hoja de diagnostico o ficha cliniaca basica para evaluar la piel

1. HISTORIA CLÍNICA DE TRATAMIENTO FACIAL
Fecha:_____________________ Nombres:_______________________________________
Apellidos:___________________________Dirección:________________________________
Teléfono: ____________________________Ocupación:______________________________
DATOS CLINICOS:
Enfermedades Sufridas __________________Enfermedades Cardiacas _________________
Enfermedades Renales________________ Enfermedades Digestivos___________________
Enfermedades Circulatorias _____________Problemas de Azúcar______________________
Problemas de tensión _________________ Usa lentes de contacto ____________________
Presenta Alergias_____________________ Sufre de Convulsiones_____________________
A presentado problemas de Piel ____________________Embarazos_____________________
Tiene Implantes Faciales_________________________ Tiene Implantes Dentales __________
Cirugías ___________________________Fracturas Faciales ____________________________
Medicamentos de consumo actual
______________________________________________________________________________
Herpes ___________Micosis___________ Consume Alcohol __________ Fuma ______________
Horas de sueño __________________________ Es regular su periodo menstrual _____________
Tratamientos Dermatológicos_____________________________________________________
Auto tratamientos faciales (en casa)
________________________________________________________________________________
Cosméticos de uso actual
________________________________________________________________________________
CLASE DE CUTIS:
Piel normal _______ Piel Seca _______ Levemente Seca_______ Medianamente Seca _________
Muy Seca ________ Zona Seca muy Seca _____________ Zona grasa muy grasa ______________
Piel Grasa ______ Levemente grasa ______ Medianamente Grasa ______ Muy Grasa __________
Piel Seborreica _______________Piel Desvitalizada __________ Piel Asfíctica_________________
Piel Hidratada _____________Piel Hiper Hidratada ___________ Piel Deshidratada __________
Piel Alipica _____________Piel Sensible ___________________________ Piel Hiper
Sensible_______________________
Ubicación____________________________________________________________________
Color de piel:
Amarillo Rojizo _____ Amarillo leve (blanco) rojizo ______ Amarillo profundo_______________
Amarillo Medio Rojizo ________ Amarillo leve verdoso _______Amarillo profundo verdoso______
Grosor de la Piel
Levemente gruesa ___________ Medianamente gruesa __________ Muy Gruesa__________
Fina levemente fina __________ Medianamente Fina ___________ Muy Fina ____________
Alteración por Hiperpigmentación (Hipercromías)
Mácula ________ Melasma _______Cloasma dravídico_______ Tinción de Berlog __________
Tiempo de aparición _____________ Causa_________________________________________

2. Efélides__________________ Localización _________________________________________
Nevus___________ Plano _________Elevado____________ Color______________________
Localización__________________________________________________________________
Alteración por Hipo Pigmentación
Color blanco por micosis solar ___________________ Vitíligo ____________________
Ubicación_____________________________________________________________________
Afecciones de los labios
Ampollas ________________ Costra_______________ Labios Agrietados _______________
Afecciones de los Parpados
Irritación____________ Retención Hídrica _______________ Orzuelos __________________
Ubicación ____________________________________________________________________
Cicatrices
Hipertróficas _______________ Adherentes ______________ Atróficas _______________
Deprimidas _________ Congestivas _________ Ubicación______________________________
Tumor Dérmico
Axioma Vascular Plano ______________ Angioma Vascular Hipertrófico ___________________
Alteración Circulatoria:
Eritema Establecido ______________Eritema Fisiológico ___________
Eritema por Manipulación________________ Telangiectasias ___________
Couperosis ______________ Rosáceas __________ Punto Rubí _________
Araña Vascular ____________ Ubicación ________________________________________
Acné no Inflamatorio
Comedones Cerrados ______________ Localización _____________________________
Comedones Abiertos ______________ Localización ______________________________
Acné Cosmético _________________ Ubicación _________________________________
Acné Inflamatorio
Pústulas ___________ Pápulas ____________ Nódulos ___________ Quistes _____________
Acné por contacto de sustancias químicas __________________________________________
Acné Conglobaba ___________________ Acné Pre-Menopausia ________________________
Acné por Fármacos __________________ Millums ___________________________________
Ubicación del acné Rostro ________ Cuello ________ Espalda _________ Pecho _________
Cabeza __________Orejas ____________________
Aspecto de los Poros
Visibles _____________________ Medios ________________ Invisibles _________________
Flacidez
Cutánea ____________ Muscular _____________ Orbicular de parpados _________________
Frente _____________ Mejillas _______________ Orbicular de Labios __________________
Cuello _____________ Papada __________________________
Marcas o Arrugas
Arrugas _____________ Superficiales _________________ Profundas __________________
Localización _________________________________________________________________
Líneas de expresión _____________ Localización ____________________________________

4. Fecha No. de sesión Producto aplicado Aparatología Duración