El documento contiene una encuesta sobre los hábitos alimenticios semanales de una persona, incluyendo la frecuencia con la que consume carnes, frutas, verduras, cereales, legumbres, azúcares, aceites y frutos secos, así como los tipos específicos de cada grupo de alimentos que le gustan y no le gustan.

1. Carnes
Cuantas veces a la semana las consume :
Cuales son las que consume:
Cuales no le gusta:
Frutas
Cuantas veces a la semana las consume :
Cuales son las que consume:
Cuales no le gusta:
Verduras
Cuantas veces a la semana las consume :
Cuales son las que consume:
Cuales no le gusta:
Cereales:
Cuantas veces a la semana las consume :
Cuales son las que consume:
Cuales no le gusta:
Leguminosas:
Cuantas veces a la semana las consume :
Cuales son las que consume:
Cuales no le gusta:
Azucares:
Cuantas veces a la semana las consume :
Cuales son las que consume:
Cuales no le gusta:
Aceites y frutos secos:
Cuantas veces a la semana las consume :
Cuales son las que consume:
Cuales no le gusta: