Via aerea dificil

1. MANEJO DE LA VÍAMANEJO DE LA VÍA
AÉREA DIFÍCILAÉREA DIFÍCIL

2. PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
 Reconocerla con antelación
 Síndromes congénitos o trastornos
patológicos asociados
 Falta de ventilación efectiva
morbimortalidad grave
 Formas convencionales para mantener
permeabilidad de la vía aérea e intercambio
gaseoso
Mascarilla facial
Mascarilla laríngea
Intubación traqueal

3. VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA
 Existen varios grados progresivos
de dificultad

4. 1. Elevación de la barbilla
2. Una sola persona elevando la mandíbula y
sellando la mascarilla sobre la cara
3. Inserción de un tubo orofaríngeo
4. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente
5. Dos personas elevando la mandíbula con un
tubo orofaríngeo
6. Imposible con los métodos descritos

6. EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD
A LA INTUBACIÓN
 Historia clínica
 Signos clínicos/
test predictivos de dificultad de intubación
 Síndromes- enfermedades

7. 1. Historia clínica:
 Problemas anestésicos previos relativos a
intubación o traqueostomía
 Historia estomatológica:
dientes flojos, dentaduras que pueden sacarse
 Existencia previa de anomalías dentarias
(se deben reflejar en la historia para que no se atribuyan posteriormente a
la intubación)

8. 2. Signos clínicos/test predictivos de
dificultad de intubación:
2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal
 Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos
 Traumatismos nasales, patología, malformaciones
 Morfología de la mandíbula (asimetrías)
 Articulación temporo-mandibular, en especial la limitación en
la apertura de la boca
 Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2
traveses de dedos)
 Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual

9. 2.2. Estudio del perfil de la cara:
 Ortognato
 Retrognato
 Prognato

10. 2.3. Articulación atlanto-occipital:
 Se mide la extensión de esa articulación
 Valora la movilidad del cuello
< 35º
Flexión cervical
< 90º/ 105º
Angulo maxilo-faríngeo

11. 2.4. Oclusión dental
 Se considera normal cuando los
dientes incisivos superiores no
hacen protusión y tapan al menos
la tercera parte de los incisivos
superiores
prognatismo

12. 2.5. Test de Mallampati, Samsoon y
Young:
 Se basa en la visión de las estructuras
faríngeas con la boca abierta al máximo
y la lengua sacada

13. 2.6. Distancia tiromentoniana:
 Valora la distancia entre la sínfisis
mandibular y el resalte tiroideo inferior
si es < 3 traveses de dedos (<6cm)

14. 2.7. Análisis plurifactoriales:
 Wilson correlaciona 5 criterios de
dificultad de laringoscopia:
1. Peso
2. Movilidad de mandíbula
3. Movilidad de la nuca
4. Retrognatismo
5. Protusión de los incisivos superiores

15. 3. Síndromes y enfermedades asociadas con
dificultad a la intubación:
 Pierre- Robin:
glosoptosis-micrognatia
 Síndromes que se acompañen de
disminución o aumento de la distancia
intraocular
 Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia)
 Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral
C6)

16.  Artritis reumatoide-Espondilitis
anquilopoyética
 Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still
 Neurofibromatosis
 Enfermedades del
colágeno:esclerodermia, Síndrome de
CREST
 Síndrome de Sturge-Weber
(hemangioma facial)
 Acromegalia

17.  Hidrocefalia severa
 Infecciones graves como Angina de
Ludwig
 Cicatrices faciales y retráctiles, o
irradiaciones en cuello, cara y tórax
 Traumatismo en cara y cuello
 Apnea del sueño

18. ALGORITMO DE EL ASA Task
Force
 Vía aérea difícil: “ situación clínica en la que
un anestesiólogo con experiencia tiene
dificultad para la ventilación con mascarilla, la
intubación traqueal o ambas”
 Intubación traqueal difícil: ” la inserción de un
tubo endotraqueal con laringoscopia
convencional requiere más de 3 intentos o
más de 10 minutos”

19. •b) accesos alternativos para la IET
difícil:
•Confirmar IET con CO2 exhalado
-otras hojas de laringoscopia
-intubación con el pte despierto
-IET oral o nasal
-IET c fibro
-guías
-IET retrógrada
-acceso quirúrgico
•c) ver IET con el pte despierto
•d) ventilación transtraqueal jet,
mascarilla laríngea o ventilación
combitubo esófago-traqueal
•e) regresar a ventilación espontánea con
el pte despierto, traqueostomía o IET
Situación rara
pero posible
0.3%

20. Vía aérea dudosa ?
 EXPLORAR Cormack- Lehane

22. DISPOSITIVOS PARA
VENTILACIÓN DE
URGENCIA NO QUIRÚRGICA

23. MASCARILLA LARÍNGEA
 Alternativa en la situación de máxima emergencia
( no se puede intubar ni ventilar)
Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil
 Modificaciones: Fastrach
ProSeal
 Favorable curva de aprendizaje
 Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2
cm interdentaria
 Los criterios de intubación difícil parecen no tener
correlación con dificultades en el empleo de la
mascarilla laríngea
 Existen diferentes tamaños

24. TÉCNICA DE INSERCIÓN

25. MASCARILLA LARÍNGEA
ProSeal
 Mayor sellado de la vía aérea

26. ProSeal

27. Inserción bifásica
Paciente despierto o dormido
No hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente
FASTRACH

29. Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio
Permite ventilación a través del dispositivo previo a
la inserción del tubo (Fastrach)
La movilidad cervical no se ve afectada
Dificultad a la intubación no se correlaciona con
dificultad en inserción ML ni Fastrach
Apertura bucal mínima 2cm
En personas atrapadas en vehículos accidentados
Dificultad: distorsiones anatómicas cáncer
laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar

30. COMBITUBO
2 tamaños : 37F y 41F

33. 95%

34. INDICACIONES COMBITUBO
 Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se
consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser
ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA)
 Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario
(personal poco entrenado)
Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento
 Movimiento columna cervical limitado
 Anormalidades faciales congénitas o traumáticas
 Pacientes con sangrado masivo o vómitos
 Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente
atrapado en un vehículo...)
 Requiere un nivel elevado de sedación

35. FIBROBRONCOSCOPIO

36. GUÍAS
 Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos
endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el
intercambio de tubos traqueales
 Clasificación
Estiletes o fiadores
Introductores
1) sólidos
2) huecos
Intercambiadores
1) sin canal interno
2) huecos
Easchmann

37. INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA
 Técnica en la que se reduce al mínimo el
tiempo durante el cual la vía aérea queda
desprotegida, asegurando, condiciones
adecuadas para
- laringoscopia
- IOT
 Debe ser posible en 60 segundos tras
administración de medicación depresora de
los reflejos

38. INDICACIONES
1.- Contenido gástrico aumentado o desconocimiento ayunas
2.- Traumatizados
3.- Obstrucción intestinal
4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad
5.- Aumento de la presión intraabdominal: íleo, embarazo,
obesidad...
6.- Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos:
- Depresión del SNC: farmacológica, traumática,
metabólica...
- Enfermedades del SNC: vasculares, degenerativas
( especialmente con afectación de los pc IX y X)
7.- Sangre o detritus en cavidad oro-laríngea: traumatismos
maxilo-faciales, ahogamientos

39. SECUENCIA DE INDUCCIÓN
 Reducir volumen y acidez del contenido gástrico: metoclopramida
+ranitidina.(Si posible)
 Controversia en el mantenimiento o no de la SNG:
- interferencia con laringoscopia
- facilita regurgitación por incompetencia del EEI
- dificulta ventilación con mascarilla si fuera necesaria
 Preoxigenación: 3 minutos con FiO2 100%
 Inducción:
- la selección, dosificación y pauta de administración de los fármacos
utilizados influye significativamente sobre las condiciones para la
intubación traqueal.
- en función de la variabilidad de las situaciones clínicas y tipos de
pacientes, la combinación a seleccionar habría de ser aquella que
ofreciera las condiciones de intubación óptimas en cada caso
particular, suprimiendo la respuesta refleja laríngea a la laringoscopia y
causando un mínimo de efectos indeseables específicos en cada
paciente.

40.  Controversia: miorrelajante?
- IOT debe conseguirse en < 60 segundos tras administración de
relajante
- evaluación previa de la vía aérea necesaria
- miorrelajante idóneo: rápido inicio, breve, efectos
hemodinámicos mínimos, ausencia de efectos sistémicos
indeseables
- Succinil-colina (Anectine): el + usado
1.5 mg/Kg
brevedad ( el único)
efectos indeseables: fasciculaciones, hiperK, aumento
PIC/PIO....
 Rocuronio
0.6- 1 mg/Kg
rápido inicio(=anectine)/ prolongada duración

41.  Hipnosis adecuada
 Es posible alcanzar unas buenas
condiciones de intubación sin miorrelajantes,
ajustando dosis hipnótico+mórfico
problema: hemodinámica
 Maniobra de Sellick