La cesárea bajo anestesia general presenta riesgos para la madre y el recién nacido, como la dificultad para el manejo de la vía aérea y la intubación fallida, así como la neumonitis química por aspiración. La elección de la técnica anestésica depende del diagnóstico y debe valorar el riesgo-beneficio para ambos. La preoxigenación, la posición de la paciente y la maniobra de Sellick son clave para minimizar riesgos durante la intubación.

1. INTRODUCCION
La cesárea es un procedimiento que se puede realizar con anestesia general o regional. Dado
que la anestesia general en cesárea se ha asociado a diversas complicaciones, cada vez es menos
utilizada como técnica anestésica de elección. A pesar de esto, entre 0,5 a 1% de las cesáreas
realizadas sigue haciéndose bajo anestesia general
La elección de la técnica, siempre deberá individualizarse; no es lo mismo una cirugía
programada que una urgencia y por lo tanto, nuestra conducta dependerá del diagnóstico con
el que nos solicitan el procedimiento quirúrgico, valorando el riesgo-beneficio, y pensando
siempre en primera instancia en el bienestar de ambos
La anestesia general es valiosa en condiciones obstétricas clínicas que requieren estabilidad
hemodinámica o una inducción rápida de la anestesia
Los objetivos durante la anestesia general para cesárea incluyen un nivel anestésico adecuado
para optimizar las condiciones quirúrgicas y minimizar el recuerdo materno; mantener una
adecuada oxigenación y perfusión en la madre y el feto, una mínima transferencia placentaria
de agentes anestésicos al neonato y minimizar el riesgo de atonía uterina posterior al
nacimiento.
INDICACIONES
• Urgencia materna 35%: SFA, ruptura uterina, hemorragia uterina severa, prolapso de
cordon
• Rechazo de las técnicas regionales 20%
• Intentos regionales inadecuados o fallidos 22%
• Contraindicaciones regionales 6%

2. VENTAJAS
• Establecimiento rápido.
• Bajo índice de fallas.
• Acceso anestésico y quirúrgico a todas las partes del cuerpo
• Aislamiento, protección y control de la función respiratoria.
• Mejor manipulación y control de las funciones cardiovasculares
• Control rápido de las convulsiones
DESVENTAJAS
• Riesgo de falla en la intubación traqueal.
• Riesgo de aspiración de contenido gástrico.
• La paciente puede tener recuerdo de la cirugía.
• Relajación no deseada del útero.
• Riesgo de depresión neurológica y/o respiratoria del neonato.
• Posibilidad de reacciones anormales a las drogas utilizadas.
• Retraso en la relación madre/hijo.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
• Antecedentes médicos de interés
• Valoración de la vía aérea
• Valoración de columna lumbar
• IMC
• Identificar factores que contraindiquen el bloqueo neuroaxial
FACTORES ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO ASOCIADOS A LA VÍA AÉREA
DIFÍCIL
Durante el embarazo aparecen de forma progresiva una serie de cambios anatómicos y
fisiológicos que alcanzan su máxima expresión en el tercer trimestre y, perduran hasta unas
semanas posparto. Muchos de ellos tienen repercusión en el manejo de la vía aérea.
 Edema orofaríngeo La retención de líquidos debida al aumento de progesterona provoca
edematización de las mucosas y, por tanto, de la zona orofaríngea y de la lengua.
 Aumento del tamano˜ de las mamas Dificulta la colocación de la pala del laringoscopio
 El aumento de tejido graso A nivel del cuello dificulta la flexión y extensión cervical.

3.  Desaturación precoz tras la inducción anestésica Por aumento de la demanda metabólica y
del consumo de oxígeno, y a su vez de una disminución del 20-25% de la capacidad funcional
residual (CFR) debido al desplazamiento del diafragma por el útero grávido que se acentúa
con el decúbito supino.
 Aumenta el riesgo de regurgitación y aspiración El aumento de la progesterona provoca
disminución de la motilidad gástrica, de la absorción gástrica y del tono del esfínter
esofágico inferior, además, un efecto mecánico que produce el útero grávido sobre el
diafragma.
 la obesidad, cada vez más frecuente, aumenta los problemas de control de vía aérea en la
embarazada. La obesidad se relaciona con el 80% de las muertes en la paciente obstétrica
PREPARACION DE LA PACIENTE
a) Premedicación antiácidos y antiemética
La paciente obstétrica se considera siempre como una paciente con «estómago lleno» a
pesar de cumplir el tiempo correcto de ayuno. Por tanto, en una paciente de riesgo de
regurgitación y aspiración se debe premedicar con antiácidos y procinéticos
b) Preoxigenación
 La preoxigenación previa a la inducción-intubación en secuencia rápida en la
embarazada está recomendada para disminuir el riesgo potencial de hipoxia en el
período de intubación
Esta maniobra, antes de la inducción anestésica retrasa la desaturación arterial de
oxigeno durante los intentos de intubación
 Como la paciente obstétrica tiene un aumento del consumo de oxigeno y una capacidad
residual funcional disminuída, la desaturación es precoz tras la inducción.
 Lo que se realiza, en realidad, es una desnitrogenización de la paciente en la que se
necesita aumentar el margen de seguridad ante la posible dificultad de manejo de la vía
aérea, haciéndola respirar oxígeno 100% con la finalidad de desplazar al nitrógeno de la
capacidad residual funcional. Para lograrlo, se debe hacer que la paciente ventile con
O2 al 100% a un flujo de 5-6 l/minuto, durante los 5 minutos previos a la inducción. Esto
se puede reemplazar por 3 inspiraciones profundas, también de O2 al 100%,
 La preoxigenación se debe dar en posición semisentada (entre 30° y 45°),

4. La posición semisentada en 30° aumenta la capacidad residual funcional en
embarazadas de término, en relación a la posición supina, lo que aumentaría la
tolerancia a la apnea en este grupo de pacientes.
PROCESO DE INTUBACIÓN
1. Posición de la mesa quirúrgica: tronco elevado 15-20ª De esta manera la paciente respira
mejor y se reduce la regurgitación. Además, el descenso de las mamas por la gravedad
facilita la colocación de la pala del laringoscopio.
2. Desplazamiento uterino hacia la izquierda Disminuye la compresión aorto-cava y la
hipotensión secundaria.
3. Mantener oxigenación de la paciente
4. Monitorización exhaustiva desde el inicio con pulsioximetría, capnografía y monitorización
fetal.
5. Maniobra de Sellick
 Tiene como objetivo el prevenir la regurgitación y la aspiración de contenido gástrico en
el período de inconciencia en anestesia general.
 consiste en realizar una presión externa sobre el cricoides, de tal manera que el esófago
quede cerrado por la compresión del cricoides. Esta maniobra debe realizarse cuando la
paciente pierde la conciencia en la inducción anestésica, y no debe de dejarse de
realizar, hasta que la vía aérea esté asegurada con la colocación de un tubo
endotraqueal y con el neumotaponamiento instaurado
6. Inducción de secuencia rápida
Esta técnica fue descrita por Hamer Hodges y colaboradores 16 en 1959 utilizando tiopental,
succinilcolina, óxido nitroso y oxígeno. Muchos cambios en la técnica original la han
sucedido, dadas las nuevas drogas y el potencial beneficio para la madre y el feto
i. INDUCCIÓN
 Muchos autores consideran al tiopental como la droga inductora de elección. Las dosis
recomendadas son de 3 a 7 mg·kg-1. Se considera que dosis menores a 4 mg·kg-1 suelen
ser seguras para el feto, produciendo bajo riesgo de depresión fetal, mientras que con
dosis sobre 7 mg·kg-1 aumenta el riesgo de asfixia neonata
 El propofol en la actualidad es una droga ampliamente utilizada, aunque hay elementos
que deben ser considerados en su uso en anestesia general en obstetricia, sobre todo

5. en pacientes hipovolémicas. Una desventaja del propofol es que tiene un largo período
para alcanzar el equilibrio en sitio-efecto, lo que prolonga el período en el que se alcanza
la hipnosis, aumentando el riesgo de despertar en el intraoperatorio.
 Midazolam, tiene traspaso trasplacentario de un 66% 22 , pudiendo causar depresión
neonatal en el recién nacido, la que puede antagonizarse con flumazenil.
Luego agregar algún inhalatorio halogenado
óxido nitroso ha sido utilizado como adyuvante para reducir el riesgo de despertar
intraoperatorio durante el parto en cesárea de emergencia o también sevofluorano en
bajas concentraciones.
La relajación muscular:
Respecto a los relajantes musculares, debemos considerar que la droga ideal para el
manejo de la vía aérea debe tener una recuperación tan rápida que si llegara a ocurrir
la situación “no-poder-ventilar-no-poder-intubar”, no se pusiera en riesgo la vida de una
paciente que haya sido adecuadamente preoxigenada
relajante muscular de elección es la succinilcolina a 1 mg·kg
también puede usarse rocuronio en dosis de 1,2 µg·kg-1 que permite adecuadas
condiciones de intubación a los sesenta segundos de ser administrado. Además, esta
droga actualmente cuenta con un antagonista específico en caso de ser necesario, el
sugammadex
Un asistente realizará la maniobra de Sellik desde el momento de pérdida de la
conciencia hasta que el manguito obturador del tubo esté inflado.
Uso de opioides
En pacientes no preeclámpticas con necesidad de cesárea de emergencia queda a
criterio del anestesiólogo tratante el utilizar opioides durante la inducción anestésica. Si
no son utilizados antes de la salida del feto, recomendamos administrar opioides una
vez extraído este y pinzado el cordón umbilical, lo que habitualmente ocurre en menos
de 1 minuto luego de inducida la paciente. En cambio, en pacientes preeclámpticas con
cesárea de emergencia recomendamos el utilizar opioides durante la inducción
anestésica para disminuir al máximo la respuesta hipertensiva de la laringoscopía,
intubación e incisión quirúrgica
ii. INTUBACIÓN
Una vez producida la apnea, se debe intubar la tráquea con un tubo con manguito, que se
inflará lo antes posible una vez que esté correctamente ubicado. Cuando esto se logre, el

6. asistente deberá dejar de aplicar la presión cricoidea (Sellik) y se dará la orden de comienzo
al cirujano. No es aceptable comenzar, ni realizar una cesárea bajo anestesia general sin
intubar a la paciente.
iii. MANTENIMIENTO
Los objetivos para el mantenimiento anestésico incluyen (1) la profundidad adecuada de la
anestesia para evitar la conciencia y el recuerdo, (2) efectos adversos mínimos en el recién
nacido (3) efectos mínimos en el tono después del parto.
Después del parto, una vez que la transferencia fetal de medicamentos ya no sea una
preocupación, una benzodiazepina de acción corta (p. ej., midazolam), un opioide de acción
corta (p. ej., fentanilo, alfentanilo o remifentanilo) y/u óxido nitroso 50– 70% se puede
agregar a una dosis reducida de anestésicos inhalatorios
Luego del nacimiento, se debe suplementar la analgesia con opioides.
iv. RECUPERACIÓN
Para evitar el aún presente riesgo de broncoaspiración, la paciente debe ser extubada
despierta, con todos sus reflejos presentes y la función neuromuscular restituida. Toda
paciente que se esté recuperando de una anestesia/ analgesia obstétrica debe recibir todos
los controles propios de los cuidados post-anestésicos.
COMPLICACIONES
Las complicaciones descriptas para la anestesia general en la paciente obstétrica se deben, en
gran parte, a las modificaciones de la fisiología que presenta la embarazada, por lo que nuestra
intervención debe respetar este nuevo equilibrio, o por lo menos adelantarse a los hechos, y
actuar con celeridad ante situaciones que pudieran alterarlo. En conclusión, casi todas las
complicaciones pueden ser previstas, por lo que tenemos que esforzarnos en evitarlas o tratarlas
precozmente.
A continuación, se presenta una enumeración de las posibles complicaciones:
 Falla en la intubación endotraqueal.
 Aspiración pulmonar de material regurgitado o vomitado.
 Hipoxia materna.
 Hipocapnia materna.
 Hipercapnia materna.
 Hipotensión arterial/compresión aorto-cava.

7.  Recuerdo de la cirugía.
 Reacciones anormales a drogas.
 Muerte materna.
 Depresión neonatal causada por drogas.
 Depresión neonatal causada por sufrimiento fetal.
 Hipoxia-acidosis fetal/neonatal.
 Muerte fetal/neonatal.
Complicaciones
1. dificultad para el manejo de la vía aérea, especialmente la intubación fallida, que puede
ser catastrófica para la madre y el recién nacido. La intubación fallida es relativamente
frecuente en las pacientes embarazadas, con una incidencia de aproximadamente 0,4%
(1:250) de las anestesias generales obstétricas 45
. Esto se debe a que anatómicamente
las pacientes suelen tener un índice de masa corporal aumentado, edema del tejido
orofaríngeo y aumento del tamaño de las mamas, lo que puede interferir con la
laringoscopía. Además, tienen la capacidad residual funcional pulmonar disminuida y
mayor consumo de oxígeno, por lo que pueden desaturar más tempranamente que la
paciente no embarazada. También, tienen mayor riesgo de reflujo gastroesofágico y
aspiración de contenido gástrico.
se debe evitar los múltiples intentos de intubación, realizándose solo un segundo intento luego
de un adecuado posicionamiento de cabeza y cuello.
2. neumonitis química por aspiración de contenido gástrico
una de las que puede presentar peor pronóstico
3. Las embarazadas bajo anestesia general para cesárea tienen una mayor incidencia de
despertar intraoperatorio que los pacientes en general, especialmente durante el
período del nacimiento 2 ,
55. Es una complicación que puede ocasionar posteriormente
el desarrollo de estrés post- traumático.
Las drogas utilizadas en la inducción anestésica varían en su habilidad para producir
amnesia y el período de hipnosis efectiva es afectado por la velocidad a la que se
distribuyen. El riesgo de tener un despertar intraoperatorio aumenta tras una inducción
en secuencia rápida, debido a que no hay tiempo suficiente para permitir una adecuada
distribución de los gases halogenados, mientras que disminuyen los niveles plasmáticos
cerebrales de drogas ocupadas para la inducción. Por lo tanto, la elección de drogas,

8. dosis y temporalidad de su uso para la inducción anestésica es fundamental para
prevenir el despertar intraoperatorio
Es defi nido como un recuerdo espontáneo de un acontecimiento ocurrido durante la
anestesia general. Las embarazadas bajo anestesia general para cesárea tienen una
mayor incidencia de despertar intraoperatorio que los pacientes en general,
especialmente durante el período del nacimiento. Es una complicación que puede
ocasionar posteriormente el desarrollo de estrés postraumático
Actualmente, la mayoría de los clínicos están de acuerdo que es más importante el tratamiento
de la vía aérea difícil que el bienestar fetal en un momento dado; y que el problema de una vía
aérea difícil pronosticada, es más importante que cualquier urgencia obstétrica. Por lo tanto, en
la actualidad es inadmisible permitir el inicio de una cesárea antes de haber asegurado la vía
aérea(3,5-7). Se ha demostrado que la principal causa de complicaciones graves y muerte por
anestesia general, en la paciente obstétrica, son: el manejo de la vía aérea por broncoaspiración,
intubación difícil o fallida; esto se debe a las alteraciones propias del embarazo, como lo es el
estómago lleno, el edema y congestión de las vías respiratorias superiores, aumento de volumen
y falta de movilidad de la lengua, aumento del volumen de las glándulas mamarias y disminución
de la movilidad del cuello por aumento de tejido graso, estos son factores determinantes que
hacen más difícil la intubación traqueal de 8 a 10 veces en la paciente embarazada que en la no
embarazada. Por esta razón y por su menor efecto en el neonato, la anestesia neuroaxial es la
técnica de primera elección, para estas pacientes.
BIBLIOGRAFIA
• Genaro Martínez Salazar. Criterios para el manejo de cesárea de urgencia. Rev Mexi
Anest 2013. 36: 159-162
• González-Aquino LP. ¿Cuándo anestesia general vs neuroaxial en obstetricia?. Rev Mexi
Anest 2010. 33: 45-47
• *Máximo J. J. Gaischuk, Anestesia general para la operación cesárea. Anestesia 394 |
Volumen 58 / Número 6 Rev. Arg. Anest (2000), 58, 6: 394-399

9. • Ruth Köhnenkampf C. Et Al. Anestesia general para operación cesárea: beneficios,
riesgos y complicaciones asociada. Rev Chil Anest 2011. 40: 335-343