativamente mayor. saturación durante la intubación endotraqueal
(100 frente a 93 por ciento) [ 14 ]. En un estudio observacional prospectivo,
unicéntrico, de casi 1400 intubaciones endotraqueales en una unidad de
cuidados intensivos pediátricos, la implementación de la oxigenación
apneica de rutina durante la intubación endotraqueal se asoció con una
disminución tanto en la moderada (15 versus 12 por ciento) como en la
severa (10 versus 7 por ciento) desaturación de oxígeno [ 15]. También se ha
demostrado que la oxigenación apneica prolonga el tiempo de apnea seguro
en ensayos con adultos. Sin embargo, en un estudio observacional
retrospectivo separado de 305 niños sometidos a LER en el servicio de
urgencias, la oxigenación apneica no se asoció con una tasa o un grado
menor de desaturación de oxígeno en comparación con la preoxigenación
estándar [ 16 ]. Sin embargo, la oxigenación apneica tiene poco riesgo,
aunque, en nuestra experiencia, una cánula nasal en ocasiones puede limitar
la capacidad de lograr un buen sellado de la mascarilla en caso de que el
paciente requiera VMB.
La preoxigenación establece un depósito de oxígeno dentro de los pulmones, así
como un excedente de oxígeno en todo el cuerpo. Entonces, el paciente puede
tolerar períodos más prolongados de apnea sin desaturación de oxígeno, lo que
permite que la intubación continúe sin BMV [ 17 ].
La preoxigenación es particularmente importante para bebés y niños. En
comparación con los adultos, los pacientes jóvenes tienen una tasa de consumo
de oxígeno más alta con una capacidad residual funcional y un volumen alveolar

7. más bajos [ 18,19 ]. En consecuencia, la desaturación de oxígeno se produce
mucho más rápidamente [ 17,18 ]. Por ejemplo, la desaturación arterial de
oxígeno al 80 por ciento puede ocurrir en un bebé de 10 kg sano, apneico y
preoxigenado en menos de cuatro minutos, en comparación con más de ocho
minutos en un adulto sano de 70 kg.
Pretratamiento : los medicamentos de pretratamiento son opcionales para
pacientes seleccionados, como se describe a continuación.
El RSI se vuelve más complejo y toma más tiempo con la adición de cada
medicamento. En consecuencia, la decisión de utilizar o no agentes adicionales
debe incluir la consideración del beneficio potencial para el paciente, así como
las posibles consecuencias adversas de un procedimiento prolongado o
respuestas farmacológicas no anticipadas. En general, los medicamentos previos
al tratamiento se usan con menos frecuencia que en el pasado. Por ejemplo, en
un estudio observacional prospectivo multicéntrico que evaluó el uso de
medicamentos previos al tratamiento durante 10 años (2002 a 2012), el uso de
cualquier medicamento previo al tratamiento (p.
Ej., Atropina , lidocaína , fentanilo o dosis defasciculantes de agentes
bloqueadores neuromusculares) cayó a <30 por ciento de las intubaciones al final
del estudio [ 3 ].
A pesar de esta tendencia, ciertos pacientes pueden beneficiarse potencialmente
de los medicamentos previos al tratamiento antes de la LER de la siguiente
manera:
●Lactantes menores de un año de edad : aunque la atropina no se
recomienda de forma rutinaria para el pretratamiento antes de la intubación
endotraqueal, la usamos con frecuencia para el pretratamiento durante la
RSI en lactantes menores de un año debido a su predilección por la
bradicardia inducida vagalmente. Si se usa, la dosis de atropina para el
pretratamiento durante RSI es 0.02 mg / kg (máximo 1 mg) IV sin una dosis
mínima.
Los lactantes y los niños pequeños pueden tener una respuesta vagal
pronunciada (p. Ej., Bradicardia con mala perfusión) a la laringoscopia, que,
en pacientes sanos, normalmente se resolverá con la oxigenación y el cese
de la laringoscopia y no se asocia con malos resultados [ 20 ]. Sin embargo,
en nuestra experiencia, la bradicardia puede limitar la duración de la
laringoscopia y prevenir la rápida sujeción de las vías respiratorias en un
lactante o niño críticamente enfermo. Los estudios observacionales en
lactantes y niños y los ensayos pequeños en recién nacidos críticamente
enfermos sugieren que el pretratamiento con atropina limita o previene la
bradicardia sin inducir arritmias ventriculares [ 21-24 ].
Sin embargo, la atropina puede obstaculizar la capacidad de evaluar la
oxigenación, la frecuencia cardíaca y el estado neurológico del paciente:
•El efecto de la atropina sobre la frecuencia cardíaca puede persistir
durante varias horas [ 25 ]. La atropina también puede prevenir la

8. respuesta bradicárdica a la hipoxemia [ 26 ]. Los pacientes deben ser
monitoreados por hipoxemia con oximetría de pulso durante y después
de la intubación endotraqueal.
•La atropina dilata las pupilas, aunque no elimina la constricción de la
pupila en respuesta a la luz. Sin embargo, aún puede complicar la
capacidad de evaluar un cambio en el estado neurológico una vez que
el paciente está paralizado.
Por el contrario, se han notificado casos raros de taquicardia ventricular y
fibrilación después del pretratamiento con atropina en niños sometidos a
anestesia habitual [ 27,28 ]. En ese entorno, la atropina ya no se usa de forma
rutinaria.
●Lactantesy niñoscon signosde choqueséptico o choquehipovolémico
en etapa tardía: aunque faltan pruebas, la atropina puede ser beneficiosa
para los niños con choque séptico o hipovolemia en etapa tardía porque
puede prevenir la bradicardia inestable progresiva al contrarrestar la
bradicardia refleja [ 20,29 ].
●Pacientes que reciben succinilcolina para la parálisis : la administración
de succinilcolina se ha asociado con bradicardia y asistolia en niños
[ 20,26,30 ]. Aunque algunos expertos cuestionan la necesidad
de atropina cuando se usa una dosis única de succinilcolina en niños [ 26 ],
la atropina se ha utilizado durante mucho tiempo como pretratamiento para
contrarrestar estos efectos, y las directrices de la American Heart Association
indican que el pretratamiento de atropina es apropiado para pacientes
sometidos a parálisis muscular con succinilcolina de la siguiente manera
[ 31,32 ]:
•Niños de cinco años o menos que reciben succinilcolina
•Niños mayores de cinco años que reciben una segunda dosis
de succinilcolina
Los agentes desfasciculantes (p. Ej., Rocuronio o vecuronio en una décima
parte de la dosis paralizante) no se recomiendan de forma rutinaria para los
niños que reciben succinilcolina .
●Pacientes con sospecha de aumento de la presión intracraneal : faltan
pruebas que demuestren que la lidocaína o los opioides de acción ultracorta
(p. Ej., Fentanilo ) mejoran con la neuroprotección proporcionada por los
agentes de inducción de uso común en niños con sospecha de aumento de
la presión intracraneal que se someten a RSI. Los agentes de inducción para
RSI en estos pacientes se analizan con mayor detalle por separado.
Sedaciónconparálisis : un sedante para la inducción y un paralítico son los dos
medicamentos esenciales que se utilizan en la RSI. El agente sedante siempre
debe administrarse primero, seguido rápidamente por un paralítico una vez que
el niño pierde el conocimiento.
Vía de administración : la vía intravenosa es muy preferida para todos los
medicamentos utilizados durante la RSI. Cuando no es posible el acceso

9. intravenoso, la administración a través de una vía intraósea es una alternativa
razonable.
En raras ocasiones, puede ser necesario intubar a un paciente para el que no es
posible ni el acceso intraóseo ni el intravenoso. En estas circunstancias, el
paciente puede recibir succinilcolina , 4 mg / kg por vía intramuscular (IM), dosis
máxima de 150 mg, si no está contraindicado, junto con un agente sedante (p.
Ej., Ketamina 4 mg / kg IM o midazolam 0,1 a 0,3 mg / kg IM [dosis máxima 10
mg]). Se puede administrar rocuronio IM (p. Ej., 1 mg / kg para bebés mayores de
tres meses; 1.8 mg / kg para niños de uno a seis años de edad) a niños con
contraindicaciones para la succinilcolina. El inicio de la parálisis es más lento por
vía IM (hasta seis minutos para la succinilcolina IM y hasta nueve minutos para el
rocuronio IM) [ 33]; el médico debe garantizar una preoxigenación completa
antes de la administración, siempre que sea posible, y proporcionar oxígeno
continuo mediante una cánula nasal a una velocidad de 1 L / kg por minuto hasta
una velocidad máxima de 15 L / minuto durante todo el procedimiento. Además,
el médico debe estar preparado para realizar la BMV si se produce desaturación
antes de que el paciente esté completamente paralizado para la intubación
endotraqueal.
Cuando se administra la medicación RSI por vía intramuscular, se debe utilizar la
formulación disponible más concentrada del agente para tratar de mantener el
volumen total administrado en menos de 2 ml por inyección.
Selección del agente sedante : la sedación para RSI debe inducir rápidamente
la pérdida del conocimiento y tener una acción de corta duración con efectos
secundarios mínimos. La descripción general rápida proporciona una lista de
medicamentos con dosis e indicaciones (tabla 1).
Para los niños hemodinámicamente estables sin otras características clínicas
complicadas, sugerimos etomidato para la sedación durante la RSI. Si está
disponible, el tiopental también es una opción aceptable.
En niños con características clínicas específicas, sugerimos lo siguiente:
●Hipotensión distinta del shock séptico - Etomidato . Algunos expertos
prefieren el fentanilo para la sedación de niños con shock cardiogénico.
●Choque séptico : ketamina , a menos que esté contraindicada (p. Ej.,
Sospecha de lesión del globo abierto o depleción de catecolaminas [p. Ej.,
Hipotenso a pesar de recibir medicamentos vasopresores]).
Etomidato debe no ser utilizado rutinariamente en niños con shock séptico
pero puede ser apropiado si la ketamina está contraindicada de otro modo
o no disponible. Si se usa etomidato, existe la posibilidad de supresión
suprarrenal. El médico de urgencias debe informar al médico que asume la
atención en la unidad de cuidados intensivos que se ha utilizado etomidato
y debe evitar dosis repetidas en bolo o infusión de etomidato para mantener
la sedación después de la intubación.

10. Aunque faltan pruebas, algunos expertos prefieren el fentanilo para la
sedación de niños con shock séptico y sospecha de depleción de
catecolaminas.
●Aumento de la PIC : etomidato o, en pacientes hemodinámicamente
estables, propofol o, en los países donde está disponible, tiopental.
●Hipotenso con traumatismo craneoencefálico - Etomidato .
●Estado asmático : ketamina o etomidato .
●Estado epiléptico : la elección depende del estado hemodinámico:
•Hemodinámicamente estable: midazolam , propofol o, si está
disponible, tiopental
•Hipotensivo - Etomidato
Se analiza por separado más información sobre los agentes sedantes
utilizados para las LER fuera del quirófano en los niños.
Selección de agente paralizante - Los fármacos paralizantes proporcionar
relajación muscular completa, lo que facilita la rápida intubación
traqueal. Ellos no proporcionan la sedación, analgesia o amnesia. Por lo tanto, un
agente sedante debe también ser utilizado tanto para RSI y cuando parálisis se
mantiene después de la intubación.
Para la parálisis de niños sometidos a LER, sugerimos usar succinilcolina , si no
está contraindicado, o rocuronio con sugammadex inmediatamente disponible
para reversión. Sin embargo, sugammadex tiene una disponibilidad limitada en
la mayoría de los departamentos de emergencia. El médico debe evaluar un
número significativo de contraindicaciones absolutas y relativas si planea usar
succinilcolina.
Cuando no se puede usar succinilcolina debido a contraindicaciones,
recomendamos rocuronio en lugar de vecuronio o pancuronio ,
independientemente de la disponibilidad de sugammadex , debido a su menor
duración de acción y mayor probabilidad de lograr condiciones óptimas de
intubación.
El uso de succinilcolina está absolutamente contraindicado en las siguientes
circunstancias:
●Miopatía crónica o enfermedad neuromuscular denervante
●48 a 72 horas después de quemaduras, trauma múltiple o un evento
denervante agudo
●Lesión extensa por aplastamiento
●Historia de hipertermia maligna
●Hiperpotasemia preexistente
Las contraindicaciones relativas para el uso de succinilcolina incluyen:
●Aumento de la PIC: aunque la evidencia respalda la elevación de la PIC con
el uso de succinilcolina en pacientes con tumores cerebrales, la mayoría de
los expertos no consideran el potencial de aumento de la PIC como una
contraindicación para el uso de succinilcolina en pacientes con traumatismo
craneoencefálico.

11. ●Aumento de la presión intraocular.
●Deficiencia conocida de pseudocolinesterasa (p. Ej., Intoxicación por
organofosforados), que conlleva el riesgo de una parálisis prolongada.
Se analiza por separado más información sobre los agentes paralíticos que se
utilizan para las LER fuera del quirófano en los niños.
Protección : la protección durante la RSI se refiere a proteger las vías
respiratorias mediante la prevención de la regurgitación del contenido gástrico y
la aspiración y el mantenimiento de las precauciones de la columna cervical
cuando se sospecha un traumatismo en el cuello.
Se deben hacer todos los esfuerzos posibles para evitar la BMV durante la RSI
debido al mayor riesgo de vómitos y aspiración que pueden ocurrir con la
distensión gástrica después de la BMV. Sin embargo, en los pacientes que no
pueden ser preoxigenados adecuadamente, es preferible la BMV con oxígeno al
100% con volúmenes tidales pequeños y presión cricoidea a la intubación de un
paciente hipóxico. (Ver 'Preoxigenación' arriba).
La presión cricoidea (maniobra de Sellick) implica una presión posterior aplicada
al cartílago cricoides con el pulgar y el índice con el fin de ocluir el esófago (Figura
2 y figura 3). La presión cricoidea puede ayudar a prevenir la insuflación gástrica
durante la BMV y se considera opcional para este propósito. Si la presión
cricoidea dificulta el BMV debido a la oclusión de la vía aérea, entonces debe
relajarse o eliminarse.
En el pasado, la presión cricoidea se consideraba esencial para la protección de
las vías respiratorias contra el contenido gástrico regurgitado durante la RSI y
todavía la utilizan de forma rutinaria muchos anestesiólogos para la RSI con
inducción de la anestesia. Sin embargo, la evidencia observacional en niños
intubados en la unidad de cuidados intensivos no respalda el uso rutinario de
presión cricoidea durante la RSI. Por ejemplo, en un estudio de cohorte
retrospectivo de más de 7800 niños críticamente enfermos que se ajustó por
factores de riesgo conocidos de regurgitación, la presión cricoidea durante
RSI no fueasociado con tasas más bajas de regurgitación en comparación con la
ausencia de presión cricoidea (1,9 frente a 1,2 por ciento, respectivamente; razón
de posibilidades ajustada [aOR] 1,6; IC del 95%: 0,99-2,5). Los riesgos de la
presión cricoidea incluyen empeoramiento de la visión glótica, oclusión de las
vías respiratorias, movimiento de la columna cervical en pacientes traumatizados
y lesión esofágica en pacientes con vómitos activos.
El uso de presión cricoidea para RSI en adultos y en el quirófano se analiza por
separado.
Posicionamiento para intubación : el posicionamiento adecuado alinea los
ejes faríngeo, traqueal y oral.
Para los niños con sospecha de lesión de la columna cervical, la posición debe
realizarse sin mover el cuello. Debe mantenerse la estabilización manual en línea.

12. Manipulación laríngea externa (laringoscopia bimanual) : lo ideal es que,
con una posición y laringoscopia adecuadas, se identifiquen rápidamente las
cuerdas vocales y la glotis.
Si se visualiza poca o ninguna abertura glótica, la ELM (también llamada
laringoscopia bimanual) puede mejorar la visión en algunos pacientes. ELM
implica manipular la laringe con la mano derecha para mejorar la visión de la
glotis:
●Mientras se sostiene el laringoscopio con la mano izquierda, se logra el
desplazamiento posterior de la laringe aplicando presión externa en el
cartílago tiroides con la mano derecha.
●Una vez que se obtiene la vista glótica óptima, el laringoscopista pide a un
asistente que coloque sus dedos exactamente en el mismo lugar del cartílago
tiroides, usando la misma dirección y grado de fuerza necesarios para
mantener la vista.
La laringoscopia bimanual puede ayudar al intubador a identificar la anatomía
glótica u optimizar la vista laríngea cuando la visualización es subóptima o
inadecuada a pesar de la posición adecuada de la hoja del laringoscopio.
Alternativamente, un asistente aplica presión hacia atrás, hacia arriba y hacia la
derecha (BURP) en la laringe. Sin embargo, es posible que este enfoque no
optimice la vista glótica con tanta eficacia como la laringoscopia bimanual.
Cricoides presión - suave presión sobre el cricoides, aplica sobre la parte
anterior del cuello a nivel del cartílago cricoides, puede mejorar la vista de la glotis
en los niños pequeños debido a la posición anterior de la glotis. Cuando se usa,
debe aplicarse después de que se administre el sedante y el paciente pierda el
conocimiento. Si la presión cricoidea empeora la vista, debe eliminarse
inmediatamente e intentarse con ELM. Debido a que la ELM puede mejorar mejor
la visualización de la glotis, generalmente preferimos utilizar esta técnica en lugar
de la presión cricoidea durante la laringoscopia.
Colocación con confirmación : el inicio de la parálisis generalmente ocurre
dentro de los 30 a 60 segundos posteriores a la administración
de succinilcolina o rocuronio . Una vez que el niño se ha vuelto apneico, se puede
confirmar la relajación muscular examinando la mandíbula en busca de
flacidez. La relajación es adecuada cuando la mandíbula se puede abrir
fácilmente.
Una vez confirmada la relajación muscular adecuada, se puede realizar una
laringoscopia prestando especial atención a la técnica adecuada. La lesión
orofaríngea se puede minimizar al tiempo que se expone eficazmente la
glotis. Una vez que se ha colocado el tubo traqueal y se ha retirado el estilete, se
debe confirmar la colocación del tubo.
El procedimiento de laringoscopia se analiza con mayor detalle por separado.
Manejo posintubación : después de la colocación y confirmación, el tubo
traqueal debe asegurarse adecuadamente y debe obtenerse una radiografía de
tórax para documentar la colocación adecuada y evaluar el estado pulmonar.

13. La sedación y analgesia continuas, generalmente con parálisis, deben mantenerse
durante el período postintubación inmediato. Las consideraciones
hemodinámicas generalmente dictan qué agentes farmacológicos deben
usarse. A menudo se usa una benzodiazepina en combinación
con pancuronio o vecuronio .
Para los niños hemodinámicamente estables, se debe agregar analgesia opioide
(como fentanilo o morfina ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●Debido a que los niños tienen más probabilidades de tener una infección
asintomática, presentan un alto riesgo de transmisión del síndrome
respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) durante la
laringoscopia, la intubación endotraqueal y otros procedimientos de manejo
de las vías respiratorias. Las técnicas diseñadas para mejorar la atención al
paciente, minimizar los riesgos infecciosos para los proveedores de atención
y disminuir la propagación del virus durante la RSI de los pacientes con
infección por COVID-19 deben aplicarse a todos los niños y se resumen en
la siguiente descripción general rápida (Tabla 3).
●La intubación de secuencia rápida (RSI) proporciona las condiciones
óptimas para la intubación de emergencia. Recomendamos que los médicos
capacitados en intubación endotraqueal usen RSI para la mayoría de los
niños que requieren intubación de emergencia y que no están en paro
cardíaco o ya están profundamente comatosos.
●El RSI debe modificarse para el paciente para el que la ventilación con
bolsa-mascarilla (BMV) y la intubación pueden ser más difíciles. Se justifica
un plan alternativo para estos pacientes que puede implicar alternativas
como dispositivos especiales de vía aérea, asistencia de subespecialistas
(anestesiólogos, otorrinolaringólogos o intensivistas), si está disponible, y /
o intubación con sedación, pero sin parálisis.
●La vía intravenosa (IV) es muy preferida para todos los medicamentos que
se usan durante la RSI. Cuando el acceso intravenoso no es posible, la
administración a través de una vía intraósea es una alternativa razonable.
●Los pasos secuenciales involucrados en RSI son (tabla 1):
•Preparación : una lista de verificación puede garantizar que se
produzcan todos los aspectos clave de la preparación (Figura 1). En la
fase de preparación del RSI, una revisión rápida de los aspectos clave de
la historia del niño, así como un examen físico específico, ayuda a
identificar las condiciones que afectan las opciones óptimas de
medicamentos y la necesidad de asistencia especializada para manejar
las vías respiratorias (tabla 4 y tabla 5). Además, se debe montar el

14. equipo de monitorización y gestión de la vía aérea y comprobar su
funcionamiento. Esto se hace mientras se preoxigena al paciente.
•Preoxigenación : se debe administrar oxígeno a la concentración más
alta disponible tan pronto como se considere la RSI. Los niños que
tienen una reserva respiratoria insuficiente o que experimentan apnea
pueden requerir una BMV cuidadosa con pequeños volúmenes
corrientes para lograr una preoxigenación adecuada. Presión cricoidea
(maniobra de Sellick (Figura 2)) es opcional para ayudar a prevenir la
insuflación gástrica durante la BMV, pero debe retirarse inmediatamente
si causa la obstrucción de las vías respiratorias. (
•Pretratamiento : los medicamentos de pretratamiento son opcionales
para pacientes seleccionados, como se describe en la descripción
general rápida (tabla 1) y superiores y se utilizan en una minoría de niños
sometidos a LER. (Ver 'Pretratamiento' arriba).
•Sedación : las siguientes son nuestras recomendaciones para el agente
sedante preferido para RSI según las características del paciente:
-Hemodinámicamente estable : para niños hemodinámicamente
estables sin otras características clínicas complicadas,
sugerimos etomidato para la sedación durante la RSI. Si está
disponible, el tiopental también es una opción aceptable ( Grado
2C ). Reconocemos que el tiopental puede no estar disponible
comercialmente, y otros pueden elegir el etomidato debido a la
preocupación por la hipotensión no anticipada con tiopental en
pacientes que inicialmente parecen estables.
-Aumento de la presión intracraneal : para los niños con
sospecha de aumento de la presión intracraneal (PIC) que están
hemodinámicamente estables, sugerimos el uso
de etomidato o propofol como agente sedante para RSI ( Grado
2C ). Para los niños con sospecha de aumento de la PIC que son
hemodinámicamente inestables, sugerimos el uso de etomidato
( Grado 2C ).
-Choque séptico : para los niños con choque séptico, sugerimos
administrar ketamina para la sedación durante la RSI ( Grado
2C ). Sin embargo, siempre que sea posible, los pacientes
hemodinámicamente inestables deben recibir una infusión rápida
de líquidos y, si es necesario, agentes vasopresores antes de la
LER. Para los niños hemodinámicamente inestables en shock
séptico con contraindicaciones para la ketamina, o si la ketamina no
está disponible, sugerimos el uso de etomidato o, si se encuentra
en un estado potencialmente depleción de
catecolaminas, fentanilo como agente sedante para RSI ( Grado
2C). Si se usa etomidato, el médico de urgencias debe informar al
médico que asume la atención en la unidad de cuidados intensivos

15. que se ha usado etomidato y debe evitar dosis repetidas en bolo o
infusión de etomidato para mantener la sedación después de la
intubación.
-Estado asmático : para los niños con estado asmático, sugerimos
administrar ketamina para la sedación durante la RSI ( Grado 2C ).
-Estado epiléptico : para los niños hemodinámicamente estables
en estado epiléptico, sugerimos el uso de midazolam , propofol o,
si está disponible, tiopental para la sedación ( Grado 2C ). Para el
paciente en estado epiléptico que es hemodinámicamente
inestable, sugerimos el uso de etomidato ( Grado 2C ).
•Parálisis : los agentes paralíticos proporcionan una relajación muscular
completa, lo que facilita la intubación traqueal
rápida. Ellos no proporcionan la sedación, analgesia o amnesia. Por lo
tanto, un agente sedante debe también ser utilizado tanto para RSI y
cuando parálisis se mantiene después de la intubación:
Nuestras recomendaciones para los paralíticos preferidos durante la RSI
en niños son las siguientes (consulte 'Selección de agente paralítico'
más arriba):
-Para la parálisis de niños sometidos a LER, sugerimos
usar succinilcolina , si no está contraindicado,
o rocuronio con sugammadex inmediatamente disponible para
reversión ( Grado 2B ).
-Cuando no se puede usar succinilcolina debido a
contraindicaciones, recomendamos rocuronio en lugar
de vecuronio o pancuronio , independientemente de la
disponibilidad de sugammadex , debido a su menor duración de
acción ( Grado 1B ).
•Protección y posicionamiento : idealmente, con el posicionamiento
apropiado (Foto 1) y laringoscopia, las cuerdas vocales y la glotis se
identificarán rápidamente. Si se visualiza poca o ninguna abertura
glótica:
-La manipulación laríngea externa (ELM) puede mejorar la vista,
aunque la evidencia es limitada para esta técnica en bebés.
-En los bebés pequeños, la presión cricoidea suave aplicada sobre
la parte anterior del cuello en el cartílago cricoides también puede
mejorar la vista glótica. Cuando se usa, la presión cricoidea
(maniobra de Sellick (Figura 2)) debe aplicarse después de que se
administre el sedante y el paciente pierda el conocimiento. Si la
presión cricoidea empeora la vista, debe eliminarse
inmediatamente e intentarse con ELM. (Consulte 'Presión cricoidea'
más arriba).
-Se debe hacer todo lo posible para evitar BMV durante RSI. Sin
embargo, si se produce una hipoxemia significativa, puede ser

16. necesaria la BMV. La presión cricoidea durante la BMV es opcional
y puede prevenir la distensión gástrica. (Consulte 'Protección'
más arriba).
•Colocación con confirmación : la colocación traqueal debe
confirmarse mediante métodos primarios (como la auscultación de los
ruidos respiratorios sobre los campos pulmonares y el estómago, la
aparición de niebla dentro del tubo traqueal y la elevación simétrica del
tórax con ventilación con presión positiva), así como con la detección
del final. -dióxido de carbono de las mareas (EtCO 2 ).
•Manejoposintubación : después de la colocación y la confirmación, el
tubo traqueal debe asegurarse adecuadamente. También debe
obtenerse una radiografía de tórax para documentar la profundidad
adecuada de colocación y evaluar el estado pulmonar. La sedación
continua con benzodiazepinas, analgesia (p. Ej., Fentanilo o, si es
hemodinámicamente estable, morfina ) y la parálisis suelen ser
necesarias inmediatamente después de la RSI.
●Los factores subyacentes a la decisión de intubar, así como los
procedimientos de laringoscopia e intubación, se analizan por separado.