Bioquímica clínica quinta edición

TEXTO Y ATLAS EN COLOR QUINTA
EDICION
Alian Ga
Michael i .
www.medilibLros.com
urphy
Rajeev Srívastava
Robert A. Cowan

QUINTA EDICIÓN
clínica
TEXTO Y ATLAS EN COLOR
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Página deliberadamente en blanco

QUINTA EDICIÓN
TEXTO Y ATLAS EN COLOR
Alian Gaw MD PhD FRCPath FFPM PGCertMedEd
Professor and Director
Northern Ireland Clinical Research Facility
Belfast, UK
FRCP Edin FRCPath
Michael J. Murphy
Clinical Reader in Biochemical Medicine
University of Dundee
Dundee, UK
Rajeev Srivastava
Consultant Clinical Biochemist
NHS Greater Glasgow Clyde
Glasgow, UK
MS, FRCS, FRCPath
Robert A. Cowan BSc PhD
Formerly Lecturer in Pathological Biochemistry
Department of Pathological Biochemistry
University of Glasgow
Glasgow, UK
Denis St. J. O'Reilly
Formerly Consultant Clinical Biochemist
Department of Clinical Biochemistry
University of Glasgow
Glasgow, UK
MSc MD FRCP FRCPath
Ilustrado por Cactus Design and Illustration, Robert Britton, Richard Tibbitts y los autores
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ELSEVIER
Edición en español de la quinta edición de la obra original en inglés Clinical Biochemistry
This edition of Clinical Biochemistry by Allan Gaw, MD PhD FRCPath FFPM PGCert-
MedEd is published by arrangement with Elsevier Ltd.
© 2013, Elsevier Ltd. All rights reserved.
Revisión científica
Arturo Edgar Zenteno Galindo
Médico Cirujano. Doctor de Tercer Ciclo y Doctor Habilitado por la Universidad de Ciencias y
Técnicas de Lille, Francia
Profesor Titular del Departamento de Bioquímica de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Autónoma, México
© 2015 Elsevier España, S.L
Travessera de Gracia, 17-21 - 08021 Barcelona, España
Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.]
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo [autores,
traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...]. El principal beneficiario de ese
esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la
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ISBN edición original: 978-0-7020-5179-1
ISBN edición en español (versión impresa): 978-84-9022-78G-2
ISBN edición en español (versión electrónica): 978-84-9022-818-0
Depósito legal (versión impresa): B 1593G-2014
Depósito legal (versión electrónica): B 15937-2014
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones
de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la inves
tigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos.
En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por
los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración
de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico
determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su
experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen
responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como
consecuencia del contenido de esta obra.
El Editor

Prólogo a la quinta edición
El tiempo sigue su curso. Presentar la
quinta edición de Bioquímica clínica nos
recuerda que este no es sino otro hito
en una trayectoria que comenzó hace
ya 20 años, cuando la editorial Churchill
Livingstone nos propuso editar un
nuevo libro sobre esta materia. Las
diversas ediciones y traducciones de
ese libro han dado como resultado
la venta de más de 50.000 ejemplares
del mismo. Debido a este éxito, cada
vez que nos planteamos la realización
de una nueva edición nos enfrentamos
a un desafío múltiple: conservar lo
que está bien, actualizar lo que pueda
haber quedado obsoleto, e introducir
las novedades más importantes que se
hayan ido produciendo. Creemos que
el reto ha sido superado y que, aunque
todas y cada una de las páginas de esta
edición han sido actualizadas, hemos
conservado la esencia que ha hecho
que la obra sea apreciada por lectores
de todo el mundo.
Hemos prestado mucha más atención
a algunas secciones del libro que a
otras, que apenas se han modificado;
en concreto, las dedicadas al infarto de
miocardio, las enfermedades digestivas,
la osteoporosis, la proteinuria, los
oligoelementos y la bioquímica
pediátrica son completamente nuevas.
Con esta edición despedimos a dos
miembros de nuestro equipo de autores
original, los profesores Jim Shepherd
y Mike Stewart, que han decidido
abandonar la nave y disfrutar de su
jubilación. Pero las retiradas suelen
provocar nuevas incorporaciones y
nos sentimos muy orgullosos de dar
la bienvenida al Dr. Rajeev Srivastava,
especialista en Bioquímica en Glasgow,
que aporta aquí sus conocimientos en
nutrición y bioquímica pediátrica.
La elaboración de esta edición ha
constituido, como siempre, un reto,
pero también ha sido una actividad
sumamente agradable. Tras 20
años, con renovado interés y vigor,
depositamos otra vez todas nuestras
esperanzas en este libro de texto.
Alian Gaw
Michael J. Murphy
Rajeev Srivastava
Robert A. Cowan
Prólogo a la primera edición
La educación médica es cambiante, por
lo que las herramientas educativas que
utilizamos deben cambiar al mismo
ritmo. Esta obra está pensada y escrita
para aquellos que estudian bioquímica
clínica por primera vez. Nos hemos
concentrado especialmente en los
fundamentos de esta disciplina, pero
sin descuidar ninguno de los temas
propios de un curso universitario sobre
bioquímica clínica. El formato no es
el de un libro de texto tradicional. La
distribución de los temas en unidades
pretende ofrecer al alumno una
forma práctica y eficaz de asimilar
los aspectos más importantes, al
tiempo que se proponen problemas y
oportunidades para la autoevaluación
mediante casos clínicos. Las notas
clínicas plantean vías adicionales
de reflexión en cada unidad, y los
cuadros de resumen al final de cada
unidad permiten al estudiante repasar
rápidamente el texto.
El libro está dividido en cuatro
secciones principales. «Introducción a
la bioquímica clínica» marca el terreno
en el que nos vamos a mover. En
«Bioquímica básica» se estudian las
determinaciones que normalmente
se llevan a cabo de forma rutinaria en
la mayoría de los hospitales. La sección
«Endocrinología» aborda el estudio del
funcionamiento tiroideo, suprarrenal,
hipofisario y gonadal, y «Estudios
especiales» trata sobre pruebas
solicitadas con menor frecuencia,
aunque no por eUo menos importantes.
Este libro utiliza ilustraciones y
diagramas para expficar muchas
de las cuestiones abordadas, por lo
que estos deben ser considerados
elementos integrados en el texto. Se
presupone que el alumno posee unos
conocimientos básicos de anatomía,
fisiología y bioquímica, y que aborda
la bioquímica clínica desde el punto
de vista del usuario de la misma, y
no del proveedor. Por ello, no hemos
entrado en cuestiones analíticas salvo
en algunos casos en que estas tienen
importancia de cara a la interpretación
de los resultados. Lo que pretendemos
es mostrar la bioquímica clínica como
una disciplina relacionada íntimamente
con la medicina clínica, poniendo
especial énfasis en el uso adecuado de
las determinaciones bioquímicas y en
su interpretación en un entorno clínico.
Glasgow
1995 Alian Gaw
Robert A. Cowan
Michael J. Stewart
James Shepherd

VI
Agradecimientos
Las siguientes personas han Gordon Fell Hazel Miller
colaborado de una u otra manera Roy Fisher Heather Murray
en la elaboración de las sucesivas Alan Foulis Brian Neilly
ediciones de este libro: aportando Callum Fraser John Paterson
ilustraciones, compartiendo sus ideas Moira Gaw Nigel Rabie
y conocimientos, y sugiriendo mejoras Dairena Gaffney Margaret Rudge
del manuscrito. Brian Gordon Naveed Sattar
Christina Gray Heather Stevenson
Biyan Adamson Helen Gray Ian Stewart
Bill Bartlett David Halls Judith Strachan
Sally Beard John Hinnie Mike Wallace
Graham Beastall Fiona Jenkinson Janet Warren
Iain Boyle Jennie Johnston Philip Welsby
Sharon Boyle Witsanu Kumthornthip Peter H. Wise
Kimberley Brown Kim Lim Helen Wright
Louise Brown Grace Lindsay Alesha Zeschke
John Card Greig Louden
Sam Chakraverty Tom MacDonald Mención especial merece el equipo
Brain Cook Jean McAllister editorial y de diseño de Elsevier,
Ellie Dow Neil McConnell sin cuyo apoyo y sabios consejos
Frances Dryburgh Derek McLean profesionales no hubiera sido posible
Andy Duncan Ellen Malcolm escribir este libro.

V II
índice de contenidos
1 Introducción a la bioquím ica clínica i
1 Laboratorio de bioquímica
clínica 2
2 Utilización del laboratorio 4
3 Interpretación de resultados 6
4 Análisis de diagnóstico inmediato 8
5 Intervalos de referencia 10
2 Bioquím ica básica n
6 Equilibrio hidroelectrolítico:
conceptos y terminología 12
7 Equilibrio del agua y del sodio 14
8 Hiponatremia: fisiopatología 16
9 Hiponatremia: evaluación clínica
y tratamiento 18
10 Hipernatremia 20
11 Hiperpotasemia 22
12 Hipopotasemia 24
13 Tratamiento con soluciones
intravenosas 26
14 Estudio de la función renal [1] 28
15 Estudio de la función renal {!) 30
16 Análisis de orina 32
17 Proteinuria 34
18 Insuficiencia renal aguda 36
19 Insuficiencia renal crónica 38
20 Equilibrio ácido-base: conceptos
y terminología 40
21 Trastornos metabólicos del
equilibrio ácido-base 42
22 Trastornos respiratorios y mixtos
del equilibrio ácido-base 44
23 Transporte de oxígeno 46
24 Trastornos del equilibrio ácido-base:
diagnóstico y tratamiento 48
25 Proteínas y enzimas 50
26 Inmunoglobulinas 52
27 Infarto de miocardio 54
28 Pruebas de función hepática 56
29 Ictericia 58
30 Enfermedad hepática 60
31 Metabolismo de la glucosa
y diabetes mellitus 62
32 Diagnóstico y seguimiento
de la diabetes mellitus 64
33 Cetoacidosis diabética 66
34 Hipoglucemia 68
35 Regulación del calcio e hipocalcemia 70
36 Hipercalcemia 72
37 Fosfato y magnesio 74
38 Enfermedades óseas 76
39 Osteoporosis 78
3 Endocrinología 79
40 Control endocrino 80
41 Pruebas funcionales dinámicas 82
42 Función hipofisaria 84
43 Trastornos del crecimiento
y acromegafia 86
44 Fisiopatología tiroidea 88
45 Hipotiroidismo 90
46 Hipertiroidismo 92
47 Fisiopatología de la corteza
suprarrenal 94
48 Insuficiencia de la corteza
suprarrenal 96
49 Hiperfunción de la corteza
suprarrenal 98
50 Función gonadal 100
51 Infertilidad 102
4 Estudios especiales 103
52 Evaluación nutricional 104
53 Soporte nutricional 106
54 Nutrición parenteral 108
55 Reacción metabólica a la lesión 110
56 Trastornos digestivos 112
57 Hierro 114
58 Cinc y cobre 116
59 Determinación de niveles
de fármacos 118
60 Toxicología 120
61 Intoxicación por metales 122
62 Alcohol 124
63 Coma 126
64 Ascitis y líquido pleural 128
65 Líquido cefalorraquídeo y otros
líquidos corporales 130
66 Metabolismo de las lipoproteínas 132
67 Trastornos clínicos del metabolismo
de los lípidos 134
68 Hipertensión arterial 136
69 El cáncer y sus consecuencias 138
70 Marcadores tumorales 140
71 Neoplasia endocrina múltiple 142
72 Hiperuricemia 144
73 Miopatías 146
74 Bioquímica en los adultos mayores 148
75 Vigilancia fetal y diagnóstico
prenatal 150
76 Gestación 152
77 Cribado prenatal 154
78 Cribado de enfermedades
en el recién nacido 156
79 Bioquímica pediátrica 158
80 Errores innatos del metabolismo 160
81 Algunos trastornos hereditarios 162
5 Com entarios a los casos clínicos i63
82 Comentarios a los casos clínicos 164
6 Recursos en la red 173
83 Recursos en la red 174
índice alfabético 176

1 Introducción
a la bioquímica
clínica

1INTRODUCCIÓN A LA BIOQUÍMICA CLÍNICA
1 Laboratorio de bioquímica clínica
La bioquímica o química clínica, objeto
de estudio de este libro, es la rama de las
ciencias de laboratorio clínico en la que
se utilizan métodos químicos y bioquí
micos para el estudio de las enfermeda
des (fig. 1.13. Aunque teóricamente esta
definición abarcaría todos los estudios
no morfológicos, en la práctica se suele
Umitar a aquellos en los que se analizan
sangre u orina, dada la relativa facilidad
con que se obtienen estas muestras. Sin
embargo, también se analizan otros lí
quidos biológicos, como, por ejemplo,
el aspirado gástrico y el líquido cefalo
rraquídeo. Las pruebas de bioquímica
clínica constituyen más de una tercera
parte del total de estudios de laboratorio
que se realizan en un hospital
Utilización
de las determinaciones
bioquímicas
Las determinaciones bioquímicas tienen
importancia, en mayor o menor medida,
en todas las especialidades médicas. Los
resultados de las pruebas bioquímicas
pueden ser utilizados con fines diagnós
ticos o para el seguimiento de los tra
tamientos. También sirven para llevar a
cabo el cribado de enfermedades o para
establecer el pronóstico una vez realizado
el diagnóstico (fig. 1.2], Los laboratorios
de bioquímica intervienen frecuentemen
te en proyectos de investigación acerca
de los fundamentos bioquímicos de las
enfermedades y en ensayos clínicos para
el desarrollo de nuevos fármacos.
Bioquímica básica
Todos los hospitales disponen de un labo
ratorio de bioquímica, aunque no todos
tienen las mismas capacidades. Todos los
laboratorios de bioquímica realizan
las denominadas «determinaciones bá
sicas», una serie de pruebas que suelen
resultar útiles para una gran cantidad de
pacientes (tabla 1.1). El médico solicitará
habitualmente agrupaciones específicas
de pruebas, de las que el laboratorio de
bioquímica recibirá peticiones redactadas
en un lenguaje enigmático del tipo «U Y E»
[urea y electrólitos), «PFH» [pruebas de
función hepática) o «gases en sangre».
que se lleven a cabo las determinaciones
solicitadas con menos frecuencia. Las
pruebas necesarias para el diagnóstico
de ciertas enfermedades raras puede
que se realicen solamente en uno o dos
laboratorios en todo un país.
Muestras urgentes
Todos los laboratorios de bioquímica
chnica disponen de una sección para la
realización de determinaciones urgentes,
y los resultados de algunas de ellas pue
den ser remitidos más rápidamente que
otros. Los laboratorios también dan ser
vicio ininterrumpido para la realización
Determinaciones
especiales
Los laboratorios de bioquímica cuentan
con una serie de secciones especiales
[v. tabla 1.1). No todos los laboratorios
están equipados para llevar a cabo todas
las determinaciones bioquímicas que
existen. Los grandes laboratorios funcio
nan como centros de referencia en los
Tabla 1.1 Gama de pruebas del laboratorio
de bioquímica
Determinaciones bioquímicas básicas
■ Sodio, potasio y bicarbonato
■ Ureaycreatinina
■ Calcio y fosfato
■ Proteínas totales y albúmina
■ Bilirrubina y fosfatasa alcalina
■ Alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato
aminotransferasa (AST)
■ Tiroxina (TJ libreytirotropina (TSH)
■ -Y-glutam iltranspeptidasa (7-GT)
■ Creatina cinasa (CK)
■ H+, PCO2
, PO2(gasometría)
■ Glucosa
■ Amilasa
Determinaciones especiales
■ Hormonas
■ Proteínas específicas
■ Oligoelementos
■ Vitaminas
■ Fármacos
■ Lípidosylipoproteínas
■ IVletabolitos intermediarios
■ Análisis de ADN
Servicio
de urgencias
Bioquímica Determinaciones
básica especiales
Fíg. 1.1 El lugar de la bioquímica clínica en la medicina.
© 2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Fíg. 1.2 Para qué sirven las determinaciones bioquímicas.

1 Laboratorio de bioquímica clínica 3
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3
ÍC, ,3 Análisis ds Ids inu0Str3Sá (3) dutodridliz3don (b) «kit» para análisis, y (c) métodos manuales.
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de pruebas que puedan ser necesarias
durante las noches o los fines de semana.
La necesidad de efectuar estas pruebas se
debe a que de sus resultados depende,
en ocasiones/ el tratamiento inmediato
de un paciente.
Algunos hospitales grandes disponen
de instalaciones separadas físicamente
del laboratorio principal como en los
quirófanos o en la consulta de pacientes
diabéticos (v. unidad 4].
Automatización
e informatización
En la actualidad la mayoría de los labo
ratorios están informatizados y la utiliza
ción de muestras marcadas con códigos
de barras y de métodos de análisis auto
matizados permite alcanzar altos niveles
de productividad y calidad del servicio.
Los enlaces mediante redes informáticas
con las plantas y las consultas hospita
larias proporcionan un acceso directo a
os resultados del médico que los solicita.
r j Nota clínica
El laboratorio de
w bioquímica clínica
desempeña solo una parte de todo e
proceso de estudio y tratamiento
de los pacientes. Para algunos de
ellos/ las determinaciones
bioquímicas solo tendrán una
pequeña importancia o ninguna en
absoluto en cuanto al diagnóstico y
tratamiento de su enfermedad. Para
otros puede ser necesario realizar un
gran número de pruebas hasta llegar
a un diagnóstico/ y tal vez haga falta
repetir las determinaciones durante
un largo período de tiempo para
monitorizar el tratamiento.
Existen más de 400 pruebas diferentes
que pueden ser llevadas a cabo en un
aboratorio de bioquímica clínica. Van
desde las más sencillas/ com o, por ejem
plo/ la determinación de sodiO/ hasta
as de alta complejidad/ como el análisis
de ADN/ el cribado farmacológico/ la
identificación de metabolitos interme
diarios o la diferenciación de variantes de
ipoproteínas. Las determinaciones más
solicitadas se llevan a cabo en grandes
máquinas automáticas. Para aquellas que
se realizan con menor frecuencia resul
tan prácticos los reactivos comerciales
en «kit». Algunas pruebas se realizan de
forma manual (fig. 1.3]. En el caso de las
que se solicitan con muy poca frecuencia/
es preferible remitirlas a laboratorios en
donde se realicen habitualmente. Ello es
conveniente tanto desde el punto de vista
de los costes como en lo que respecta a
a fiabilidad de los resultados.
Para las pruebas dinámicas son nece
sarias varias muestras/ que se obtienen
a intervalos de tiempo prefijados tras
someter al paciente a un estímulo bio
químico; un ejemplo es la prueba de so
brecarga de glucosa para determinar la
tolerancia a esta última en el diagnóstico
de la diabetes mellitus. Algunas pruebas
proporcionan una respuesta inequívoca a
una pregunta; otras solo forman parte de
conjunto de elementos necesarios para
establecer el diagnóstico.
En este libro se explica más cómo se
interpretan los resultados de los análi
sis bioquímicos que cómo se llevan a
cabo. La investigación y el desarrollo
son funciones importantes en muchos
servicios de bioquímica. Los avances en
la metodología analítica y nuestro mejor
conocimiento de las enfermedades pro
vocan cambios continuos en la gama de
pruebas que pueden desarrollarse en un
laboratorio de bioquímica/ al ir ponién
dose de manifiesto la utilidad práctica de
nuevas determinaciones.
Además de llevar a cabo las determinacio
nes/ el laboratorio de bioquímica clínica
también ofrece un servicio de consulta.
El laboratorio suele disponer en su
plantilla de personal médico y científico
familiarizado con el significado clínico y
el procedimiento analítico de las pruebas
que se llevan a cabo, dispuesto siempre
a proporcionar consejo sobre la inter
pretación de los resultados. No se debe
dudar en recurrir a este asesoramiento/
especialmente ante casos complicados.
Laboratorio de bíoquímíca clínica
Las determinaciones bioquímicas se utilizan para el diagnóstico, la monitorización
del tratamiento, el cribado y el pronóstico.
Las determinaciones bioquímicas básicas se llevan a cabo en todos los laboratorios.
Es posible remitir las determinaciones especiales a laboratorios especializados. Todos
os hospitales pueden realizar determinaciones urgentes en el «laboratorio de urgencias».
:l personal de laboratorio no tendrá inconveniente en ofrecer su ayuda, basada en su
experiencia y sus conocimientos, en lo relativo a la utilización del laboratorio de bioquímica,
a la selección de pruebas adecuadas y a la interpretación de los resultados.

1INTRODUCCIÓN A LA BIOQUÍMICA CLÍNICA
2 Utilización del laboratorio
Cualquier determinación bioquímica
debe tener por objeto responder a una
pregunta formulada por el médico con
respecto al paciente. En muchas ocasio
nes la obtención de respuestas adecuadas
implica grandes dificultades.
Toma de muestras
Para llevar a cabo un anáfisis bioquímico
es preciso que el laboratorio reciba una
muestra adecuada para la prueba solici
tada, así como la información necesaria
para garantizar que la prueba que se
lleve a cabo sea la correcta y para que los
resultados lleguen al médico solicitante
lo más rápidamente posible. El formu
lario de solicitud debe incluir todos los
datos necesarios para que tanto el per
sonal del laboratorio como los médicos
puedan interpretar los resultados. Estos
datos pueden ser muy útiles en el futuro
para valorar la evolución del paciente
o para reevaluar el diagnóstico. La identi
ficación del paciente debe ser correcta, y
el formulario ha de incluir información
acerca de la presunta patología. Se deben
señalar con claridad las determinaciones
solicitadas. El diseño de los formularios
de soficitud es muy variado. En Europa, la
norma es que sean de color verde.
Para las determinaciones bioquímicas
se utilizan diversos tipos de muestra, que se
muestran en la tabla 2.1.
Muestras de sangre
Cuando la sangre se recoge en un tubo
simple y se deja coagular, tras la cen
trifugación se obtiene una muestra de
suero (fig. 2.1). Este es el tipo de mues
tra recomendado para un gran número
de anáfisis bioquímicos. En otros casos,
en especial cuando la sustancia que
debe analizarse es inestable y es preciso
obtener rápidamente una muestra que se
pueda congelar inmediatamente, la san
gre se recoge en un tubo que contenga
un anticoagulante, como, por ejemplo,
heparina. Tras la centrifugación, el so
brenadante se denomina plasma y cons
tituye la porción exenta de células de la
sangre junto con el anticoagulante.
Muestras de orina
Los contenedores para muestras de orina
pueden incluir conservantes para inhibir
el crecimiento bacteriano o ácidos para
estabilizar ciertos metabolitos. Tienen
que ser de tamaño suficiente como para
contener una muestra de orina de 24 h.
Las muestras aleatorias de orina se re
cogen en contenedores «universales» de
menor tamaño.
Otros tipos de muestras
Para ciertas determinaciones son preci
sos ciertos líquidos o tejidos corporales.
Deben existir protocolos específicos para
el manejo y el transporte al laboratorio de
este tipo de muestras. El laboratorio pro
porcionará las instrucciones exactas.
Tabla 2.1 Muestras utilizadas
en las determinaciones bioquímicas
■ Sangre venosa, suero o plasma
■ Sangre arterial
■ Sangre capilar
■ Gota de sangre en papel de filtro (tarjeta de Guthrie)
■ Orina
■ Heces
■ Líquido cefalorraquídeo (LCR)
■ Esputo y saliva
■ Tejidos y células
■ Aspirados, por ejemplo:
líquido pleural
líquido ascítico
líquido articular (sinovial)
intestinal (duodenal)
seudoquistes pancreáticos
■ Cálculos (piedras)
Tubo simple:
sin aniicoagulanle
Se forma coágulo
•General
Tubo simple:
contiene gel
separador
r~
•General
Anticoagüiante
EDTA
y
' Análisis de
sangre entera
►
Análisis de
eritrocitos
Lípidos y
lipoproteínas
Anticoagulante
heparina
de litio
Fluoruro/
oxalato
O
' Glucosa
■
Lactato
■
Alcohol
Oligo-
elementos
I
' Cobre
’ Cinc
Jeringa
heparinizada
' Muestras
de sangre
arterial
Fíg. 2.1 Tubos de muestra de sangre para determinadas pruebas bioquímicas. Los tubos
codificados nnediante colores corresponden a los tubos sellados al vacío («Vacutainer») utilizados en la
actualidad en el hospital y el laboratorio de los autores.
Muestras peligrosas
Todas las muestras procedentes de pa
cientes con infecciones peligrosas deben
ser marcadas con un adhesivo amarillo
de «muestra peligrosa». Otra etiqueta
idéntica se debe adherir al formulario de
solicitud. Para el personal de laboratorio
resultan especialmente problemáticos el
virus de la hepatitis B y el VIH.
Errores de muestreo
Existe una serie de posibles errores que
pueden condicionar el éxito o el íi'acaso del
laboratorio a la hora de responder correcta
mente a los interrogantes de los médicos.
Algunos de ellos surgen en el momento
en que se obtiene la muestra del paciente.
■ Técnica de extracción sanguínea.
Las dificultades en el momento
de la extracción de sangre pueden
provocar hemólisis, con la
consiguiente liberación de potasio y
de otros componentes eritrocíticos.
■ Estasis prolongada durante la
venopunción. El agua que contiene el
plasma se difunde hacia el espacio
intersticial, por lo que la muestra
de suero o plasma obtenida se
concentrará. Las concentraciones de
proteínas y de componentes unidos
a proteínas, como el calcio o la tiroxina,
se encontrarán falsamente elevadas.
■ Muestra insuficiente. Un volumen
pequeño de muestra puede impedir
al laboratorio medir todos los
parámetros soficitados.
■ Errores temporales. La principal fuente
de error al determinar cualquier
sustancia en una muestra de orina
de 24 h es un proceso de recolección
incorrectamente ejecutado.
■ Contenedor de la muestra inadecuado.
Muchas determinaciones requieren
que la sangre sea recogida en un
contenedor que incluya algún
anticoagulante y/o conservante. Por
ejemplo, las muestras de glucosa
deben ser recogidas en contenedores
especiales con fluoruro, un inhibidor
de la glucófisis; en caso contrario, el
tiempo requerido para el transporte
de la muestra al laboratorio puede
afectar a los resultados. Si una
muestra se ha recogido en un
contenedor equivocado, nunca debe
ser transferida a otro. Por ejemplo,
la sangre que ha sido expuesta a
EDTA Cun anticoagulante utüizado
en contenedores para lípidos],
aunque solo haya sido durante
un periodo de tiempo muy corto,
presentará una concentración de
2015. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

2 Utilización del laboratorio
Planteamiento Respuesta
clínico bioquímica
caldo muy reducida, próxima a
cero, así como una falsa elevación
de la concentración de potasio. Esto
es debido a que el EDTA forma
complejos con el calcio y se utiliza en
forma de sal potásica.
Lugar de toma de muestra inadecuado.
Las punciones para la obtención
de muestras de sangre no deben
realizarse «corriente abajo» de un
punto en el que se esté llevando a
cabo una perfusión intravenosa. No es
infrecuente recibir en los laboratorios
muestras obtenidas mediante punción
en el mismo brazo en el que se
está perfundiendo glucosa al 5%.
Generalmente los resultados son
bioquímicamente inverosímiles, pero
siempre es posible que den lugar a
algún üpo de toma de decisiones que
puede tener consecuencias desastrosas
para el paciente.
Almacenamiento incorrecto. Una
muestra que permanezca almacenada
durante toda una noche antes de ser
remitida al laboratorio presentará
concentraciones anómalamente
elevadas de potasio, de fosfato y de
enzimas eritrocíticas, como lactato
deshidrogenasa, debido a la difusión
de estos compuestos hacia el espacio
extracelular.
Análisis en intervalos
de tiempo
-d
tí
tí
1
/
3
O
J
tí
'O
8
Caso clínico 1
Se obtuvo una muestra de sangre de
una m ujer de 55 años para determinar
la concentración de potasio en suero,
debido a que había sido tratada durante
un cierto tiempo con diuréticos tiacídicos.
El médico dejó la muestra en su coche y
la entregó en el laboratorio a la mañana
siguiente, cuando se dirigía al quirófano.
Una vez analizada la muestra,
el bioquímico responsable se puso
inmediatamente en contacto con
el médico. ¿Porqué?
Comentario en la página 164.
Muchas determinaciones bioquímicas se
repiten cada cierto intervalo de tiempo. La
duración de este intervalo depende de cuan
rápidamente se suponga que se pueden
producir cambios significativos, y, por otra
parte, no tiene sentido solicitar pruebas
repetidamente cuando los cambios numé
ricos no vayan a condicionar el tratamiento.
El motivo principal para realizaruna prueba
diagnóstica urgente es que el tratamiento
inmediato dependa de su resultado.
Análisis de la muestra
Una vez que el formulario y la muestra lle
gan al laboratorio, son identificados y aso
ciados uno a otro mediante un número o
código de barras exclusivo. Un laboratorio
medio recibe miles de formularios y mues
tras cada día, por lo que es importante que
todas queden perfectamente identificadas
sin que se produzcan equivocaciones. El
flujo de las muestras a través del laborato
rio se muestra en la figura 2.2. Todos los
procedimientos analíticos están sometidos
a controles de la caUdad, y la fiabiUdad es
la prioridad básica del laboratorio.
Una vez que se dispone de los resulta
dos, estos son recopilados y ordenados, y
se procede a emitir un informe. Los infor
mes acumulativos permiten a los médicos
comparar de un vistazo los resultados más
recientes con los obtenidos anteriormente,
lo que es de gran a30ida para la monitori-
zación de los tratamientos C
v
. unidad 6).
Determinaciones
innecesarias
No se pueden establecer reglas absolutas
sobre la conveniencia o la no conveniencia
de la reahzadón de pruebas de laboratorio,
debido a la enorme variedad de circuns
tancias clínicas que pueden producirse. Los
médicos deben recordar siempre que soli
citar una determinación equivale a hacer
una pregunta al laboratorio. De no ser así,
tanto el médico como el laboratorio estarán
realizando un trabajo innecesario que no
proporcionará beneficio alguno al paciente.
0 Nota clínica
^ La bioquímica clínica
^ es solamente una de
las ramas del laboratorio clínico.
Los laboratorios de hematología,
microbiología, virología, inmunología
y anatomía patológica pueden
necesitar sus propias muestras, que
también exigen la misma atención a
la hora de obtenerlas y de rellenar sus
correspondientes formularios.
Utilización del laboratorio
I Cada solicitud de una determinación bioquímica debe considerarse una pregunta acerca del
paciente; cada resultado bioquímico, una respuesta.
I Los formularios y las muestras han de ser etiquetados correctamente para garantizar que los
resultados puedan llegar rápidamente al médico solicitante.
I IVluchas determinaciones bioquímicas se realizan en suero, el sobrenadante que se obtiene
al centrifugar sangre coagulada recogida en un tubo de extracción simple. Otras requieren
plasma, el sobrenadante que se obtiene cuando se impide que la sangre se coagule
mediante un anticoagulante.
I Diversos errores de muestreo pueden invalidar los resultados.

6 1INTRODUCCIÓN A LA BIOQUÍMICA CLÍNICA
3 Interpretación de resultados
Llegar a obtener lo que aparentemente
son solo una serie de números en unas
hojas de papel o en la pantalla de un or
denador puede resultar arduo y costoso.
Comprender bien el significado de esas ci-
fi'as es esencial para el establecimiento de
un diagnóstico correcto y para decidir si es
precisa una modificación del tratamiento.
Cómo se expresan los
resultados Díoquímicos
La mayoría de las determinaciones bio
químicas son de naturaleza cuantitativa,
aunque también se utilizan con frecuen
cia métodos cualitativos o semicuantita-
tivos, como la de detección de glucosa
en orina, especialmente para pruebas a
la cabecera del paciente. Muchas deter
minaciones consisten en la medida de
la cantidad de una sustancia presente en
pequeñas cantidades de sangre, plasma,
suero, orina u otro líquido o tejido. Los
resultados se expresan en forma de con
centración, generalmente como número
de moles por litro Cmol/l) (tabla 3.1).
El concepto de concentración se mues
tra en la figura 3.1. La concentración de
cualquier sustancia en un compartimento
Tabla 3.1 Unidades de molaridad
Unidad Abreviatura Definición
Milimol mmol X 10“^de un mol
Micromol |xmol X 10“®
Nanomol nmol X I O
-
Picomol pmol XIO-'
Femtomol fmol XIQ-'^
Fíg. 3.1 Comprensión de las concentraciones.
Una concentración depende siempre de dos
factores: la cantidad de soluto y la cantidad de
disolvente. La concentración de la disolución
de azúcar del vaso de precipitados se puede
aumentar desde 1 cuchara/vaso (a) hasta
2 cucharas/vaso reduciendo el volumen de
disolvente (b)o aumentando la cantidad de
soluto (c).
corporal es un cociente: la cantidad de
sustancia disuelta en un volumen co
nocido. Los cambios de concentración
pueden deberse a dos causas:
■ La cantidad de sustancia puede
aumentar o disminuir
■ De la misma manera, el volumen
de hquido en que está disuelta la
sustancia también puede cambiar
Las enzimas no suelen expresarse en
moles sino en «unidades» de actividad
enzimática. Las determinaciones enzimá-
ticas se llevan a cabo de manera que la
actividad medida es directamente propor
cional a la cantidad de enzima presente.
Algunas determinaciones hormonales
se expresan como «unidades», mediante
comparación con preparados estándar
de referencia de potencia biológica co
nocida. Las grandes moléculas, como las
proteínas, se expresan en unidades de
masa [gramos o miligramos] por litro.
Los resultados de los anáhsis de gases
sanguíneos CPCO2 o PO2] se expresan en
kilopascales CkPa), la unidad con que se
miden las presiones parciales.
Variabilidad
de los resultados
Las medidas bioquímicas varían debido a
dos razones. Se denominan «variabilidad
analítica» y «variabilidad biológica». La
variabilidad analítica depende del rendi
miento analítico; la biológica es debida
a los cambios reales que se producen en
los líquidos biológicos de los pacientes
a lo largo del tiempo.
Rendimiento analítico
del laboratorio
Los resultados bioquímicos pueden ser
descritos mediante los siguientes pará
metros:
■ precisión y exactitud
■ sensibifidad y especificidad
■ control de la cafidad
■ intervalos de referencia.
Precisión y exactitud
La precisión mide la reproducibUidad de un
método analítico. La exactitud se refiere a la
proximidad existente entre el valor medido
y el verdadero. Un buen ejemplo es el de
la diana de la figura 3.2. En eUa se observa la
dispersión de resultados que obtendría un
tirador poco hábil en comparación con
uno preciso, cuyos disparos se agruparían
estrechamente. Sin embargo, aunque los
resultados estén muy agrupados, es posible
que no se hallen en el centro de la diana.
En este caso, la exactitud sería mala, como
si el tirador no viese bien. El objetivo es
que todo método bioquímico presente una
precisión y una sensibilidad aceptables. La
automatización de los sistemas analíticos
ha supuesto una mejora de la precisión en
la mayoría de los casos.
Sensibilidad y especificidad
analíticas
La sensibilidad analítica de un método in
dica la cantidad más pequeña de sustancia
que dicho método es capaz de detectar
La especificidad analítica de un método
mide la bondad de dicho método para dis
tinguir entre la sustancia analizada y otras
que puedan producir interferencias. Es
tos términos aplicados a las propiedades
analíticas de los métodos de análisis no
deben confundirse con la especificidad y
la sensibilidad de la propia prueba, que
se aphcan a la utihdad de las diversas
determinaciones [v. más adelante].
Control de la calidad
El personal de laboratorio monitoriza
constantemente el comportamiento de
los métodos analíticos mediante el uso
de muestras de control de la calidad, para
garantizar que los resultados que se obten
gan con las muestras de pacientes sean co
rrectos. Las muestras de control de la calidad
intemo son analizadas a intervalos regulares.
Los valores esperados son conocidos, y su
comparación con los obtenidos permite
constatar el buen funcionamiento del mé
todo. En los controles de la calidad exter
nos se distribuyen muestras idénticas entre
Impreciso
Fig.3.2 Precisión y exactitud.
Preciso pero inexacto Preciso y exacto

3 Interpretación de resultados
T
3
fl
3
Resultado
^ Falsos de la prueba
positivos
Resultado
de la prueba
Fig. 3.3 (a) Superposición de resultados
bioquímicos en individuos sanos y enfermos,
(b) y (c) Efecto del desplazamiento del punto
de corte diagnóstico sobre la especificidad y
la sensibilidad de una prueba.
distintos laboratorios y se comparan los
resultados obtenidos por cada uno de ellos.
Intervalos de referencia
La variabilidad analítica suele ser inferior a
la biológica. Los resultados de las determi
naciones bioquímicas se suelen comparar
con un intervalo de referencia escogido arbi
trariamente y en el que quedan incluidos el
95% de los valores hallados en individuos
voluntarios sanos (fig. 3.3]. Esto quiere decir
que, por definición, el 5% de los individuos
de cualquier población presentarán resulta
dos ñiera del intervalo de referencia. En la
práctica no existen unos límites inamovibles
que marquen la diferencia entre lapoblación
enferma y la sana; sin embaído, cuanto más
alejado de los límites delintervalo de referen
cia se encuentre un resultado, más probable
será que exista una patología asociada. En
algunas ocasiones es conveniente establecer
unos «límites de acción» a partir de los cuales
se deba iniciar una intervención adecuada
como respuesta a los resultados bioquími
cos. Un ejemplo es el colesterol plasmático.
Suele existir un cierto grado de superpo
sición entre una situación de enfermedad y
el «valor normal» [v. fig. 3.3]. Un resultado
anómalo en un paciente en el que más
tarde se demuestra que no padece la en
fermedad se denomina «falso positivo». Un
«resultado normal» en un paciente que pa
dece la enfermedad es un «falso negativo».
Especificidad y sensibilidad
de una prueba
La especificidad de una prueba mide la
frecuencia de resultados negativos en
personas que no padecen una enferme
dad. La sensibilidad mide la incidencia de
resultados positivos en pacientes que sí
padecen una enfermedad. Como se ha in
dicado anteriormente, la utilización de los
términos sensibilidad y especificidad en
este contexto no debe confundirse con el
uso de estos mismos vocablos para definir
el comportamiento analítico. La prueba
diagnóstica ideal tendría una sensibilidad
del 100%, mostrando un resultado positi
vo en todos aquellos individuos enfermos,
y una especificidad del 100%, siendo nega
tivo el resultado para todos los pacientes
que no padecen la enfermedad. En la
figura 3.3 se muestran los efectos que
conlleva una modificación del «punto de
corte diagnóstico» sobre la especificidad y
la sensibilidad de una prueba.
Factores biológicos que afectan a
la interpretación de los resultados
La discríminación entre valores normales
y anómalos se ve afectada por diversos
factores fisiológicos que deben ser toma
dos en cuenta a la hora de interpretar
cualquier resultado. Entre ellos se hallan:
■ Sexo. Los intervalos de referencia
para algunos parámetros como la
creatinina séríca son diferentes para
hombres y mujeres.
■ Edad. Los intervalos de referencia
pueden ser diferentes para neonatos,
niños, adultos y ancianos.
■ Dieta. La muestra puede ser inadecuada
si se obtiene cuando el paciente está en
a30inas o acaba de comer.
■ Hora. Puede existir variabilidad a lo
largo del día y de la noche.
■ Estrés y ansiedad. Pueden afectar a la
sustancia que se pretende analizar.
■ Postura del paciente. Los resultados
pueden verse afectados por la
redistribución de hquido corporal.
■ Efectos del ejercicio. Los ejercicios
extenuantes pueden liberar enzimas
tisulares.
■ Historia clínica. Las infecciones y/o
las lesiones tisulares pueden influir
en los resultados bioquímicos, con
independencia del proceso patológico
que se esté investigando.
■ Embarazo. Algunos valores de
referencia se ven alterados.
■ Ciclo menstrual. Las concentraciones
hormonales varían a lo largo del ciclo
menstrual.
■ Ingesta defármacos. Los fármacos
pueden inducir efectos específicos
sobre la concentración plasmática de
algunas sustancias.
Otros factores
Una vez que se dispone de las cifras, es
tas han de ser interpretadas tomando en
consideración una gran cantidad de varia
bles. El médico siempre puede recurrir al
paciente o a la historia clínica, mientras
que el bioquímico no suele disponer de
más información que la que figura en el
formulario de solicitud.
Al recibir un informe bioquímico, un
médico se puede hacer las siguientes
preguntas:
■ «¿Son acordes los resultados con la
historia chnica y la exploración del
paciente?»
■ «Si el resultado es inesperado,
¿existe alguna explicación para esa
discrepancia?»
■ «¿Puede modificar este resultado mi
diagnóstico o la forma en que estoy
tratando al paciente?»
■ «¿Qué debo hacer ahora?»
Las medidas que se adoptan como res
puesta a un informe bioquímico dependen
del juicio clínico del médico responsable.
Existe el dicho de que los médicos siempre
deben «tratar al paciente y no al informe
bioquímico». El resto de este libro trata
sobre los estudios bioquímicos llevados a
cabo en pacientes y sobre la interpretación
de los resultados obtenidos.
0 Nota clínica
Es importante comprender
^ que un resultado anómalo
no siempre implica la presencia de
una enfermedad, ni un resultado
normal, su ausencia. Conviene
proceder con cautela ante la presencia
de resultados ligeramente anómalos
en individuos aparentemente sanos.
Interpretación de resultados
I Los resultados bioquímicos suelen expresarse en forma de concentración. Las
concentraciones varían si se modifica la cantidad de sustancia o el volumen de disolvente.
I La variabilidad de los resultados se debe a factores tanto analíticos como biológicos.
I Los rangos de referencia que se proporcionan junto con el informe de resultados son solamente
orientativos en cuanto a la «normalidad» o «anormalidad» estadística de los resultados.
I Los intervalos de referencia pueden ser diferentes dependiendo de la edad o del sexo del paciente.
I Las variaciones secuenciales que se observan en los informes acumulativos son tan importantes
como los resultados absolutos cuando se analizan dentro del contexto clínico del paciente.
I Si un resultado no coincide con el que se esperaba para un paciente concreto, el hallazgo
debe ser comunicado al personal de laboratorio y la determinación ha de ser repetida.

8 1INTRODUCCIÓN A LA BIOQUÍMICA CLÍNICA
4 Análisis de diagnóstico inmediato
Los métodos de medida de algunos com
puestos biológicos en sangre y orina son
ahora tan sencillos y fiables que posibilitan
que algunas pruebas puedan ser llevadas
a cabo fuera del laboratorio -a la cabecera
del paciente, en los controles de planta, en
los quirófanos, en una farmacia o incluso
en el domicilio del paciente-. El desarrollo
de estos sistemas de anáfisis se ha visto
favorecido por su comodidad y rapidez, así
como por el ánimo de lucro de los fabri
cantes de reactivos. La experiencia ha de
mostrado que los individuos con motiva
ción, como, por ejemplo, los que padecen
diabetes, a menudo realizan las pruebas
con tanta pericia como los profesionales
de laboratorio altamente cualificados.
La disponibilidad inmediata de los re
sultados en el punto de atención permite
instaurar el tratamiento adecuado y disi
par los temores del paciente rápidamente.
Sin embargo, es imprescindible que la
persona que realiza la prueba sea cons
ciente de las limitaciones de las pruebas
y sepa interpretar los resultados, para evi
tar intervenciones inadecuadas o generar
una ansiedad innecesaria en el paciente.
Más allá del laboratorio
En la tabla 4.1 se muestran los parámetros
que suele ser posible analizar fuera del
laboratorio. La prueba realizada con más
frecuencia en estas condiciones es la de la
concentración de glucosa; se Ueva a cabo en
el domicifio del paciente o en una consulta,
mediante la punción de la yema de un de
do. Los pacientes con diabetes que deben
controlar con regularidad su concentración
de glucosa en sangre pueden, de esta mane
ra, hacerlo en su hogar o en el trabajo con
cualquiera de los muchos dispositivos de
bolsillo que hay comercializados para ello.
En la figura 4.1 se muestra un ana
lizador portátil de sobremesa. Estos
analizadores se utilizan para el anáfisis
de diversas sustancias en sangre y orina,
y se encuentran con frecuencia en las
consultas médicas.
Los componentes de la orina que nor
malmente pueden analizarse fuera del
laboratorio se enumeran en la tabla 4.2.
Muchos de ellos se pueden medir de
forma semicuantitativa mediante la in
mersión de tiras reactivas en una muestra
reciente de orina. Una vez sumergida, se
elimina el exceso de orina y el resultado
se obtiene comparando el color de la
tira con una escala impresa en un lado
del tarro contenedor de tiras. El valor de
la información que proporcionan estas
pruebas a médicos y pacientes es variable.
Las pruebas que se suelen realizar fue
ra del laboratorio se pueden clasificar de
la siguiente manera:
A. Análisis realizados en un entorno
médico o de enfermería. Es obvio
que proporcionan una información
importante y que permiten al médico
tranquilizar al paciente o a sus
famifiares, llevar a cabo nuevos
estudios o modificar el tratamiento.
B. Análisis realizados en el domicilio
del paciente o en un entorno no
clínico. Pueden proporcionar
información útil cuando son
fievados a cabo debidamente.
C. Determinaciones de alcohol.
Se utilizan en algunas ocasiones para
evaluar la capacidad de conducción.
Las pruebas de alcoholemia deben
ser interpretadas cuidadosamente
en la práctica clínica. En los servicios
de urgencias y accidentados se debe
ser muy cauto antes de atribuir
al consumo de alcohol el estado
de confusión de un paciente
con contusiones craneales; estas
provocan muchas veces estados
de confusión por sí solas.
Metodología
Tabla 4.1 Pruebas en sangre habituales
que se realizan fuera del laboratorio
Prueba Utilizada para el estudio de
Gasometría arterial Equilibrio ácido-base
Glucosa Diabetes mellitus
Urea Enfermedad renal
Creatinina Enfermedad renal
Bilirrubina Ictericia neonatal
Fármacos Cumplimiento del tratamiento
0 toxicidad
Salicilato Detección de intoxicación
Paracetamol Detección de intoxicación
Colesterol Riesgo de enfermedad coronaria
Alcohol Aptitud para conducir/confusión,
coma
Tabla 4.2 Pruebas en orina que se realizan
fuera del laboratorio
Prueba Utilizada para el estudio de
Cuerpos cetónicos Cetoacidosis diabética
Proteína Enfermedad renal
Eritrocitos/hemoglobina Enfermedad renal
Bilirrubina Enfermedad hepática
e ictericia
Urobilinógeno Ictericia/hemólisis
pH Acidosis tubular renal
Glucosa Diabetes mellitus
Nitritos Infección urinaria
HCG Prueba de embarazo
Fig. 4.1 Analizador portátil de sobremesa.
Una característica de muchos
de estos sistemas de anáfisis es
que su aparente simplicidad
oculta la utilización de recursos
tecnológicos altamente sofis
ticados. Una de las pruebas de
embarazo domiciliarias está ba
sada en una sencifia apficación
de la tecnología de anticuerpos
monoclonales, con objeto de
detectar la gonadotropina corió-
nica humana [HCG] producida
por el embrión en desarrollo
(fig. 4.2). La prueba es fácfi de
realizar; se depositan unas cuantas gotas
de orina en una ranura destinada a la
muestra, y la lectura de los resultados se
puede llevar a cabo transcurridos 5 min.
La orina añadida disuelve un anticuerpo
monoclonal contra la HCG, que se en
cuentra unido covalentemente a diminu
tas esferas azules. En la ranura de lectura
del resultado se encuentra firmemente
fijado y formando una línea un segundo
anticuerpo monoclonal, que es específico
frente a otra región de la molécula de
HCG. Si la orina contiene HCG, esta se
unirá al primer anticuerpo y formará un
complejo azul esfera-anticuerpo-HCG. Si
se fuera difundiendo la orina a lo largo
de la tira, y en caso de que exista HCG,
esta se uniría al segundo anticuerpo y
todo el complejo azul quedaría fijado en
una línea -resultado positivo-. Hay un ter
cer anticuerpo que reconoce la región
constante del primer anticuerpo y que
se une al exceso de este último; de esta
manera disponemos de un mecanismo
de control que garantiza que se ha aña
dido suficiente orina a la tira, ya que la
principal fuente de errores en esta prueba
es la adición de una cantidad insuficiente
de muestra.

4 Análisis de diagnóstico inmediato 9
Problemas generales
Aunque estos sistemas, obviamente,
suponen un ahorro de tiempo y una
gran comodidad tanto para los médicos
como para los pacientes, hay que tomar
en consideración una serie de problemas
que pueden plantear, entre los que se
encuentran:
■ Coste. Muchas de estas pruebas son
mucho más caras que los métodos
tradicionales que se utilizan
en el laboratorio. Este gasto adicional
debe estar justificado, ya sea
por la comodidad o por la velocidad
de obtención de los resultados.
■ Responsabilidad. La persona que Ueva
a cabo la prueba fuera del laboratorio
Se añade una muestra de orina a la tira reactiva.
HCG
Anticuerpo anti-HCG
/ / Segundo anticuerpo
/ /~anti-HCG
J / ^Tercer anticuerpo
La orina empapa la tira absorbente y se desplaza
a lo largo de la misma.
La HCG se une al complejo anticuerpo monoclonal-
esfera azul, que a continuación se desplaza a lo
largo de la tira según se difunde la orina.
El complejo HCG-anticuerpo-esfera azul se une
a un segundo anticuerpo fijado en la tira a lo largo
de una línea recta. De esta manera, se forma una
linea azul en la tira.
V
i/ Prueba positiva
El exceso de complejo anticuerpo monoclonal-
esfera azul presente en la orina se une a un
tercer anticuerpo, lo que da lugar a otra línea azul.
Esto indica que la determinación ha llegado a su fin.
Resultado positivo
Resultado negativo
Dos líneas azules indican un resultado
positivo; una sola, uno negativo.
Fíg. 4.2 Funcionamiento de una prueba
de embarazo.
[el operador] debe asumir una serie de
responsabilidades que en condiciones
normales recaerían sobre el personal
de laboratorio. La determinación
debe ser Uevada a cabo de manera
adecuada, y la respuesta obtenida
debe ser precisa, exacta y significativa.
El operador debe, además, registrar
el resultado de manera que esté
disponible para otras personas C
p. ej.,
en el cuaderno de notas del paciente)
e interpretar los resultados
en el contexto clínico concreto.
Problemas analíticos
Muchos problemas analíticos no tienen
relación alguna con los aspectos tecnoló
gicos de las pruebas sino con los errores
cometidos por el operador. Las pruebas
diseñadas para ser realizadas fuera del
laboratorio son robustas y fiables, pero
no a prueba de personal no capacitado.
Muchos operadores no serán técnicos de
laboratorio bien preparados sino pacien
tes, personal de enfermería o médicos. Si
se pretende que las pruebas se lleven a
cabo correctamente, estas personas debe
rán recibir una formación adecuada. Esta
puede consistir, sencillamente, en la lec
tura de una guía de instrucciones Cp. ej.,
en el caso de una prueba de embarazo
domiciliaria) o en la asistencia a breves se
siones de formación C
p. ej., para el manejo
de analizadores de gasometría arterial
en diversos servicios hospitalarios). Los
errores analíticos que se producen con
mayor frecuencia son debidos al incum
plimiento de alguno de estos requisitos:
■ calibración del instrumento
■ limpieza del instrumento
■ utilización de material de control
de la calidad
■ almacenamiento de los reactivos
o tiras en condiciones adecuadas.
Todos estos problemas son fácilmente
evitables si se siguen meticulosamente las
instrucciones. De cuando en cuando
puede ser preciso realizar un manteni
miento de los equipos, y se deben llevar
a cabo sencillos controles de la cafidad.
Siempre debe existir la posibifidad de re
alizar controles de cafidad cruzados con
el laboratorio de bioquímica principal.
Problemas
de interpretación
Incluso aunque los resultados obtenidos
sean analíticamente correctos, todavía es
preciso resolver algunos problemas para
que podamos considerar que un anáfisis
de este tipo es exitoso. Se debe plantear
cuán apropiada es la prueba en cuesfióa Si
la prueba es inapropiada en función de la
edad o del sexo de un individuo, o se hace
a una hora del día distinta a la especificada,
o en el mes equivocado, el resultado puede
carecer de significado clínico. De la misma
manera, al interpretar el resultado hay que
tener en cuenta la naturaleza de la muestra
obtenida para la realización del anáfisis.
Cuando los resultados parezcan incom
patibles con la situación clínica, se ha de
considerar la posibifidad de interferencias
debidas a contaminantes C
p. ej., detergentes
en contenedores de orina) o a la presencia
de compuestos con reactividad cruzada
C
p. ej., hemoglobina y mioglobina).
Cualquier técnica bioquímica tiene en
consideración todos estos posibles pro
blemas. Sin embargo, cuando los anáfisis
se realizan fuera del laboratorio, la inter
pretación correcta de los resultados deja
de ser responsabüidad del laboratorio y
ha de ser asumida por el operador.
Futuro
No cabe duda de que en el futuro será
posible llevar a cabo a la cabecera del
paciente muchas de las pruebas bioquí
micas que actualmente se realizan en el
laboratorio. Sin embargo, es probable
que también se produzcan encendidos
debates acerca de los costes y la utilidad
clínica de estas pruebas.
Caso clínico 2
En una feria benéfica, una asociación local
realizaba análisis clínicos para recaudar
fondos. Al analizar la sangre de un niño de
11 años se detectó una concentración
de glucosa de 14,4 mmol/l. Sus familiares
se preocuparon, y 1 h más tarde su primo,
diabético diagnosticado recientemente,
confirmó la hipergiucemia con su
equipo de control domiciliario y detectó
una glucosuria de -i-i-i-.
• ¿Qué significan estos hallazgos?
Análisis de diagnóstico inmediato
IVluchas determinaciones bioquímicas se realizan fuera del laboratorio, para mayor
comodidad de médicos y pacientes.
Aunque aparentemente son pruebas sencillas, los resultados pueden ser erróneos debido
a errores cometidos por el operador.
Es importante un buen asesoramiento para que los resultados sean interpretados
en un contexto clínico.

1o 1INTRODUCCIÓN A LA BIOQUÍMICA CLÍNICA
5 Intervalos de referencia
A continuación, en las tablas 5.1 y 5.2,
se presenta una lista de intervalos de
referencia para una serie de pruebas
seleccionadas que se llevan a cabo en
los laboratorios de bioquímica clínica.
Los intervalos de referencia son, si es
que están definidos, los recomendados
por Pathology Harmony, un grupo de
trabajo del Reino Unido cuya misión
consiste en estandarizar los intervalos
de referencia para pruebas analíticas rea
lizadas frecuentemente en dicho país.
Cuando estos datos no están disponibles,
cada laboratorio debe utilizar intervalos
de referencia basados en valores obteni
dos a partir de individuos seleccionados
adecuadamente entre la población local,
lo cual no siempre es posible. En el caso
de algunas moléculas, como la glucosa o
el colesterol, se muestran también los fac
tores de conversión para poder comparar
datos expresados en diferentes unidades.
No se pretende que la Usta sea exhaustiva;
se incluye exclusivamente como ayuda
para trabajar con los casos y ejemplos
que se exponen en este libro. Observe que
para algunas sustancias, como la fosfata-
sa alcalina, la creatinina o el urato, se des
glosan los intervalos de referencia según
la edad y/o el sexo. Los valores según el
sexo correspondientes al urato se mues
tran en la tabla 5.1. La glucosa, la insulina
y los triglicéridos experimentan incre
mentos de concentración posprandiales,
por lo que siempre que sea posible deben
ser analizados en aynnas.
Tabla 5.1 Lista de intervalos de referencia ordenados
alfabéticamente: general
(Todos los intervalos de referencia de la lista se refieren a determinaciones
realizadas en suero de personas adultas, salvo que se indique lo contrario)
Alanina aminotransferasa (ALT) 3-55 U/I
Albúmina 35-50 g/l
Amilasa 70-300 U/I
Aspartato aminotransferasa (AST) 12-48 U/I
Bicarbonato 22-29 mmol/l
Bilirrubina (total) 21 ji,mol/l
Calcio (ajustado) 2,2-
2,6 mmol/l
Cloruro 95-108 mmol/l
Colesterol (plasma total) 5 mmol/l (divida entre 0,02586 para
convertir a mg/dl)
Creatina cinasa (CK) 40-320 U/I (hombres)
25-200 U/I (mujeres)
Creatinina 40-130 |jumol/l
Fosfatasa alcalina (ALP) 30-130 U/I
Fosfato 0,8-1,5 mmol/l
Glucosa (sangre) 4-5,5 mmol/l (divida entre 0,05551 para
convertir a mg/dl)
7-glutamiltranspeptidasa (7-GT) 36 U/I
Hemoglobina glucosilada (HbA,J 6-7% (42-53 mmol/mol Hb) indica un
buen control de la diabetes
Hierro 10-40 ji-mol/l
lón hidrógeno (H+) (sangre arterial) 35-45 nmol/l
Lactato 0,7-1,8 mmol/l
Lactato deshidrogenasa (LDH) 230-525 U/I
Magnesio 0,7-1 mmol/l
Osmolalidad 275-295 mmol/kg (suero)
50-1400 mmol/kg (orina)
PCO2(sangre arterial) 4,6-6 kPa
pH (sangre arterial) 7,35-7,45
PO2(sangre arterial) 10,5-13,5 kPa
Porcentaje de saturación de transferrina 50% (mujeres)
55% (hombres)
Potasio 3,5-5,3 mmol/l
Proteína C reactiva (CRP) 0-10 mg/l
Proteínas totales 60-80 g/l
Sodio 133-146 mmol/l
Triglicéridos 2,5 mmol/l
Urato 200-430 p,mol/l (hombres)
140-360 p,mol/l (mujeres)
Urea 2,5-7,8 mmol/l
Tabla 5.2 Lista de intervalos de referencia ordenados
alfabéticamente: endocrino
(Todos los intervalos de referencia de la lista se refieren a determinaciones
realizadas en suero de personas adultas, salvo que se indique lo contrario)
Cortisol 280-720 nmol/l (mañana)
60-340 nmol/l (tarde/noche)
Estradiol 180-1.000 pmol/l (fase folicular)
500-1.500 pmol/l (mitad del ciclo)
440-880 pmol/l (fase luteínica)
200 pmol/l (posmenopausia)
150 pmol/l (hombres)
Globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) 30-120 nmol/l (mujeres)
Gonadotropina coriónica humana (HCG) 5 U/I (excepto en el embarazo)
Hormona del crecimiento (GH) 5 jjig/l
Hormona foliculoestimulante (FSH) 3-13 U/I (fase folicular)
9-18 U/I (mitad del ciclo)
1-10 U/I (fase luteínica)
1-12 U/I (hombres)
Hormona paratiroidea (PTH) 1-6 pmol/l
índice de andrógenos libres (FAI) 36-156 (hombres)
7 (mujeres)
Insulina 13 mU/l (multiplique por 7,175
para convertirá pmol/l)
Lutropina (LH) 0,8-9,8 U/I (fase folicular)
17,9-49 U/I (mitad del ciclo)
0,6-10,8 U/I (fase luteínica)
Progesterona 30 nmol/l en fase luteínica se
considera que indican la ovulación
Prolactina 60-500 mU/l (mujeres)
60-360 mU/l (hombres)
Testosterona I-3,2 nmol/l (mujeres)
II-36 nmol/l (hombres)
Tirotropina (TSH) 0,4-4 mU/l
Tiroxina libre (FTJ 9-22 pmol/l
Triyodotironina (T3total) 0,9-2,6 nmol/l

12 2 BIOQUIMICA BASICA
6 Equilibrio hidroelectrolítico: conceptos
y terminología
Conocer la situación del equilibrio hidro
electrolítico es esencial para el tratamiento
de cualquier paciente en estado grave. Las
pruebas bioquímicas solicitadas con más
frecuencia son las de sodio, potasio, urea
y creatinina en suero, a las que muchas
veces se añade la de bicarbonato; estas
pruebas proporcionan una información
muy valiosa sobre la situación hidroelec-
trolítica del paciente, así como sobre su
funcionamiento renal. En la figura 6.1 se
muestra un informe típico.
BIOCHEMISTRY DEPARTMENT GLASGOW ROYAL INFIRMARY
Compartimentos
de líquidos corporales
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El componente principal del cuerpo hu
mano es el agua. Una persona «normal»
de unos 70 kg contiene unos 42 1de agua.
Dos tercios [28 1] de ella constituyen el
líquido intracelular [LIC], y un tercio
[14 1], el líquido extracelular [LEC). Este
último puede ser subdividido a su vez en
plasma [3,51] y líquido intersticial [10,5 1).
Una forma esquemática de representar
el equilibrio hídrico es mediante un de
pósito de agua dividido en dos partes, con
una vía de entrada y otra de salida [fig. 6.2}.
La vía de entrada representa los líquidos
ingeridos por vía oral o perfundidos por
vía intravenosa, mientras que la vía de sali
da es, en condiciones normales, el sistema
urinario. Las pérdidas ocultas se pueden
asociar con la evaporación superficial.
La pérdida selectiva de líquido de
cada uno de estos compartimentos da
lugar a signos y síntomas bien definidos.
Por ejemplo, la pérdida de LIC provoca
disfunciones celulares, cuyas manifes
taciones más evidentes son la letargía,
la confusión y el coma. La pérdida de
sangre, una parte del LEC, conduce al
colapso circulatorio, al fracaso renal y
al shock. La pérdida de agua corporal
total acarrea eventualmente las mismas
consecuencias. Sin embargo, los signos
de pérdida de líquidos no se manifiestan
inmediatamente, debido a que, aunque
dicha pérdida sea sustancial, se reparte
entre los compartimentos de LIC y LEC.
En el modelo del depósito de agua se
aprecian los volúmenes relativos de es
tos compartimentos, por lo que dicho
modelo puede ser utilizado para ilustrar
algunas de las alteraciones clínicas del
equilibrio hidroelectrolítico. Es importan
te comprender que la determinación del
volumen de cada compartimento no es
una de las tareas que lleva a cabo el labo
ratorio de bioquímica. El estado de hidra-
tación del paciente, esto es, el volumen de
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Fíg. 6.1 Informe acumulativo en que se muestran las concentraciones de electrólitos
de un paciente con insuficiencia renal crónica.
Entrada
Compartimento
de líquido
Normal
©
(a)
Fíg. 6.2 Modelo del depósito de agua para
los compartimentos de líquidos corporales.
cada uno de los compartimentos corpora
les, se estima mejor mediante el examen
físico. El término «deshidratación» signi
fica, simplemente, que, por algún motivo,
los compartimentos corporales han per
dido líquido. Por el contrario, cuando se
produce una acumulación de líquido en
estos compartimentos, se dice que existe
sobrehidratación. En la figura 6.3 se re
presentan los estados de deshidratación y
de sobrehidratación mediante el modelo
del depósito de agua. Es conveniente re
cordar este «dibujo bioquímico» a la hora
de interpretar los análisis de electrólitos,
para comprender bien qué anomalías se
están produciendo en el equilibrio hi
droelectrolítico del paciente y qué hay
que hacer para corregirlas. Las caracteris-
ticas principales de las alteraciones de la
hidratación se muestran en la tabla 6.1.
Fíg. 6.3 Efecto de la disminución y del
aumento del volumen en el modelo del
depósito de agua para los compartimentos
corporales, (a) Deshidratación: disminución
de los volúmenes de LIC y LEC debido al
incremento de eliminación urinaria.
(b)Sobrehidratación: aumento de los volúmenes
de LIC y LEC debido al incremento de la ingesta.
Las verificaciones de la turgencia cutánea,
la presión intraocular y las membranas
mucosas son criterios no siempre fiables.
El envejecimiento afecta a la elasticidad
de la piel, y la membrana mucosa oral
puede presentar aspecto de sequedad en
pacientes que respiran a través de la boca.

6 Equilibrio hidroelectrolítico: conceptos y terminología 13
Tabla 6.1 Principales características clínicas de los trastornos graves de la hidratación
Característica Deshidratación Sobrehidratación
Frecuencia cardíaca Elevada Normal
Presión arterial Reducida Normal o elevada
Turgencia cutánea Reducida Elevada
Globos oculares Blandos/íiundidos Normales
Membranas mucosas Secas Normales
Excreción de orina Reducida Puede ser normal o estar reducida
Conciencia Reducida Reducida
Membrana
semipermeable
Concentración
Fíg. 6.4 Cambios de la osmolalidad y flujos de agua en los compartimentos corporales. La
osmolalidad en los diferentes compartimentos debe ser la misma. Esto se consigue mediante el flujo
del agua a través de membranas semipermeables como respuesta a los cambios de concentración.
Electrólitos Osmolalidad
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1
/
3
O
J
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'O
8
El sodio CNa^] es el principal catión ex-
tracelular, y el potasio CK+], el principal
catión intracelular. En el interior de las
células, los aniones más importantes son
las proteínas y el fosfato, mientras que en
el LEC predominan el cloruro CCl] y el
bicarbonato CHCO¡].
La solicitud de análisis de «electrólitos»
en suero incluye las concentraciones
de los iones sodio, potasio y bicarbonato.
Los iones sodio son los que están presen
tes a concentraciones más elevadas, por
lo que son los que más contribuyen a la
osmolalidad plasmática C
v
. más adelante].
Aunque la concentración de iones pota
sio en el LEC es baja en comparación con
la que existe en el interior de las células,
sus fluctuaciones son muy importantes,
ya que pueden llegar a acarrear conse
cuencias fatales C
v
. unidad 11].
Las concentraciones de urea y creati-
nina proporcionan información acerca
del funcionamiento renal; las concen
traciones elevadas son indicativas de una
disminución de la velocidad de filtración
glomerular Cv unidad 14].
osmolalidad del suero Cy la de todos los
demás líquidos corporales, con la excepción
de la orina] es de alrededor de 285 mmol/kg.
La osmolalidad de una muestra de sue
ro o plasma se puede medir directamente
o puede ser calculada si se conocen las
concentraciones de los principales solu
tos. Existen muchas fórmulas para cal
cular la osmolalidad del suero. Desde un
punto de vista clínico, la más sencilla es:
Osmolalidad sérica = 2 x sodio sérico
[mmol/kg] [mmol/1
]
Esta sencilla fórmula solamente es
válida si las concentraciones de urea y de
glucosa se encuentran dentro de los inter
valos de referencia. Si uno de estos anali-
tos, o ambos, superan dicho rango, para
calcular la osmolalidad se debe añadir la
concentración Cen mmol/1] del que esté
elevado. Algunas veces se observan dife
rencias importantes entre la osmolalidad
medida y la calculada. Esta diferencia se
denomina intervalo osmolar C
v
. unidad 8].
Presión oncótica
La composición de los líquidos corporales
es muy variada. Sin embargo, mientras
que la concentración de sustancias es di
ferente en cada uno de estos líquidos, la
cantidad total de partículas de soluto, la
osmolalidad, es idéntica en todos ellos. Los
compartimentos corporales se encuentran
separados por membranas semipermea
bles a través de las cuales el agua se mueve
con total libertad. La presión osmótica de
be ser siempre igual a los dos lados de una
de estas membranas, por lo que el agua ha
de desplazarse de un lado a otro para que
las osmolalidades se mantengan iguales,
incluso aunque este desplazamiento del
agua haga que las células se encojan o se
hinchen Cfig. 6.4]. La osmolalidad del LIC
normalmente es igual ala del LEC. Decimos
que las soluciones que contienen ambos
compartimentos son isotónicas.
La osmolalidad de una disolución se
expresa en milimoles Cmmol] de soluto
por kilogramo de disolvente, que general
mente es agua. En los seres humanos, la
La barrera que separa el compartimento
intravascular del intersticial es la membra
na capilar. Las moléculas pequeñas atra
viesan sin problemas esta membrana, por
lo que no son osmóticamente activas. Por
el contrario, las proteínas plasmáticas no
pueden atravesarla y ejercen una presión
osmótica de naturaleza coloidal denomi
nada presión oncótica Cía concentración
de proteínas en el líquido intersticial es
mucho menor que la que hay en sangre].
El equilibrio entre las fuerzas osmótica e
hidrostática a través de la membrana ca
pilar se puede ver alterado si se producen
cambios significativos de la concentración
plasmática de proteínas Cv unidad 25].
0 Nota clínica
Cuando el agua atraviesa
las membranas celulares,
las células pueden encogerse o
hincharse. Si esto ocurre en el
cerebro, pueden aparecer signos y
síntomas neurológicos.
Equilibrio hidroelectrolítico: conceptos y terminología
Concentración
Recuerde que una concentración es un
cociente de dos variables: la cantidad de so
luto C
p. ej., sodio] y la cantidad de agua. La
concentración varía cuando lo hace una de
las variables o ambas. Por ejemplo, una
concentración de sodio de 140 mmol/1
puede reducirse a 130 mmol/1 si disminu
ye la cantidad de sodio en la solución o si
aumenta la cantidad de agua C
v
. unidad 3].
I El organismo consta de dos compartimentos de líquidos principales, el líquido intracelular y
el líquido extracelular.
I El v o lu m e n d e l LIC es el d o b le d e g ra n d e q u e el d e l LEC.
I La retención de agua provoca un aumento de volumen tanto del LIC como del LEC.
I La pérdida de agua (deshidratación) da lugar a la reducción del volumen del LIC y del LEC.
I Los iones sodio son los cationes principales del LEC.
I Los iones potasio son los cationes principales d e l LIC.
I Los volúmenes de LEC y LIC se estiman a partir de los datos de la historia clínica y del examen
físico del paciente.
I La osmolalidad sérica se puede medir directamente o calcularse a partir de las
concentraciones de sodio, urea y glucosa en suero.

7 Equilibrio del agua y del sodio
El agua y los electrólitos que contiene el
cuerpo humano fluyen y se reciclan conti
nuamente. Bebemos, comemos, orinamos
y sudamos, y mientras todo esto sucede
es preciso que el organismo se mantenga
en un estado estacionario. El depósito de
gasolina de un automóvil puede tener
una capacidad de unos 42 1, una cifra
similar al volumen de agua que contiene
el cuerpo de un hombre medio de 70 kg.
Si se consumiesen rápidamente 2 1 de
gasolina, esto apenas se apreciaría en el
indicador del depósito. Por el contrario,
en una persona de ese mismo volumen, la
pérdida de su compartimento intravascu-
lar conduciría a una situación muy grave.
Somos muy vulnerables a los cambios
en nuestros compartimentos de líquidos,
por lo que existen una serie de mecanis
mos que tienen por objeto impedir que
se produzcan estos cambios o minimizar
sus efectos. Las concentraciones de elec
trólitos también están sometidas a un
riguroso control.
Los organismos multicelulares tienen
que ser capaces de conservar su volumen
de LEC para poder sobrevivin En ausen
cia de ingesta de líquidos, los seres hu
manos fallecen a los pocos días debido al
colapso circulatorio que se produce como
consecuencia de la depleción de agua cor
poral. La disminución del volumen de LEC
y las consiguientes anomalías de la circu
lación sanguínea conducen rápidamente a
la muerte tisular, debido a la carencia de
oxígeno y de nutrientes, y a la incapacidad
para eliminar los productos de desecho.
Agua
En condiciones normales, la circulación
del agua en el organismo es la que se
muestra en la figura 7.1.
La ingesta de agua depende en gran
medida de las costumbres personales y
es muy variable. Hay personas que beben
menos de medio litro diario, mientras que
otras son capaces de ingerir más de 5 1en
24 h sin sufrir daño alguno. La sed no es el
factor primordial que determina la ingesta
en las sociedades occidentales.
La excreción de agua es, asimismo, va
riable, y esta variabilidad se manifiesta en
el volumen de orina que se produce. Los
riñones responden rápidamente cuando el
cuerpo necesita eliminar una cierta canti
dad de agua. La velocidad de producción de
orina puede cambiar radicalmente en un
lapso muy breve de tiempo. Sin embargo,
aun en los casos en que es necesario con
servar el agua, el organismo humano no
es capaz de suprimir totalmente la produc
ción de orina. La cantidad de agua corporal
total se mantiene notablemente constante
en los individuos sanos, aunque se produz
can grandes fluctuaciones en la ingesta. La
excreción de agua por parte de los riñones
se encuentia bajo el control de la hormona
antidiurética [ADH; también denominada
arginina vasopresina, AVP],
El cuerpo humano también pierde
continuamente agua en forma de sudor
a través de la piel, así como por los pul
mones al respiran Esta es la denominada
pérdida «insensible» de agua, que os
cila entre 500 y 850 ml/día. En estados
patológicos también se pueden producir
pérdidas a través de fístulas, por diarrea o
por vómitos reiterados.
ADH y la regulación
de la osmolalidad
En el hipotálamo existen células especiali
zadas capaces de medir la diferencia entre
su propia osmolalidad interna y la del
LEC que las rodea, y que ajustan, en con
secuencia, la secreción de ADH por parte
de la hipóflsis posterior Una osmolalidad
creciente promueve la secreción de ADH,
mientras que una decreciente la inhibe
Cflg. 72], La ADH induce la retención de
agua en los riñones. La ingesta insuflcien-
te de líquidos tiene como consecuencia
la estimulación de la secreción de ADH
endógena, con lo que la velocidad de pro
ducción de orina se reduce hasta cifras tan
bajas como 0,5 ml/min, con objeto de con
servar el agua corporal. Sin embargo, des
pués de ingerir 2 1de agua, en menos de
1 h la secreción de ADH queda inhibida y
la velocidad de producción de orina puede
alcanzar los 15 ml/min. De esta manera,
mediante la regulación de la excreción o
de la retención de agua, la ADH mantiene
las concentraciones corporales de elec
trólitos dentro de la normalidad.
Sodio
El cuerpo de un hombre medio de 70 kg
contiene aproximadamente 3.700 mmol
de sodio, de los que el 75% son inter
cambiables Cflg. 73]. La otra cuarta parte
se denomina no intercambiable, lo que
signiflca que se encuentra incorporada a
tejidos como los huesos y que, por tanto,
es diflcil de movilizar. La mayor parte del
sodio intercambiable se encuentra en el
tejido extracelular La concentración de
sodio en el LEC, que comprende el plas
ma y el líquido intersticial, se encuentra
estrechamente regulada a alrededor de los
140 mmol/1.
La ingesta de sodio es variable, y en
las sociedades occidentales oscila en
tre menos de 100 mmol/día y más de
300 mmol/día. Los individuos sanos
no experimentan variaciones del sodio
Ingesta de agua
0,5-5 I/día Distribución corporal
42 1
Excreción renal
0,5-15 ml/min
generalmente
- 0,5-4 I/día
Sudor
Respiración
pérdida insensible
~500-850 ml/día
Fíg. 7.1 Equilibrio hídrico normal.
HaOj
Fíg. 7.2 Regulación del equilibrio hídrico mediante la ADH
y la osmolalidad.

7 Equilibrio del agua y del sodio 15
Ingesta de sodio Distribución corporal
100- 300 mmol/dia 3.700 mmol
en heces
Fíg. 7.3 Equilibrio normal del sodio.
Aldosterona
Excreción
renal
- igual a la
ingesta
Sudor
~ 5 nnmol/día
Angiolensina
Angiotensina I
Renina
Aldosterona
Retención de Na como
respuesta a la disminución
de la presión arterial
Excreción de sodio como
respuesta al aumento de
la presión arterial
Fig. 7.4 Regulación del equilibrio del sodio mediante la aldosterona.
-d
tí
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1
/
3
O
J
tí
'O
8
corporal total, incluso aunque la ingesta
se reduzca hasta 5 mmol/dia o aumente
hasta más de 750 mmol/dia.
La excreción de sodio también es muy
variable. En la práctica, la excreción urinaria
de sodio coincide con la ingesta. La mayor
parte del sodio se elimina por vía renal.
Algo de sodio se elimina también en el
sudor [aproximadamente 5 mmol/dia) y
en las heces [en tomo a 5 mmol/dia). En es
tados patológicos, el tubo digestivo puede
convertirse en la vía principal de pérdida
de sodio. Esto tiene gran importancia clí
nica, especialmente en pediatría, ya que la
diarrea infantil puede ocasionar la muerte
debido a pérdidas masivas de sales y agua.
La excreción urinaria de sodio está
regulada por dos hormonas:
■ aldosterona
■ péptido natriurético auricular.
Aldosterona
La aldosterona reduce la excreción urinaria
de sodio mediante el aumento de la reab
sorción de sodio en los túbulos renales, a
expensas de iones potasio e hidrogeniones.
La aldosterona induce también la conser
vación de sodio por parte de las glándulas
sudoríparas y las células de la mucosa del
colon, pero en circunstancias normales es
tos efectos carecen de importancia. El prin
cipal estímulo para la secreción de aldos
terona es el volumen del LEC. El aparato
yuxtaglomerular de la nefrona posee unas
células especializadas capaces de detectar
disminuciones de la presión arterial, ante
lo que secretan renina. Esta sustancia inicia
una secuencia de reacciones que conduce,
finalmente, a la secreción de aldosterona
por parte de la zona glomerular de la cor
teza suprarrenal (fig. 7.4).
Péptido natriurético auricular
El péptido natriurético auricular es una
hormona poUpeptídica secretada principal
mente por los cardiocitos de la aurícula de
recha del corazón. Incrementa la excreción
urinaria de sodio. Su función fisiológica.
en caso de que exista, no se conoce con
exactitud, pero probablemente desempeñe
algún papel en la regulación del volumen
de LEC y del equilibrio del sodio. Hasta
la fecha, no se ha descrito ninguna enfer
medad atribuible a alteraciones de la se
creción de péptido natriurético auricular
Regulación del volumen
Es importante comprender que para que
el agua no escape del compartimento ex-
tracelular es preciso que sea retenida allí
mediante la acción osmótica de los iones.
Como el sodio Cy sus correspondientes
aniones, fundamentalmente cloruro) se
encuentra ílmdamentalmente en el espacio
extracelular, el contenido en sodio del LEC
es el factor principal que determina el vo
lumen de este compartimento. Este es un
concepto de vital importancia.
Las interacciones entre la aldosterona y
la ADH mantienen elvolumen y la concen
tración del LEC dentro de la normalidad.
Consideremos el caso de un paciente que
ha sufrido vómitos y diarrea como conse
cuencia de una infección gastrointestinal En
ausencia de ingesta, el paciente presentará
síntomas de depleción de líquidos. Se ha
brán producido graves pérdidas de agua y
de sodio. El bajo volumen del LEC inducirá
la secreción de aldosterona. Por ello, cuando
el paciente comience a tomar líquidos por
vía oral, su organismo retendrá toda la sal
que ingiera. Esto ocasionará un aumento de
la osmolaüdad del LEC, y la respuesta de la
ADH hará que también se retenga agua. La
aldosterona y la ADH seguirán interactuan-
do hasta que el volumen y la composición
del LEC vuelvan a la normalidad.
0 Nota clínica
El laboratorio de bioquímica
^ clínica no lleva a cabo
determinaciones del volumen
de los compartimentos de líquidos
corporales, sino que estos voMmenes
deben ser estimados a partir
de la historia clínica y el examen físico.
Caso clínico 3
Un hombre quedó atrapado entre los restos de un edificio tras un terrennoto. No padecía
ninguna lesión grave ni hemorragias. No tuvo posibilidad de beber ni de comer nada
hasta que fue rescatado 72 h más tarde.
• ¿Cómo se liabrán modificado sus compartimentos de líquidos corporales?
Equilibrio del agua y del sodio
El agua se excreta en forma de orina y mediante las inevitables pérdidas «insensibles»
a través de la piel y los pulmones.
El sodio se excreta en forma de orina o a través del intestino, por ejemplo tras vómitos
prolongados, por diarrea o debido a fístulas intestinales.
La hormona antidiurética (ADH) regula la excreción renal de agua y, en consecuencia,
provoca cambios de la osmolalidad en los compartimentos de líquidos corporales.
La aldosterona regula la excreción de sodio y controla el contenido de sodio del LEC.
Las modificaciones del contenido de sodio en el LEC inducen cambios del volumen
de este compartimento, debido a la acción conjunta de la ADH y la aldosterona.

8 Hiponatremia: fisiopatología
La hiponatremia se define como una con
centración de sodio en suero inferior al
intervalo de referencia de 133-14G mmol/1.
Es la anomalía electrolítica que se detecta
con mayor frecuencia en los laboratorios
de bioquímica clínica.
Desarrollo
de la hiponatremia
La concentración sérica de sodio no es sino
un cociente, entre el sodio [expresado en
milimoles] y el agua [en litros]. La hipona
tremia puede producirse debido a la pérdi
da de iones sodio o a la retención de agua.
■ Pérdida de sodio. El sodio es
el principal catión extracelular
y desempeña un papel esencial
en el mantenimiento del volumen
y de la presión sanguínea, al regular
osmóticamente los flujos pasivos
del agua. Por ello, cuando se producen
pérdidas significativas de sodio,
este arrastra consigo agua, dando
lugar a los signos clínicos típicos
de la disminución del volumen del
compartimento de LEC. La pérdida
primaria de sodio se debe tomar
en consideración siempre, aunque solo
sea para descartarla. No actuar así
puede acarrear graves consecuencias.
■ Retención de agua. La retención de agua
en los compartimentos corporales
diluye los constituyentes del espacio
extracelular, sodio incluido, y origina
hiponatremia. La retención de agua es
mucho más fi^ecuente que la pérdida
de sodio. Cuando ni la historia clínica
ni el examen físico indican que exista
una pérdida de líquidos, es casi seguro
que la hiponatremia se debe a la
retención de agua.
Retención de agua
Las causas de hiponatremia debidas a
retención de agua se muestran en la
figura 8.1. La retención de agua es debida
casi siempre a anomalías en su excreción
y no a una ingesta excesiva [bebedor com
pulsivo]. La mayoria de pacientes con hi
ponatremia por retención de agua presen
tan el denominado síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética
[SIADH]. El SIADH aparece en muchas
circunstancias, por ejemplo en el contexto
de infecciones, cáncer, enfermedades pul
monares y traumatismos [intervenciones
quirúrgicas incluidas]; también puede ser
inducido por tratamientos farmacológi
cos. El SIADH se debe a una secreción
inapropiada de ADH. En individuos
sanos, la concentración de ADH fluctúa
entre Oy 5 pmol/1 debido a los cambios en
la osmolalidad, mientras que en el S L ^ H
se alcanzan concentraciones gigantescas
[de hasta 500 pmol/1], inducidas por fenó
menos no osmóticos. Entre estos potentes
estímulos no osmóticos se encuentran la
hipovolemia y/o la hipotensión, las náu
seas y los vómitos, la hipoglucemia y el
dolor. La alta frecuencia del SIADH en la
práctica clínica refleja la elevada inciden
cia de estos estímulos. Es preciso insistir
en que el aumento de secreción de ADH
inducido, por ejemplo, por hipovolemia,
es un mecanismo totalmente apropiado,
que tiene por objeto intentar restaurar
la normalidad del volumen sanguíneo.
El término «inadecuado» se incluye para
indicar que la secreción de ADH es ina
propiada para la osmolalidad sérica.
Además de regular la manipulación del
agua por parte de los riñones, la ADH
realiza otras funciones en el organismo
[tabla 8.1].
Pérdida de sodio
Las causas de hiponatremia debidas a
pérdidas de sodio se m uestran en la
figura 8.1. La depleción de sodio se produ
ce únicamente cuando existe una pérdida
patológica del mismo, ya sea a través del
Tabla 8.1 Funciones de la ADH, aparte
de la regulación hídrica renal
■ Potente vasoconstrictor
■ Potente estimulante hormonal de la glucogenólisis
hepática
■ Incremento de la concentración plasmática de factor
VIII -de ahí la utilización de la DDAVP, compuesto
análogo a la ADH, para el tratamiento de la hemofilia
leve-
■ Aumento de la secreción de ACFH por parte de la
hipófisis anterior, con el consiguiente aumento de la
producción de cortisol
Tabla 8.2 Guía sobre la concentración de
electrólitos en los líquidos gastrointestinales
Concentración
Líquido
Jugo gástrico
Fluido del intestino delgado 120
Heces diarreicas
Mucus rectal
Bilis, líquidos pleural y
peritoneal
Na^ K* ci
—mmol/l
70 10 n c
120 10 100
50 30 50
100 40 100
140 5 100
Fíg. 8.1 Causas de hiponatremia.
sistema gastrointestinal o del urinario.
Las pérdidas gastrointestinales [tabla 8.2]
suelen deberse a vómitos o a diarrea; en
los pacientes con fístulas debidas a enfer
medades como colitis ulcerosa [síndrome
de Bowel], estas pérdidas pueden ser muy
cuantiosas. Las pérdidas urinarias pueden
ser debidas a déficit de mineralocorticoi-
des [especialmente aldosterona] o al tra
tamiento con fármacos antagonistas de
la aldosterona, como la espironolactona.
En cualquiera de las situaciones des
critas, inicialmente la pérdida de sodio va
acompañada de pérdida de agua, por lo
que la concentración de sodio permanece
dentro de la normalidad. Al irse perdiendo
más sodio y más agua, la disminución
de los volúmenes de LEC y de sangre es
timula de forma no osmótica la secreción
de ADH, imponiéndose al mecanismo de
control osmótico. Este aumento de la se
creción de ADH provoca retención de
agua, por lo que los pacientes desarrollan
hiponatremia. Otra explicación para el
hecho de que los pacientes con pérdidas
de sodio manifiesten hiponatremia es que
un líquido isotónico y con sodio es reem
plazado solamente por agua.
Como se ha indicado con anterioridad,
cuando se producen pérdidas significati
vas de sodio también se pierde agua, lo
que da lugar a la constelación de signos
típicos de la disminución de los volúme
nes de LEC y de sangre. En un contexto
de hiponatremia, estos hallazgos bastan
para establecer un diagnóstico de pérdida
de sodio; los hallazgos clínicos implican

8 Hiponatremia: fisiopatología 17
OJ
t í
t í
1/3
OJ
t í
'O
' d
cd
Sí
•1
— I
; h
O
t í
1/3
; h
cd
•1
— I
O
u
o
• M
o
P h
OJ
OJ
1/3
3
(a)
[Nal
E
O
(b)
[Na+ 1
$
= 0
(c)
[Na^] Normal
¡g. 8.2 Modelos de depósito de agua en
los que se muestra que un volumen de LEC
por debajo de lo normal puede ir asociado a
una [Na^] sérica baja, alta o normal.
pérdida de líquidos [agua]/ mientras que
la hiponatremia indica que la proporción
entre sodio y agua se ha reducido.
Depleción de sodio:
una advertencia
No todos los pacientes con pérdidas de
sodio presentan hiponatremia. Los pa
cientes con depleción de sodio debida
a diuresis osmótica pueden desarrollar
hipernatremia si pierden más agua que
sodio. También pueden existir pérdidas
de sodio potencialmente graves aun en
presencia de una concentración normal de
sodio en suero. En suma, la concentración
sérica de sodio no proporciona por sí mis
ma indicación alguna ni de la presencia ni
de la gravedad de una depleción de sodio
(fig. 8.2). En este sentido, son mucho más
útiles la historia clínica y el examen físico.
En algunas ocasiones nos podemos en
contrar ante informes de pacientes con
hiponatremia que presentan también
hiperproteinemia o hiperlipidemia ex
tremas. En estos casos, la gran cantidac
de proteínas o de lipoproteínas ocupan un
volumen de plasma superior al normal y
el agua, un volumen menor [fig. 8.3]. E
sodio y los demás electrólitos se encuen
tran presentes solamente en la fi'acción
acuosa, en la cual la concentración de
sodio de estos pacientes es normal. Sin
embargo, muchos de los métodos utiliza
dos en los instrumentos analíticos miden
a concentración de sodio en el volumen
plasmático total, sin tener en cuenta que
Concentración de
Na* = 138 mmol/l
de suero
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Concentración de
Na^= 143 mmol/l
de agua sérica
Proteínas y
lipoproteínas
Na
Na
Na
@
Concentración de
Na^=108 mmol/
de suero
Normal Seudohiponatremia
¡Q
. 8.3 Seudohiponatremia.
en estas circunstancias la fi’acción acuo
sa constituye una parte inferior a dicho
volumen. Esto puede dar lugar a que
se obtenga una concentración de sodio
falsamente baja. Se debe sospechar la
presencia de seudohiponatremia cuando
exista una discrepancia entre el grado de
hiponatremia medido y los síntomas que
cabría esperar con una concentración tan
baja C
v
. unidad 9), como, por ejemplo, en
el caso de un paciente completamente
asintomático con una concentración sé
rica de sodio de 110 mmol/L La osmola-
idad del suero no se ve afectada por los
cambios en la proporción de volumen
plasmático que ocupan las proteínas o
os lípidos, ya que estos no se disuelven
en la parte acuosa y, por tanto, no con
tribuyen de manera alguna a la osmola-
idad. En consecuencia, una osmolalidad
sérica normal en un paciente con marcada
hiponatremia es altamente sugestiva de
seudohiponatremia. Esto se puede cons
tatar formalmente mediante el cálculo de
intervalo osmolar, es decir, la diferencia
entre la osmolalidad medida y la osmola
lidad calculada C
v
. unidad 6).
r j Nota clínica
El edema no
W aparece solamente
como consecuencia de un
liperaldosteronismo secundario.
En algunas ocasiones, los factores
causantes de la expansión de
compartimento de LEC son
de naturaleza local [como la
inflamación o la restricción
del retorno venoso].
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Caso clínico 4
Una mujer de 64 anos fue ingresada con síntomas de anorexia, pérdida de peso y anemia.
Se diagnosticó un carcinoma de colon. Presentaba una presión arterial normal sin edema
alguno. Al poco tiempo del ingreso, en un análisis se obtuvieron los siguientes resultados:
Na-h
K-h
123 3,9
C¡- HCO3
mmol/l ---------
86 22
Urea
6,2
Creatinina
IjimolA
115
_a osmolalidad sérica medida dio como resultado 247 mmol/kg; la osmolalidad urinaria,
78 mmol/kg.
¿Cómo se puede explicar la hiponatremia de esta paciente?
¿De qué forma contribuye la osmolalidad urinaria al diagnóstico?
Hiponatremia: fisiopatología
La hiponatremia debida a retención de agua es el trastorno bioquímico que se presenta
con más frecuencia en la práctica clínica. En muchos pacientes la regulación no osmótica
de la ADH se impone a los mecanismos osmóticos de control y da lugar a retención de agua,
un síntoma clínico inespecífico.
La hiponatremia también puede aparecer en pacientes con pérdidas gastrointestinales
o renales de líquidos a raíz de las cuales se haya producido una depleción de sodio.
En estos casos, la baja concentración de sodio es debida a la estimulación de la retención
de agua mediante la secreción aumentada de AD

9 Hiponatremia: evaluación clínica y tratamiento
Evaluación clínica
Ante un paciente con hiponatremia, el mé
dico debe hacerse las siguientes preguntas:
■ ¿Se trata de un caso de hiponatremia
grave Cpotencialmente mortal]?
■ ¿Se trata de una retención de agua
o de una pérdida de sodio?
■ ¿Cómo debo tratar a este paciente?
Para obtener una respuesta a estas pre
guntas, el médico ha de recurrir a la his
toria chnica, a los hallazgos del examen
físico y a los resultados de las pruebas de
laboratorio. El conjunto de estos datos
puede proporcionar pistas muy valiosas
para el diagnóstico.
Gravedad
signos neurológicos focales no suelen
aparecer hasta que la concentración de
sodio cae por debajo de los 115 mmol/1.
Si existe evidencia clínica de depleción
de sodio C
v. más adelante] y no se ins
taura rápidamente un tratamiento, el
riesgo de muerte es elevado.
Mecanismo
Para determinar el grado de riesgo de mor-
bihdad o mortahdad de un paciente con
hiponatremia, se debe hacer uso de los
siguientes datos:
■ la presencia o ausencia de signos
y síntomas atribuibles a la hiponatremia
■ la evidencia de la existencia
de depleción de sodio
■ la concentración de sodio en suero
■ la velocidad a la que se ha reducido
la concentración de sodio
desde su nivel normal.
La concentración de sodio por sí sola
puede servir como indicador de lo peli
grosa o amenazante para la supervivencia
que es una hiponatremia. Muchos médi
cos expertos utilizan la concentración de
120 mmol/1 como umbral a partir del cual
existe riesgo Cel cual disminuye a concen
traciones significativamente superiores
a 120 mmol/1 y aumenta rápidamente
por debajo de esta cifra]. Sin embargo,
este punto de corte arbitrario ha de ser
utilizado con precaución, especialmente
cuando no se sabe cuán rápidamente ha
disminuido la concentración de sodio des
de la normalidad. Un paciente en que esta
concentración haya disminuido desde 145
hasta 125 mmol/1 en 24 h puede presentar
un riesgo muy elevado.
Muchas veces, para evaluar el grado de
riesgo, el médico debe basarse exclusiva
mente en la historia clínica y, especialmen
te, en el examen físico del paciente. Entre los
síntomas de la hiponatremia se encuen
tran alteraciones neurológicas que se
producen como consecuencia de la so-
brehidratación cerebral que induce la
hipoosmolalidad. Son inespecíficos y
pueden ser náuseas, malestar, cefalea,
letargía y disminución del nivel de con
ciencia. Las convulsiones, el coma y los
Historia clínica
La pérdida de líquidos, por ejemplo intes
tinal o renal, siempre debe ser considerada
un posible motivo de depleción primaria de
sodio. Incluso aunque no haya una
vía de pérdida evidente, se debe consultar
al paciente si presenta algún síntoma que
pueda ser indicativo de falta de sodio, como
la presencia de mareos, debilidad o vahídos.
Si no se han producido pérdidas de líqui
dos evidentes, es probable que la causa de
la hiponatremia sea la retención de agua.
Muchos pacientes ignoran si han padeci
do o no una retención de líquidos, por lo
que la historia clínica debe ir dirigida a la
detección de posibles causas de SIADH.
Por ejemplo, los escalofríos pueden ser
indicativos de infección, o la pérdida de
peso, de cáncer.
Examen físico
Los signos clínicos propios de la disminu
ción del volumen sanguíneo y de LEC se
muestran en la figura 9.1. La presencia o
ausencia de estos signos se ha de cons
tatar siempre, ya que en pacientes con
hiponatremia confirman definitivamente
el diagnóstico de pérdida de sodio. Su
aparición en un paciente en decúbito indi
ca una pérdida de sodio potencialmente fa
tal, y es preciso instaurar urgentemente el
tratamiento. En las primeras fases de de
pleción de sodio, la hipotensión postural
puede ser el único signo. Por el contrario,
incluso en los casos en que se sospecha
fuertemente la retención de agua, puede
no existir ninguna evidencia clínica de la
misma. Esto es debido a dos razones de
peso. En primer lugar, la retención de agua
debida al SLADH [el motivo más frecuen
te] se produce gradualmente, a lo largo de
semanas o incluso de meses. En segundo
lugar, el agua retenida se distribuye regu
larmente entre todos los compartimentos
corporales, lo que hace que el aumento
del volumen del LEC no sea tan acusado.
Bioquímica
Las pérdidas de sodio se diagnostican
basándose fundamentalmente en datos
clínicos, mientras que en los pacientes con
sospecha de retención de agua la historia
clínica y el examen físico pueden no arro
jar luz alguna sobre el caso. Sin embargo,
tanto la pérdida de sodio como el SIADH
presentan un cuadro bioquímico parecido
(tabla 9.1], con una baja osmolalidad sérica
como consecuencia de la hiponatremia
y una alta osmolalidad urinaria debida
a la secreción de ADH. En la depleción
de sodio, la secreción de ADH constituye
una respuesta adecuada ante la hipovole-
mia que provocan las pérdidas de sodio
y agua; por el contrario, en el SIADH no
Aumento de la
frecuencia cardíaca
Disminución postura!
la presión
arterial
Sequedad
de mucosas
Disminución de la
excreción de orina
Disminución Disminución de la
de la conciencia turgencia cutánea
Fíg. 9.1 Características clínicas de la depleción de LEC.
Globos oculares
blandos y hundidos

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