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1. 222 © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
23
Corynebacterium y otros
bacilos grampositivos
Aunque la difteria se observa de modo muy infrecuente en los Estados Unidos, se siguen
notificando infecciones en todo el mundo.
1. ¿Por qué no se observa la difteria en los Estados Unidos pero sí se encuentra en otros países?
2. ¿Por qué carece de utilidad una tinción de Gram de un exudado faríngeo o hemocultivo para el
diagnóstico de la difteria? ¿De qué modo se realizaría el diagnóstico en caso de sospecha de difteria?
3. ¿Qué factor de virulencia es responsable de las manifestaciones clínicas de la difteria?
Las respuestas a estas preguntas están disponibles en www.StudentConsult.es
Corynebacterium diphtheriae
(cuadro 23-1)
Fisiología y estructura
C. diphtheriae es un bacilo pleomorfo (0,3 a 0,8 × 1 a 8 mm)
que se tiñe de manera irregular. Después de una noche de
incubación en un medio de agar sangre, se pueden apreciar
colonias de 1 a 3 mm. Se pueden usar medios más selectivos
para recuperar este patógeno de muestras contaminadas con
otros microorganismos. Esta especie se subdivide en cuatro
biotipos en función de la morfología de sus colonias y sus pro-
piedades bioquímicas: belfanti, gravis, intermedius y mitis. La
mayor parte de las enfermedades se debe al biotipo mitis.
Patogenia e inmunidad
La toxina diftérica es el principal factor de virulencia de
C. diphtheriae. El gen tox, que codifica la exotoxina, se in-
troduce en las cepas de C. diphtheriae mediante un bacteriófago
lisogénico (fago b). Son necesarios dos pasos para que se secrete
el producto activo del gen: 1) escisión proteolítica de la secuen-
cia adelantada de la proteína tox durante la secreción desde
la pared bacteriana, y 2) escisión de la molécula de la toxina
en dos polipéptidos (A y B) que permanecen unidos mediante
un enlace disulfuro. Esta proteína de 58.300 Da es un ejemplo
de la clásica exotoxina A-B.
Existen tres regiones funcionales en la molécula de toxina,
una región catalítica en la subunidad A, una región de unión
al receptor y una región de translocación en la subunidad B. El
receptor de la toxina es el factor de crecimiento epidérmico
de unión a la heparina, que está presente en la superficie de
muchas células eucariotas, fundamentalmente en el corazón
y en las células nerviosas; su presencia explica los síntomas
cardíacos y neurológicos que se observan en los pacientes con
difteria grave. La región de la translocación se inserta en la
membrana endosómica y facilita el movimiento de la región
catalítica hacia el citosol tras la unión de la toxina a la célula
del hospedador. La subunidad A finaliza entonces la síntesis de
proteínas de dicha célula al inactivar el factor de elongación 2
(EF-2), un factor necesario para el movimiento de las nuevas
cadenas peptídicas que se están formando en los ribosomas.
Los bacilos grampositivos aerobios son un grupo heterogé-
neo de bacterias que se han agrupado de forma poco exac-
ta según su morfología, propiedades de tinción y contenido de
guanina más citosina (G + C). Las bacterias que se analizan
en este capítulo guardan una amplia relación con su morfo-
logía con la técnica de Gram: tienen una forma irregular.
Este grupo se suele denominar bacterias corineformes («en
forma de porra») e incluyen los géneros Corynebacterium y
otros relacionados (tabla 23-1).
El género Corynebacterium es un grupo grande y hete-
rogéneo de más de 100 especies y subespecies que poseen
una pared celular que contiene arabinosa, galactosa, áci-
do meso-diaminopimélico (meso-DAP) y (en la mayoría
de las especies) ácidos micólicos de cadenas cortas (de
22 a 36 átomos de carbono). Aunque los organismos con
ácidos micólicos de cadenas intermedias o largas se tiñen
con las técnicas acidorresistentes (v. caps. 24 y 25), los
microorganismos de tipo Corynebacterium no son acido-
rresistentes. La tinción de Gram de estas bacterias revela la
presencia de agregados y cadenas cortas de bacilos de forma
irregular (semejantes a un garrote) (fig. 23-1). Las corine-
bacterias son aerobias o anaerobias facultativas, inmóviles
y catalasa-positivas. La mayoría de las especies, pero no
todas, fermentan los carbohidratos y generan moléculas de
ácido láctico. Aunque muchas especies crecen bien en los
medios de laboratorio comunes, algunas especies necesitan
complementos lipídicos para desarrollarse adecuadamente
(cepas lipofílicas).
Las corinebacterias son ubicuas en las plantas y en los ani-
males, y colonizan normalmente la piel, el aparato respiratorio
superior, el aparato digestivo y el aparato genitourinario del
ser humano. Aunque todas las especies de corinebacterias
se pueden comportar como patógenos oportunistas, unas
pocas se asocian con una mayor frecuencia a enfermedades
(tabla 23-2). La más conocida de éstas es Corynebacterium
diphtheriae, el agente etiológico de la difteria.
Se han descrito otros géneros de bacterias corineformes.
Al final de este capítulo se exponen de forma breve tres
géneros que se han asociado con una frecuencia mayor con
la enfermedad humana (Arcanobacterium, Rothia, Tro­
pheryma).

2. CORYNEBACTERIUM Y OTROS BACILOS GRAMPOSITIVOS 223
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un
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Debido a que el recambio de EF-2 es muy lento y a que sólo
existe alrededor de una molécula por ribosoma en cada célula,
se ha estimado que una única molécula de exotoxina puede
inactivar todo el contenido de EF-2 en una célula para inte-
rrumpir por completo la síntesis de proteínas en la célula
del hospedador. La síntesis de la toxina está regulada por un
elemento codificado en un cromosoma, el represor de la toxina
diftérica (DTxR). Esta proteína, que se activa en presencia de
concentraciones elevadas de hierro, se puede unir al operador
del gen de la toxina y evitar la producción de la misma.
Epidemiología
La difteria es una enfermedad de distribución universal, fun-
damentalmente en las zonas urbanas desfavorecidas donde
existen condiciones de hacinamiento y el nivel de inmunidad
inducida por la vacuna es bajo. La mayor epidemia registrada
Tabla 23-2 Especies de Corynebacterium
asociadas a enfermedades humanas
Microorganismo Enfermedades
C. diphtheriae Difteria (respiratoria, cutánea); faringitis
y endocarditis (cepas no toxigénicas)
C. jeikeium (grupo JK) Septicemia, endocarditis, infección de heridas,
infecciones asociadas a cuerpos extraños
(catéter, anastomosis, prótesis)
C. urealyticum Infecciones del tracto urinario (incluidas
pielonefritis y cistitis con litiasis alcalina),
septicemia, endocarditis, infección de heridas
C. amycolatum Infección de heridas, infecciones asociadas a
cuerpos extraños, septicemia, infecciones
del tracto urinario, infecciones respiratorias
C. pseudotuberculosis Linfadenitis, linfagitis ulcerosa, formación
de abscesos, difteria respiratoria
C. ulcerans Difteria respiratoria
CUADRO 23-1
Resumen de Corynebacterium diphtheriae
Biología, virulencia y enfermedades
Bacilos pleomorfos grampositivos
El principal factor de virulencia es la toxina diftérica,
una exotoxina A-B; inhibe la síntesis de proteínas
El agente etiológico de la difteria; existen formas
respiratorias y cutáneas
Epidemiología
Distribución universal que se mantiene por los portadores
asintomáticos y por los pacientes infectados
El ser humano es el único reservorio conocido, siendo
portador en la orofaringe y en la piel
Se transmite de persona a persona mediante la exposición
a las gotas respiratorias o el contacto cutáneo
La enfermedad se observa en niños o en adultos no
vacunados o con disminución de la inmunidad que viajan
a países con enfermedad endémica
La difteria es infrecuente en EE.UU. y en otros países
con programas de vacunación activos.
Diagnóstico
El examen microscópico es inespecífico; se observa
la formación de gránulos metacromáticos en
C. diphtheriae y otras corinebacterias
Se deben llevar a cabo cultivos en medios no selectivos
(agar sangre) y selectivos (agar cisteína-telurito, medio
de cultivo Tinsdale, agar colistina-nalidíxico)
La identificación de sospecha de C. diphtheriae se puede
basar en la presencia de cisteinasa y la ausencia
de piracinamidasa; la identificación definitiva se realiza
mediante pruebas bioquímicas o secuenciación
de los genes específicos de la especie
La demostración de exotoxina se fundamenta en la prueba
de Elek o en la reacción en cadena de la polimerasa
Tratamiento, prevención y control
Infecciones tratadas con antitoxina diftérica
para neutralizar la exotoxina; utilización de penicilina
o eritromicina para eliminar C. diphtheriae y acabar
con la producción de toxina y vacunación de pacientes
convalecientes con el toxoide diftérico con el fin
de estimular la formación de anticuerpos protectores
Administración de la vacuna diftérica y de las dosis
de recuerdo a la población susceptible
Figura 23-1 Tinción de Gram del género Corynebacterium en una
muestra de esputo.
Tabla 23-1 Bacterias corineformes importantes
Microorganismo Origen histórico
Corynebacterium coryne, garrote; bakterion, pequeña barra
(pequeña barra en forma de garrote)
C. diphteriae diphteria, cuero o piel (en referencia
a la membrana curtida que se forma
en la faringe en una fase inicial)
C. jeikeium jeikeium (especie clasificada en un principio
como grupo JK)
C. urealyticum urea, urea; lyticum, lisar (capaz de lisar la urea;
especie que hidroliza con rapidez la urea)
C. amycolatum a, carente; mycolatum, relativo a los ácidos
micólicos (especie que no presenta
ácidos micólicos en su pared celular)
C. pseudotuberculosis pseudo, como; tuberculosis (produce
infecciones purulentas crónicas [p. ej.,
tuberculosis] en ovejas y otros animales
de sangre caliente)
C. ulcerans ulcerans (puede originar úlceras faríngeas
semejantes a las producidas por
C. diphtheriae)
Arcanobacterium arcanus, secretor; bacterium, barra (bacteria
secretora; microorganismo de crecimiento
lento cuyo aislamiento resulta complicado)
Rothia mucilaginosa Recibe este nombre en honor a Roth, el
microbiólogo que estudió inicialmente este
grupo de microorganismos; mucilaginosa
quiere decir «mucoide» (microorganismo
mucoide).

3. 224 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
a finales del siglo xx ocurrió en la antigua Unión Soviética,
donde en 1994 se documentaron casi 48.000 casos y 1.746 fa-
llecimientos. C. diphtheriae se mantiene en la población
como consecuencia del estado de portador asintomático en la
bucofaringe o en la piel de las personas inmunizadas. Se trans-
mite de una persona a otra a través de gotitas respiratorias
o mediante contacto cutáneo. El ser humano representa
el único reservorio conocido de este microorganismo.
La difteria se ha convertido en una enfermedad infrecuente
en EE.UU. gracias a la introducción de un programa de vacu-
nación activa, como lo demuestra el hecho de que en 1921 se
recogieran más de 200.000 casos, pero desde 2003 no se han
notificado casos. Un análisis de las infecciones por C. diph­
theriae en el Reino Unido, entre 1986 y 2008, identificó que el
principal factor de riesgo de infección fue el viaje de individuos
no inmunizados a países con enfermedad endémica (p. ej.,
Subcontinente Indio, África, Sudeste Asiático). La difteria es
fundamentalmente una enfermedad pediátrica, pero la inciden-
cia más elevada corresponde a los grupos de más edad en las
zonas donde se implementaron programas de vacunación activa
para la población pediátrica. También se producen infecciones
cutáneas por C. diphtheriae toxigénico (difteria cutánea), aun-
que no se conoce cuál es su incidencia debido a que se trata de
una enfermedad cuya declaración no es obligatoria.
Enfermedades clínicas
La presentación clínica de la difteria viene determinada por:
1) el lugar de la infección; 2) el estado inmunitario del paciente,
y 3) la virulencia del microorganismo. La exposición a C. diph­
theriae puede originar colonización asintomática de las personas
con inmunidad completa, enfermedad respiratoria leve en
las personas parcialmente inmunizadas o enfermedad fulmi-
nante, y algunas veces mortal, en pacientes no inmunizados
(cuadro 23-2). La toxina diftérica se produce en el sitio de
infección y luego se disemina a través de la sangre para producir
los signos sistémicos de la difteria. No es preciso que el mi-
croorganismo penetre en la sangre para producir enfermedad.
Difteria respiratoria (caso clínico 23-1)
Los síntomas de la difteria que afectan al aparato respirato-
rio se desarrollan después de un período de incubación de 2
a 4 días. Los microorganismos se multiplican en el interior
de células epiteliales de la faringe o de superficies adyacentes e
inicialmente producen un daño localizado como consecuencia
de la actividad de la exotoxina. El inicio es abrupto, con
malestar general, dolor de garganta, faringitis exudativa
y febrícula. El exudado se transforma en una seudomem-
brana formada por bacterias, linfocitos, células plasmáticas,
fibrina y células muertas que puede recubrir las amígdalas,
la úvula y el paladar, y se puede extender en la parte supe-
rior hasta la nasofaringe y en la parte inferior hasta la laringe
(fig. 23-2). La seudomembrana se encuentra firmemente
adherida al tejido respiratorio y es difícil de desprender sin
que sangre el tejido subyacente (característico de la difteria).
Cuando el paciente se recupera tras alrededor de 1 semana
de enfermedad, la membrana se desprende y es expectorada.
Las complicaciones sistémicas en los pacientes con formas
graves de la enfermedad afectan principalmente al corazón
y el sistema nervioso. Es posible detectar evidencias de
miocarditis en la mayor parte de los pacientes con difteria,
que se manifiestan típicamente a las 1-2 semanas de la enfer-
medad y cuando los síntomas faríngeos empiezan a mejorar.
Los síntomas pueden aparecer de forma aguda o gradual
y su gravedad se acentúa hasta la insuficiencia cardíaca conges-
tiva, las arritmias cardíacas y la muerte. La neurotoxicidad es
proporcional a la gravedad de la enfermedad primaria, que
viene condicionada por la inmunidad de los pacientes. La ma-
yor parte de los enfermos con una enfermedad primaria grave
sufren neuropatía, que inicialmente se limita al paladar blando
y la faringe, pero que posteriormente condiciona una parálisis
oculomotora y ciliar que evoluciona a una neuritis periférica.
Difteria cutánea
La difteria cutánea se adquiere por el contacto de la piel con
otras personas infectadas. El microorganismo coloniza la piel
y llega al tejido subcutáneo a través de interrupciones de la
CUADRO 23-2
Corynebacterium dyphtheriae: resúmenes clínicos
Difteria respiratoria: comienzo brusco con faringitis
exudativa, garganta irritada, febrícula y malestar;
se forma una seudomembrana sobre la faringe;
en enfermos en estado crítico las complicaciones
más significativas son cardíacas y neurológicas
Difteria cutánea: se forma una pápula en la piel
que evoluciona a una úlcera de evolución tórpida;
pueden aparecer signos sistémicos
CASO CLÍNICO 23-1
Difteria respiratoria
Lurie y cols. (JAMA 291:937-938, 2004) publicaron
el último caso de difteria respiratoria visto en EE.UU.
Un varón de 63 años no vacunado desarrolló un dolor
de garganta mientras pasaba 1 semana de vacaciones
en la zona rural de Haití. A los 2 días de regresar
a Pennsylvania, acudió a un hospital local por dolor
de garganta y dificultad para la deglución. Recibió
tratamiento con antibióticos orales, pero a los 2 días
acudió de nuevo con escalofríos, sudoración, dificultad
para tragar y respirar, náuseas y vómitos. Presentaba
una reducción del murmullo vesicular en el pulmón
izquierdo y las radiografías confirmaron los infiltrados
pulmonares con una hiperplasia de la epiglotis.
La laringoscopia mostró exudados amarillentos
en las amígdalas, la parte posterior de la faringe y el paladar
blando. Fue ingresado en la unidad de vigilancia intensiva
y recibió tratamiento con azitromicina, ceftriaxona,
nafcilina y esteroides, pero en los 4 días posteriores
presentó hipotensión y febrícula. Los cultivos fueron
negativos para Corynebacterium diphtheriae. Al octavo
día de evolución la radiografía de tórax mostró infiltrados
en las bases pulmonares derecha e izquierda y se observó
un exudado blanquecino compatible con una
seudomembrana de C. diphtheriae sobre las estructuras
supraglóticas. Los cultivos en aquel momento seguían
siendo negativos para C. diphtheriae, pero las pruebas
de PCR para la detección del gen de la exotoxina fueron
positivas. A pesar del tratamiento agresivo, el paciente
siguió empeorando y falleció a los 17 días del ingreso
por complicaciones cardíacas. Este paciente ilustra
1) el factor de riesgo de un paciente no inmunizado que viaja
a una región endémica, 2) la forma de presentación clásica
de la difteria respiratoria grave, 3) los retrasos asociados
con el diagnóstico de una enfermedad poco frecuente
y 4) las dificultades que tienen actualmente los laboratorios
para aislar el microorganismo en cultivo.

4. CORYNEBACTERIUM Y OTROS BACILOS GRAMPOSITIVOS 225
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barrera de la piel. En primer lugar se forma una pápula, que
posteriormente se transforma en una úlcera crónica que no
desaparece, la cual se recubre en algunas ocasiones de una
membrana grisácea. Es frecuente encontrar también Staphy­
lococcus aureus o Streptococcus pyogenes en la herida.
Diagnóstico de laboratorio
El tratamiento inicial de un paciente con difteria se instaura
sobre la base del diagnóstico clínico, no de los resultados
de laboratorio, debido a la imposibilidad de disponer de los
resultados definitivos en un plazo inferior a 1 semana.
Microscopia
Los resultados del examen microscópico del material clínico
no son fiables. Se han descrito gránulos metacromáticos en las
bacterias teñidas con azul de metileno, pero esta propiedad
no es específica de C. diphtheriae.
Cultivo
Las muestras para aislar C. diphtheriae se deben recoger de
la nasofaringe y de la garganta, y se deben inocular tanto en
una placa de agar sangre enriquecido no selectivo como en un
medio especialmente preparado para este microorganismo
(p. ej., agar sangre con cisteína-telurito [CTBA], medio de
cultivo Tinsdale, agar colistina-nalidíxico [CNA]). El telurito
inhibe el crecimiento de la mayor parte de las bacterias res-
piratorias y los bacilos gramnegativos y se reduce por C.
diphtheriae, lo que da lugar a un color característico gris o
negro del agar. La degradación de la cisteína por la actividad
cisteinasa de C. diphtheriae genera un halo pardo alrededor
de las colonias. El CTBA se puede almacenar mucho tiempo
(algo práctico en el caso de cultivos que se realizan con poca
frecuencia), pero inhibe algunas cepas de C. diphtheriae.
El medio de cultivo Tinsdale es el mejor para recuperar
C. diphtheriae en muestras clínicas, pero se puede almace-
nar poco tiempo y necesita suero de caballo. Dado que las
infecciones causadas por C. diphtheriae rara vez se observan
en áreas no endémicas, no se suele disponer de CTBA y
de medio de Tinsdale en la mayoría de los laboratorios. El
CNA se utiliza comúnmente para el aislamiento selectivo de
bacterias grampositivas; por tanto, es una alternativa práctica
como medio de cultivo. Independientemente del medio de
cultivo utilizado, todos los aislamientos que se parezcan a
C. diphtheriae deben ser identificados mediante pruebas
bioquímicas y se debe confirmar la presencia de exotoxina
de la difteria porque hay cepas atoxigénicas.
Identificación
La identificación de sospecha de C. diphtheriae se puede
realizar por la presencia de cistinasa y la ausencia de piraci-
namidasa (dos reacciones enzimáticas que se determinan con
rapidez). Las pruebas bioquímicas más amplias o la secuen-
ciación de ácidos nucleicos de los genes específicos de cada
especie son necesarias para reconocer la especie.
Pruebas de toxigenicidad
Todas las cepas de C. diphtheriae se deben analizar con res-
pecto a la producción de exotoxina. El patrón de referencia
para la detección de la toxina diftérica es un ensayo de inmu-
nodifusión in vitro (prueba de Elek). Un método alternativo
es la detección del gen de la exotoxina con empleo de un
método de amplificación de los ácidos nucleicos basado en la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Esta prueba es
capaz de detectar el gen tox en cepas clínicas y directamente
en muestras clínicas (p. ej., los exudados de la membrana
diftérica o el material de biopsia). Aunque esta prueba es
rápida y específica, las cepas en las que no se expresa el
gen tox (presumiblemente porque se expresa el represor de
la toxina diftérica) pueden dar una señal positiva. Las cepas
no toxigénicas de C. diphtheriae no producen la difteria clá-
sica; sin embargo, no deben ser pasadas por alto ya que estas
cepas se han asociado con otras enfermedades con significación
clínica, como la septicemia, la endocarditis, la artritis séptica,
la osteomielitis y la formación de abscesos.
Tratamiento, prevención y control
El aspecto más importante del tratamiento de la difteria es
la administración precoz de la antitoxina diftérica con el fin
de neutralizar de forma específica la exotoxina antes de que
ésta se una a la célula del hospedador. La muerte celular es
inevitable tras la internalización de la toxina. Lamentable-
mente, dado que inicialmente puede no ser sospechada, pue-
de producirse una progresión importante de la enfermedad
antes de que se administre la antitoxina. Se usa también el
tratamiento antibiótico con penicilina o con eritromicina para
destruir las células de C. diphtheriae e inhibir la producción
de exotoxina. También es importante el reposo en cama, el
aislamiento para evitar una diseminación secundaria y, en los
pacientes con difteria respiratoria, el mantenimiento de la
permeabilidad de la vía aérea. La vacunación con el toxoide
es necesaria tras la recuperación del paciente, ya que un gran
número de sujetos no logra fabricar anticuerpos protectores
con posterioridad a una infección natural.
La difteria sintomática se puede prevenir mediante la
vacunación activa de las personas con toxoide diftérico. El
toxoide, no tóxico e inmunogénico, se prepara tratando la to­
xina con formalina. Inicialmente, los niños reciben cinco
inyecciones de esta preparación con antígenos del tétanos y
de la tos ferina (vacuna DTP) a los 2, 4, 6, 15 o 18 meses de
vida, así como a los 4 o 6 años. Después de esta edad, se re-
comienda la administración de vacunaciones de recuerdo con
el toxoide diftérico combinado con el toxoide tetánico cada
10 años. Está bien demostrada la eficacia de la inmunización,
ya que la enfermedad queda restringida a los individuos no
inmunes o inmunizados de forma incompleta.
Las personas que están en contacto estrecho con pacientes
aquejados de difteria confirmada presentan riesgo de padecer
Figura23-2 Faringedeunamujerde39 añosconunadifteriaconfirmada
enbacteriología.Lafotografíaseobtuvoalos4 díasdelaaparicióndefiebre,
malestar y dolor de garganta. La hemorragia ocasionada por la eliminación
de la membrana mediante raspado se reconoce como una zona oscura en
el lado izquierdo. (De Mandell G, Bennett J, Dolin R: Principles and practice
of infectious diseases, 7.ª ed., Filadelfia, 2010, Elsevier Churchill Livingstone.)

5. 226 MICROBIOLOGÍA MÉDICA
la enfermedad. Se deben obtener muestras nasofaríngeas
para cultivo de todos los contactos cercanos, e instaurar in-
mediatamente el tratamiento profiláctico con eritromicina
o penicilina. Cualquier contacto que no haya completado la
serie de vacunaciones frente a la difteria, o bien no haya re-
cibido una dosis de recuerdo a lo largo de los últimos 5 años,
debe recibir una dosis de recuerdo del toxoide. Las personas
expuestas a la difteria cutánea se deben tratar del mismo
modo porque se ha descrito que son más contagiosas que los
pacientes con difteria respiratoria. Si la infección cutánea o
respiratoria está producida por una cepa no toxigénica, no es
necesario administrar profilaxis a los contactos.
Otras especies de Corynebacterium
Muchas otras especies de Corynebacterium forman parte de la
microflora natural del ser humano y son capaces de producir
enfermedad. Las especies más frecuentes se recogen en la
tabla 23-2 y se resumen en el cuadro 23-3.
Corynebacterium jeikeium (fig. 23-3) es un patógeno
oportunista bien conocido en los pacientes inmunodeprimi-
dos, fundamentalmente en los que tienen alteraciones hema-
tológicas o catéteres intravasculares. La gente sana no suele
ser portadora de este microorganismo, pero su piel puede
presentar colonización hasta en el 40% de las personas hospita-
lizadas, independientemente de cuál sea su situación inmu-
nitaria. Los factores predisponentes para la enfermedad son
la hospitalización prolongada, la neutropenia, el tratamiento
previo o concomitante con antibióticos o quimioterápicos, así
como la existencia de un catéter intravenoso. Este microorganis-
mosuelemostrarunaacusadaresistenciaalosantibióticos,porlo
que el tratamiento antibiótico durante la hospitalización puede
favorecer la colonización cutánea. El microorganismo
puede penetrar después a través de un catéter intravenoso
y producir enfermedad en un paciente inmunodeprimido.
Corynebacterium urealyticum no se aísla con frecuencia
en las personas sanas; sin embargo, esta especie es un patóge-
no importante del aparato urinario. Como su nombre indica,
C. urealyticum, el cual constituye un importante productor
de ureasa, puede producir la suficiente ureasa como para al-
calinizar la orina, lo que hace posible la formación de cálculos
renales de estruvita. Los factores de riesgo que se asocian a
las infecciones por C. urealyticum son la inmunodepresión,
los trastornos del aparato genitourinario, los antecedentes de
una intervención urológica o la antibioterapia previa. Existen
otras corinebacterias productoras de ureasa que se asocian a
infecciones urinarias, pero la más frecuente es C. urealyticum.
Corynebacterium amycolatum se encuentra en la piel,
pero no en la bucofaringe. Esta especie es la que se aísla
con mayor frecuencia en las muestras clínicas, aunque su
importancia se ha subestimado debido a que a menudo se
confunde con otras especies de corinebacterias. Esta especie,
al igual que C. jeikeium y C. urealyticum, es resistente a
muchos antibióticos y es un importante patógeno oportunista
que produce infecciones por cuerpos extraños, infecciones de
las heridas, de las vías respiratorias bajas o del tracto urinario.
Corynebacterium pseudotuberculosis y Corynebacte-
rium ulcerans están íntimamente relacionados con C. diph­
theriae y pueden portar el gen de la exotoxina de la difteria.
Aunque rara vez se observan infecciones humanas causadas
por C. pseudotuberculosis, se ha descrito que C. ulcerans es
la causa más común de difteria. Los factores de riesgo de
las infecciones por C. ulcerans son el consumo de leche y
productos lácteos crudos de vacas y cabras y la exposición a
animales colonizados, entre ellos perros y gatos domésticos.
Se han asociado otras muchas especies de Corynebacte­
rium a infecciones oportunistas. Estas bacterias están pre-
sentes con frecuencia en las superficies cutáneas y mucosas,
por lo que su aislamiento en las muestras clínicas puede ser
un hallazgo importante o bien limitarse únicamente a una
Figura 23-3 Tinción de Gram de Corynebacterium jeikeium en un
hemocultivo. Obsérvese la forma de cocobacilos pequeños.
CUADRO 23-3
Resumen de otras especies de Corynebacterium
Biología, virulencia y enfermedades
Bacilos pleomorfos grampositivos
Algunas especies con importancia clínica necesitan lípidos,
como Tween 80, para crecer bien (p. ej., C. jeikeium,
C. urealyticum)
La exotoxina diftérica A-B puede encontrarse en
C. ulcerans y C. pseudotuberculosis
Los patógenos del tracto urinario producen ureasa (p. ej.,
C. urealyticum)
Muchas especies son capaces de adherirse a los cuerpos
extraños (p. ej., catéteres, anastomosis, prótesis)
Algunas especies son resistentes a la mayoría
de los antibióticos (p. ej., C. amycolatum,
C. jeikeium, C. urealyticum)
Entre las enfermedades están septicemia, endocarditis,
infecciones asociadas a cuerpos extraños, infecciones
de heridas, infecciones del tracto urinario,
infecciones respiratorias, incluida la difteria
Epidemiología
La mayoría de las infecciones son endógenas (producidas
por especies que forman parte de la flora bacteriana
normal del hospedador en la superficie cutánea
o en las membranas mucosas)
Diagnóstico
Los cultivos en medios no selectivos son fiables, aunque
el crecimiento puede ser lento, y se pueden necesitar
medios suplementados con lípidos
Tratamiento, prevención y control
El tratamiento con antibióticos eficaces elimina
el microorganismo
Retirada del cuerpo extraño

6. CORYNEBACTERIUM Y OTROS BACILOS GRAMPOSITIVOS 227
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delito.
Tabla 23-3 Bacilos grampositivos corineformes
que se asocian con menos frecuencia a enfermedades
en el ser humano
Microorganismo Enfermedades
Arcanobacterium Faringitis, celulitis, infección de heridas, formación
de abscesos, septicemia, endocarditis
Rothia Endocarditis, infecciones asociadas a cuerpos
extraños
Tropheryma Enfermedad de Whipple
contaminación de la muestra. La identificación específica
de estos microorganismos más allá del género posiblemente
carezca de importancia.
El tratamiento de las infecciones por Corynebacterium
puede ser problemático. C. jeikeium, C. urealyticum y
C. amycolatum son generalmente resistentes a la mayoría de los
antibióticos, por lo que los pacientes infectados suelen recibir
vancomicina. Las otras especies suelen presentar una mayor
sensibilidad al tratamiento antibiótico, pero puede ser necesario
efectuar una prueba de sensibilidad in vitro antes de proceder
a seleccionar el tratamiento determinado. La difteria causada
por C. ulcerans y C. pseudotuberculosis debe ser tratada del
mismo modo que la enfermedad causada por C. diphtheriae.
Otros géneros corineformes
Otros géneros de bacilos grampositivos de forma irregu­
lar pueden colonizar al ser humano y producir enfermedades
(tabla 23-3). Arcanobacterium es uno de los géneros corine-
formes más frecuentes asociados a enfermedad humana. Esta
bacteria puede provocar faringitis y un exantema del tipo de
la escarlatina, que recuerda a la enfermedad estreptocócica, in­
fecciones polimicrobianas de heridas y, con menor frecuencia,
infecciones sistémicas como la septicemia y la endocarditis.
Estas infecciones se pueden tratar con penicilina o eritromicina.
Rothia mucilaginosa, el miembro más importante de este
género, coloniza la orofaringe. Dos propiedades son impor-
tantes: Esta especie adopta forma cocoide más que bacilar
y las colonias son mucoides y pegajosas. Esta propiedad de
adherencia se expresa in vivo porque los microorganismos
se pueden adherir a las válvulas cardíacas lesionadas y produ-
cir una endocarditis. La actividad de los antibióticos frente
a R. mucilaginosa resulta impredecible, de forma que se deben
realizar pruebas de susceptibilidad in vitro.
Tropheryma whippelii es la bacteria responsable de la
enfermedad de Whipple, un trastorno caracterizado por
artralgias, diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso, adeno-
patías, fiebre e hiperpigmentación cutánea. Históricamente
esta enfermedad se diagnosticaba por la clínica y por la iden-
tificación de inclusiones positivas con el ácido peryódico de
Schiff en los macrófagos espumosos que infiltraban la lámina
propia del intestino delgado. Aunque los cultivos in vitro de
estas muestras eran negativos siempre, se pudo confirmar el
origen bacteriano de la enfermedad con técnicas de diagnós-
tico molecular. El microorganismo puede crecer lentamente
en las células en cultivo de tejidos, pero no se han establecido
cultivos sin células. La confirmación de laboratorio de esta
enfermedad clínica se realiza en este momento con la ampli-
ficación mediante PCR de una secuencia específica del ADN
bacteriano de esta especie. El tratamiento recomendado en
este momento son 2 semanas de penicilina y estreptomicina
parenterales, seguidas de trimetoprima-sulfametoxazol oral
durante 1 año o más.
ESTUDIO DE UN CASO Y PREGUNTAS
Un hombre de 78 años con antecedentes de hipertensión
acudió al hospital por un cuadro de cefalea grave de 4 horas
de evolución. Se encontraron indicios de hemorragia
subaracnoidea e hidrocefalia, por lo que hubo de colocarse
una derivación auriculoventricular izquierda. Una semana
después de la intervención comenzó con fiebre. C. jeikeium
se aisló en los hemocultivos y en los cultivos del líquido
que posteriormente se recogió de la derivación.
1. ¿Qué factores de riesgo se asocian a las infecciones por
C. jeikeium?
2. ¿Qué antibioterapia se puede administrar en las infecciones
por este microorganismo?
3. Nombre dos especies de Corynebacterium que normalmente
sean resistentes a múltiples antibióticos.
4. ¿Qué enfermedades se asocian a estos microorganismos?
5. La difteria está causada por una exotoxina producida por
C. diphtheriae, C. ulcerans y C. pseudotuberculosis. Explique
la síntesis y el modo de acción de la exotoxina diftérica.
Las respuestas a estas preguntas están disponibles en
www.StudentConsult.es
Visite www.StudentConsult.com para ver una animación que
muestra el funcionamiento de la toxina diftérica.
BIBLIOGRAFÍA
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clinical and laboratory aspects, Clin Microbiol Rev 3:227-246, 1990.
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7. CORYNEBACTERIUM Y OTROS BACILOS GRAMPOSITIVOS e-21
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un
delito.
RESPUESTAS
1. La difteria se previene por medio de la inmunización
activa de las personas con el toxoide diftérico. En los Estados
Unidos se administra a los niños cinco inyecciones del toxoide
combinadas con los antígenos de la tos ferina y del tétanos
(vacuna DTP), seguida de una vacunación de refuerzo
con tétanos cada 10 años. La enfermedad se observa
en países en los que no está establecido un programa de
vacunación.
2. La observación de bacilos grampositivos en un exudado
faríngeo no es específico de C. diphtheriae porque en
los exudados faríngeos se observan comúnmente especies
de Corynebacterium. Aunque los microbiólogos
experimentados puedan tener un elevado índice de sospecha
cuando se observan las bacterias en una muestra teñida,
la exactitud de esta prueba sería baja excepto en una situación
de brote. Igualmente, por lo general las infecciones
permanecen localizadas en las lesiones faríngeas, por lo
que los hemocultivos suelen ser negativos. El cultivo es el
método de laboratorio habitual para el diagnóstico de la difteria.
La demostración de la producción de una toxina es importante
porque se han descrito cepas atoxigénicas. Otra posibilidad
es que se puede detectar el gen que codifica la exotoxina por
amplificación de ácidos nucleicos basada en la PCR.
3. La exotoxina diftérica es responsable de la enfermedad
clínica. Se trata de una toxina A-B (dos componentes)
que se une a la superficie de las células cardíacas y nerviosas,
produciendo síntomas cardíacos y neurológicos.
ESTUDIO DE UN CASO: RESPUESTAS
1. C. jeikeium es un patógeno oportunista
que produce con mayor frecuencia enfermedad en pacientes
inmunocomprometidos, sobre todo en los afectos de trastornos
hematológicos o catéteres intravasculares. El microorganismo
es capaz de conseguir acceso a partir de la piel o de
las membranas mucosas de estos pacientes a la sangre
y establecer la enfermedad.
2. Esta especie de Corynebacterium es relativamente
resistente a los antibióticos. El antibiótico más fiable
para el tratamiento de las infecciones graves es la vancomicina.
3. Otras dos especies asociadas comúnmente
con la resistencia a antibióticos son C. urealyticum
y C. amycolatum.
4. C. urealyticum se asocia más comúnmente
con infecciones del tracto urinario, y afecta frecuentemente
a los riñones (pielonefritis), con formación de cálculos renales.
Con menor frecuencia, este microorganismo causa infecciones
de heridas, septicemia y endocarditis. C. amycolatum es un
patógeno oportunista aislado comúnmente en muestras
clínicas. Se asocia con infecciones por cuerpos extraños (p. ej.,
infecciones de catéter), infecciones de heridas y septicemia.
5. Las cepas de C. diphtheriae responsables de la difteria
están infectadas por un bacteriófago lisogénico portador del gen
tox. El gen codifica la exotoxina responsable de la enfermedad.
Después de la transcripción del gen, la secuencia directora
es desdoblada de la proteína Tox durante la secreción de
la célula bacteriana. Posteriormente se desdobla la molécula
de la toxina en dos polipéptidos, A y B, que permanecen
unidos por un puente disulfuro (es la clásica exotoxina A-B).
La subunidad B de la exotoxina se une a receptores presentes
en la superficie de muchas células eucarióticas (incluidas las
células cardíacas y nerviosas) e inserta la secuencia
de translocación en la membrana endosómica. Se facilita así
el movimiento de la región catalítica de la subunidad A al interior
del citosol celular. A continuación la subunidad A termina
la síntesis proteica de la célula del hospedador al inactivar EF-2,
que se requiere para el movimiento de las cadenas peptídicas
en los ribosomas.