1. Formato de Historia Clínica
Ficha de Identificación.
Nombre:______________________
Registro # _______________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______
Ocupación________________________________________________________
Motivo de Consulta_________________________________________________
Antecedentes Personales Patológicos.(Detallará los antecedentes de importancia clínica,
así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique__________________________________________________
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Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo,
uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los
antecedentes sexuales del paciente.)
Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________

2. Inmunizaciones: _________________________________________
Otros._______________________________________________________
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Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
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Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen:_________________________________________
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______________________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________
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Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________

3. Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
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Enfermedad Actual del Paciente
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____________________________________________________________
____________________________________________________________
________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________
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Exploración física.
Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______
Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
Cabeza y Cuello__________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Tórax__________________________________________________

4. ____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________
Abdomen.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________
Extremidades.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________
Neurológico y Estado Mental
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____________________________________________________________
______.

5. Laboratorio.-
Estudios de Imagen.

6. ____________________________________________________________
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____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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Otros_______________________________________________________
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__________________________________________________.
Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a
agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los
casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre
datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar
en un solo problema.)
Activo Inactivo

7. 1.-______________________
2.-______________________
3.-______________________
4.-______________________
5.-______________________
6.-______________________
7.-______________________
La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los
problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en
términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.