pacientes dializados

2. Universidad Privada San Juan Bautista
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional De Estomatología
Presentado por: Asignatura:
Internado hospitalario - X ciclo
● Burgos Suarez, Yaneth.
● Chumpitaz Vargas, Abihail.
● Hernández Orcón, Leslie.
● Robles Villagarai, Isabel.
● Sedano Alva, Celeste.
● Zavaleta Ramirez, Karla.
"Enfermedades sistémicas relacionadas
a Estomatología: Enfermedad Renal y
Diálisis en Estomatología "
Sede: Chorrillos:
Segundo grupo de exposición

13. La insuficiencia renal
y odontología

14. ❖ La odontología debe tener como objetivo integrarse
a equipos interdisciplinarios de la salud.
❖ Los cambios o alteraciones asociadas a
enfermedades sistémicas que se pueden observar
en la cavidad bucal.
❖ El odontólogo debe tener conocimientos básicos de
las enfermedades.

15. ● Uno de los primeros síntomas de la IRC. que suele
presentarse es el aliento amoniacal(halitosis).
● Placas blancas sobre la mucosa vestibular y
el dorso de la lengua.
● Pacientes presentan xerostomía.
● A nivel óseo se presentan manifestaciones como
pérdida total o parcial de la lámina dura, movilidad
dental.

16. La etiología de estas manifestaciones
La osteodistrofia renal.
Metabolismo anormal de la vitamina D.
El aumento en la actividad paratiroidea.

17. Manifestaciones de la enfermedad
sistémica
★ Una enfermedad renal crónica implica una lesión renal
estructural que limita o reduce la capacidad de filtración
glomerular de los riñones.
★ Cuando la enfermedad está avanzada hay un
deterioro grave de la filtración glomerular y de
otras funciones renales.
Trastorno interno.
Disfunción
multisistémica
Uremia

18. Factores de riesgo para la
enfermedad renal crónica

19. Manifestaciones Importantes a nivel de los distintos sistemas
del organismo:
➢ Sistema respiratorio: eliminación de urea a
través de vías respiratorias con aliento
amoniaco.
➢ Sistema cardiovascular: insuficiencia
cardiaca congestiva, hipertensión arterial
por hipervolemia.
➢ Sistema linfohemático: se reduce a la
mitad la vida de los eritrocitos.

20. ❏ Sistema urinario: Volumen de orina normal o
aumentado.
❏ Sistema nervioso: Encefalopatía
urémica.
❏ Sistema digestivo: Náusea, vómito y
anorexia.

21. Manifestaciones Orales
de la Enfermedad
Sistémica, valoraciones e
implicaciones

22. Clasificación de pacientes según grupos de enfermedades
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Pacientes con enfermedades
crónicas degenerativas
Pacientes con enfermedades
que provocan déficit motor
Pacientes con enfermedades
que provocan déficit sensorial
Pacientes con retraso mental
según clasificación
Como: Diabéticos,
cardiópatas, nefrópatas,
discrasias sanguíneas,
epilépticos.
Como: Pacientes
parapléjicos, cuadripléjicos,
hemipléjicos.
Como: Ciegos, sordos,
sordomudos.
Como: Fronterizos, ligeros,
moderados, severos y
profundos.
Los pacientes con IRC se consideran pacientes especiales.
El estomatólogo se ocupa del cuidado del paciente en lo concerniente al
tratamiento de las alteraciones óseas y de los tejidos blandos, utiliza técnicas
de cirugía periodontal, terapia pulpar, movimientos mínimos de las piezas
dentarias y del perfilado gingival como parte de la odontología y
estomatología correcta. Es muy importante, por lo tanto, que sepa identificar
a los pacientes con patologías asociadas para elevar la seguridad de estos y
el éxito del tratamiento.

23. Electroforesis de
las proteínas
El aclaramiento de
creatinina y niveles
séricos
Análisis de
orina
Pruebas de
laboratorio más
importantes
Determinaciones
electrolíticas
Niveles de NUS
Una historia clínica bien
documentada y una
osteodistrofia renal establecen el
diagnóstico con mayor rapidez.
La demostración radiológica de
unos riñones disminuidos de
tamaño mediante una radiografía
simple de abdomen, la
tomografía o arteriografía renal
es una prueba muy sugerente de
Insuficiencia renal crónica.

24. MANIFESTACIÓN CLÍNICA EN ADULTOS:
● Uno de los primeros síntomas que presentan es el factor urémico, debido a una mayor
concentración de urea en la saliva y su posterior metabolismo a amonio.
● La anorexia es uno de los síntomas más comunes: Sangrado gingival, petequias y
equimosis, resultado de la disfunción plaquetaria, trombocitopenia y trombastenia o
ambas, además de los efectos de los anticoagulantes en los pacientes sometidos a
diálisis.
● Ardor y Sialorrea (salivación excesiva) por la irritación y como reflejo del ardor que
producen las ulceraciones de origen urémico en la boca.
● Las ulceraciones bucales pueden aparecer por la uremia misma, la toxicidad del epitelio y
la anemia asociada.
● El estado urémico favorece la formación de cálculos dentales, lo que favorece la formación
y retención de placa dentobacteriana, dando lugar a problemas periodontales.
● En el maxilar hay predisposición a desarrollar tumores pardos o tumores café, semejantes
al granuloma central de células gigantes.
● Osteoporosis: existe predisposición a fracturas patológicas de maxilares.

25. MANIFESTACIÓN CLÍNICA EN NIÑOS:
● Agrandamientos gingivales
● Disminución del flujo salival
● Retraso en la erupción y exfoliación dentaria.
● Presencia de sarro
● Calcificaciones en la cámara pulpar
● Erosiones dentales
Los dientes pueden sufrir hipoplasia del esmalte, en etapas del desarrollo y
formación dental.
La urea provoca úlceras por atrofia de la mucosa que la hace más sensible a la
irritación y al dolor. Además evita la caries dental debido a que las bacterias
productoras de caries no proliferan en un medio con elevado contenido de urea.

26. IMPLICACIONES DENTALES
Anemia:
-El componente menor puede corregirse con diálisis, por lo que es probable que pueda atribuirse a la retención
de alguna sustancia o sustancias en el plasma a consecuencia del fracaso de la función excretora renal.
- La causa principal de la anemia normocítica y normocrómica es la incapacidad de la médula para responder a
la magnitud, generalmente pequeña, de las hemorragias y hemólisis moderada.
El tipo I: se manifiesta inicialmente como engrosamiento rojizo de la mucosa bucal y más tarde incluye un
exudado gris espeso, pastoso y pegajoso, cubren las encías, la mucosa de las regiones bucales y amígdalas, que
puede estar acompañado de dolor, halitosis, xerostomía, sensación de ardor. Infección de Candida y disgeusia.
Tipo II: Incluye todo del tipo I además de una pérdida de integridad de la mucosa con gran ulceración. Las
úlceras pueden ser superficiales o profundas, frecuentemente afectan a las encías. Estas alteraciones
desaparecen de manera espontánea cuando el tratamiento médico disminuye la concentración del NUS (48
horas después del tratamiento con diálisis)

27. IMPLICACIONES DENTALES
Periodontalmente:
Se trata de una alteración del tejido conectivo de etiología desconocida, caracterizada por
un aumento generalizado de la deposición de colágeno en el organismo. Es una enfermedad
difícil de pronóstico y de remisión espontánea.
Existen manifestaciones bucales como:
-Xerostomía
-Telangiectasias
-Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal
-Reabsorción ósea mandibular.
Enfermedad periodontal con consecuencia de pérdida de dientes.

28. IMPLICACIONES DENTALES
Infecciones:
En la insuficiencia renal crónica es frecuente la septicemia debido a la
depresión de la respuesta inmune. El número y la función de los linfocitos
están reducidos, así como la quimiotaxis y fagocitos de los neutrófilos. Por
ello es muy importante realizar una evaluación del estado bucal de los
pacientes para eliminar posibles focos infecciosos e indicar una profilaxis
antibiótica (2 gr de amoxicilina por vía oral en adultos o 50 mg7kg en niños,
1 hora antes de la intervención) en cualquier procedimiento que cause
bacteriemia (tratamiento periodontal, exodoncia convencional o
quirúrgica, etc)

29. IMPLICACIONES DENTALES
Tejidos Blandos:
Cuando las cifras de urea en el plasma aumentan la mucosa sería afectada por la estomatitis urémica. La primera
característica es el enrojecimiento y engrosamiento de la mucosa, exudado gris, espeso, pastoso y pegajoso. La
segunda es de forma similar a la anterior pero con ulceración de la mucosa más o menos profunda.
Los cambios de coloración en la encía y la mucosa oral son habituales con palidez debido a la anemia.
Los edemas intrabucales ubicados en la úvula y en la base y superficie inferior de la lengua se derivan en la
disminución de la presión osmótica por la pérdida de proteínas plasmáticas. En algunos casos, nos encontramos con
lesiones linguales asociadas a los frecuentes vómitos.

30. IMPLICACIONES DENTALES
Tejidos Duros:
En la radiografía periapical sufre alteraciones del trabeculado, radiodensidad alterada y resorción de la cortical y
pérdida de la lámina dura.
En el ATM disminuye la densidad ósea y surgen irregularidades en la morfología del cóndilo y apófisis coronoides.
En los dientes, cuando la nefropatía se presenta a edades de activo desarrollo dentario, el número de dientes con
caries parece ser menor.
La cavidad pulpar es estrecha y alarga los cuernos pulpares se agudizan, surgen en el esmalte de los dientes
permanentes y retraso en el crecimiento ósea y en la erupción dentaria.

31. IMPLICACIONES DENTALES
Petequias y Equimosis:
Las hemorragias en el tejido blando en forma de petequias (del
tamaño de la cabeza de un alfiler) o equimosis (más grandes),
tienen lugar en el interior de la boca, en general a causa de
traumatismo o enfermedad sanguínea.
La lesión traumática, si los vasos sanguíneos sufren daño
significativo, puede ocasionar derrame de sangre hacia el tejido
conectivo circundante, provocando lesiones de color rojo o
púrpura. Son muchos los tipos de lesión entre otros factores se
relacionan con mordedura de la mejilla, tos, traumatismo de
prótesis, procedimientos higiénicos inadecuados y lesiones
dentales iatrogenias.

32. IMPLICACIONES DENTALES
Xerostomía:
Es la manifestación más común de las disfunciones salivales y consiste
en la disminución de la secreción salival, denominada boca seca.
Provocando disminución del sentido del gusto, dificultad en la
masticación, alterando los patrones de alimentación y reduciendo el
placer de comer.
No es considera una enfermedad pero implica alteraciones con las
glándulas salivales o ser resultado de trastornos sistémicos, además que
su causa puede incluir el uso de medicamentos

33. IMPLICACIONES DENTALES
Hipoplasia dental:
Hay alteraciones del esmalte cuya causa puede ser hereditaria o ambiental. En la hipoplasia
hay una reducción cuantitativa del esmalte con mineralización normal. Si la dentina es el
tejido afectado se deteriora la resistencia de la estructura principal que soporta al diente.
Son numerosas las afecciones sistémicas que pueden alterar el esmalte, entre ellas:
•Endocrinopatías no controladas
•Lesiones cerebrales
•Errores innatos del metabolismo como fenilcetonuria o porfiria eritropoyética congénita
•Alteraciones cromosómicas
•Alergia congénita
•Alteraciones neonatales como bajo peso, prematuridad o hipocalcemias
•Incorporación de sustancias químicas, en especial tetraciclinas o fluoruros
•Alteraciones nutricionales como raquitismo, vitamina D dependiente o mala absorciones
•Enfermedades exantemáticas que cursan con procesos febriles, infecciones prenatales o
neuropatías entre otras.

34. Manejo odontológico en
paciente con IRC y
recomendaciones durante
la consulta odontológica

35. Los pacientes con insuficiencia renal crónica requieren de consideraciones
específicas previo al tratamiento odontológico, especialmente en relación con
el excesivo sangramiento, riesgo de infección y medicamentos que se
utilizarán
Situaciones especiales que
deben considerarse si el
paciente esta bajo tto
medico, dialisis peritoneal,
hemodiálisis o trasplante
renal.

36. ANTES DE UN PROCEDIMIENTO DENTAL
Pruebas de laboratorio
- Hemograma y bioquímica estándar
- Recuento de plaquetas
- Tiempo de Quick
- Tiempo de trombina y fibrinógeno
-El riesgo hemorrágico está presente en pacientes con IR debido a la
administración de heparina en su hemodiálisis.

37. El manejo odontológico debe realizarse cuando las
cifras sean normales o lo más próximas a la
normalidad.
No deben intentarse procedimientos quirúrgicos,
debridaciones o punciones con cifras de plaquetas
menores a 80,000.
En casos de infecciones bacteriana de cualquier
origen, están indicados los cultivos para
determinar a los patógenos y la realización de
antibiogramas para la selección antibiótica,

38. Pruebas serológicas
Para descartar Hepatitis B y C ya que hay un porcentaje
significativo de estos pacientes que son o serán portadores y
pueden desarrollar hepatopatía crónica, como resultado de la
hemodiálisis.

39. En pacientes con insuficiencia renal severa, donde este bajo tratamiento de diálisis o hemodialisis los
tratamientos odontologicos electivos debes evitarse, sobre todo si son quirúrgicos si se sopecha que
esten controlados de manera inadecuada .
El plan de tratamiento dental dependerá de la gravedad de la insuficiencia, del pronostico de vida del
paciente y de los aspectos psicológicos.
Para facilitar el manejo de estos pacientes, el uso de tranquilizantes diacepinicos son tolerados, reducir
el tiempo de atencion durante el tratamiento dental dentro del consultorio u optar por tratamiendo de
una sola sesion en un ambiente hospitalario.
Recomendaciones
DURANTE LA CONSULTA ODONTOLÓGICA

40. Es importante
Protocolo de preparación para un posible trasplante renal
Se debe tener una evaluacion
odontologica completa, ya sea que el
paciente este en tratamiento
conservaodr, hemodialisis o dialisis
peritoneal El paciente con trasplante renal debe
tomar inmunosupresores, para evitar el
rechazo del riñon, esto tiene como
efecto secundario el aumento de
infecciones.

41. La toma de decisiones dental es bajo un criterio que varía:
-La infección aguda o crónica debe ser prevenida, terapia regeneradora, atencion de furcas y
endodoncias, posibles exodoncias para evitar focos infecciosos futuros.
-Los aparatos protésicos fijos deberán ser terminados con suficiente tiempo. Será riesgoso si el
paciente recientemente trasplantado se queda con provisionales protésicos.
-Se deberá tener un tratamiento completo, lesiones cariñosas, endodoncias, enfermedad
periodontal, procedimientos de higiene oral y de mantenimiento periodico, ya que la estabilidad
renal o del trasplante dependen mucho de la ausencia de sobrecarga, irritativa, biológica
funcional e inmunológica.
Trasplante renal
PX CON POSIBILIDAD DE

42. - Valoración bucal completa clínica y radiográfica.
- Realizar exámenes sobre la capacidad hemostática, química sanguínea y biometría
hemática.
- La tensión arterial debe ser vigilada de manera continua.
- Control y manejo dental rutinario dental
- Tratamiento agresivo de infecciones dentales y periodontales
- El tratamiento dental debe con anticipación a la realización de diálisis o hemodiálisis
- Se debe considerar la posibilidad de hospitalización para
manejo de infecciones graves o realización de procedimientos amplios

43. Consideraciones Farmacológicas
- Se utiliza 25% de la dosis normal en
pacientes controlados.
- No más de 50% en pacientes con
insuficiencia parcial.
- Las vias de administracion de
preferencia deben ser oral e
intravenosa
- La mayoría de analgésicos codeina,
fentalino, morfina, naloxona son
metabolizados en el hígado, por que
no suele requerir modificaciones en
sus dosis.
- Profilaxis antibiótica de preferencia:
- amoxicilina
- clindamicina
- penicilina

44. Tratamiento odontológico
y recomendaciones

45. Tratamiento
Fase Pretrasplante:
Cada vez que se coloque un injerto orgánico se
establecerá una enérgica terapia
inmunosupresora en la que por lo general, se
emplean una gran variedad de medicamentos,
solos o combinados.
Bajo esta guía preventiva, el paciente que ha
sido incluido en un programa de trasplante
orgánico debe ser previamente evaluado y
vigilado para obtener y conservar una óptima
salud bucal, dental y periodontal.

46. Fase temprana de Postrasplante:
En caso de ser requerido un proceso invasivo,
(drenaje de un absceso), será necesario
realizarlo en un ambiente hospitalario ,Ya que
en estos casos las áreas en proceso de
epitelización son susceptibles a implantación y
colonización bacteriana, en conveniente utilizar
terapia profiláctica antibiótica en acuerdo con
el resto del equipo médico, para prevenir una
endarteritis infecciosa.

47. Fase estable de Postrasplante:
Para tolerar el órgano injertado. Los fármacos más utilizados son la
ciclosporina y esteroides representados por la prednisona; estos pueden
ser utilizados solos o combinados . De tal manera que el manejo dental en
fase estable obliga mirar cuatro condiciones:

48. a) Susceptibilidad infecciosa: la más común como en
otros estados de inmunosupresión es la producida por
citomegalovirus, que puede ser tratada con ganciclovir.
b) Profilaxis antimicrobiana: En los casos de urgencias
dentales será mejor definir el esquema junto con el médico,
evitando el empleo de cualquier fármaco nefrotóxico.
c) Uso de ciclosporina: Puede incluir agrandamiento gingival, que
es preferible que sea tratado; aunque una adecuada educación
higiénica y mantenimiento periodontal pueden prevenirlo.
d) Empleo de corticosteroides: La suplementación esteroidea debe
ser considerada en casos de atención de infecciones agudas
bucodentales y el procedimiento dental por su duración o
intensidad en las manipulaciones , como puede ser por
extracciones dentales y quirurgicos.

49. Fase de Rechazo Crónico del Injerto:
Las complicaciones de manejo
odontológico se manifestarán por riesgo
infeccioso por lo que los procedimientos
de cirugía bucal o periodontal de
urgencia deben ser evitados, hasta que
estos factores limitantes sean
controlados.
La terapia de profilaxis antimicrobiana
en este
caso debe ser implementada con
fármacos específicos.

50. Fase de Rechazo Agudo:
los procedimientos odontológicos deben
ser evitados, sólo en caso de gran urgencia
se debe intervenir hospitalariamente, en
colaboración del equipo médico.
La terapia profiláctica antibiótica puede
estar indicada la inmunosupresión
aumentada, para prevenir
septicemias.

51. Recomendaciones :
El mejor manejo dental de los pacientes
con aloinjerto es el preventivo.
Una vez conseguido un óptimo estado
bucal, dental y periodontal previo a la
cirugía de implantación del injerto, éste
debe conservarse a través de un
programa de mantenimiento riguroso,
donde queden involucrados médica y
conceptualmente el equipo médico, el
odontólogo y el paciente.

52. Caso clínico de
insuficiencia renal
crónica (IRC)

53. paciente femenino de 14 a
diagnosticada e insuficiencia renal crónica terminal, actualmente en tratamiento
con diálisis peritoneal con un horario de diálisis 7:00 am, 12:00 am, 18:00 pm
fue referida al Servicio de Estomatología Pediátrica
se observó mala higiene bucal, tejidos blandos hidratados de coloración pálida,
tejido gingival con inflamación moderada hipoplasia leve del esmalte, así como
lesiones cariosas.) registrando bajo índice de caries según los criterios de valoración
de riesgo a caries establecidos por Tinanoff,

54. Examen clínico estomatológico
Forma: Covoide
Tipo: alineado
Forma: ovoide
Tipo: Desalineado
análisis funcional de la oclusión
Relación molar: clase III
Relación canina: NR
Relación molar: clase III
canina: NR
dentición permanente, buena conformación de arcos dentarios, oclusión molar clase III bilateral

55. Valoración riesgo a caries según los criterios
establecidos por Tinanoff. Diagnóstico clínico:
alto, medio y bajo riesgo a caries.
La urea presente en saliva
impide la formación de flora
bucal, por lo que el índice de
caries es bajo

56. Diagnóstico
DIAGNÓSTICO SISTÉMICO GENERAL
Paciente femenina de 14 años de edad: ABEG,
ABEN,, LOTEP Interconsulta con medico de
Nefrología
DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO
K020 CARIES LIMITADA AL ESMALTE
hipoplasia leve del esmalte
tejido gingival con inflamación
moderada
TEJIDOS BLANDOS
TEJIDOS DUROS
OCLUCION
CLASE III

57. FASE I: INICIAL
odontograma
Índice de O`leary
Profilaxis dental
Fisioterapia oral
asesoria nutricional
FASE II: CORRECTIVA
OPERATORIA DENTAL: sellante
en fosas y fisuras PZ 17, 16, 26,
27, 37,
FASE II: CORRECTIVA
FASE III: MANTENIMIENTO
--control clínico cada meses
-Control de IHO una vez cada 6
mese
-aplicaciones tópicas de flúor cada
3 meses
Plan de tratamiento

58. profilaxis antibiótica
Se realizó interconsulta con el
nefrólogo programando profilaxis
antibiótica con ajuste previo de
acuerdo a los niveles de depuración
de creatinina que eran de 10 mg/dL
con tasa de filtración glomerular
menor al 20%, por lo que se
administró en una dosis reducida, la
dosis convencional es de amoxicilina
50 mg/kg, por lo que se le
administró 30 mg/kg 1 hora antes
del procedimiento dental por el alto
riesgo a endoarteritis
. En pacientes postrasplantados se debe considerar el consumo de medicamentos inmunosupresores para evitar el rechazo al órgano,

59. unión a proteínas y la semivida de la
eliminación de anestésicos locales
usando lidocaína al 2% con epinefrina 1:100,000 UI
a la dosis recomendada por el Dr. Malamed (4.4
mg/kg) y administrando una dosis total de 36 mg

60. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
➔ QUÍMICA SANGUÍNEA UREA Y CREATININA
➔ BIOMETRÍA HEMÁTICA
➔ PRUEBA DE COAGULACIÓN
➔ HEPATITIS VIRALES B Y C
➔ GLICEMIA
➔ MAGNECIO
➔ CALCIO
➔ FOSFATO SERICO
TOMA DE PRESION ARTERIAL PRE , TRANS POST-OPERATORIO

61. RECOMENDACIONES
★ cepillado dental (técnica de Stillman modificada)
★ después de cada alimento una pasta dental 1,500 ppm de flúor
★ disminuir la ingesta de carbohidratos y azúcares refinados
CONCLUSIÓN
★ los niveles de urea se disminuyen y la
saliva vuelve a ser normal, por lo que la
flora bucal habitual se establece
nuevamente y con ello los
microorganismos
★ una evaluación oportuna de la cavidad oral
como fuente de infección. La detección
oportuna de patologías orales y las
medidas de prevención

62. Gracias por su
atención