CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. Av. Universidad Diagonal a la UNET Pueblo Nuevo-Módulos de MALARIOLOGIA
Entre los Bomberos y la Emisora 106.5 San Cristóbal-l Estado Táchira. Telefax.: 0276- 3531973
Anexo 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(Para ser escrito en el cuaderno del estudiante)
Yo ______(nombre del representante legal)____ CI:____________________________ autorizo a mi representado/a
de nombre y apellido ______________________________________ con fecha de
nacimiento:____________________________ para que le sea administrada una tableta de Albendazol de 400mg
dentro del “Plan Nacional de desparasitación”, llevado a cabo por el Ministerio del Poder Popular para la Salud y de
Educación. La tableta será administrada por el personal de salud y se me ha informado que mi representado será
anotado, según la matrícula del grado que cursa o censo comunitario para ser transcripto en un formato de registro.
Conozco mi derecho a rehusar la intervención de mi representado(a), pero con mi firma autorizo su participación
voluntaria.
Firma: ________________________________ Fecha: _________________