1. F.I. de Valoración: _____________
N° HC: _____________
Juan José Vergara Serpa
Valoración Fonoaudiológica Clínica de la Deglución
Datos del Paciente:
Nombre completo: ___________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________ Edad: ______________ Estado civil: _________________
Sexo: _____________________ Escolaridad: _____________________________________________________
Profesión: ________________________________Ocupación: ________________________________________
Mail: _________________________________________ Teléfono: ____________________________________
Motivo de consulta: __________________________________________________________________________
Tratamiento Fonoaudiológico previo: ( ) Si ( ) No
Observaciones: ______________________________________________________________________________
Informe de Videofluoroscopia: ________________________________________________________________
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Antecedentes:
A. F: _______________________________________________________________________________________
A. P: _______________________________________________________________________________________
A.Tx: ______________________________________________________________________________________
A. Farmacológicos: ___________________________________________________________________________
A. Qx: _____________________________________________________________________________________
A. Inmunológicos: ____________________________________________________________________________
A. Laborales: ________________________________________________________________________________
Sintomatología
Dificultad para deglutir: ( ). Tos al tragar: ( ). Alimento adherido a paladar: ( ). Sialorrea: ( ). Pérdida de peso: ( ).
Reflejo nauseoso alterado: ( ). Cierre incompleto de labios: ( ). Apertura de mandíbula y cierre de mandíbula
inadecuado: ( ). Disfonía: ( ). Rinofonía: ( ). Rinolalia: ( ). Otros: _______________________________________
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Examen Físico Clínico de la región endobucal: ___________________________________________________
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Examen Físico Clínico de la región exobucal: ____________________________________________________
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Examen de la función de los OFA: _____________________________________________________________
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E –mail: juanvergaraserpa@hotmail.com Blog: fonoaudiologovergara.blogspot.com Celular: 3102501534

2. Juan José Vergara Serpa
Auscultación cervical: ________________________________________________________________________
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Escala para la calidad de la deglución (Escala de ASHA):
0 = Prueba no realizable: ( ). 4 = Supervisión para comer, uso de técnicas
1 = Deglución no funcional: ( ). compensatorias: ( ).
2 = Deglución inconsistente: ( ). 5 = Deglución suficiente: ( ).
3 = Deglución desordenada: ( ). 6 = Deglución funcional: ( ).
7 = Deglución normal: ( ).
Observaciones: ______________________________________________________________________________
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Escala para intensidad del babeo:
1 = Poco: ( ). 3 = Severo: ( ).
2 = Moderado: ( ). 4 = Profuso: ( ).
Observaciones: ______________________________________________________________________________
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Escala para frecuencia del babeo:
1 = Nulo: ( ). 3 = Frecuente: ( ).
2 = Ocasional: ( ). 4 = Constante: ( ).
Observaciones: ______________________________________________________________________________
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Escala para control del babeo:
1 = Malo: ( ). 3 = Bueno: ( ).
2 = Regular: ( ). 4 = Excelente: ( ).
Observaciones: ______________________________________________________________________________
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IDx: _______________________________________________________________________________________
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S/S: _______________________________________________________________________________________
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Firma y sello del Fonoaudiólogo
E –mail: juanvergaraserpa@hotmail.com Blog: fonoaudiologovergara.blogspot.com Celular: 3102501534