histyoria clinica

1. NORMATIVA LEGAL
VIGENTE RELACIONADA
CON REGISTROS
CLÍNICOS

2. La Historia Clínica es un
documento privado, confidencial,
testimonio legal, de obligatorio
diligenciamiento. Registro de la
evolución de las condiciones
orgánicas de las personas,
indispensable para el ejercicio
profesional de las Ciencias de la
Salud
NORMAS PARA EL MANEJO DE LA
HISTORIA CLÍNICA
RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 y LEY 2015
del 2020

3. Integralidad
Secuencialidad
Racionalidad científica
Disponibilidad
Oportunidad
1. CARACTERÍSTICAS DE LA
HISTORIA CLÍNICA

4. Para tener en cuenta…
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen
directamente en la atención a un usuario, tienen la
obligación de registrar sus observaciones, conceptos,
decisiones y resultados de las acciones en salud
desarrolladas

5. La Historia Clínica debe diligenciarse en
forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotación con fecha y hora que se
realiza, con nombre y firma de quien la
realiza.
2. DILIGENCIAMIENTO DE LA
HISTORIA CLÍNICA

6. Todo prestador de servicios de salud que
atiende por primera vez a un usuario debe
realizar el proceso de apertura de HC.
Mayores de edad: C.C.
Menores de edad mayores de 7 años: T.I
Menores de 7 años: R.C.
Extranjeros: Número de pasaporte o Cédula
de extranjería
3. APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA

7. 4. NUMERACIÓN CONSECUTIVA: todo folio debe
enumerarse consecutivamente, por tipos de
registro.
5. COMPONENTES: Identificación del usuario,
registros específicos, anexos.
6. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO: nombres y
apellidos completos, estado civil, documento
identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo,
ocupación, dirección y teléfono, nombre y
teléfono de la persona responsable del usuario,
aseguradora.

8. 7. REGISTROS ESPECÍFICOS: documento en el
que se consignan los datos e informes de
determinado tipo de atención.
8. ANEXOS: documentos que sirven como
sustento legal, técnico, científico y/o
administrativo de las acciones realizadas al
usuario.

9. 9. OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO: todos los
prestadores de servicios de salud, deben tener un
archivo único de HC.
10. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLINICA: estará a
cargo del prestador de servicios de salud que la
generó en el curso de la atención.
11. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA: El usuario,
equipo de salud, autoridades judiciales y de Salud,,
las demás personas determinadas en la ley.
ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO
DE HISTORIAS CLÍNICAS

10. 12. RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN: Debe
conservarse por un período mínimo de 20 años
contados a partir de la fecha de la última atención.
Mínimo 5 años en archivo de gestión y 15 años en el
archivo central.
13. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HC: Archivar en área
restringida, con acceso limitado al personal de salud
autorizado.
14. CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA
HC: deben conservarse las HC en condiciones
locativas, procedimentales, medioambientales y
materiales.
También se pueden utilizar medios físicos o técnicos
como computadores y medios magneto-ópticos.

11. Es el conjunto de personas que al
interior de una Institución
Prestadora de Servicios de Salud,
se encarga de velar por el
cumplimento de las normas
establecidas para el correcto
diligenciamiento y adecuado
manejo de la HC:
COMITÉ DE HISTORIAS
CLÍNICAS

12. 15. FUNCIONES DEL COMITÉ DE HC:
 Promover en la Institución la adopción de las normas
nacionales sobre HC y velar porque estas se cumplan.
 Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual
de normas y procedimientos de los registros clínicos
del prestador, incluida la HC.
 Llevar a la Dirección y al Comité técnico-científico,
recomendaciones sobre los formatos de los registros
específicos y anexos de la HC.
 Vigilar q se provean los recursos necesarios para la
administración y funcionamiento del archivo de HC.

13. 16. SANCIONES: los prestadores de
Servicios de Salud que incumplan con las
normas, incurrirán en las sanciones
aplicables de conformidad con las
disposiciones legales vigentes.

14.  NOVEDADES DE LA NUEVA LEY
Ley 2015 del 2020
El pasado viernes 31 de enero, el Gobierno Nacional sancionó la Ley 2015
de 2020, por medio de la cual "se crea la historia clínica electrónica
interoperable y se dictan otras disposiciones" y que tiene por objeto
agilizar y garantizar el acceso y ejercicio al derecho a la salud y a la
información de las personas.

15. ORGANIZACIÓN DE LA HC

16. REALIZAAR REGISTROS

17. SECUENCIA

18. ENFERMERA

19. ENFERMERA

20. ENFERMERA

21. SECUENCIA DEL RECIBO DE
TURNO